SUPLEMENTO ESPECIAL. En este número: 2014 N.º 3

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1 SUPLEMENTO ESPECIAL En este número: Enfermedad periimplantaria Superficie de los implantes: evolución Resúmenes de publicaciones científicas seleccionadas Publicación oficial del 2014 N.º 3 El Instituto de odontología implantológica y reconstructiva (The Implant and Reconstructive Dentistry) es un centro de formación y capacitación de BIOMET 3i LLC.

2 2 Editorial editorial Enfermedad periimplantaria A pesar de las altas tasas de éxito logradas hoy con los implantes, las complicaciones tardías inesperadas son una realidad. Una de estas complicaciones es la enfermedad periimplantaria, que puede requerir una intervención quirúrgica y causar costes adicionales, reducir la satisfacción del paciente y llevar con el tiempo al fracaso del implante. Joseph Carpentieri, DDS La enfermedad periimplantaria, según su descripción por Lindhe et al., es un término genérico que abarca las reacciones inflamatorias en los tejidos que rodean un implante, de naturaleza infecciosa y con dos formas distintas de presentación clínica. La mucositis, que se manifiesta con inflamación del tejido blando sin pérdida de hueso crestal, y la periimplantitis, que se caracteriza por inflamación con pérdida del hueso de soporte. Similar a la enfermedad periodontal, la periimplantitis está causada por bacterias endógenas y la patogenia es una manifestación de la respuesta del huésped frente al ataque bacteriano. La mucositis alrededor de los implantes no difiere esencialmente de la gingivitis periodontal y es reversible. Cuando se comparan la periimplantitis y la periodontitis, se reconocen varias diferencias fisiológicas. Los tejidos periimplantarios presentan alteraciones de la orientación de las fibras de tejido conectivo y un menor riego sanguíneo, en comparación con los dientes, lo que puede causar defectos de los mecanismos de defensa con posibilidad de cambios irreversibles. En consecuencia, se presenta clínicamente con defectos similares a cráteres comúnmente acompañados de exudado. La enfermedad periodontal es más autolimitante y responde mejor al tratamiento. Las lesiones por periimplantitis son más agresivas y a menudo se extienden al hueso medular y es más difícil detenerlas una vez que el proceso se ha iniciado. Por consiguiente, antes de que puedan establecerse recomendaciones de tratamiento, es fundamental que los clínicos tengan la capacidad de reconocer y tratar la enfermedad periimplantaria y, más importante aún, que sepan bien cómo prevenir el inicio de la enfermedad. Como clínicos, no podemos controlar directamente los factores de riesgo que dependen del paciente, tales como el cumplimiento del régimen de higiene oral, la respuesta del huésped y ciertas consideraciones médicas. Sin embargo, tenemos a nuestro alcance una serie de factores relacionados con decisiones. Estos incluyen la selección de los diseños correctos de prótesis/ pilares y asegurar la presencia de una zona circunferencial adecuada de tejido queratinizado. Tal vez uno de los factores más importantes es comprender unas publicaciones recientes que sugieren cuál es el papel de la superficie del implante en el proceso. Otros factores para optimizar la salud periimplantaria son la educación del paciente, el cumplimiento de un régimen estricto de higiene oral, un protocolo de mantenimiento profesional, unas prácticas correctas de registro y el diagnóstico y tratamiento tempranos. El objetivo de este suplemento especial es revisar un conjunto de estudios de importancia central sobre las características de la superficie de los implantes y su relación con la enfermedad periimplantaria. Estos estudios han conducido a una evolución de los diseños y a los tratamientos de última generación de la superficie de los implantes. A través de esta comprensión, está a nuestro alcance el objetivo de optimizar la salud periimplantaria con el fin de sostener los resultados funcionales y estéticos a largo plazo. El Dr. Carpentieri tiene una relación contractual con BIOMET 3i LLC como resultado de sus ponencias, trabajos de consultoría y otros servicios profesionales.

