INSCRIPCIÓN A CONCURSO DE MÉRITOS Y OPOSICIÓN
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- Gerardo Herrera de la Cruz
- hace 6 años
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1 INSCRIPCIÓN A CONCURSO DE MÉRITOS Y OPOSICIÓN Fecha: Día: Mes: Año: Estimado Aspirante: Favor llenar con letra imprenta la siguiente información en base a los documentos que usted va a presentar en su carpeta para el Concurso de Méritos y Oposición de Especialidad Médica. En los campos que no tenga documentos soportes, agradecemos escribir No Aplica ; y, firmar cada página según se indica. Muchas gracias. Pegar aquí su foto 1. PROGRAMA AL QUE APLICA: SEÑALAR CON UNA X PROGRAMA ESPECIALIDAD EN ESPECIALIDAD EN ESPECIALIDAD EN CIRUGÍA GENERAL MEDICINA CRÍTICA MEDICINA INTERNA 2. DATOS PERSONALES Nombres: Apellidos Fecha de Nacimiento: Lugar: Nacionalidad: No. de Cédula o Pasaporte: Estado civil: Dirección domiciliaria: Ciudad Provincia Teléfono Dirección laboral: Correo electrónico: Teléfono para contacto rápido: Ciudad Provincia Teléfono MANEJO DE IDIOMAS Firma Fecha: Pág. 1
2 Indique con un visto su apreciación sobre su nivel de manejo de idiomas. De ser necesario añada otros en el casillero. Los aspirantes cuyo idioma materno no es el castellano, deben probar su manejo. LECTURA ESCRITURA MUY BUENA BUENA LIMITADA NINGUNA MUY BUENA BUENA LIMITADA NINGUNA Español Inglés Francés Quichua Otros especifique) 3. EDUCACIÓN DE TERCER NIVEL Título de tercer nivel debidamente reconocido por el SENESCYT Universidad País Año de Graduación Promedio de graduación Nota del Indicador de Mérito de graduación MEDICATURA RURAL DESDE (día, mes y año) HASTA (día, mes y año) LUGAR OBSERVACIONES MEDICATURA RURAL 4. ESTUDIOS DE POSTGRADO Y ACTUALIZACIÓN Título registrado en SENESCYT o Curso de actualización realizado SI NO TÍTULO/NOMBRE UNIVERSIDAD PAIS AÑO DE GRADUACIÓN DIPLOMADO: ESPECIALIDAD MAESTRIA Firma Fecha: Pág. 2
3 CURSOS DE FORMACIÓN MEDICA MAYORES DE 40 HORAS Y CON EVLAUACION NO APLICA OTROS CURSOS SI NO INSTITUCIÓN QUE EMITE EL CERTIFICADO DURACIÓN PAIS AÑO FCCS ATLS ACLS 5. PUBLICACIONES NOMBRE DE LA PUBLICACIÓN TIPO DE PUBLICACIÓN MEDIO EN EL QUE SE PUBLICÓ AÑO OBSERVAAC IONES. 6. OTROS MÉRITOS OTROS MÉRITOS MATERIA PERIODOS (AÑOS) UNIVERSIDAD CARRERA AYUDANTÍAS DE CÁTEDRA, (CERTIFICADAS Y POR CONCURSO DE MÉRITOS Y Firma Fecha: Pág. 3
4 OPOSICIÓN) OTROS MÉRITOS UNIVERSIDAD AÑO MOTIVO OBSERVACIONES PREMIOS ACADÉMICOS O DE INVESTIGACIÓN (otorgados por una IES o unidad docente académica del país). OTROS MÉRITOS UNIVERSIDAD TIPO DE BECA AÑO OBSERVACIO NES BECAS COMPLETAS O MEDIAS BECAS ACADÉMICAS EN IES OTROS MÉRITOS UNIDAD ASISTENCIAL DOCENTE AÑOS TIPO DE RESIDENCIA OBSERVACIO NES AÑO DE RESIDENTE MÈDICO ASISTENCIAL O MÉDICO GENERAL (CON FUNCIONES HOSPITALARIAS O RESIDENCIA ASISTENCIAL REALIZADOS EN ALGÚN HOSPITAL PÚBLICO O PRIVADO DE 2DO O 3ER NIVEL Y DE ESPECIALIDADES. OTROS MÉRITOS PROYECTOS DE INVESTIGACI ÓN NOMBRE DEL PROYECTO UNIVERSIDAD QUE EMITE O AVALA PROYECTO AÑO DE PRESENTACI ÓN DEL PROYECTO OBSERVA CIONES Firma Fecha: Pág. 4
5 OTROS MÉRITOS NOMBRE DEL EVENTO TITULO DE LA CONFERENCIA AÑO UNIVERSIDA D QUE AVALA PONENTE O CONFERENCISTA EN REUNIONES ACADÉMICAS AVALADAS 7. ACCIÒN AFIRMATIVA Movilidad humana en el exterior por lo menos durante los 3 últimos años, Registro Migratorio o certificación del Consulado respectivo REGISTRO MIGRATORIO /FECHA CERTIFICADO DEL CONSULADO RESPECTIVO OBSERVACIÒN Discapacidad debidamente acreditada mediante carnet CONADIS, que o le impida el ejercicio profesional de su especialidad No. CARNET CONADIS CEDULA DISCAPCITADO % DISCAPACIDAD CERTIFICACIÓN MIES FECHA QUINTIL QUE PERTENECE OBSERVACIO NES Firma Fecha: Pág. 5
6 Pertenecer a los quintiles 1 y 2 de pobreza, que se acreditará con la certificación otorgada por el MIES. Reconocerse como perteneciente a una de las comunidades, pueblos o nacionalidades indígenas, afroecuatorianas o montubias avalado mediante la presentación de un certificado del CODENPE (Consejo de Desarrollo de las Nacionalidades y pueblos del Ecuador) CODEPMOC (Consejo de Desarrollo del pueblo Montubio de la costa ecuatoriana y zonas subtropicales del Litoral CODAE (Corporaci ón de Desarrollo afroecuat oriano) DECLARACIÓ N JURAMENTAD A (Aplica a todas las opciones) CERTIFICO: Que la información que entrego en este formulario es verdadera y está justificada con los documentos adjuntos. Entiendo que esta aplicación se utilizará dentro del concurso de Méritos y Oposición al cual estoy participando. También reconozco que una vez culminado el proceso no se me reembolsará el valor cancelado como inscripción. Atentamente, Cédula de Identidad No. RECIBIDO POR : ESPACIO RESERVADO PARA UEES FECHA: OBSERVACIONES: Firma Fecha: Pág. 6
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