CONTRATO CONDICIONES GENERALES DEL PROGRAMA PREPAGADO DE PROTECCIÓN ONCOLÓGICA

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1 CONTRATO CONDICIONES GENERALES DEL PROGRAMA PREPAGADO DE PROTECCIÓN ONCOLÓGICA N CLÁUSULA 1 OBJETIVO DEL PROGRAMA ONCOSALUD S.A.C., en adelante denominado ONCOSALUD ha creado un Programa Prepagado de Protección Oncológica en adelante denominado el PROGRAMA, al cual pueden acceder las personas que cumplan con los requisitos y criterios de elegibilidad determinados por ONCOSALUD mediante el pago de una contraprestación económica, según los términos y condiciones contenidas en el presente contrato, en adelante denominado el CONTRATO. CLÁUSULA 2 ASPECTOS GENERALES ONCOSALUD es una Institución Administradora de Fondos de Aseguramiento en Salud (IAFA), debidamente registrada en el registro de las RIAFAS-SUNASA con código único y en la Partida Registral del Registro de Personas Jurídicas de la Oficina Registral de Lima y Callao, con RUC , con domicilio en Av. Guardia Civil N 571, Distrito de San Borja, Provincia y Departamento de Lima, debidamente representada por su Gerente General, el DR. JUAN CARLOS RODRIGUEZ JAILLIER, identificado con C.E. N y de la otra parte el SOLICITANTE, debidamente registrado conforme a lo indicado en los documentos de SOLICITUD DE INSCRIPCIÓN que forman parte del presente CONTRATO y a quien en adelante se le denominará el CONTRATANTE. A través de la suscripción de la SOLICITUD DE INSCRIPCIÓN el CONTRATANTE manifiesta su expresa aceptación de contratar el PROGRAMA en favor de las personas que señale en la respectiva solicitud, quienes, una vez admitidos por ONCOSALUD, será(n) denominado(s) como AFILIADO(s). El CONTRATANTE declara haber sido plenamente informado con relación a cada una de las cláusulas del CONTRATO, las cuales entiende y acepta en su integridad. Este CONTRATO se entenderá perfeccionado con ONCOSALUD, según lo dispuesto en la Cláusula 3. El CONTRATANTE se encuentra obligado a declarar todos los antecedentes de salud que puedan determinar o influir en la aceptación o declinación de la SOLICITUD DE INSCRIPCIÓN por parte de ONCOSALUD. El CONTRATANTE autoriza a ONCOSALUD el acceso a cualquier historia clínica y/o informe médico o documento relacionado a las personas señaladas en la SOLICITUD DE INSCRIPCION, sin reserva o limitación alguna. Por su parte ONCOSALUD se obliga a brindar las prestaciones médicas y preventivas que se detallan en el presente CONTRATO. CLÁUSULA 3 REQUISITOS Y CRITERIOS DE ELEGIBILIDAD ONCOSALUD y el CONTRATANTE declaran que, en función al contenido de la DECLARACIÓN JURADA DE SALUD a que se refiere el numeral 3.1 siguiente y/o al resultado de la prueba de nicotina y/o de antígeno prostático específico, requisitos señalados a continuación en los acápites 3.1, 3.2 y 3.3 respectivamente, ONCOSALUD podrá aceptar, establecer condiciones particulares, limitar el otorgamiento de las prestaciones o declinar la SOLICITUD DE INSCRIPCIÓN para alguna o todas las personas señaladas por el CONTRATANTE en la SOLICITUD DE INSCRIPCION. 1

2 Ambas partes acuerdan que la aceptación de la SOLICITUD DE INSCRIPCIÓN sin formulación 3.1 de limitaciones o condicionamientos particulares por parte de ONCOSALUD no determina la admisión o consentimiento de alguna condición médica preexistente declarada en la DECLARACIÓN JURADA DE SALUD, contenida en la respectiva solicitud, que contravenga las condiciones generales y particulares contempladas en el CONTRATO. La declinación de la SOLICITUD DE INSCRIPCIÓN supone el reintegro del íntegro de las aportaciones canceladas a ONCOSALUD, declarando el CONTRATANTE que renuncia a cualquier reclamo administrativo y/o judicial sobre el particular. 3.1 DECLARACIÓN JURADA DE SALUD El CONTRATANTE deberá completar y suscribir la DECLARACIÓN JURADA DE SALUD conjuntamente con la SOLICITUD DE INSCRIPCIÓN. Cualquier reticencia, omisión, inexactitud u ocultamiento de información relativa a la condición de salud, constituye incumplimiento de las obligaciones del CONTRATANTE y en consecuencia ONCOSALUD se reserva la facultad para resolver el CONTRATO, de forma automática de conformidad con lo dispuesto por el artículo 1430 del Código Civil, renunciando el CONTRATANTE a cualquier reclamo. En caso ONCOSALUD resuelva el CONTRATO, queda facultado para exigir al CONTRATANTE el pago del valor de la totalidad de los servicios prestados, sin que para ello medie orden judicial en razón a que el presente CONTRATO surte mérito ejecutivo y de esta forma lo acuerdan expresamente las partes con la firma del presente documento. Así mismo no habrá lugar a restitución de los aportes abonados por el CONTRATANTE. 