I - DATOS DEL PROCESO II - DATOS DE LA QUEJA

Transcripción

1 FORMATO DE CODIFICACIÓN Y CONTROL DE DATOS BÁSICOS SOBRE LAS QUEJAS CONCLUIDAS POR LAUDO Datos generales contenidos en el laudo Folio control interno: El objetivo del presente formato es contribuir, mediante el proceso de codificación y sistematización de los datos estadísticos, a la conformación de un registro de información que permita el análisis y la evaluación de los Laudos Concluidos. Su función es además facilitar la concentración de los datos básicos contenidos en los expedientes de Quejas Médicas presentadas ante la CONAMED, bajo un esquema estructurado en siete grandes apartados, que permite la organización homogénea de los contenidos de la queja médica. El presente formato, tiene por finalidad ÚNICAMENTE EL MANEJO DE DATOS ESTADÍSTICOS; todos los elementos del estudio se encuentran apegados a lo establecido en el Capítulo IV Protección de Datos Personales de la LEY FEDERAL DE TRANSPARENCIA Y ACCESO A LA INFORMACIÓN PÚBLICA GUBERNAMENTAL del IFAI, y se ajustan a los preceptos de privacidad, confidencialidad y seguridad de los datos conforme a la competencia, facultades y lineamientos de Protección de Datos Personales de la CONAMED. Y en su caso, a todo lo conducente y relativo a la correspondencia con La Ley Federal de Protección de Datos Personales en Posesión de Particulares (LFPDPPP). I - DATOS DEL PROCESO 1). del exp.: 2) Año del exp.: 3) Fecha del incidente que motivó la queja: / / CONCILIACIÓN 4) Inició: / / Día Mes Año Día Año Mes 5) Terminó: / / Día Mes Año LAUDO 6) Inició: / / Día Mes Año 7) Terminó: / / Día Mes Año 8) Sala que atendió el proceso arbitral: 9) Titular de la sala arbitral: 10) Arbitro jurídico del proceso arbitral: II - DATOS DE LA QUEJA 11) Vía de entrada: (Asiste usuario a la comisión, correo electrónico, página web, etc.) 12) Forma de recepción: (Recibido en CONAMED, remitido por alguna Comisión Estatal, la CNDH, etc.). Anotar de manera completa 13) Motivo de la queja: 14) Tipo de pretensión solicitada por el usuario (por ejem: médica, económica u otra): 15) Monto y tipo de pretensión económica solicitada por el usuario: 1

2 III - DATOS DEL USUARIO 16) Iniciales del nombre: 17) Sexo: H o m b r e Mujer 18) Edad: (Por motivos de confidencialidad, anote únicamente las siglas) (En menores de un año, anotar meses cumplidos) 19) Residencia habitual: (Municipio y Estado) 20) Escolaridad: 21) Ocupación: 22) Es derechohabiente de alguna institución de seguridad social?: 23) Cuál?: (IMSS, ISSSTE, PEMEX, SEDENA, SECMAR, etc.) 24) En la presentación de la queja ha participado el usuario directamente?: (En caso afirmativo pase al ítem 27) 25) En caso de ausencia del usuario quién es el Promovente? a Persona con grado de parentesco (especifique) b Representante legal 26) Motivo de ausencia del usuario: a Menor de b edad Incapacidad c Fallecimiento c Otro IV - DATOS DEL PRESTADOR DE SERVICIOS Anote los datos de identificación de los servicios médicos involucrados. 27) Primer servicio médico involucrado Transcriba, del relato de hechos del usuario, los datos de la primera instancia involucrada donde acudió para recibir atención médica. 27.1) Sector de atención al que pertenece la institución 27.2) Institución que inició la atención del caso: (IMSS, ISSSTE, PEMEX, SEDENA, SECMAR, etc.) 27.3) Unidad médica involucrada: (mbre completo) a Público b Privado 27.4) Ubicación geográfica del establecimiento: (Municipio y Estado) 27.5) Tipo de establecimiento: (Consulta externa, hospitalización, etc.) 27.6) Servicios médicos involucrados: 27.7) Personal médico involucrado (por ejem: médico titular, médico residente, enfermera, etc.): 27.8) Especialidades médicas involucradas: 2

3 Si sólo un servicio se involucró pase al ítem ) Segundo servicio médico involucrado En caso de haber acudido a otra unidad médica, consultorio o establecimiento médico, transcriba, del relato de hechos del usuario, los datos de la segunda instancia involucrada donde acudió para recibir atención médica respecto al motivo de la queja. 28.1) Sector de atención al que pertenece la institución a Público b Privado 28.2) Institución que inició la atención del caso: (IMSS, ISSSTE, PEMEX, SEDENA, SECMAR, etc.) 28.3) Unidad médica involucrada: (mbre completo) 28.4) Ubicación geográfica del establecimiento: (Municipio y Estado) 28.5) Tipo de establecimiento: (Consulta externa, hospitalización, etc.) 28.6) Servicios médicos involucrados: 28.7) Personal médico involucrado (por ejem: médico titular, médico residente, enfermera, etc.): 28.8) Especialidades médicas involucradas: Si sólo un servicio se involucró pase al ítem ) Tercer servicio médico involucrado En caso de haber acudido a otra unidad médica, consultorio o establecimiento médico, transcriba, del relato de hechos del usuario, los datos de la tercera instancia involucrada donde acudió para recibir atención médica respecto al motivo de la queja. 29.1) Sector de atención al que pertenece la institución a Público b Privado 29.2) Institución que inició la atención del caso: (IMSS, ISSSTE, PEMEX, SEDENA, SECMAR, etc.) 29.3) Unidad médica involucrada: (mbre completo) 29.4) Ubicación geográfica del establecimiento: (Municipio y Estado) 3