3 3 Editorial editorial Superficie de los implantes: evolución La enfermedad periimplantaria es un fenómeno complejo que nos presenta un reto. Puede tener muchos factores etiológicos, de los cuales la superficie del implante tiene un papel importante. Durante por lo menos dos décadas, BIOMET 3i ha venido trabajando activamente para comprender mejor la relación entre la rugosidad de la superficie de los implantes y su efecto sobre la salud periimplantaria. Richard J. Lazzara, DMD, MScD Los cuatro artículos que se han seleccionado para inclusión en la presente publicación representan referencias clave para progresar en esa dirección. Cada uno de ellos comunica investigaciones que comenzaron después de que se introdujera exitosamente al mercado el implante híbrido OSSEOTITE en La introducción del implante OSSEOTITE fue una respuesta directa a dos observaciones de importancia fundamental. Desde hace mucho tiempo se sabía de la eficacia de los implantes con superficie mecanizada para resistir la enfermedad periimplantaria. Sin embargo, las investigaciones de Berman y Jaffin pusieron en evidencia que en áreas de mala calidad ósea ese tipo de implantes no era tan adecuado como los implantes recubiertos con hidroxiapatita o con spray de plasma de titanio (TPS). Desafortunadamente, para comienzos de la década de 1990, venía creciendo el número de publicaciones que reportaban periimplantitis significativa y consiguiente pérdida ósea alrededor de algunas de estas superficies recubiertas. Los desarrolladores del diseño híbrido OSSEOTITE procuraron combinar en el mismo implante lo mejor de los dos tratamientos de los materiales: rugosidad en el área rodeada exclusivamente por hueso y mecanizado en la región coronal, en la que podría producirse contacto con el tejido blando. Animados por el éxito de la superficie OSSEOTITE, los clínicos requirieron a BIOMET 3i que extendiera el tratamiento a toda la superficie, hasta el extremo superior del implante. Finalmente, este diseño se facilitó en forma limitada evaluado primero en animales. En 2002, los resultados de dos publicaciones seguidas en el mismo número de una revista (Abrahamsson et al. y Zitzmann et al.) mostraron que la superficie OSSEOTITE en la región coronal no tenía un impacto negativo sobre los tejidos blandos periimplantarios. Luego comenzaron los estudios en humanos. Zetterqvist et al. (2009) y Baldi et al. (2009) presentaron resultados similares, no solo para la salud mucosal, sino también para la conservación del hueso crestal. En conjunto, estos hallazgos proporcionaron la base científica para el lanzamiento de la superficie OSSEOTITE completa (FOSS), que desde entonces fue mejorada en su topografía y diseño hasta llegar a los implantes actuales 3i T3 y 3i T3 con DCD. Como pueden ver, el desarrollo de nuevos y mejores tratamientos de superficie conllevó una serie de iteraciones. BIOMET 3i tiene un largo compromiso de abordar este proceso de desarrollo de una manera científica segura, lógica y meticulosa. Ese compromiso continúa en la actualidad.

4 4 Revisión de la literatura Unión de la mucosa a implantes de titanio con diferentes características de superficie: estudio experimental en perros Abrahamsson I, 1 Zitzmann NU, 1 Berglundh T, 1 Linder E, 1 Wennerberg A, 2, 3 Lindhe J 1 J Clin Periodontol 2002;29: Por qué se realizó esta investigación? Las investigaciones han demostrado que los materiales utilizados para el pilar del implante influyen directamente sobre la unión de la mucosa periimplantaria. Mientras en la zona adyacente a los pilares de titanio y cerámica se observa una unión de tejido epitelial-conectivo similar, en los pilares de aleación de oro la mucosa carece de un componente tisular conectivo. Otras investigaciones indicaron que la topografía de la superficie tuvo efecto sobre la proliferación y orientación in vitro de células cultivadas sobre titanio. Esto condujo al presente proyecto con el objetivo de determinar si existen diferencias en la unión de la mucosa a pilares de titanio con superficie lisa o superficie rugosa, tal como el implante de doble grabado ácido OSSEOTITE (BIOMET 3i, Palm Beach Gardens, Florida, EE. UU.). Qué se hizo? Se realizó un estudio preclínico para comparar histológicamente la unión de la mucosa periimplantaria adyacente a implantes y pilares en las superficies OSSEOTITE o superficies lisas. Cómo se hizo? En este estudio controlado aleatoriamente en cinco perros beagle, cada uno de los animales recibió cuatro implantes OSSEOTITE de titanio comercialmente puro (3,75 mm x 8,5 mm), que se colocaron a 1,0 mm subcrestalmente en alvéolos post-extracción mandibulares cicatrizados. A los tres meses se efectuó la segunda fase quirúrgica para colocar los dos tipos de pilares del estudio: implantes con superficie OSSEOTITE e implantes con superficie lisa convencional. En cada perro, se conectaron ambos tipos de pilares, en