INFORME DE ACCIDENTE DE LA AERONAVE PIPER PA T, OCURRIDO EL 07 DE FEBRERO DEL 2013, EN SANTO DOMINGO.

Transcripción

1 INFORME DE ACCIDENTE DE LA AERONAVE, OCURRIDO EL, EN SANTO DOMINGO. 1. INFORMACION SOBRE LOS HECHOS RESEÑA DEL VUELO.- El día 7 de febrero de 2.013, la aeronave Piper 34, realizaba el segundo vuelo local, con tres personas abordo, el piloto y dos pasajeros. El primer vuelo efectuó por espacio de 18 minutos desde las 20:00 UTC a las 20:18 UTC sin novedad. La aeronave se mantuvo en la plataforma con los motores encendidos por un lapso de 8 minutos. Para el segundo vuelo la aeronave despegó a las 20:26 UTC, realizó un sobrevuelo sobre la estación por 15 minutos. A las 20:38 UTC, el piloto solicitó instrucciones para el aterrizaje, siendo instruido que la pista en uso era la 11, el viento era calma y el ajuste altimétrico era pulgadas. Con esta información el piloto aterrizó a las 20:41 UTC. El tope de ruedas fue a 300 metros de la cabecera 11, con el tren de aterrizaje principal. El momento en que el tren de nariz hizo contacto con la superficie de la pista se replegó dando lugar a que la nariz de la aeronave y las palas de las hélices impacten con la pista. Los ocupantes abandonaron el avión por sus propios medios, sin ningún tipo de lesión 1.2. LESIONES A PERSONAS.- LESIONES TRIPULACION PASAJEROS OTROS Mortales Graves Leves Ninguna Página 1 de 19

2 1.3. DAÑOS SUFRIDOS POR LA AERONAVE.- Raspones, hundimientos y roturas en la parte baja de la nariz del avión. Rotura, dobladura y raspones de las compuertas del tren de aterrizaje de nariz Página 2 de 19

3 Compuerta tren de nariz. Dobladura de las palas de la hélice hacia atrás. Página 3 de 19

4 1.4. OTROS DAÑOS.- No se produjeron daños a terceros 1.5. INFORMACION SOBRE EL PERSONAL Piloto al mando.- Al mando de la aeronave se encontraba el señor piloto ecuatoriano de nacimiento, de 33 años de edad, titular de una Licencia de Piloto Privado con habilitación en Avión Mono-Multimotor Terrestre, Instrumentos Avión, amparada por el Certificado Médico de Primera Clase otorgado el 31 de octubre de 2.012, válido hasta el 28 de febrero de 2.012, documento en el que constan como restricciones la utilización de lentes correctivos mientras ejerza los privilegios de ese certificado. Hasta la fecha del suceso había completado 606:3 horas de vuelo. En el tipo de aeronave accidentada tenía en total: En los últimos 07 días voló: En los últimos 30 días voló: En los últimos 60 días voló En los últimos 90 días voló: 78:2 horas 4:5 horas 14:5 horas 35:5 horas 75:3 horas En los archivos de la Junta Investigadora de Accidentes de la Dirección General de Aviación Civil, no se registran otros incidentes o accidentes en los que haya estado involucrado piloto.. Página 4 de 19

5 Mecánico de mantenimiento. El señor mecánico con licencia otorgada el 14 de mayo de 2010, con habilitación en fuselaje y motores, cumple con las funciones de técnico de mantenimiento de aeronaves para proporcionar mantenimiento preventivo a la aeronave PIPER SENECA IV, modelo PA T, año 96, desde el 1 de noviembre de 1.6. INFORMACION SOBRE LA AERONAVE.- La aeronave PIPER, modelo PA T, estaba amparada por el Certificado de Aeronavegabilidad vigente desde el 11 de septiembre de hasta el 30 de mayo de Hasta la fecha del suceso había completado el siguiente record de servicio Fuselaje: Horas totales: 5.974: Motores: Motor N 1 MARCA: Lycoming MODELO: TSIO-360-KB (32) SERIE: R FECHA INSTALACIÓN: 2 de diciembre de TBO: horas TSO: horas Motor N 2 MARCA: Lycoming MODELO: TSIO-360-KB (14) SERIE: R FECHA INSTALACIÓN: 2 de diciembre de TBO: horas TSO: horas Hélices: Hélice N 1 MARCA: McCauley MODELO: 3AF32C509-C/L82NFA-6 SERIE: TBO: horas Página 5 de 19