4 29.5) Tipo de establecimiento: (Consulta externa, hospitalización, etc.) 29.6) Servicios médicos involucrados: 29.7) Personal médico involucrado (por ejem: médico titular, médico residente, enfermera, etc.): 29.8) Especialidades médicas involucradas: V - DATOS SOBRE EL DAÑO/PADECIMIENTO 30) Daños, padecimientos, enfermedades que originan la atención (Transcribir lo más completo posible, de acuerdo al relato de hechos, y por orden de aparición) 1) CIE-10 2) CIE-10 3) CIE-10 31) Procedimientos médicos (quirúrgicos o no quirúrgicos) que originan la atención (Transcribir lo más completo posible de acuerdo al relato de los hechos y por orden de aparición) 1) CIE-9-MC 2) CIE-9-MC 3) CIE-9-MC 32) Tipo de daño sufrido: Físico Psicológico Económico Otros 33) Gravedad del daño sufrido (Por ejem: pérdida de algún órgano, afectación de una función, discapacidad permanente, etc.) 34) Si el usuario re ere haber sufrido algún tipo de discapacidad con motivo de la atención objeto de la queja médica, anótela claramente especificando a qué se refiere 4

5 35) Anote, si el usuario sufrió el daño máximo, que es la muerte: (En caso negativo, pase al ítem 37) 36) Del certificado de defunción que aparece en el expediente, transcriba en forma textual las causas de la muerte: I Intervalo eaproximado lentre el inicio de a enfermedad la muerte Código CIE-10 a) Debido a (ó como consecuencia de) b) Debido a (ó como consecuencia de) c) Debido a (ó como consecuencia de) d) Debido a (ó como consecuencia de) VI - DATOS SOBRE SEGURIDAD DEL PACIENTE (La información deberá ser tomada del relato de hechos que describe el paciente en la primera parte del expediente; una segunda revisión se hará consultando la emisión del laudo. 37) Durante el proceso de la atención ocurrió algún incidente adverso 38) Transcriba los incidentes adversos relacionados con la gestión: 39) Transcriba los incidentes adversos relacionados con la comunicación 40) Transcriba los incidentes adversos relacionados con el diagnóstico 5

6 41) Transcriba los incidentes adversos relacionados con los procedimientos 42) Transcriba los incidentes adversos relacionados con la medicación 43) Transcriba los incidentes adversos relacionados con los cuidados 44) Transcriba los incidentes adversos relacionados con infección nosocomial 45) Transcriba si se re eren Otros incidentes adversos (no incluidos en los anteriores) 6

7 46) Considerando la revisión del caso, y según la definición y el catálogo correspondiente, anote si ocurrió un evento centinela especificando claramente En caso afirmativo, diga cuál, VII - DATOS SOBRE LA CONCLUSIÓN DEL LAUDO (Datos que deberán tomarse de la sección nal donde se emite el laudo) 47) Cuál es el dictamen del caso en relación a la responsabilidad institucional Con responsabilidad institucional Sin responsabilidad institucional Sin mención de responsabilidad 48) En relación a la evaluación documental del acto médico, cómo se dictaminó la práctica médica? Buena práctica Mala práctica 49) En caso de señalarse mala práctica, anote los motivos señalados Negligencia Impericia Dolo Otr Imprudencia Especifique 50) Señale claramente la forma de conclusión del laudo Condenatoria Absolutoria 51) Describa la condena emitida en el laudo (Pago de indemnización, de reembolso) 52) Monto de la indemnización, reembolso o condonación concedida $ 53) Existe comprobación de cumplimento de pago de la condena 54) En algún momento del proceso, se presenta demanda de amparo? 7

8 Comentarios generales sobre el caso Fecha del llenado del presente formato. llenado. mbre y firma del responsable de 8

9 ANEXO I DATOS ADICONALES ESPECÍFICOS AL ATENCIÓN OBSTÉRICA (Si la queja presentada está relacionada con la atención obstétrica, transcriba también la información mencionada en los siguientes apartados) Número del expediente Año del expediente 1) Condición del embarazo: La mujer usuaria de los servicios que presenta la queja estaba embarazada 2) Edad gestacional del embarazo. Anote el número de semanas de embarazo 3) Anote la formación del personal médico involucrado en la queja: a) b) c) 4) Mencione la condición de certificación del médico Gineco-Obstetra involucrado, es decir, anote si se encuentra o no certicado? 5) Anote la valoración del riesgo reproductivo a ALTO b BAJO 6) Transcriba los factores de riesgo identificados (por ejem: abortos, cesáreas previas, partos gemelares, enfermedades preexistentes, madre adolecente o madre añosa, etc.): 7) Anote cual fue el diagnóstico clínico de la mujer que presenta la queja al momento de ingreso a la unidad médica. De preferencia anote los tres principales problemas. Diagnóstico 1: Diagnóstico 2: Diagnóstico 3: 8) Forma de resolución del embarazo (por ejem: cesárea, parto normal, fórceps): 9

10 9) Desenlace materno del caso presentado (morbilidad, muerte, etc.) 10) Complicaciones encontradas en el caso (por ejem: pérdida del útero, las hemorragias obstétricas, las infecciones, etc.) mencione, las tres principales: ) Describa la información existente sobre el daño perinatal del caso: ) Menciones los motivos principales de inconformidad por los que se presenta la queja ) Transcriba las principales desviaciones encontradas en el acto médico a que se re eren en este expediente:

11 Dirección General de Difusión e Investigación Mitla 250, Esq. Eje 5 Sur Eugenia, Col. Vértiz Narvarte, Delegación Benito Juárez, C.P , México, D.F.