longitudes de 4,0 mm y 5,5 mm, a los cuatro implantes con un torque de 32 Ncm en orden aleatorio. Después de un período de seis meses en el cual los animales recibieron una dieta blanda y un régimen higiénico de mantenimiento de dientes e implantes, se realizó un examen clínico y se sacrificaron los animales. Se obtuvieron muestras de tejido que incluían el implante y los tejidos blando y duro circundante, que se procesaron para microscopía de luz y electrónica. Se utilizó un perfilómetro confocal con láser He-Ne para estudiar la topografía superficial de los pilares. Cuáles fueron los resultados? No se observaron signos de inflamación evidente en ninguno de los sitios de implante durante el período de observación de los animales. Los datos de microscopía de luz y electrónica no revelaron diferencias claras en la unión de tejido mucoso periimplantario entre la superficie OSSEOTITE y la superficie lisa. Las características del tejido blando fueron cualitativa y cuantitativamente similares, y consistieron en una barrera epitelial y una zona de tejido conectivo. La orientación de los fibroblastos en la zona de unión del tejido conectivo fue similar en ambos casos; la zona interna de la unión de tejido conectivo contenía aproximadamente 30-33% de fibroblastos y 63-66% de colágeno. Importancia clínica La rugosidad de la superficie OSSEOTITE no modifica la unión entre los tejidos blandos y los implantes y pilares de titanio. La composición y la configuración de los componentes de tejido blando fueron exactamente iguales. Por consiguiente, no se esperarían cambios en la función de los tejidos. 1. Departamento de Periodoncia, Universidad de Gotemburgo, Gotemburgo, Suecia. 2. Departamento de Biomateriales/Investigación en Discapacidades, Instituto de Ciencias Quirúrgicas, Universidad de Gotemburgo, Gotemburgo, Suecia. 3. Departamento de Odontología Protésica/Ciencia de Materiales Dentales, Universidad de Gotemburgo, Gotemburgo, Suecia. Esta investigación fue financiada por BIOMET 3i.

5 5 Revisión de la literatura estudio Reacciones del tejido blando frente a la formación de placa en pilares de implantes con diferentes topografías de superficie: estudio experimental en perros Zitzmann NU, 1 Abrahamsson I, 1 Berglundh T, 1 Lindhe J 1 J Clin Periodontol 2002;29: Por qué se realizó esta investigación? Se ha sugerido que podría haber mayor acumulación de placa en los pilares con superficie rugosa que en aquellos con superficie lisa. Si fuera así, la tasa más alta de acumulación de placa podría favorecer el desarrollo de lesiones inflamatorias en la mucosa periimplantaria. Qué se hizo? Se diseñó un estudio para comparar las reacciones de la mucosa periimplantaria a la acumulación de placa sobre los pilares de implantes con superficie OSSEOTITE (BIOMET 3i, Palm Beach Gardens, Florida, EE. UU.) y con superficie lisa (mecanizada). Cómo se hizo? Se colocaron cuatro implantes de titanio en la región premolar izquierda de la mandíbula de cada uno de los cinco perros beagle de un año de edad y se permitió que cicatrizaran, sumergidos, durante tres meses. En la segunda fase de la cirugía, dos pilares de cada tipo (OSSEOTITE con doble grabado ácido y de superficie lisa) se conectaron a los cuatro implantes en orden aleatorio. Durante las cuatro primeras semanas después de la conexión del pilar, los perros fueron sometidos a un programa riguroso de control de la placa. A lo largo de los seis meses siguientes, se suspendió el régimen de higiene oral y los perros recibieron una dieta blanda que permitió la formación visible de placa. Los animales fueron sacrificados y se obtuvieron biopsias. Las muestras de tejido se prepararon para microscopía de luz y para análisis histomorfométrico. Cuáles fueron los resultados? Tal como era el propósito del período de seis meses sin un régimen de control de la placa, se observó biofilm y cálculos tanto en los pilares OSSEOTITE como en los de superficie lisa. La mucosa circundante presentaba signos evidentes de inflamación. Las observaciones histológicas revelaron la existencia de lesiones inflamatorias extensas en el tejido conectivo periimplantario. En la mayor parte de las muestras de tejido periimplantario, también se observó un infiltrado adicional de células inflamatorias lateralmente a la unión implante-pilar. Se observaron numerosas células plasmáticas y linfocitos en estas lesiones asociadas a las placas. Importancia clínica La reacción del tejido blando frente a la formación de placa parece ser similar en las superficies OSSEOTITE y lisa. Es de destacar que no hubo diferencias en la reacción del tejido blando cuando se comparó la superficie OSSEOTITE con una superficie mecanizada en presencia de gran cantidad de placa y de inflamación tras un período de seis meses. 1. Departamento de Periodontología, Universidad de Gotemburgo, Gotemburgo, Suecia. Esta investigación fue financiada por BIOMET 3i.

