Folio. N o Interior. Municipio Descripción de Ubicación 2.- ESTRUCTURA FAMILIAR ESCOLARIDAD D / M / A / / / / / / / / / / / / / / / / / / / /

Transcripción

1 .- DATOS GENERALES mbre de la Comunidad o Programa Tipo de Vialidad Código Postal Entre Vialidades ESTUDIOFAMILIAR SOCIO NUTRICIO mbre de Vialidad Localidad Clave de Localidad N o Exterior Folio Municipio Descripción de Ubicación Tipo de asentamiento Clave de Municipio mbre de asentamiento Grupo Fecha de Levantamiento Fecha de Captura N o Interior Estado Teléfono / Clave de Estado.- ESTRUCTURA FAMILIAR ESCOLARAD Fecha de N mbre (s) Género Entidad de Estado Edad CURP Parentesco Escolaridad Asiste a Primer Apellido Segundo Apellido Nacimiento Nacimiento H / M Civil la escuela Grado / Nivel CONTROL (apartado exclusivo para Profesional Social) OBSERVACIONES mbre y Firma del beneficiario Vo.Bo. del Profesional Social Vo.Bo. del Director General Estoy de acuerdo en otorgar de manera voluntaria mis datos personales y como jefe de familia igualmente proporciono los datos de mi familia a La Asociación Méxicana de Bancos de Alimentos A.C. AMBA A.C., con domicilio en calle Rinconada del Agua., colonía Rinconada del bosque, Guadalajara, Jalisco, Código Postal quien utilizará estos datos personales recabados para procurar birndarnos atención y atender asuntos relacionados con la razón de ser de La Asociación méxicana de Bancos de Alimentos o Afiliados a ella, que es la lucha contra el hambre en nuestro país. Soy consciente que para mayor información acerca del tratamiento y de los derechos que puedo hacer valer, puedo acceder al aviso de privacidad integral a través de la página

2 .- SEGURAD SOCIAL SALUD Ocupación Tipo de Prestaciones Jubilación o Derechohabiencia Motivo Capacidades Condiciones Adicciones N Empleo Laborales Pensionado Derechohabiencia Diferentes de Salud SI NO NA.- SERVICIOS.- INFRAESTRUCTURA DE VIVIENDA LUZ DRENAJE BAÑO / ESCUSADO TENENCIA CONSTRUCCIÓN Servicio Público Red Pública Descarga Directa Propia Mayor parte de muros Mayor parte de techo Rentada Lámina Métalica, asbesto Concreto, losa o viguetas Planta Particular Fosa Séptica Agua con Cubeta Pagándose Madera Lámina de cartón, desecho Panel Solar Tubería que va a dar a una grieta o barranca Letrina Seca Prestada Adobe Lámina de asbesto, metálica tienen Asentamiento Tubería que da Irregular a un río, lago o mar Pozo u Hoyo Ladrillo, tabique Madera, teja tiene drenaje tiene Otro Desechos, Cartón Paja o palma COMBUSTIBLE Carrizo, Bambú AGUA Tipo de Casa Gas Tanque Toma Domiciliaria Independiente Mayor Parte de Piso Características Electricidad Toma común o fuera de vivienda U. Habitacional Madera, Duela Gas Natural Llave Pública Vecindad Mosaico, Vinil. de Cuartos Leña o Carbón sin chimenea Acarrean de otra vivienda Anexo a casa Cemento o firme Cuartos para Dormir Etnia Indígena Peso (Kg) Talla (cm) Leña o Carbón con chimenea Pipa Vivienda móvil Tierra Cocina separada Otro Combustible Pozo, río, lago Compartida Cuarto de baño exclusivo Sin servicio Refugio

3 Equipamiento Refrigerador Estufa VHS, DVD, Blu Ray Lavadora Tiene Sirve Si Si.- CONDICIONES ECONÓMICAS EGRESO SEMANAL Vivienda Alimentación Luz Gas Agua Teléfono APOYOS EN ESPECIE Tipo de apoyo Quien lo proporciona Licuadora Televisión Radio Sala Comedor Automóvil Cama Motocicleta Computadora Horno Teléfono Condiciones Buena Regular Mala Atención médica Educación Transporte gastos TOTAL APORTACIÓN SEMANAL Padre Madre Hijos PROSPERA Adultos mayores PROSPERA Becas Pensión TOTAL Frecuencia del apoyo REMESAS Alguien en el hogar recibe dinero proveniente de otros países? Frecuencia del apoyo.- ALIMENTACIÓN (Señalar con una X el recuadro correspondiente)en los últimos meses, por falta de dinero u otros recursos.... Alguna vez usted o algún adulto en su hogar tuvo una alimentación basada en poca variedad de alimentos. Alguna vez usted o algún adulto en su hogar dejó de desayunar, comer o cenar?. Alguna vez usted o algún adulto en su hogar comió menos de lo que piensa debía comer?. Alguna vez se quedaron sin comida?. Alguna vez usted o algún adulto en su hogar sintió hambre pero no comió?. Alguna vez usted o algún adulto en su hogar sólo comió una vez al día o dejo de comer durante un día? SI EN EL HOGAR NO HAY PERSONAS MENORES DE AÑOS PASE A LA SECCIÓN. RESULTADOS. Alguna vez algún menor de años en su hogar tuvo una alimentación basada en poca variedad de alimentos?. Alguna vez algún menor de años en su hogar comió menos de lo que debía?. Alguna vez en su hogar tuvieron que disminuir la cantidad servida en la comida a algún menor de años?. Alguna vez algún menor de años en su hogar sintió hambre pero no comió?. Algún menor de años se durmió con hambre?. Alguna vez algún menor de años comío una vez al día o dejó de comer durante todo uin día? RESOLUCIÓN DEL BANCO DE ALIMENTOS ESTATUS Rechazado En espera Aprobado TIPO Cuota Beca Media Beca FRECUENCIA Semanal Quincenal Mensual DURACIÓN Meses