3.2 CONDICIÓN DE FUMADOR O NO FUMADOR En caso de haber consignado la CONDICIÓN DE NO FUMADOR en la SOLICITUD DE INSCRIPCIÓN y solicitar las prestaciones médicas que el CONTRATO establece, el AFILIADO deberá previamente realizarse en forma obligatoria una prueba de nicotina en la locación y fecha que ONCOSALUD determine, como requisito previo para determinar su admisión como PACIENTE. En 3.3 caso EXAMEN el resultado DE ANTÍGENO de la prueba PROSTÁTICO de nicotina resultara ESPECÍFICO positivo, ONCOSALUD podrá rechazar, limitar y/o condicionar el otorgamiento de las prestaciones contenidas en el presente CONTRATO, atribuibles o relacionadas directa o indirectamente a la CONDICION DE FUMADOR no declarada. Además, podrá cobrar por duplicado el valor del aporte diferencial correspondiente a la CONDICION DE FUMADOR con retroactividad al inicio de la vigencia del CONTRATO original y/o resolver el CONTRATO en forma automática de conformidad con el artículo 1430 del Código Civil, sin que resulte necesaria declaración judicial confirmatoria y renunciando el CONTRATANTE a cualquier reclamo sobre el particular. La citada prueba se aplica por una sola vez y los resultados son inapelables. 3.3 EXAMEN DE ANTÍGENO PROSTÁTICO ESPECÍFICO Los varones de 61 años o más, considerados en la SOLICITUD DE INSCRIPCIÓN, deberán someterse a la prueba de Antígeno Prostático Específico (PSA) dentro de los primeros sesenta (60) días calendario a partir de la fecha de recepción por parte de ONCOSALUD de la SOLICITUD DE INSCRIPCIÓN. Esta prueba se llevará a cabo en los Centros de Detección y Diagnóstico de ONCOSALUD y/o en los laboratorios que ONCOSALUD designe. En caso el resultado de la citada prueba arroje un marcador de rango elevado, ONCOSALUD podrá 2

3 rechazar, limitar o condicionar el otorgamiento de las prestaciones contenidas en el presente CONTRATO, atribuibles o relacionadas directa o indirectamente a cualquier tipo de patología prostática. El incumplimiento a la realización de la prueba PSA dentro del plazo establecido, determinará la exclusión automática de cualquier prestación médica que pueda inducir o tener relación directa o indirecta con cualquier tipo de patología prostática y/o la resolución del CONTRATO. CLÁUSULA 4 EDAD Y PERMANENCIA DE AFILIACIÓN Los límites de edad de afiliación y permanencia se detallan en el Anexo N 01 de las CONDICIONES PARTICULARES en función a cada PLAN PRESTACIONAL. CLÁUSULA 5 INICIO Y EJECUCIÓN DE LAS PRESTACIONES MÉDICAS El PROGRAMA se activará para el AFILIADO con diagnóstico anátomo patológico positivo para neoplasia maligna, siempre y cuando los síntomas, consultas médicas, exámenes de ayuda diagnóstica o de descarte de la enfermedad o el diagnóstico confirmatorio de la misma no se hayan producido antes o durante el PERIODO DE CARENCIA, de conformidad con lo establecido en la Cláusula Nueve del presente CONTRATO. Caso contrario, ONCOSALUD quedará eximido de cualquier responsabilidad ante la ocurrencia y/u obligación prestacional, resolviéndose el CONTRATO, respecto del referido afiliado, en forma automática de conformidad con lo dispuesto en el artículo 1430 del Código Civil y sin necesidad de declaración jurada ulterior confirmatoria, renunciando el CONTRATANTE a cualquier reclamo sobre el particular. Las prestaciones médicas materia del presente CONTRATO se activarán, en cuanto el AFILIADO presente a ONCOSALUD la Solicitud de admisión de paciente del programa debidamente llenada y suscrita por el AFILIADO (formato disponible en todas las oficinas de ONCOSALUD) el cuál tiene carácter de declaración jurada; y siempre que cuente con la aprobación por parte de ONCOSALUD; de manera posterior a la realización y obtención del diagnóstico anátomo patológico con resultado positivo para cáncer, presentado por el AFILIADO y obtenido por sus propios medios, siempre y cuando la ocurrencia o manifestación de la enfermedad no se encuentre excluida y/o no contravenga cualquiera de las condiciones generales y/o particulares contempladas en el presente CONTRATO. La omisión del llenado y firma de la solicitud de admisión de paciente nuevo, reticencia u omisión en el suministro de la información determinará la no activación de las prestaciones médicas a favor del afiliado, quedando ONCOSALUD eximido de cualquier responsabilidad de acuerdo a lo estipulado en la CLAUSUALA 3.1. En cualquier caso, para el inicio y/o ejecución de las prestaciones médicas, el AFILIADO no deberá registrar aportes vencidos impagos con ONCOSALUD, debiendo encontrarse el CONTRATO plenamente vigente. ONCOSALUD ejecutará las prestaciones médicas exclusivamente a través de los profesionales que conforman su equipo de alta especialización oncológica y de la RED PRESTACIONAL habilitada en el PLAN PRESTACIONAL elegido. La asignación del profesional médico y centro de salud, será establecida por ONCOSALUD de acuerdo con la disponibilidad del profesional e infraestructura médica, en función al diagnóstico, estadío y etapa del tratamiento del AFILIADO. 3

