Calificador de Respirador Médico

Transcripción

1 Calificador de Respirador Médico Empleado (Escriba en letra de molde) _ Compañía Fecha de la forma _ Fecha del Ultimo Examen Físico Respiratorio Nota: Respuestas a las preguntas en la sección #1, y a las preguntas en la sección #2 de la parte A, no requiere un Examen Medico Trabajador: Puede leer (circule una): Sí - No Su patrón deberá permitirle contestar este formulario durante las horas normales de trabajo, o durante un tiempo y lugar conveniente para usted. Para mantener su confidencialidad, su patrón o supervisor no deberán mirar o revisar sus respuestas, y su patrón deberá decirle cómo enviar este cuestionario al profesional de salud quien lo revisará. Parte A. Sección 1. (Obligatorio) La siguiente información deberá ser proveída por cada trabajador quien haya sido seleccionado para usar cualquier tipo de respirador (por favor imprima en letra de molde) 1. Su Nombre 2. # de Identificación 3. Dirección de la casa 4. Ciudad, Estado Código Postal 5. Su Edad 6.Fecha de nacimiento / / 7. Sexo (marque uno) M. - F. 8. Su estatura pies pulgadas 9. Peso libras 10. Clase de 11. Departamento trabajo 12. Tel.de trabajo 13. Tel.de la Casa 14. Mejor horario y lugar para llamarle si se le necesita? 15. Le ha dicho su patrón cómo comunicarse con un profesional de la salud quien le revisará este formulario (marque uno) Sí / No 16. Seleccione el tipo de respirador que usará (usted puede marcar más de una categoría): A. (N) sin aceite, resistente al aceite o (P) respirador des hechable resistente al Aceite (filtro-mascara, tipo solamente sin cartucho) B. Otro tipo (por ejemplo, mitad- o careta completa, purificador a fuerza de aire, suplidor de aire, aparato contenedor de respiración) 17. Ha usado un respirador (circule uno): Si / No Qué tipo?

2 Parte A. Sección 2. (Obligatorio) Las preguntas desde la 1 hasta la 9 deberán ser contestadas por cada trabajador quien ha sido seleccionado para usar cualquier tipo de respirador (por favor marque Sí o No ). 1. Fuma tabaco actualmente o ha fumado tabaco durante el último mes? 2. Ha tenido usted alguna vez las siguientes condiciones? a. Ataques b. Diabetes (azúcar en la sangre) c. Reacciones alérgicas que interfieren con su respiración d. Claustrofobia (miedo a lugares encerrados) e. Problemas para diferenciar los olores 3. Ha tenido usted cualquiera de los siguientes problemas pulmonares? a. Asbestosis b. Asma c. Bronquitis Crónica d. Enfisema e. Neumonía f. Tuberculosis g. Silicosis h. Neumotorax (pulmón colapsado) i. Cáncer pulmonar j. Costillas rotas k. Cualquier heridas o cirugías en el pecho l. Cualquier otro problema pulmonar y que le hayan dicho Si contesto Si a algunas de las preguntas porfavor explique brevemente abajo acordando a los numeros de las preguntas. Numero Descripción

3 4. Tiene usted actualmente cualquiera de las siguientes enfermedades pulmonares a. Corto de respiración b. Corto de respiración cuando camina rápido en la calle o cuando escala pequeñas lomas o inclinaciones c. Corto de respiración cuando camina con otras personas a un paso normal al nivel de la tierra. d. Tiene que parar para respirar cuando camina a su propio paso al nivel de la tierra. e. Corto de respiración cuando se baña o se viste usted mismo f. Corto de respiración que interfiere con su trabajo g. Tos que produce flemas (expectoración espesa) h. Tos que lo despierta temprano en la mañana i. Tos que ocurre principalmente cuando está acostado boca abajo j. Tos con sangre durante el último mes k. Resuello Ruidoso l. Resuello que interfiere con su trabajo m. Dolor de pecho cuando respira profundamente n. Cualquier otro síntoma que considere relacionado a los pulmones 5. Ha tenido usted cualquiera de los siguientes problemas cardiovasculares o problemas del corazón? a. Ataques del corazón b. Ataque c. Angina d. Fallas del corazón e. Hinchazón en las piernas o pies (no causados por caminar) f. Arritmia cardiaca (palpitación irregular del corazón) g. Alta presión h. Cualquier otro problema cardiaco que le hayan dicho Si contesto Si a algunas de las preguntas porfavor explique brevemente abajo acordando a los numeros de las preguntas. Numero Descripción

