GRUPO DE TRABAJO: RELACIONES CON MÉDICOS Y CLÍNICAS UNESPA Y LA PARTICIPACIÓN DE ASISA.

Transcripción

1 CONTENIDO BÁSICO ORIENTATIVO A TENER EN CUENTA EN LOS CONTRATOS DE ARRENDAMIENTO DE SERVICIO ENTRE ENTIDADES ASEGURADORAS DE ENFERMEDAD Y PROFESIONALES MÉDICOS GRUPO DE TRABAJO: RELACIONES CON MÉDICOS Y CLÍNICAS UNESPA Y LA PARTICIPACIÓN DE ASISA. Madrid, julio de 2007

2 La Ley 44/2003, de 21 de noviembre, de Ordenación de las Profesiones Sanitarias, establece en su artículo 43 la obligatoriedad de que los contratos de prestación de servicios sanitarios se formalicen por escrito. Atendiendo a las obligaciones que impone esta Ley, así como a las establecidas en la Ley 41/2002, de 14 de noviembre, Básica reguladora de la Autonomía del Paciente y de los Derechos y Obligaciones en materia de información y documentación clínica, el texto que se incluye a continuación, tiene como único objeto servir de orientación a los médicos y a las entidades de seguros de enfermedad en sus relaciones contractuales, quienes, en cualquier caso, deberán establecer los pactos por escrito que estimen oportunos en el ejercicio de su derecho de libertad de contratación. 1. El Médico deberá prestar a los asegurados de la Entidad la atención sanitaria en función de su especialidad o área de capacitación y según se especifica en el anexo, en lo referente a domicilio de asistencia y para la póliza/s de seguro de enfermedad especificada/s. 2. El Médico como responsable sanitario debe atender personalmente a los asegurados de la Entidad, no pudiendo delegar la atención de éstos en colaboradores que le sustituyan, salvo que la necesidad asistencial lo justifique, y sin perjuicio de lo dispuesto en el párrafo siguiente. En el supuesto de que las entidades aseguradoras contraten con personas físicas que tengan personal facultativo a su cargo, deberá constar de forma expresa en el contrato la identificación de los médicos que realizan la prestación, su titulación y número de colegiado. El incumplimiento de estas obligaciones podrá ser causa de resolución del Contrato. 3. El Médico deberá requerir a los asegurados la justificación de su derecho a la asistencia. 4. La consulta, entendiendo por tal el local, las instalaciones y los equipamientos en ellas contenidos, en que el Médico presta la atención sanitaria a los asegurados de la Entidad, deberá cumplir los requisitos de autorización y acreditación legalmente establecidos, así como las normas deontológicas y de calidad necesarias atendiendo a las específicas características de la asistencia prestada en la misma. La modificación del domicilio inicial de la consulta profesional reflejada en el contrato requiere la autorización previa de la Entidad. La asistencia médica dispensada por el Médico a la Entidad en un domicilio de consulta distinto al autorizado de forma estable, podrá ser causa de resolución del contrato. El Médico podrá realizar su actividad profesional de forma libre siempre y cuando los consultorios o clínicas reúnan los requisitos necesarios para la misma.

3 5. El Médico adecuará su actuación a la normativa legal y deontológica aplicable y, especialmente, a lo establecido en la Ley 44/2003, de 21 de noviembre, de Ordenación de las Profesiones Sanitarias, en todo lo relativo a las obligaciones sobre elaboración de historias clínicas e información y documentación clínica, así como en materia de autonomía del paciente, obligaciones cuyo cumplimiento será de exclusiva y única responsabilidad del Médico, en lo concerniente a la actuación realizada en sus instalaciones o bajo su supervisión. 6. El Médico solo podrá percibir honorarios directamente del asegurado cuando los actos médicos que preste no estén cubiertos en la póliza de seguro, a cuyo efecto el Médico podrá consultar a la entidad las coberturas de cada asegurado. El cobro de honorarios directamente al asegurado por actos médicos garantizados por la póliza podrá ser causa de resolución del contrato. 7. La Entidad podrá solicitar del Médico la información necesaria para el desarrollo y cumplimiento del contrato de seguro respecto del asegurado que solicite o haya recibido la prestación sanitaria, incluida la concerniente al pago de las prestaciones realizadas por el propio facultativo, y los informes y asesoramientos que le soliciten otros Médicos del cuadro de la Entidad. El Médico y la Entidad se obligan a mantener la confidencialidad de la información de los datos de salud de los asegurados y a no usarla para fines distintos de los que se derivan del cumplimiento del contrato de seguro y de la prestación sanitaria, quedando ambas partes obligadas al cumplimiento de lo dispuesto en la Ley Orgánica de Protección de Datos de Carácter Personal y restante normativa aplicable a la materia. 8. El Médico deberá utilizar obligatoriamente los Servicios comprendidos en el Cuadro Médico de la Entidad tanto para prescripciones, interconsultas o ingreso de enfermos cuando los asegurados pertenezcan a pólizas de asistencia sanitaria, salvo indicación contraria del paciente asegurado o fuerza mayor. Cuando el asegurado sea de póliza de reembolso, utilizará preferentemente los Servicios Concertados de la Entidad dentro del cuadro denominado de servicios recomendados. 9. Para la facturación de honorarios médicos, el Médico deberá cumplir los procedimientos físicos, telemáticos o informáticos internos de la Entidad, de los cuales ésta le informará puntualmente y le facilitará la documentación soporte. El Médico vendrá obligado a facilitar la información que le requiera la Entidad para la valoración de gastos, así como los datos fiscales necesarios para el pago de las facturas. 10. Como contraprestación por la asistencia prestada a sus asegurados, la Entidad se obliga a satisfacer la retribución de los actos sanitarios realizados según los honorarios acordados con el Médico y en el plazo convenido, que no podrá ser superior a 60 días desde la recepción de la facturación en la Entidad. Simultáneamente, informará al Médico sobre los actos sanitarios no abonados y de las causas. Estos serán subsanados en un plazo no superior a 30 días tras informar de las causas a la Entidad.