4 CLÁUSULA 6 PLANES PRESTACIONALES El PROGRAMA está constituido por la oferta de uno o más PLANES PRESTACIONALES según se detalla en los Anexos 01 y 02. No obstante lo dispuesto en el presente CONTRATO su alcance se extiende o limita de manera particular al PLAN PRESTACIONAL elegido por el CONTRATANTE en la SOLICITUD DE INSCRIPCION, prevaleciendo de tal forma las condiciones particulares de los indicados anexos según sea el caso sobre las condiciones generales contempladas en el presente CONTRATO. El CONTRATANTE declara haber tomado debido conocimiento de las particularidades específicas del PLAN PRESTACIONAL elegido, por lo cual renuncia a cualquier reclamación ulterior. CLÁUSULA 7 DESCRIPCIÓN DE LAS PRESTACIONES 7.1 PRESTACIONES PREVENTIVAS: Están referidas al conjunto de actividades y exámenes de despistaje del cáncer en función a la periodicidad y amplitud del PLAN PRESTACIONAL elegido por el CONTRATANTE, según los Anexos 01 y 02. El íntegro de las prestaciones, se realizarán en los Centros de Detección y Diagnóstico de ONCOSALUD y/o en los que expresamente ONCOSALUD designe. Este beneficio es personal y discrecional para el AFILIADO, no siendo transferible ni acumulable para otros periodos no señalados en el PLAN PRESTACIONAL elegido. Tampoco aplica como descuento en exámenes de despistaje de naturaleza diferente al establecido en el PLAN PRESTACIONAL elegido. 7.2 PRESTACIONES MÉDICAS AMBULATORIAS Y HOSPITALARIAS: Comprende el conjunto de tratamientos médicos/farmacológicos, intervenciones, procedimientos clínicos y terapias, requeridas para el tratamiento convencional oncológico que prescriba el médico que integra el equipo de profesionales de ONCOSALUD, valiéndose de su propia infraestructura y/o mediante autorización expresa a través de terceros, siempre y cuando no se encuentren excluidos y se ajusten a los conceptos de pertinencia y demás condicionamientos señalados en el presente CONTRATO en función al PLAN PRESTACIONAL elegido. CLÁUSULA 8 CONDICIÓN DE PERTINENCIA MÉDICA ONCOSALUD ejecutará las prestaciones médicas ambulatorias y hospitalarias contenidas en el PLAN PRESTACIONAL elegido, cuya pertinencia médica se sustente en las siguientes precisiones: Que los procedimientos oncológicos se encuentren recomendados y comprendidos en el consenso de Clinical Practice Guidelines in Oncology de la National Comprehensive Cáncer Network (NCCN), según su diagnóstico oncológico y hasta un nivel de evidencia 2A. Que el tratamiento de quimioterapia y el(los) fármaco(s) oncológico(s) indicado(s), hayan concluido exitosamente la fase III de su ensayo clínico y se encuentren comprendidos en el consenso de Clinical Practice Guidelines in Oncology de la National Comprehensive Cáncer Network (NCCN). Que los procedimientos y tratamientos oncológicos se encuentren estrictamente relacionados al/los diagnóstico(s) oncológico(s) admitido(s) y sea(n) autorizado(s) por ONCOSALUD. 4

5 Que los procedimientos y tratamientos oncológicos se encuentren disponibles y se ejecuten en el país. Otros que la Dirección Médica de ONCOSALUD pudiese determinar. CLÁUSULA 9 EXCLUSIONES Ninguna solicitud o requerimiento prestacional será ejecutado bajo el amparo del presente CONTRATO, en caso se relacione o se encuentre vinculado al siguiente listado de exclusiones, salvo que se comprenda expresamente en el PLAN PRESTACIONAL elegido consignado en los anexos uno y dos: Cualquier condición del estado de la salud con evidencia clínica oncológica diagnosticada por un profesional de salud, consignada en una historia clínica u otro documento o registro con validez legal, no resuelta, declarada o no, en el momento previo a llenar y suscribir la DECLARACIÓN JURADA DE SALUD por el CONTRATANTE. En este supuesto ONCOSALUD podrá resolver el CONTRATO de manera automática, sin declaración judicial ulterior, conforme a lo dispuesto en el artículo 1430 del Código Civil. Cualquier condición de alteración del estado de salud que induzca a sospecha de la existencia, sintomatología y/o manifestación de alguna enfermedad, posteriormente confirmada con un diagnóstico anátomo patológico positivo de cáncer, incurrida antes del vencimiento de los primeros tres (03) meses de afiliación continua para AFILIADOS menores de 61 años y de cinco (05) meses continuos para AFILIADOS de 61 años o más. En este supuesto ONCOSALUD podrá resolver el CONTRATO de manera automática, sin declaración judicial ulterior, conforme a lo dispuesto en el artículo 1430 del Código Civil. 