4 6. Ha tenido usted algún síntoma cardiovascular o del corazón? a. Dolor frecuente o presión en el pecho b. Dolor o presión en el pecho durante actividades físicas c. Dolor o presión en el pecho que interfiere con su trabajo d. Ha notado que su corazón late irregularmente durante los pasados dos años e. Agruras o indigestión no relacionada con la comida f. Cualquier otro síntoma que crea usted que esté relacionado al corazón o problemas circulatorios 7. Actualmente está tomando medicamentos para cualquiera de los siguientes problemas? a. Respiración o problemas de los pulmones b. Problemas del corazón c. Presión en la sangre d. Ataques 8. Si ha usado un respirador, ha tenido usted cualquiera de los siguientes problemas? a. Irritación en los ojos b. Alergias en la piel o erupciones c. Ansiedad d. Debilidad o fatiga general e. Cualquier otro problema que interfiera con el uso del respirador 9. Le gustaría platicar con el profesional de la salud quien revisará este cuestionario acerca de sus respuestas de este formulario? Si contesto Si a algunas de las preguntas porfavor explique brevemente abajo acordando a los numeros de las preguntas. Numero Descripción

5 Las preguntas de la 10 a la 15 de abajo deberán ser contestadas por cada trabajador quien ha sido seleccionado para usar ya sea un respirador con máscara completa o uno con aparato respirador de auto-contenedor (SCBA). Para empleados que han sido seleccionados para usar otro tipo de respiradores, contesten este formulario voluntariamente. 10. Ha perdido la vista en cualquier ojo (temporal o permanentemente)? 11. Tiene actualmente cualquiera de los siguientes problemas? a. Usa lentes de contacto b. Usa anteojos c. No distingue los colores (color blind) d. Cualquier otro tipo de problema de la vista 12. Ha tenido alguna herida en sus oídos incluyendo un timpano roto? 13. Tiene actualmente cualquiera de los siguientes problemas auditivos a. Tiene dificultad para oír b. Usa un aparato para oír c. Cualquier otro problema auditivo o problemas en los oídos 14. Ha tenido alguna lastimadura en la espalda 15. Tiene usted actualmente cualquiera de los siguientes problemas oseo musculares? a. Debilidad en cualquiera de los brazos, manos, piernas o pies b. Dolor en la espalda c. Dificultad para mover completamente sus brazos y piernas d. Dolor o rigidez cuando se inclina hacia adelante o hacia atrás con la cintura e. Dificultad para mover completamente su cabeza hacia arriba o hacia abajo f. Dificultad para mover su cabeza completamente para los lados g. Dificultad para doblarse de sus rodillas h. Dificultad para sentarse en cuclillas en el suelo i. Escalar los escalones o una escalera cargando más de 25 libras j. Cualquier otro problema óseo o muscular que interfiera con el uso del respirador Si contesto Si a algunas de las preguntas porfavor explique brevemente abajo acordando a los numeros de las preguntas. Numero Descripción

6 Parte B: Cualquiera de las siguientes preguntas y otras preguntas no enumeradas, pueden ser agregadas al cuestionario a discreción del profesional de la salud quien lo revisará. 1. Está usted trabajando en su trabajo a alturas (de más de 5,000 pies) o en lugares que tienen cantidades de Oxígeno bajas de lo normal. Si contestó sí, tiene usted alguna sensación de mareos, corto de respiración, golpes en su pecho u otros síntomas cuando está trabajando bajo estas condiciones. 2. Ha sido usted expuesto en su trabajo o en su casa a solventes peligrosos o químicos peligros que se encuentran en el aire (e.g., gases, vapores o polvo), o su piel ha tenido contacto con químicos peligrosos Si contestó si mencione los químicos si los conoce 3. Ha trabajado alguna vez con cualquiera de los materiales o bajo cualquier condición enumerada abajo a. Asbestos b. Sílica (e.g., lijando con arena a presión): c. Tungsteno/cobalto (e.g., cepillando o soldando este material): d. Berilo e. Aluminio f. Carbón (por ejemplo, minería): g. Acero h. Estaño i. Medio ambientes con polvo j. Cualquier otra exposiciones a materiales peligrosos Si contestó sí describa estas expuestas a dichos materiales.