6 6 Revisión de la literatura estudio Estudio de 5 años prospectivo, multicéntrico, aleatorizado y controlado de implantes híbridos y con grabado completo en la incidencia de periimplantitis Zetterqvist L, 1 Feldman S, 2, 3 Rotter B, 4 Vincenzi G, 5 Wennström JL, 6 Chierico A, 5 Stach RM, 7, Kenealy JN 7, J Periodontol 2010;81: [Epub 2009 Dec 23] Por qué se realizó esta investigación? El implante OSSEOTITE (BIOMET 3i, Palm Beach Gardens, Florida, EE. UU.) se comenzó a comercializar en 1996 con un diseño híbrido que incorporaba una superficie mecanizada en la región coronal a partir aproximadamente de la tercera rosca hasta la superficie de asentamiento. Este diseño tenía el objetivo de reducir el riesgo de periimplantitis y otras complicaciones relacionadas con el tejido blando reportadas en implantes con superficie rugosa en la región coronal. Qué se hizo? El objetivo de este ensayo clínico prospectivo, aleatoriamente controlado fue determinar la incidencia de periimplantitis cuando se usa un implante OSSEOTITE con grabado completo, es decir, con tratamiento de la superficie tratada con DAE hasta la plataforma del implante. Además, el estudio se diseñó para confirmar en humanos unos resultados comunicados previamente en estudios en animales. Cómo se hizo? Para garantizar la uniformidad de las variables entre los grupos (p. ej., características demográficas, localizaciones en la mandíbula y densidad ósea), las posiciones de los implantes de cada paciente se asignaron aleatoriamente a un implante híbrido de control y por lo menos un implante de prueba FULL OSSEOTITE (con tratamiento de la superficie tratada con DAE hasta la plataforma del implante) como soporte de una restauración fija de un puente corto. Las prótesis se insertaron dos meses después de la colocación del implante y se programaron evaluaciones de seguimiento anuales durante cinco años para evaluar la salud de la mucosa mediante el sangrado por sondaje, la supuración y la profundidad de sondaje. Se hicieron además evaluaciones radiográficas y de movilidad. Cuáles fueron los resultados? Ciento doce pacientes inscritos en siete centros recibieron 139 implantes de control y 165 implantes de prueba (total: 304 implantes). A lo largo de más de cinco años de evaluación poscarga, hubo una sola declaración de periimplantitis asociada con un implante de control que fue tratada con éxito más tarde. El sondaje clínico y las evaluaciones radiográficas no revelaron diferencias entre los grupos con respecto a los parámetros de salud de la mucosa u otros signos de periimplantitis. Los resultados de cinco años de este estudio controlado aleatoriamente mostraron ausencia de aumento del riesgo de periimplantitis para implantes con grabado completo frente a aquellos de diseño híbrido. Además, el análisis radiográfico mostró menos reabsorción ósea en los implantes FULL OSSEOTITE (0,6 mm frente a 1,5 mm) al cabo de cinco años. Importancia clínica Este es el único ensayo clínico prospectivo publicado que ha sido diseñado específicamente para comparar superficies de implantes con respecto a su susceptibilidad a la enfermedad periimplantaria después de cinco años. El estudio muestra que la superficie OSSEOTITE en toda la extensión del implante no incrementa la incidencia de enfermedad periimplantaria en comparación con una superficie mecanizada. Este importante resultado de seguridad clínica es una referencia relevante para los clínicos que deseen seleccionar un implante que tenga estabilidad a largo plazo. Además, después de cinco años, con los implantes OSSEOTITE se observaron niveles óseos altos en comparación con los implantes de superficies mecanizadas, lo cual puede ayudar al soporte de los tejidos blandos. 1. Consulta privada, Gefle, Suecia. 2. Consulta privada, Towson, Maryland. 3. Departamento de Periodontología, Universidad de Maryland, Baltimore, Maryland. 4. Departamento de Cirugía Oral, Universidad de Southern Illinois, Edwardsville, Illinois. 5. Consulta privada, Verona, Italia. 6. Departamento de Periodontología, Universidad de Gotemburgo, Gotemburgo, Suecia. 7. Departamento de Investigación Clínica, BIOMET 3i, Palm Beach Gardens, Florida. Los autores colaboraron en este artículo mientras eran empleados de BIOMET 3i. Esta investigación fue financiada por BIOMET 3i.