4 11. La Entidad aseguradora podrá incluir los datos del profesional en cualesquiera folletos informativos y de publicidad, Guías Médicas o Catálogo de Servicios, sin que ello represente obligación alguna respecto a la permanencia de los mismos en dichas publicaciones. Con carácter general, la Entidad aseguradora deberá incluir el nombre del profesional en los Cuadros Médicos que se publiquen o se entreguen al asegurado, indicando la especialidad, la dirección y las horas de consulta. En caso de utilizar los datos del Médico en publicaciones diferentes a los cuadros médicos de las Entidades, deberá contar con la autorización del facultativo. En ningún caso podrá llevarlo a cabo sin pactar con el mismo las condiciones de la publicidad. 12. El Médico dará aviso a la entidad, con tiempo suficiente, de los supuestos de ausencia y vacaciones que se produzcan. En este caso el Médico podrá prestar los mismos servicios a través de un sustituto, el cual deberá estar legalmente habilitado para el desempeño de la función que realice, y necesitará el acuerdo previo con la entidad para que pueda prestarse de esta manera temporalmente la asistencia. 13. Con carácter general el Médico debe suscribir y mantener en vigor contrato de seguro de responsabilidad civil, que cubra la integridad de riesgos que puedan nacer por el desempeño y desarrollo de su actividad profesional, y por tanto garantice el pago de las reclamaciones por daños y perjuicios causados a los asegurados de la entidad como consecuencia de la prestación de servicios. 14. Con carácter general la duración inicial del contrato será de cuatro años desde su firma, prorrogándose automáticamente a su vencimiento por períodos de dos años, salvo que cualquier de las partes se oponga a su renovación mediante comunicación por escrito a la otra parte, por cualquier medio que asegure su recepción, con una antelación de seis meses a la fecha de vencimiento. 15. Cuando el contrato de prestación de servicios entre el Médico y la entidad se extinga o resuelva por cualquier motivo, el Médico cuando lo considere necesario o así se lo solicite el asegurado facilitará a este, y/o a los Médicos que el asegurado le indique, la información clínica oportuna, para continuar, si cabe, la asistencia con otros facultativos. 16. La indemnización que sea procedente por casos de incumplimiento de contrato por alguna de las partes sin causa justificada, tendrá el concepto de cláusula penal y será equivalente al importe de la retribución media mensual de los últimos doce meses y se multiplicará por el número de meses que resten para la finalización del contrato o de cualquiera de sus prórrogas, con un máximo de doce mensualidades. Si la rescisión la instara el facultativo, no tendrá que satisfacer ninguna indemnización si efectúa un preaviso con 2 meses de antelación a la fecha de la efectiva rescisión. 17. Las cláusulas económicas relativas al pago de honorarios profesionales y sus revisiones anuales o prórrogas se recogerán como anexo al contrato formando

5 parte integrante del mismo. La repercusión económica de las revisiones anuales tendrá como referencia como mínimo la variación de los Índices Oficiales de Precios 18. Se pacta expresamente que el contrato finalice cuando el facultativo cumpla la edad de 70 años, pudiendo en este caso, y por acuerdo expreso entre las partes, prorrogarse anualmente a partir de esa fecha. 19. Las referencias del presente contrato a determinados textos legales se entenderán hechas, en su caso, a las normas de carácter imperativo sobre las mismas materias, así como a aquéllas que en el futuro las modifiquen o sustituyan. 20. Antes de acudir a la vía judicial que corresponda, las incidencias y reclamaciones a que puede dar lugar la relación contractual entre el Médico y la Entidad, a solicitud de ambas partes, se podrán someter a conciliación ante una comisión mixta integrada por representantes legales del Colegio Profesional correspondiente y de la aseguradora afectada. Intentada la avenencia sin acuerdo, quedará expedita la vía judicial correspondiente. 21. Deberán incorporarse de forma específica a los contratos como Anexo de los mismos, las normas de funcionamiento de las Entidades aseguradoras en aquellos supuestos en que existan. Dichas normas deben respetar, en todo caso, el derecho del médico al libre ejercicio de la profesión. 22. Los anteriores criterios, establecidos con carácter orientativo, se recomendaran para su aplicación a todo el territorio nacional. En todo caso, tendrán carácter subsidiario en aquellas áreas en las que una compañía o agrupación patronal de éstas y un colegio profesional hayan llegado a acuerdos en relación con el contenido del contrato, modelo o criterios básicos a seguir en la contratación de médicos inscritos en el ámbito territorial de aquel colegio, en cuyo caso prevalecerán dichos acuerdos. Clausulas adicionaesl.- 1. Una vez realizado el contrato debe ser visado por el colegio de Médicos Provincial correspondiente. 2. La exigencia de seguro de Responsabilidad Civil debe extenderse a las empresas y centros que tienen médicos contratados trabajando en el sector.