9.3 Cualquier solicitud de reintegro de gastos médicos, inclusive honorarios de médicos pactados directamente por el afiliado, así como gastos efectuados en el extranjero. 9.4 Cualquier tipo de requerimiento de asistencia prestacional sobre alguna enfermedad o condición no oncológica que haya sido causada, agravada, complicada o directamente afectada por la enfermedad, tratamiento y/o procedimientos proporcionados con relación a un caso de cáncer, con excepción de las complicaciones agudas detalladas a continuación: Atención por complicaciones Post-quimioterapia hasta por un plazo máximo de cuatro (04) semanas con relación a la fecha de realización de la quimioterapia: Intoxicación Gastrointestinal (mucositis oral, náuseas y vómitos persistentes y diarreas); Intoxicación Hematológica (gastos de hotelería por anemia, trombocitopenia, pancitopenia, neutropenia); Intoxicación cutánea (eritema acral); Infecciones por Bacterias, Hongos y Virus; Trastornos Hidroelectrolíticos; Neuropatía en tratamientos con fármacos de la familia de los platinos, taxanos y/o epotilomas. Atención por complicaciones Post-Radioterapia, hasta por un plazo máximo de ocho (08) semanas con relación a la fecha de realización de la radioterapia: Proctitis actínica, Cistitis actínica, Mucositis oral, Esofagitis, Neumonitis y Eritema. 9.5 Cualquier requerimiento de asistencia prestacional y/o de pagos a terceros, por concepto de gastos de hospitalización no quirúrgica, quirúrgica o gastos post-operatorios de cualquier índole, incurridos sin la autorización previa y escrita por parte de ONCOSALUD, aun cuando resulte un diagnóstico anátomo patológico positivo de cáncer inmediatamente después de la 5

6 intervención quirúrgica. En ese caso, de corresponder el otorgamiento de las prestaciones médicas a cargo del PLAN PRESTACIONAL elegido, se iniciará luego del alta hospitalaria del paciente y en función a lo estipulado en la Cláusula Cinco del presente CONTRATO Cualquier requerimiento o prescripción médica cuyo propósito sea el chequeo, detección y/o diagnóstico oncológico, salvo las expresamente señaladas en la Cláusula Siete del presente CONTRATO. Tratamientos psicológicos, psiquiátricos, curas de reposo, suicidio e intento de suicidio y/o todo daño derivado de la autoeliminación, así como tratamientos estéticos, kinésicos o de cualquier tipo de rehabilitación. Suministro de prótesis de todo tipo, así como también material de osteosíntesis. Reconocimiento de gastos relacionados con la adquisición y transfusión de sangre y sus derivados como albúmina, entre otros; así como las pruebas de tamizaje de donantes Suministro de nutrición parenteral y nutrición enteral (procedimiento, insumos y fórmula) y/o referidos a consultas nutricionales, salvo las expresamente señaladas en el Anexo 01 del presente CONTRATO. Trasplante de médula ósea, radiocirugía y radiofrecuencia, búsqueda y análisis de compatibilidad del donante de médula ósea. Radioterapia 3D y Radioterapia con intensidad modulada (IMRT), salvo las expresamente señaladas en la Cláusula Siete del presente CONTRATO. Tratamientos e indicaciones médicas dadas y ejecutadas al margen de los procedimientos de atención establecidos en el CONTRATO, así como las complicaciones que se puedan derivar de ellas Complicaciones médicas generadas por el incumplimiento de las indicaciones médicas otorgadas por el equipo según el CONTRATO Todo tipo de requerimiento prestacional que no sea ordenado, prescrito o suministrado por el médico designado por ONCOSALUD y/o que su realización no se lleve a cabo a través de la RED PRESTACIONAL que contempla el PLAN PRESTACIONAL elegido Todo tipo de prestaciones médicas, diagnósticas y farmacológicas que no se encuentren disponibles en el territorio nacional Fármacos denominados terapia dirigida o terapia blanco dirigida o molecularmente dirigida, como inhibidores de transducción de señales (entre otros, los inhibidores de la tirosina kinasa y proteosomas), modificadores de la función de proteínas que regulan la expresión de genes y otras funciones celulares, terapias que inducen a la apoptosis y/o angiogénesis, vacunas y terapia genética. Esta exclusión comprende todos los futuros fármacos y/o sucedáneos afines a esta categoría Fármacos definidos como terapia biológica, llamada también inmunoterapia, bioterapia o terapia modificadora de la respuesta biológica. Esta exclusión comprende todos los futuros fármacos y/o sucedáneos afines a esta categoría. 6

