HISTORIAL MÉDICO

Transcripción

1 HISTORIAL MÉDICO

2 Firma del Médico

3 Formato de Inscripción y actualización de datos Ciclo Escolar Fecha: / /. Datos del Alumno: Nombre del Alumno: Apellido Paterno Apellido Materno Nombre (s) Edad: Sexo: Tipo de sangre: años meses Fecha de Nacimiento: Lugar de Nacimiento: Nacionalidad: día / mes / año Nivel escolar al que ingresará: Grado: Escuela de procedencia: C.U.R.P. Peso: Estatura: Datos de los padres o tutor: Nombre del padre o tutor: Apellido Paterno Apellido Materno Nombre (s) Domicilio: Calle No. Exterior e interior Colonia Municipio y/o Delegación C.P. Tel. particular: Tel. celular: Ocupación: Empresa: Teléfono: Fecha de Nacimiento: Lugar de Nacimiento: Estado Civil: día / mes / año C.U.R.P. Correo electrónico: Nombre de la madre o tutora: Apellido Paterno Apellido Materno Nombre (s) Domicilio: Calle No. Exterior e interior Colonia Municipio y/o Delegación C.P. Tel. particular: Tel. celular: Ocupación: Empresa: Teléfono: Fecha de Nacimiento: Lugar de Nacimiento: Estado Civil: día / mes / año C.U.R.P. Correo electrónico: La Patria Potestad está a cargo de: padre madre ambos Dirigir correspondencia a: padre madre ambos Contactos de emergencia: En caso de emergencia comunicarse con: Nombre: Parentesco: Tels.: Nombre: Parentesco: Tels.: Estimado Padre o Tutor, si tiene alguna observación o recomendación acerca de su hijo, favor de especificar en las siguientes líneas (alergia a algún medicamento, tratamientos médicos, etc.).

4 Autorización para domiciliación de pagos (Preescolar, Primaria, Secundaria) EMISOR: SKOLE DEL VALLE S. DE R.L. DE C.V. R.F.C. SVA I77 DOMICILIO DEL EMISOR: GUILLERMO G. VELASQUEZ No. 104, COL. EL SEMINARIO 2ª. SECCION, TOLUCA, EDO. DE MEX. NOMBRE DEL ALUMNO: FORMA DE PAGO: COBRO DOMICILIADO CHEQUE ANUALIDAD NOMBRE DEL PADRE O TUTOR: (Titular de la cuenta bancaria): BANCO RECEPTOR DE LA CUENTA BANCARIA: Número de CLABE: (Llenar únicamente en caso de autorizar cobro Domiciliado) (RAZON SOCIAL) Número de Tarjeta de Débito: Número de Tarjeta de Crédito: Vigencia Autorizo al banco Receptor para que realice por mi cuenta los pagos por los conceptos que en este documento se detallan, con cargo a la cuenta bancaria identificada por el Código Cuenta Cliente o número de tarjeta indicada al rubro. Convengo en que el Banco Receptor queda liberado de toda responsabilidad si el emisor ejercitara acciones contra mí, derivados de la Ley o el Contrato que tengamos celebrado y que el Banco receptor no estará obligado a efectuar ninguna reclamación al Emisor, ni a interponer recurso de ninguna especie contra; multas, sanciones o cobros indebidos, todo lo cual, en caso de ser necesario, será ejecutado por mí. El Banco receptor tampoco será responsable si el Emisor no entregara oportunamente los comprobantes del servicio, o si los pagos se realizaran extemporáneamente por razones ajenas al Banco Receptor, el cual tendrá absoluta libertad de cancelarme este servicio si en mi cuenta no existieran fondos suficientes para cubrir uno o más de los pagos que le requiera el Emisor, o bien ésta estuviera bloqueada por algún motivo. *Nota: Se solicita copia de Identificación FECHA DE ENTREGA: (DD/MM/AAAA) FIRMA DEL PADRE O TUTOR (Titular de la cuenta) oficial y copia de carátula del Estado de cuenta en el que se aprecie la CLABE Bancaria o número de tarjeta y Titular de la cuenta. En caso de solicitar Factura anexar copia legible de su Cédula de Identificación Fiscal o bien enviar los siguientes datos: Denominación, Nombre o Razón Social (Titular de la cuenta), R.F.C., Domicilio fiscal:(calle, número, Colonia, Ciudad,Municipio o delegación, Estado y C.P.), Nombre del Alumno que respalda la factura, C.U.R.P. del Alumno, 4 últimos dígitos de la cuenta dedonde proviene el pago de las colegiaturas y Correo electrónico al cual desea que le llegue su factura. Esta información deberá ser enviada a cualquiera de los siguientes correos: lbecerrilm.aer@ipefh.edu.mx.svelazquezb.aer@ipefh.edu.mx.donde se le confirmará de recibido. Si usted ya recibe sus facturas en tiempo y forma, hacer caso omiso al presente. Nota: al recibir su primera factura deberá corroborar que los datos sean correctos, de lo contrario, notificarlo de inmediato, ya que estosse quedan en sistema. Solo se facturará a partir del momento en que envíe sus datos fiscales, por ningún motivo se facturará ni se realizarán cambios de meses anteriores. Autorizo a Skole del Valle S. de R.L de C.V, para que realice los cobros domiciliados por los conceptos que en este documento se detallan, con cargo a la cuenta bancaria identificada por el Código Cuenta Cliente o número de tarjeta indicada al rubro, durante el periodo en que el Alumno goce del servicio prestado por el Emisor. Si existiera algún cambio o actualización de datos, lo notificaré a la Institución en tiempo y forma para que se realicen las modificaciones correspondientes. Nombre y Firma del Padre o Tutor

