Yo, de años de edad, (Apellidos y nombres del solicitante)

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Marcos Agustín Sánchez Salazar
hace 6 años
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1 PPR-FO-02 SOLICITUD DIRIGIDA AL PRESIDENTE REGIONAL VERSIÓN: 03 Solicito: Inscripción como Miembro de la Orden del Colegio Tecnólogo Médico Del Perú SEÑOR PRESIDENTE DEL CONSEJO REGIONAL S.P Yo, de años de edad, (Apellidos y nombres del solicitante) Identificado con DNI Nº, domiciliado (a) en ante usted con el debido respeto y por conducto regular me presento y digo: Que habiendo obtenido el Título Profesional de Licenciado en Tecnología Médica en el área de En la Universidad Me dirijo a usted para solicitarle, previa evaluación, se sirva elevar el presente expediente al Consejo Nacional del Colegio Tecnólogo Médico del Perú para mi correspondiente colegiación. Sin otro particular aprovecho la oportunidad para reiterarle mi estima personal. Adjunto: Ficha de datos Dos (2) fotografías recientes tamaño pasaporte, a color, en fondo blanco tamaño 45 mm x 35 mm. Damas: traje sastre. Caballeros: saco y corbata, sin anteojos. Original y copia simple del Diploma de Grado Académico de Bachiller otorgado por una Universidad Nacional (pública o privada), que forman profesionales en Tecnología Médica. Constancia de verificación de firma registrada ante la SUNEDU del Grado Académico de Bachiller. Original y copia simple del Título Profesional otorgado por una Universidad Nacional (pública o privada), que forman profesionales en Tecnología Médica. Constancia de verificación de firma registrada ante la SUNEDU del Título Profesional. Una (1) copia simple del certificado de estudios realizado en la Universidad, que acrediten haber estudiado y aprobado 10 semestres académicos o 5 años de estudios universitarios. En caso de haber realizado convalidación de asignaturas, presentarán adicionalmente, las resoluciones emitidas por la Universidad en original y copia simple. Declaración Jurada de no tener procesos judiciales, penales y administrativos contra el CTMP (FO-PPR-04). Declaración Jurada de desistimiento de procesos judiciales (FO-PPR-05). Declaración jurada de correcta escritura de nombres, sólo en casos que aplique (FO-PPR-06). Voucher y copia simple de pago por concepto del Curso de Gestión, liderazgo y ética, por el monto de s/150,00 soles. Copia simple de la constancia de haber realizado el Curso de Gestión, liderazgo y ética, desarrollado por el Consejo Regional correspondiente. Ficha para elaboración de carné (FO-PPR-07). Voucher (original) y una (1) copia simple de pago por concepto de colegiatura por el monto de S/.1,000 soles. El voucher original debe estar engrapado a la copia simple. N de cuenta Consejo Nacional (**) Banco Interbank: Banco Continental: (**) El voucher debe referenciar el número del DNI del solicitante. DNI: Teléfono: Correo:

2 PPR-FO-03 FIHA DE DATOS VERSIÓN: 03 FICHA DE DATOS INSTRUCCIONES: Complete sus datos correctamente con letra legible IMPRENTA (mayúscula y minúscula con tilde y diéresis donde corresponda), FECHA:... /... / 1. DATOS PERSONALES 1.1. CTMP N : (Llenado por el CN C.T.M.P.) 1.2. Apellidos: 1.3. Nombres: 1.4. DNI N : 1.5 Fecha de Nacimiento: / / 1.6. Estado Civil: 1.7. Grupo Sanguíneo: 1.8. Domicilio actual: 1.9. Av. /Calle/Jr: Número/Mz. /Lte: Urb: Distrito: Província: Departamento: Telf. Domicilio: Telf. celular: Telf. Referencial: Correo electrónico: 2. DATOS ACADEMICOS 2.1. Grado de Bachiller en: 2.2. Universidad de procedencia: 2.3. Fecha de obtención del grado de Bachiller: / / N de Bachiller: 2.4. Título Profesional: 2.5. Universidad de procedencia: 2.6. Fecha de obtención del Título profesional: / / N de Título: 2.7. Modalidad de titulación: Tesis Trabajo de suficiencia profesional