7 7 estudio Acumulación de placa en superficies de titanio expuestas y comportamiento del tejido periimplantario. Estudio clínico preliminar de 1 año Revisión de la literatura Baldi D, 1 Menini M, 1 Pera F, 1 Ravera G, 2 Pera P 3 Int J Prosthodont 2009;22: Por qué se realizó esta investigación? El implante OSSEOTITE3i (BIOMET original de BIOMET 3i, Palm Beach Gardens, Florida, EE. UU.) incluía el tratamiento patentado de doble grabado ácido (DAE) sobre la superficie del cuerpo pero no del cuello ( diseño híbrido ). La razón de dejar sin tratamiento los 3,0 mm de la porción coronal era conseguir una superficie mecanizada más lisa, de eficacia probada, que fuera menos retentiva de placa, para limitar de ese modo la inflamación del tejido blando, además de otras reacciones localizadas del tejido blando y duro frente a la adherencia de bacterias, tal como la periimplantitis. La presente investigación se realizó para evaluar en humanos las respuestas tisulares periimplantarias adyacentes a las superficies de titanio mecanizadas y con DAE. Qué se hizo? Se diseñó un estudio clínico controlado aleatoriamente que permitiera comparar parámetros clínicos, del tejido blando, radiográficos, microbianos e histológicos para las superficies con DAE y mecanizadas. Cómo se hizo? Cada paciente del estudio requirió un mínimo de dos implantes. En los sitios de implante se asignaron aleatoriamente implantes híbridos y con grabado ácido completo OSSEOTITE, que fueron colocados mediante un procedimiento quirúrgico de una sola fase. Los sitios de prueba recibieron implantes OSSEOTITE con grabado completo junto con pilares modificados por los investigadores utilizando un proceso de DAE. Los sitios de control recibieron implantes OSSEOTITE híbridos junto con pilares de cicatrización estándar con superficies mecanizadas. Las evaluaciones de los pacientes comprendieron exámenes del sangrado por sondaje (SPS), presencia de placa (índice de placa [IP] de O Leary) y radiografías periapicales de seguimiento. También se obtuvieron muestras para microbiología y biopsias de tejido para histología. Cuáles fueron los resultados? Se colocaron en total diez implantes en los cuadrantes posteriores de ocho pacientes (media de 59,75 años). Las puntuaciones del IP de los pilares de cicatrización con DAE fueron mayores que las de los pilares de cicatrización con superficies mecanizadas. Ninguna de las cepas bacterianas fue patógena. Todos los hallazgos histológicos en las muestras obtenidas en los sitios de prueba y de control se consideraron compatibles con una cicatrización y configuración normales. Se observó tejido de granulación con escaso infiltrado inflamatorio. En cuanto al parámetro de SPS, no hubo sangrado en la mayoría de los sitios de prueba y de control en todos los intervalos, y ninguna diferencia significativa al cabo de un año. El análisis radiográfico de los niveles de hueso crestal interproximal mostró diferencias significativas a los seis meses y al año, observándose menos reabsorción ósea en los implantes de prueba (FOSS) (0,61 mm frente a 1,47 mm), incluso sin cambio de plataforma. Importancia clínica Este estudio proporciona datos en humanos que reproducen publicaciones anteriores sobre las superficies con DAE expuestas al entorno oral. Los estudios preclínicos (Abrahamsson, Zitzmann) y este ensayo clínico muestran que no hay efectos perjudiciales (bacterianos, inflamatorios o histológicos) de las superficies DAE expuestas en los períodos de tiempo estudiados, cuya duración es más que suficiente para demostrar cualquier efecto perjudicial inflamatorio o en el tejido blando. Además, los resultados en el hueso crestal son coherentes con los datos de Zetterqvist et al., que muestran el efecto conservador del hueso de la superficie OSSEOTITE. 1. Docente, Departmento de Prostodoncia Fija e Implantológica, Universidad de Génova, Génova, Italia. 2. Profesor y Presidente, Departmento de Ciencias de la Salud, Sección de Bioestadística, Universidad de Génova, Génova, Italia. 3. Profesor y Presidente, Departmento de Prostodoncia Fija e Implantológica, Universidad de Génova, Génova, Italia. Esta investigación fue financiada por BIOMET 3i a través del suministro de implantes dentales.

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