7 Procedimientos oncológicos no comprendidos en la guías de práctica clínica de la NCCN Suministro de cualquier tipo de medio de transporte y servicio de ambulancia Fármacos cómo ansiolíticos, psicóticos, antidepresivos, vacunas, vitaminas, suplementos alimenticios, proteínas, productos naturales o productos no medicinales. Tratamientos con fármacos que no hayan concluido exitosamente la fase III de su ensayo clínico o que no se encuentren debidamente aprobadas por la FDA o que no estén comprendidos en el consenso del Clinical Practice Guidelines in Oncology de la National Comprehensive Cáncer Network (NCCN) o cuya comercialización o disponibilidad en el mercado farmacéutico nacional tenga un tiempo menor a cinco (05) años Cuidados de enfermería y/u otros conceptos de asistencia médica domiciliaria no ordenada por el médico designado por ONCOSALUD, y cuyo propósito no sea parte de los cuidados clínicos objeto del presente CONTRATO a juicio de ONCOSALUD Toda enfermedad de origen congénito y/o malformación congénita. Cualquier solicitud de reintegro de gastos médicos que hayan sido realizados directamente por el AFILIADO, durante el periodo de carencia al que se refiere el Anexo 01 del presente CONTRATO, según lo establecido en el Plan Prestacional contratado. CLÁUSULA 10 PAGO DE APORTACIONES El CONTRATANTE se obliga a pagar bajo la modalidad indicada en la SOLICITUD DE INSCRIPCIÓN, las aportaciones que correspondan al PLAN PRESTACIONAL elegido. Para solicitar cualquier prestación de conformidad con el PLAN PRESTACIONAL, el CONTRATANTE no deberá registrar deuda alguna con ONCOSALUD. Se establecerá como cancelada la aportación a partir de la fecha y hora en que sea puesto a disposición de ONCOSALUD el pago correspondiente al PLAN PRESTACIONAL elegido. Ante el eventual atraso o incumplimiento en el pago de los aportes por más de treinta (30) días calendario, ONCOSALUD procederá a suspender de manera automática todos los derechos mientras no se cumpla con la cancelación de las aportaciones vencidas. En caso el incumplimiento en el pago supere los 90 días el CONTRATO se anulará de forma automática y sin declaración judicial ulterior, conforme a lo dispuesto en el artículo 1430 del Código Civil. Ante un eventual atraso reiterado, se procederá a suspender nuevamente de manera automática todos los derechos del afiliado. No obstante de extenderse el incumplimiento por un tiempo mayor a (30) días calendarios el CONTRATO se anulará de forma automática y sin declaración judicial ulterior, conforme a lo dispuesto en el artículo 1430 del Código Civil. ONCOSALUD no reconocerá los gastos médicos en que haya incurrido el AFILIADO durante el periodo de suspensión y mientras se mantengan impagas las aportaciones, quedando liberado ONCOSALUD de cualquier responsabilidad y renunciando el CONTRATANTE a cualquier reclamo sobre el particular. La resolución del CONTRATO por falta de pago no afecta el derecho de ONCOSALUD de cobrar 7

8 los devengados que correspondan por el periodo de vigencia transcurrido hasta la fecha efectiva de resolución. Cualquiera que resulte la modalidad de pago y/o forma de financiamiento elegida, ya sea de abono directo o a través de instituciones financieras o terceros, el CONTRATANTE reconoce su obligación respecto a la cancelación de los aportes que correspondan dentro de los plazos establecidos y se compromete a subsanar, por medios propios, ante ONCOSALUD cualquier deuda generada por esta omisión, así la misma corresponda a la entidad financiera o tercero al que delegó el pago de sus aportes. Las eventuales omisiones operativas, atrasos o incumplimientos en que pueda incurrir la entidad financiera o el tercero, a través del cual el CONTRANTE haga efectivo el pago de sus aportaciones, no eximen al CONTRATANTE de la aplicación de las condiciones de suspensión y resolución contenidas en el presente CONTRATO. En cualquier caso constituirá obligación exclusiva del CONTRATANTE la oportuna