3 PPR-FO-04 DECLARACIÓN JURADA DE NO TENER PROCESOS JUDICIALES, PENALES Y ADMINISTRATIVOS VERSIÓN: 03 DECLARACIÓN JURADA DE NO TENER ANTECEDENTES PENALES, JUDICIALES NI PROCESOS ADMINISTRATIVOS CONTRA EL CTMP Yo, de años de (Apellidos y nombres del solicitante) edad, Identificado con DNI Nº, domiciliado (a) en DECLARO BAJO JURAMENTO, lo siguiente: 1. No tener antecedentes penales ni judiciales por delito doloso. 2. Haberme desistido de todo proceso judicial (civil, penal, administrativo), contra el Colegio Tecnólogo Médico del Perú y su Consejo Nacional. 3. No haber iniciado proceso administrativo, ni tener procesos judiciales (civil, penal, administrativo), contra el Colegio Tecnólogo Médico del Perú, su Consejo Nacional ni sus Consejos Regionales. Asimismo, en caso de falsedad de lo manifestado en la presente Declaración Jurada, me someto a la Ley Nº Ley de Procedimiento Administrativo General, las demás normas legales aplicables al caso. En fe a lo afirmado suscribo la presente. DNI:

4 PPR-FO-05 DECLARACIÓN JURADA DE DESESTIMIENTO DE PROCESOS JUDICIALES VERSIÓN: 03 DECLARACIÓN JURADA DE DESISTIMIENTO DE IMPONER ACCION JUDICIAL CONTRA EL CTMP NI CONTRA SUS MIEMBROS DIRECTIVOS Yo, de años de (Apellidos y nombres del solicitante) edad, Identificado con DNI Nº, domiciliado (a) en DECLARO BAJO JURAMENTO, lo siguiente: Desistirme de imponer alguna acción judicial (civil indemnización por daños y perjuicios, etc, penal) contra el Colegio Tecnólogo Médico del Perú, su Consejo Nacional, sus consejos Regionales, ni los Miembros Directivos de estos. Asimismo, en caso de falsedad de lo manifestado en la presente Declaración Jurada, me someto a la Ley Nº Ley de Procedimiento Administrativo General, las demás normas legales aplicables al caso. En fe a lo afirmado suscribo la presente. DNI:

5 PPR-FO-06 DECLARACIÓN JURADA DE CORRECTA ESCRITURA DE NOMBRES VERSIÓN: 03 DECLARACIÓN JURADA DE CORRECTA ESCRITURA DE NOMBRES Y APELLIDOS Por intermedio de la presente, declaro bajo juramento que mis nombres y apellidos se escriben, según consta en, como señalo a continuación (*): Apellido paterno: Apellido materno: Nombre(s): (Escribir apellidos y nombre(s) en mayúscula y minúscula según corresponde. Colocar tildes o diéresis según corresponda. No utilizar solo mayúsculas) DNI: (*) IMPORTANTE: 1. Llenar el formato con letra imprenta y legible. 2. Utilizar letras mayúsculas sólo para la primera letra de los apellidos y nombres (el resto de letras, con minúscula). 3. Señalar tildes, diéresis y otros. 4. Cualquier enmendadura invalida el documento.

6 PPR-FO-07 FICHA PARA ELABORACIÓN DE CARNÉ VERSIÓN: 03 FICHA PARA ELABORACIÓN DE CARNÉ NOTA: COMPLETE SUS DATOS CORRECTAMENTE CON LETRA LEGIBLE IMPRENTA (mayúscula y minúscula con tilde y diéresis donde corresponda), PARA EVITAR ERRORES EN LA IMPRESIÓN DE SU CARNÉ DATOS AL ANVERSO ÁREA APELLIDOS NOMBRES : : : PEGAR FOTO AQUI N DE COLEGIATURA : (Llenado por el CN CTMP) DATOS DEL REVERSO DNI. N : FIRMA EN EL CENTRO DEL RECUADRO

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