6 TSO: horas Hélice N 2 MARCA: McCauley MODELO: 3AF32C508-C/82NFA-6 SERIE: TBO: horas TSO: horas Programa de mantenimiento.- El programa de mantenimiento que aplicaba la compañía estaba basado en el programa de mantenimiento recomendado por el fabricante de la aeronave y aprobado por la Autoridad Aeronáutica del Ecuador, el cual constaba de inspecciones de 50, 100 y 500 horas, cumpliéndose en forma normal. En los libros de mantenimiento de los motores, se registra que el 31 de agosto de 2.012, el señor mecánico de mantenimiento con licencia vigente, realizó la inspección de 100 horas, cuando los motores tenían 801,9 horas de servicio, utilizando para ello el formulario PIPER AIRCRAFT, INC PA T, SENECA IV-V MAINTENANCE MANUAL que indica que el tipo de inspección realizada fue de 50 y 100 horas. Esta inspección consta en la carpeta de la aeronave que se mantiene en los archivos de Aeronavegabilidad de la DGAC. En los mismos libros, se registra que el 5 de enero de 2.013, se realizó la inspección de 50 horas, legalizada por el señor Mecánico de Mantenimiento, con licencia vigente. Como parte del proceso investigativo del accidente, la Junta Investigadora requirió al Operador, las inspecciones de mantenimiento, efectuadas a la aeronave, presentando la siguiente documentación: Formato de Inspección 50 HRS PIPER SENECA IV, fechado 31 de agosto de Formato de Inspección 50 HRS PIPER SENECA IV, fechado 1 de mayo de Formato de Inspección 100 HRS PIPER SENECA IV, fechado 31 de agosto de Todos los formatos de inspecciones fueron completados por el señor Mecánico de Mantenimiento, correspondiente a la inspección Cumplimiento de Directivas de aeronavegabilidad.- Todas las directivas de aeronavegabilidad aplicables a la aeronave, motores y hélices se cumplieron dentro de los plazos establecidos por el fabricante. Página 6 de 19

7 Cumplimiento de Boletines de servicio.- El operador cumplió todos los Boletines de Servicio emitidos por el fabricante Componentes Rotables.- No se encontró discrepancia respecto al cambio de componentes rotables, los que se efectuaron en los tiempos recomendados por el fabricante Bitácoras de Vuelo.- Revisadas las bitácoras de los últimos dos meses, no se encontraron reportes que indiquen fallas de funcionamiento del tren de aterrizaje, sobre todo de nariz, durante las operaciones aéreas INFORMACION METEOROLOGICA Reportes emitidos por la Oficina de Meteorología del aeropuerto de Santo Domingo METAR de las 20:00 UTC Viento: Visibilidad: Nubosidad: Temperatura: Punto de rocío: Reglaje altimétrico: Calma 10 o más kilómetros 3-4 octas a pies 5-7 octas a pies 26 grados Celsius 21 grados Celsius 1010 hpa ESPECIAL de las 20:43 UTC Viento: Visibilidad: Nubosidad: Calma 10 o más kilómetros 3-4 octas a pies 5-7 octas a pies 1.8. AYUDAS A LA NAVEGACION No pertinente el vuelo se realizaba según las reglas de vuelo Visual COMUNICACIONES De acuerdo con lo manifestado por el piloto y el personal que proporcionaba información de vuelo, las comunicaciones se realizaron en forma normal. En ningún momento el piloto reportó anormalidades respecto al funcionamiento de la aeronave. Página 7 de 19

8 1.10. INFORMACION DE AERÓDROMO De acuerdo con el Manual de Pistas del Ecuador, el aeródromo de Santo Domingo tiene las siguientes características: Elevación: 500 metros Designadores de pista: 11/29 Dimensiones: x 23 metros Superficie de rodadura: Asfalto Pendiente: ± 1.33% Coordenadas: S, W Ayudas visuales: Discos de umbral de pista e indicadores de dirección de viento Estado de la pista al momento del suceso.- Al momento del suceso la pista se encontraba seca y libre de contaminantes extraños REGISTRADORES DE VUELO La aeronave no cuenta con estos equipos pues no es requisito reglamentario para su categoría INFORMACION SOBRE LOS RESTOS DE LA AERONAVE Y EL IMPACTO Primer Impacto.- La aeronave hizo contacto con la superficie de la pista, al costado derecho del eje, con el tren principal izquierdo a 16,80 metros del inicio de la cabecera 11, siguiendo la trayectoria del rumbo de pista, y 3,30 metros después hace contacto el tren principal derecha. Página 8 de 19

9 HUELLA TOPE RUEDA TREN PRINCIPAL IZQUIERDO HUELLA TOPE RUEDA TREN PRINCIPAL DERECHO A 55 metros del inicio de la pista 11 se evidencia, las marcas de contacto de las palas de la hélice del motor derecho, las cuales produjeron 20 raspones a lo largo de 23,80 metros. 8 metros después aparecen las marcas de contacto de las palas de la hélice del motor derecho, las cuales produjeron 16 raspones a lo largo de 17,70 metros. Página 9 de 19