5 Autorización para domiciliación de pagos (Preparatoria) EMISOR: IPEFH BICENTENARIO, S.C. R.F.C. IBI V7 DOMICILIO DEL EMISOR: RICARDO FLORES MAGON No. 144, COL. SAN MATEO OTZACATIPAN, TOLUCA, EDO. DE MEX. NOMBRE DEL ALUMNO: FORMA DE PAGO:COBRO DOMICILIADO CHEQUE ANUALIDAD NOMBRE DEL PADRE O TUTOR: (Titular de la cuenta bancaria): BANCO RECEPTOR DE LA CUENTA BANCARIA: (RAZON SOCIAL) Número de CLABE: (Llenar únicamente en caso de autorizar cobro Domiciliado) Número de Tarjeta de Débito: Número de Tarjeta de Crédito: Vigencia Autorizo al banco Receptor para que realice por mi cuenta los pagos por los conceptos que en éste documento se detallan, con cargo a la cuenta bancaria identificada por el Código Cuenta Cliente o número de tarjeta indicada al rubro. Convengo en que el Banco Receptor queda liberado de toda responsabilidad si el emisor ejercitara acciones contra mí, derivados de la Ley o el Contrato que tengamos celebrado y que el Banco receptor no estará obligado a efectuar ninguna reclamación al Emisor, ni a interponer recurso de ninguna especie contra; multas, sanciones o cobros indebidos, todo lo cual, en caso de ser necesario, será ejecutado por mí. El Banco receptor tampoco será responsable si el Emisor no entregara oportunamente los comprobantes del servicio, o si los pagos se realizaran extemporáneamente por razones ajenas al Banco Receptor, el cual tendrá absoluta libertad de cancelarme éste servicio si en mi cuenta no existieran fondos suficientes para cubrir uno o más de los pagos que le requiera el Emisor, o bien ésta estuviera bloqueada por algún motivo. *Nota: Se solicita copia de Identificación FECHA DE ENTREGA: (DD/MM/AAAA) FIRMA DEL PADRE O TUTOR (Titular de la cuenta) oficial y copia de carátula del Estado de cuenta en el que se aprecie la CLABE Bancaria o número de tarjeta y Titular de la cuenta. En caso de solicitar Factura anexar copia legible de su Cédula de Identificación Fiscal o bien enviar los siguientes datos: Denominación, Nombre o Razón Social (Titular de la cuenta), R.F.C., Domicilio fiscal:(calle, número, Colonia, Ciudad,Municipio o delegación, Estado y C.P.), Nombre del Alumno que respalda la factura, C.U.R.P. del Alumno, 4 últimos dígitos de la cuenta dedonde proviene el pago de las colegiaturas y Correo electrónico al cual desea que le llegue su factura. Esta información deberá ser enviada a cualquiera de los siguientes correos: lbecerrilm.aer@ipefh.edu.mx.svelazquezb.aer@ipefh.edu.mx.donde se le confirmará de recibido. Si usted ya recibe sus facturas en tiempo y forma, hacer caso omiso al presente. Nota: al recibir su primera factura deberá corroborar que los datos sean correctos, de lo contrario, notificarlo de inmediato, ya que estosse quedan en sistema. Solo se facturará a partir del momento en que envíe sus datos fiscales, por ningún motivo se facturará ni se realizaran cambios de meses anteriores. Autorizo a Ipefh Bicentenario S.C, para que realice los cobros domiciliados por los conceptos que en este documento se detallan, con cargo a la cuenta bancaria identificada por el Código Cuenta Cliente o número de tarjeta indicada al rubro, durante el periodo en que el Alumno goce del servicio prestado por el Emisor. Si existiera algún cambio o actualización de datos, lo notificaré a la Institución en tiempo y forma para que se realicen las modificaciones correspondientes. Nombre y Firma del Padre o Tutor