comunicación de variación del medio de pago y/o la información relativa al mismo. CLÁUSULA 11 VIGENCIA DEL CONTRATO El CONTRATO tendrá una duración de un año, a partir de la fecha de inicio de su vigencia la cuál figura consignada en el certificado de afiliación y se podrá renovar por periodos similares consecutivos, sin necesidad de suscripción de un nuevo documento contractual, siempre y cuando cualquiera de las partes no notifique lo contrario con una anticipación mínima de treinta (30) días al vencimiento del periodo anual de vigencia. Igualmente se entenderá la voluntad de no renovar el CONTRATO, por cualquiera de las partes, en caso transcurridos los primeros sesenta días calendario del nuevo periodo anual, el CONTRATANTE hubiese omitido el pago de su contraprestación u ONCOSALUD no hubiese emitido los documentos de cobranza que según la modalidad de pago consignada, en la SOLICITUD DE INSCRIPCION, correspondan. El inicio de la vigencia del presente CONTRATO será desde el primer día del mes siguiente a la cobranza efectiva del primer pago correspondiente y presentación de la SOLICITUD DE INSCRIPCIÓN, en tanto ONCOSALUD determine el cumplimiento de los requisitos y criterios de afiliación establecidos en la Cláusula Tres del presente Contrato. El CONTRATANTE declara conocer y autoriza expresamente a ONCOSALUD para que en cada renovación anual, se proceda con la actualización tarifaria de los aportes según la edad vigente del AFILIADO a la fecha del inicio de la nueva vigencia, de conformidad con el PLAN PRESTACIONAL elegido. CLÁUSULA 12 MODIFICACIONES DEL CONTRATO La aceptación de ONCOSALUD sobre la solicitud de modificación de el CONTRATANTE, respecto a relación afiliados, cambio de plan, variación de la condición de fumador y/o no fumador o la forma de pago por parte de el CONTRATANTE, determinará el reemplazo del CONTRATO vigente, mediante resolución automática, por la suscripción de uno nuevo que lo sustituya para todos los efectos, según lo dispuesto en esta cláusula Sólo al vencimiento de cada vigencia anual, el CONTRATANTE podrá proponer la migración de los afiliados que considere a un nuevo PLAN PRESTACIONAL, sin la aplicación de un nuevo PERIODO DE CARENCIA, siempre y cuando antes de su solicitud de migración, 8

9 cumpla con los siguientes requisitos: a) El afiliado no registre en su historial clínico diagnóstico de cáncer. b) El afiliado no tenga sintomatología, que induzca a sospecha de cáncer. c) El afiliado no esté recibiendo consulta médica por alguna dolencia y que posteriormente concluya con un resultado de diagnóstico de cáncer. Para solicitar la referida migración de plan, EL AFILIADO deberá presentar una nueva SOLICITUD DE INSCRIPCIÓN y su DECLARACIÓN JURADA DE SALUD respectiva. Sin perjuicio a lo anterior, ONCOSALUD se reserva el derecho a aceptar, condicionar, limitar o rechazar la nueva SOLICITUD DE INSCRIPCIÓN. En caso de aceptación por parte de ONCOSALUD conforme a lo dispuesto en la Cláusula Cinco del presente CONTRATO, EL PROGRAMA se activará de manera inmediata desde el inicio la vigencia del nuevo CONTRATO. Si ONCOSALUD no acepta la SOLICITUD DE INSCRIPCIÓN del nuevo Plan Prestacional, dentro de los plazos establecidos, de alguno o todos de los AFILIADOS, éstos podrán permanecer en el CONTRATO originalmente suscrito y vigente al momento de presentación de la solicitud de modificación. El plazo máximo establecido para la presentación de la nueva SOLICITUD DE INSCRIPCIÓN y pago correspondiente del aporte, es de un mes a partir del inicio de un nuevo período anual de vigencia del CONTRATO. En caso varíe la CONDICIÓN DE NO FUMADOR por la CONDICIÓN DE FUMADOR, según las definiciones señaladas en la Cláusula Dieciséis del presente CONTRATO, el CONTRATANTE deberá remitir por medio electrónico o a través de una carta a ONCOSALUD con una anticipación mínima de dos meses para la modificación respectiva, identificando al AFILIADO que será sujeto de modificación. En este supuesto, ONCOSALUD se reserva la facultad de cobrar el valor del aporte correspondiente a la CONDICIÓN DE FUMADOR con retroactividad al inicio de la vigencia del CONTRATO y/o limitar o condicionar el otorgamiento de las prestaciones médicas del CONTRATO, relacionadas directa o indirectamente a la CONDICIÓN DE FUMADOR. En caso el CONTRATANTE desee modificar la modalidad y/o formas de pago, deberá formular la solicitud a ONCOSALUD, previa cancelación de cualquier deuda pendiente. En cualquier caso, el CONTRATANTE autoriza en forma permanente e irrevocable a