10 A 71 metros del inicio de la pista se observan las huellas de contacto de las compuertas del tren de nariz por espacio de 14, 40 metros. No se encontró marcas de rodamiento de la rueda de ese tren. Página 10 de 19

11 Desde los 85,40 metros la aeronave se desplaza 200 metros sobre su nariz con un ligero desvío hacia la derecha, continuando su desplazamiento hacia la izquierda por espacio de 34,60 metros, deteniéndose finalmente a 320 metros del inicio de la pista 11, con un rumbo de pista. Página 11 de 19

12 1.13. INFORMACION MÉDICA Y PATOLOGICA El piloto no fue sometido a exámenes especiales pues el tipo de suceso no ameritaba esta acción INCENDIO EN LA AERONAVE.- No se encontraron de evidencias de incendio en la aeronave SUPERVIVENCIA.- El piloto y pasajeros no sufrieron lesiones y evacuaron la aeronave de inmediato y por sus propios medios ENSAYOS E INVESTIGACIONES Entrevistas.- Al piloto al mando.- El señor piloto al mando de la aeronave, manifestó a la Junta Investigadora que: Realizaba un sobre vuelo sobre la ciudad de El Carmen. Realizó la aproximación, con pista asegurada. Tenía todos los parámetros asegurados. Página 12 de 19

13 Las condiciones meteorológicas eran adecuadas para el vuelo visual. El viento no era mayor a 2 nudos. Previo al aterrizaje confirmó el tren asegurado con las tres luces prendidas. Selectó 25 grados de flaps. Sintió un viento descendente antes del tope de ruedas. La velocidad de aproximación es de 90 nudos y realizó el tope de ruedas con esa velocidad. Se habilitó en el avión en el mes de marzo de 2012 en Estados Unidos. El chequeo de proeficiencia lo realizó en Estados Unidos. Realizó el vuelo local solamente para volar. El replegamiento del tren fue rápido Informes Informe del piloto.- En el informe presentado por el piloto manifiesta que: La aeronave opera en el aeropuerto de Santo Domingo desde hace 4 meses. Tenía previsto realizar en la tarde un sobrevuelo a la ciudad de El Carmen en compañía de dos amigos. Aproximadamente a las 14:30 pidió condiciones meteorológicas y procedió a realizar el plan de vuelo. Despegó en forma normal y realizó un vuelo de 45 minutos en forma normal, sin presentarse novedad con la aeronave ni con el clima. Decidió volver a la base, pidiendo que se le autorice ingresar por la pista 11. Durante la aproximación realizó la lista de chequeo para el aterrizaje, que consiste en prender la luz de aterrizaje, apagar el piloto automático, prop sync apagado, bombas de combustible, tren de aterrizaje abajo, posterior tres luces verdes y confirmación del tren mediante el espejo en ambas Página 13 de 19

14 cubiertas de los motores, mezclas, hélices, flaps a requerimiento 40º y cinturones para el aterrizaje. Cuando se encontraba a 300 pies de altura, configuró el avión con la lista de aterrizaje: tren abajo, flaps, hélices y velocidad de 90 nudos. Con la pista a la vista y faltándole 1 metro, sintió que dejó se sustentar al momento de hacer el flare. Los trenes principales toparon la pista e inmediatamente asintió que la nariz cayó bruscamente. Cuando se detuvo la aeronave, evacuó a los pasajeros y la abandonó Informe de Meteorología.- El señor meteorólogo en turno, indicó que: Proporcionó información de vuelo correspondiente para el despegue de la aeronave, dándole a conocer las condiciones meteorológicas existentes. Al retornar la aeronave solicitó instrucciones para el aterrizaje. Le informó la dirección y velocidad del viento, y el ajuste altimétrico. No tuvo otra comunicación con la aeronave Informe del Servicio de Salvamento y Extinción de Incendios.- El señor bombero de turno en el aeropuerto, manifestó que: Se encontraba en la plataforma para realizar un chequeo visual de la pista, observando la aproximación de la aeronave. Desde su ubicación no pudo percatarse del lugar donde realizó el tope de ruedas. Debido a que, luego del aparente aterrizaje, no volvió a observar la aeronave, se dirigió hacia la pista, percatándose que la aeronave se había accidentado. Llegó al sitio del suceso 1 minuto después, comprobando que no había fuego y que los ocupantes habían evacuado la aeronave. Comunicó a la Jefatura que todo estaba controlado y no había necesidad de activar el Plan de Emergencia. Página 14 de 19