7 4. Enumere cualquier otro trabajo secundario o negocio que usted tenga 5. Enumere sus ocupaciones anteriores 6. Enumere sus pasatiempos actuales y anteriores 7. Ha estado usted en el servicio militar Si contesto sí fue usted expuesto a agentes químicos o biológicos (ya sea durante el entrenamiento o combate) 8. Ha trabajado usted alguna vez en un HAZMAT team? 9. Aparte de los medicamentos para respiración y problemas pulmonares, del corazón, presión sanguínea ataques mencionados anteriormente en este cuestionario, está usted tomando algún otro medicamento por cualquier otra razón (incluyendo medicinas sin receta) Si contestó si nombre las medicinas si las conoce 10. Usará usted cualquiera de los siguientes artículos con su respirador(s)? a. Filtros HEPA b. Botes (por ejemplo, máscaras de gas): c. Cartuchos

8 11. Qué tan a menudo está usted esperando usar el respirador(s) (marque si o no a todas las respuestas le corresponden a usted? a. Escape solamente (no rescate) b. Rescate de emergencia solamente c. Menos de 5 horas por semana d. Menos de 2 horas por día e. De 2 a 4 horas por día f. Más de 4 horas por día 12. Durante el periodo que usa el respirador(s), es su esfuerzo de trabajo a. Ligero (menos de 200 Kcal. por hora): Si contesto sí, cuanto dura este periodo durante un turno promedio hrs. min. Ejemplos de esfuerzo de un trabajo ligero son estar sentado mientras escribe, escribe a máquina, dibuja o desarrolla un trabajo de ensamblaje ligero; o estar parado mientras opera un taladro de prensa (1-3 lbs.) o controlar maquinarias. b. Moderado (de 200 a 350 Kcal. por hora): Si contestó sí, cuanto dura este periodo durante un turno promedio: hrs. min. Ejemplos de un esfuerzo de trabajo moderado son estar sentado mientras clavas o limas; manejando un camión o autobús en tráfico urbano; estar parado mientras perforas, clavando, desarrollando un trabajo de ensamblaje, o transfiriendo una carga moderada (alrededor de 35 lbs.) al nivel de una cajuela. Caminando a un nivel de superficie alrededor de 2 mph o bajando un declive de 5 grados como a 3 mph; empujando una carretilla con una carga pesada (alrededor de 100 lbs.) sobre una superficie. c. Pesado (alrededor de 350 Kcal. por hora): Si contestó sí, cuanto dura este periodo durante un turno promedio: hrs. min. Ejemplos de trabajo pesado son levantar una carga (alrededor de 50 lbs.) desde el piso hasta su cintura u hombros; trabajar en un muelle de carga; paleando; estar parado mientras colocas ladrillos o quiebras yeso; caminar hacia arriba en un declive de 8 grados alrededor de 2 mph; subiendo escalones con una carga pesada (alrededor de 50 lbs.) 13. Estará usted usando ropa y/o equipo protector (diferente del respirador) cuando está usando su respirador Si su respuesta es sí descríbalos 14. Estará usted trabajando bajo condiciones calientes temp.de más de 77 grados FH 15. Estará usted trabajando bajo condiciones húmedas 16. Describa el trabajo que estará haciendo mientras usa su respirador(s)

9 17. describa cualquier condición especial o peligrosa que usted pueda encarar cuando esté usando su respirador(s) (por ejemplo, espacios confinados, gases que pongan en peligro su vida. 18. Provea la siguiente información, si la conoce, para cada sustancia tóxica a la cual haya sido expuesto cuando estaba usando su respirador(s): a. Nombre de la primer sustancia tóxica Estimación del nivel máximo de exposición por turno Duración de la exposición por turno b. Nombre de la segunda substancia tóxica Estimación del nivel máximo de exposición por turno Duración de la exposición por turno c. Nombre de la tercer substancia tóxica Estimación del nivel máximo de exposición por turno Duración de la exposición por turno d. El nombre de cualquier otra sustancia tóxica que usted haya sido expuesto mientras usaba su respirador 19. Describa cualquier responsabilidad especial que usted tendrá mientras usa su respirador(s) y que pueden afectar la seguridad y el bienestar de otros (por ejemplo, rescate, seguridad)