ONCOSALUD para efectuar las modificaciones que correspondan sobre el presente CONTRATO tanto sobre aportes y/o condiciones, siempre y cuando estas modificaciones sean notificadas en forma material o electrónica, con una anticipación mínima de treinta (30) días calendario. Vencido dicho plazo sin que exista pronunciamiento escrito por parte del CONTRATANTE, se considerarán aprobadas para cualquier finalidad legal, las modificaciones propuestas por ONCOSALUD, declarando las Partes que las circunstancias descritas en el presente párrafo suponen la manifestación de voluntad positiva otorgada por el CONTRATANTE a su silencio de conformidad con el art. 142º del Código Civil y/o art. 70, literal d del Código de Protección y Defensa al Consumidor - Ley N o las disposiciones que expresamente sustituyan las anteriores. En tal sentido, lo indicado en el presente párrafo, no significa, bajo ninguna interpretación, la configuración de los métodos comerciales abusivos o coercitivos previstos por los arts. 56º y 9

10 siguientes del Código de Protección y Defensa del Consumidor o los que expresamente los sustituyan, renunciando en forma irrevocable y definitiva el CONTRATANTE, a cualquier reclamo sobre el particular. Así mismo y sin perjuicio de lo expresado por el párrafo anterior, la continuidad en el pago de las aportaciones dentro de los plazos establecidos, luego de implementadas las nuevas condiciones comunicadas con antelación, implicarán de pleno derecho la aceptación por parte del CONTRATANTE de las nuevas condiciones sin que resulte exigible la presentación de cualquier cargo de recepción del aviso de modificación de condiciones. En ningún caso aplicarán reintegros de las aportaciones anteriores. Las partes acuerdan que el incumplimiento del pago de las nuevas aportaciones determinará la suspensión y posterior resolución del CONTRATO, según lo previsto en el mismo. CLÁUSULA 13 RESOLUCIÓN DEL CONTRATO Sin perjuicio de las causales de resolución expresadas en las cláusulas anteriores, cualquiera de las partes podrá resolver el CONTRATO sin expresión de causa antes del vencimiento de cada vigencia anual, mediante comunicación escrita que se notificará con una anticipación mínima de un mes a la fecha efectiva de resolución del CONTRATO. La resolución no afecta los derechos devengados a favor de las partes durante la vigencia del término señalado en esta cláusula. Resuelto el CONTRATO, ONCOSALUD no tendrá responsabilidad de ejecutar ningún tipo de prestación del PLAN PRESTACIONAL elegido. ONCOSALUD no podrá resolver el CONTRATO de conformidad con esta cláusula respecto del AFILIADO que ya tuviese la CONDICIÓN DE PACIENTE ADMITIDO, de conformidad con la definición de la cláusula dieciséis del presente CONTRATO, siempre que EL CONTRATANTE y/o AFILIADO mantengan al día el pago de sus aportaciones pactadas previamente y manifiesten su conformidad de renovación del CONTRATO en cada vigencia anual. En la eventualidad que el AFILIADO hubiese adquirido la CONDICIÓN DE PACIENTE ADMITIDO en forma indebida, por reticencia, omisión, inexactitud, ocultamiento de información relativa a la condición de salud posteriormente comprobada, se revocará en forma automática la CONDICIÓN DE PACIENTE ADMITIDO y se resolverá el CONTRATO en forma también automática, sin declaración judicial ulterior, reservándose ONCOSALUD S.A.C. la facultad de cobrar los gastos indebidamente incurridos, así como las demás acciones legales que pudiesen corresponder. CLÁUSULA 14 AVISOS Y COMUNICACIONES Para los fines de cualquier notificación material y/o electrónica, las direcciones de ambas partes serán las consignadas en la respectiva SOLICITUD DE INSCRIPCIÓN y consignadas como domicilios legales. Las mismas sólo se entenderán modificadas con la expresa comunicación escrita, material o electrónica. CLÁUSULA 15 RECLAMOS Y SOLUCIÓN DE CONTROVERSIAS La atención de reclamos y solución de controversias se sujetará al siguiente procedimiento: El Área de Atención al Cliente de ONCOSALUD S.A.C. es el órgano encargado de atender los reclamos de los afiliados. Los reclamos deberán presentarse por escrito, conforme a las normas establecidas o formatos definidos por ONCOSALUD y entregados en recepción de los locales de 10