15 No hubo derrame de combustible no de otros lubricantes Verificaciones efectuadas en la investigación de campo Sistema del tren de aterrizaje de nariz.- Debido a los daños sufridos en las compuertas del foso del tren de nariz, ese componente estaba presionado, por lo que el momento en que la aeronave fue levantada para trasladarla hacia la plataforma, el tren de nariz no se desplegó de su posición. La Junta Investigadora procedió a colocar en gatas a la aeronave, con el propósito de efectuar pruebas de funcionamiento del tren de aterrizaje de nariz. Se desatoró el tren de nariz, desplegándose y quedando en posición abajo. Se constató que al estar el tren abajo, aplicando un poco de fuerza en sentido de retracción del tren, este componente se desplazaba sin ningún tipo de resistencia, debido a que el seguro del tren no se aseguraba. Página 15 de 19

16 Se efectuó pruebas de retracción y extensión del tren de aterrizaje, determinándose que el tren de nariz no operaba en forma normal, debido a que el actuador estaba inoperativo y el seguro del tren estaba trabado. Al bajar el tren de aterrizaje de este tipo de aeronaves, el tren de nariz se desplaza de adelante hacia atrás y se asegura en esa posición. Este elemento no ubica completamente perpendicular al eje longitudinal de la aeronave, sino que se posiciona con un ligero desplazamiento hacia la nariz del avión. Página 16 de 19

17 2. ANALISIS 2.1. Factor Material.- La verificación de los libros, bitácoras del avión e inspecciones de 50 y 100 horas efectuadas como establece el Programa de Mantenimiento de la compañía, permite determinar que no existieron indicios de mal funcionamiento del actuador y seguro del tren de aterrizaje de nariz, que hubiera alertado al piloto o al mecánico del avión, sobre la posibilidad de una falla en su operación. Conforme lo establece el Manual de Vuelo del Avión, el momento en que el tren de aterrizaje se despliega y se asegura, las luces del indicador del tren de aterrizaje se enciende en color verde, lo que le indica que el tren está abajo y asegurado, condición que se presentó en la operación del avión. Al momento en que el tren de nariz hizo contacto con la superficie de la pista, este elemento se retrajo e ingresó al foso del tren, debido a que el actuador estaba inoperativo y el seguro del tren estaba trabado, originando el súbito fallo del sistema del tren de nariz. Lo anteriormente manifestado, se sustenta en el hecho de que los daños constatados en los extremos inferiores delanteros de las compuertas del tren de aterrizaje de nariz, evidenciaron que las compuertas estaban abiertas; es decir, el tren se desplegó luego de accionar la palanca del tren, y se mantuvo en esa posición hasta el momento en que la rueda hizo contacto con la superficie de la pista. Página 17 de 19

18 2.2. Factor Meteorológico.- Las condiciones meteorológicas existentes durante la aproximación y aterrizaje del avión en la pista de aeropuerto de Santo Domingo, no influyeron en la ocurrencia del accidente Factor Humano.- Los procedimientos aplicados por el piloto para configurar la aeronave para las fases de aproximación y aterrizaje, se efectuaron siguiendo los establecidos en el Manual de Vuelo de la Aeronave.; Luego de activar la palanca para desplegar el tren de aterrizaje, verificar su aseguramiento chequeando la activación de las tres luces verdes del indicador del tren, y realizar la inspección visual, a través de los espejos de los extremos de las cubiertas de los motores, y en el momento en que el tren de nariz hizo contacto con la superficie de la pista, produciendo la imprevista retracción, el piloto al mando no pudo efectuar ninguna maniobra correctiva que permita controlar o evitar el suceso, debido a la falla súbita del seguro del tren. 3. CONCLUSIONES El piloto mantenía vigente su licencia y certificado médico La aeronave mantenía su certificado de aeronavegabilidad vigente El programa de mantenimiento de la aeronave se cumplió de acuerdo a lo establecido por el fabricante No se encontró reportes de fallas del tren de aterrizaje de nariz en los libros de mantenimiento del avión o bitácoras de vuelo Las pruebas de funcionamiento del sistema del tren de aterrizaje demostraron que el seguro del tren de nariz estaba trabado y desasegurado El tren de aterrizaje se desplegó al momento que el piloto activó la palanca del tren de aterrizaje para bajarlo CAUSA PROBABLE.- La Junta investigadora de Accidentes estima que este suceso se produjo por la falla del actuador y seguro del tren de aterrizaje de nariz, el momento en que el tren hizo contacto con la superficie de la pista. Página 18 de 19

19 4. RECOMENDACIONES Recordar al personal de mantenimiento de las compañías, certificadas bajo la RDAC 91, la obligación de remitir a Aeronavegabilidad en forma mensual la información referente a mantenimiento de las aeronaves, conforme lo establecido Recordar al señor técnico de mantenimiento de la aeronave accidentada, la obligación de registrar, en forma adecuada, los formatos de inspecciones de 50, 100 y 200 horas Elaborar un Programa de Prevención de Accidentes, tomando en cuenta el tipo de operación que realiza, que permita mitigar los riesgos que afecten la seguridad de las operaciones aéreas. LA JUNTA INVESTIGADORA DE ACCIDENTES Página 19 de 19