6 Carta Compromiso Padre de Familia y/o Tutor Ciclo Escolar Yo, en mi carácter de Padre de Familia y/o Tutor del alumno(a) que cursa el grado y con grupo en el nivel de de esta Institución, me comprometo de forma responsable a cumplir con las siguientes indicaciones: 1. Asistir a las reuniones bimestrales para firma de boletas internas. 2. Asistir y participar activamente en actividades y eventos relacionados con la formación de mi hijo(a). 3. Supervisar que mi hijo(a) realice las actividades (tareas y proyectos) asignados para su elaboración en casa. 4. Revisar diariamente la agenda de tareas y firmarla (Preescolar, Primaria y Secundaria), así como entregar los acuses de enterado y/o autorización de circulares. Estos rubros forman parte de la calificación de la asignatura de Orientación (Secundaria). 5. Mantener una comunicación asertiva y continua con Docentes, Orientadores (Secundaria y Preparatoria) y Directivos para conocer y apoyar el proceso de mi hijo(a). 6. Asistir a citas y reuniones extraordinarias con Coordinación de Nivel, Docentes y/o Tutores y Orientadores (Secundaria y Preparatoria). 7. Accesar permanentemente a la plataforma Aula Escolar (Aulanet) para conocer información relevante. 8. Ser parte del proceso formativo de mi hijo(a), entendiendo que esta es una responsabilidad tripartita: Padres de Familia-Alumnos-Escuela ACEPTO Nombre Firma Manifiesto que los datos asentados en este documento son correctos Toluca, México, a de del 201_.

7 Confirmo que leí y tengo en mi poder una copia por escrito del CONTRATO DE PRESTACIÓN DE SERVICIOS EDUCATIVOS, REGLAMENTO GENERAL IPEFH Y AVISO DE PRIVACIDAD , por lo que estoy de acuerdo con los mismos y decido realizar el trámite de Inscripción o reinscripción; mismos documentos se encuentran disponibles en la página de internet Asimismo, manifiesto que en caso de haberme conducido con falsedad en los datos asentados en este formato de Inscripción, acepto hacerme acreedor a cualquiera de las sanciones que establecen los ordenamientos aplicables, así como a las sanciones administrativas correspondientes, incluyendo la negativa del trámite. Estoy de acuerdo en que se debe entregar toda la documentación solicitada como límite el 20 de agosto de 2018, de no ser así el proceso de Inscripción no será válido y causará baja automática, sin responsabilidad de la Institución de reembolsar ningún gasto por concepto de Inscripción. BAJO PROTESTA DE DECIR VERDAD Nombre del Alumno Nombre y firma del Padre o Tutor Nombre y firma de la Madre o Tutor SEGURO DE ORFANDAD ANEXO 2 FECHA DATOS DEL ALUMNO NOMBRE (S) APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO FECHA DE NACIMIENTO NIVEL ESCOLAR MATRÍCULA DATOS DE LA PERSONA RESPONSABLE DE LOS GASTOS ESCOLARES DEL ALUMNO O PADRE: 100% O MADRE: 100% O PADRE AL 50% Y MADRE AL 50% O TUTOR: 100% NOMBRE (S) APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO FECHA DE NACIMIENTO NIVEL ESCOLAR FIRMA CALLE Y NÚMERO COLONIA C.P. MUNICIPIO TELEFONOS/CASA/CELULAR CORREO ELECTRÓNICO EDAD RFC PARENTESCO NOMBRE (S) APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO FECHA DE NACIMIENTO NIVEL ESCOLAR FIRMA CALLE Y NÚMERO COLONIA C.P. MUNICIPIO TELEFONOS/CASA/CELULAR CORREO ELECTRÓNICO EDAD RFC PARENTESCO

8 Reglamento Institucional Al inscribir a mi hijo y habiendo leído el Reglamento General IPEFH para el ciclo escolar aceptamos en pleno conocimiento el total de los lineamientos, así como los usos y costumbres de IPEFH, comprometiéndonos a cumplir cabalmente los aspectos que marca. Estamos de acuerdo en que si al término del ciclo escolar actual nuestro hijo, no ha cumplido con los requisitos académicos o no ha observado buena conducta, la autorización de reinscripción no procederá. Nombre del alumno: Grado: Grupo: Nivel: Nombre y Firma Padre o Tutor Nombre y Firma Madre o Tutor Toluca, Estado de México a de de 20.