11 ONCOSALUD a nivel nacional. También podrá formularse vía correo electrónico a contactos@oncosalud.pe o telefónicamente al Todo reclamo será identificado con un código de registro, que será proporcionado al afiliado. Los reclamos serán de dos tipos: a) Solución Inmediata: Aquellos que se atenderán en un plazo máximo de 5 días hábiles a partir de la fecha de recepción del reclamo. Se considera reclamos de solución inmediata, aquellos que tengan que ver con la activación de beneficios y tratamiento de pacientes del presente programa. b) Solución Mediata: Aquellos que se atenderán en un plazo aproximado de 30 días calendarios a partir de la fecha de recepción del reclamo. En caso de que dicho plazo resultara insuficiente, ONCOSALUD se lo comunicará oportunamente al AFILIADO, antes del vencimiento del mismo. Se considera reclamos de solución mediata los demás reclamos diferentes a los considerados de solución inmediata. Cualquier controversia que no pudiera ser resuelta en trato directo entre ONCOSALUD y el CONTRATANTE, será sometida en primera instancia a conciliación ante el Centro de Conciliación y Arbitraje de la Superintendencia Nacional de Salud (SUNASA), conforme a las normas aplicables para tal efecto. Si la controversia se mantuviera sin solución, ésta será sometida a arbitraje a cargo del mismo centro y de conformidad a las normas que regulen el arbitraje por parte de dicha institución, cuyo laudo será definitivo e inapelable. CLÁUSULA 16 DEFINICIÓN DE TÉRMINOS AFILIADO.- Persona que ha suscrito o por quien o quienes se ha suscrito el CONTRATO, mediante el cual se obtiene el derecho a los beneficios del PLAN PRESTACIONAL elegido previa aceptación por parte de ONCOSALUD. APORTE.- Pago periódico establecido en el CONTRATO, el cual debe ser abonado por parte del AFILIADO o el CONTRATANTE a favor de ONCOSALUD por los beneficios que concede el PLAN PRESTACIONAL, elegido en la SOLICITUD DE INSCRIPCION. CONTRATO.- Documento que contiene las condiciones acordadas y que suscribe ONCOSALUD con el CONTRATANTE, para regular los derechos y las obligaciones de las partes con relación a los beneficios ofrecidos en el PLAN PRESTACIONAL elegido por parte del CONTRATANTE. CONTRATANTE.- Persona natural o jurídica que ha suscrito el CONTRATO con ONCOSALUD para su propio beneficio, para beneficio de terceros o de ambos. CONDICIÓN DE FUMADOR.- Corresponden a esta condición todas aquellas personas que han sido fumadoras durante varios años de su vida, aun habiendo dejado de fumar al momento de suscribir la SOLICITUD DE INSCRIPCIÓN, así como aquellas que esporádicamente, ocasionalmente, periódicamente, frecuentemente o siempre fuman. CONDICIÓN DE NO FUMADOR.- Cualquier persona que no cumpla con la condición de fumador anteriormente descrita. CONDICIÓN DE PACIENTE ADMITIDO.- Se refiere al AFILIADO que resultando portador de un diagnóstico anátomo patológico positivo oncológico, se acoge a los beneficios que contempla el PLAN PRESTACIONAL elegido, previa aceptación por parte de ONCOSALUD en función a las 11

12 condiciones 3.1 dispuestas en el CONTRATO. DECLARACIÓN JURADA DE SALUD.- Es el documento mediante el cual el CONTRATANTE declara bajo juramento el estado de salud de las personas que propone afiliar, el mismo que forma parte integrante del CONTRATO. NOTA TECNICA.- Es el documento que describe la metodología y las bases aplicadas para el cálculo del aporte de los correspondientes planes o programas de salud, y que incluye la justificación de los gastos. PERIODO DE CARENCIA.- Plazo mínimo de permanencia en el PLAN PRESTACIONAL elegido para tener derecho o no, a los beneficios establecidos en este (ver Anexo 01). PLAN PRESTACIONAL.- Es el documento que detalla los beneficios elegidos por el CONTRATANTE en la SOLICITUD DE INSCRIPCIÓN. PREEXISTENCIA.- Cualquier condición del estado de la salud con evidencia clínica diagnosticada por un profesional de salud, consignada en una historia clínica u otro documento o registro con validez legal no resuelta, declarada o no en el momento previo a llenar y suscribir la DECLARACIÓN JURADA DE SALUD por el CONTRATANTE. PREPAGADO.- Programas o planes ofrecidos por una Entidad Prestadora de Salud cuyas prestaciones médicas se brindan bajo la modalidad de una Institución Administradora de Fondos de Aseguramiento en salud (IAFA), cuyo funcionamiento es supervisado por la SUNASA. PROGRAMA.- Es el conjunto de prestaciones médicas y preventivas detallan en el CONTRATO a los que tiene derecho el AFILIADO en función a la extensión que contempla el PLAN PRESTACIONAL elegido. RED PRESTACIONAL.- Relación de Centros Médicos, Clínicas Particulares y demás instituciones que constituyen los puntos de atención que determina cada PLAN PRESTACIONAL para la ejecución de las prestaciones contenidas en el CONTRATO. 12