4 Tipo de Vialidad Ampliación Andador Avenida Boulevard Calle Callejón Calzada Cerrada Circuito Circunvalación Continuación Corredor Diagonal Eje vial Pasaje Peatonal Periférico Privada Prolongación Retorno Viaducto Ninguno Albañíl Artesano Ayudante de algún oficio Ayudante en negocio familiar sin retribución Ayudante en negocio no familiar sin retribución Chofer Ejidatario o Comunero Empleado del gobierno Tipo de Asentamiento Aeropuerto Privada Ampliación Prolongación Barrio Pueblo Cantón Puerto Ciudad Ranchería Industrial Rancho Colonia Región Condominio Residencial Conjunto Hab. Rinconada Corredor Industrial Sección Coto Sector Cuartel Súpermanzana Ejido Unidad Ex Hacienda Unidad Hab. Fracción Villa Fraccionamiento Zona Federal Granja Zona Industrial Hacienda Zona Militar Ingenio Zona Naval Manzana Ninguno Paraje Parque Industrial Ocupación Empleado del sector privado Empleado doméstico Jornalero agrícola Miembro de un grupo de productores Miembro de una cooperativa Obrero Patrón de un negocio Profesionista independiente Promotor de desarrollo humano Estado Civil Soltero (a) Casado(a) Divorciado (a) Viudo(a) Unión libre Parentesco Titular Cónyuge Hijo (a) Nieto (a) Bisnieto (a) Padre Madre Suegro (a) Hermano (a) Cuñado (a) Yerno Nuera Tío (a) Primo Otro Trabajador por cuenta propia Vendedor ambulante Otra ocupación Tipo de empleo Asalariado Propio con sueldo asignado Propio sin sueldo asignado ESTUDIOFAMILIAR SOCIO NUTRICIO Escolaridad Analfabeto Alfabeto Preescolar Primaria Secundaria Preparatoria con primaria completa con secundaria completa con preparatoria completa Licenciatura Asiste a la escuela Si

5 A B C D E F G H I Prestaciones laborales Incapacidad por enfermedad, accidente o maternnidad SAR o AFORE Crédito para vivienda Guardería Aguinaldo Seguro de vida tiene derecho a ninguna prestación Otro tipo de serguro contratado Derechohabiencia Seguro Popular IMSS ISSSTE Pemex, Defensa o Marina Clínica u Hospital Privado A ninguna Montivo de derechohabiencia Prestación en el trabajo Jubilación Invalidez Algún familiar en el hogar Muerte del asegurado Ser estudiante Contratación propia Algún familiar de otro hogar Apoyo del gobierno Capacidades Diferentes Sensoriales y de Comunicación Motrices Aprendizaje y Comportamiento Más de discapacidad Adicciones Tabaquismo Alcoholismo Drogadicción Condición de salud Etnia Indígena Guarijío Maya Qánjobál Tseltal Infecciosas (Hepatitis, ETS, virus) Aketeko Huasteco Mayo Qéchi Tsotsil Tumores (malignos y no malignos) Amuzgo Huave Mazahua Sayulteco Yaqui De la sangre (anemias) Awaketeko Huichol Mazateco Seri Zapoteco Diabetes, tiroides, obesidad Apayapaneco Ixcateco Mixe Tarahumara Zoque Desórdenes mentales (esquizofrenia) Cora Ixil Mixteco Tarasco Sistema nervioso (neuropatías) Enfermedades de los sentidos Sistema circulatorio (hipertensión) Sistema respiratorio (neumonía) Cucapá Cuicateco Chatino Chichimeco Jakalteco Kaqchikel Kickapoo Kiliwa Náhuatl Oluteco Otomí PAipai Teko Tepehua Tepehuano rte Tepehuano Sur Sistema digestivo (colitis, hernias) Chinanteco Kumiai Pame Texistepequeño De la piel (dermatitis) Chochotelco Ku ahl Pápago Tojolabal Genitourinario (insuficiencia renal) Malformaciones Chontal Oaxaca Chontal Tabasco K iche Lacandón Pima Popoloca Totonaco Triqui Lesiones, heridas, intoxicaciones Chuj Mam Popoluca Tlahuica ntomas no clasificados Ch ol Matlatzinca Qato k Tlapaneco