PENETRATING GUNSHOT-WOUND TO THE HEAD IN PATIENTS ADMITTED AT HOSPITAL ESCUELA FROM MAY 1998 TO SEPTEMBER 2000

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1 118 REV MED POST UNAH Vo!. 5 No. 2 Mayo- Agosto, TRAUMA CRÁNEO-ENCEFÁLICO ABIERTO POR PROYECTIL DISPARADO POR ARMA DE FUEGO EN PACIENTES DEL BLOQUE MÉDICO-QUIRÚRGICO, DEL HOSPITAL ESCUELA, ATENDIDOS DESDE MAYO DE 1998 HASTA SEPTIEMBRE DEL 2000 PENETRATING GUNSHOT-WOUND TO THE HEAD IN PATIENTS ADMITTED AT HOSPITAL ESCUELA FROM MAY 1998 TO SEPTEMBER 2000 Meinhard Bienst-Castillo*, Lizandro Valle-Pérez** RESUMEN.OBJETIVO. De todos es ya sabido que no contamos con datos propios cerca de muchas lesiones traumáticas, eso incluye a las lesiones penetrantes de cráneo ocasionadas por proyectiles disparados por arma de fuego. Por ello, decidimos iniciar un estudio preliminar de pacientes con este tipo de lesiones para brindar una visión general de datos de interés médico que nos sirvan para finalmente lograr elaborar un protocolo de manejo. MATERIAL Y MÉTODOS. Estudio descriptivo, transversal de 32 pacientes con lesión penetrante de cráneo que fueron atendidos en el Bloque Médico-Quirúrgico del Hospital Escuela en el periodo de mayo de 1998 hasta septiembre del 2000 (28 meses). Los datos obtenidos directamente, ya fuera del propio paciente o sus acompañantes o, indirectamente de los expedientes clínicos fueron procesados con el programa Epi-Info 6. RESULTADOS. El 91% (29 casos) de los pacientes fueron del sexo masculino, la media de la edad fue de 28.7 años (rango desde los 18 años hasta los 49), la mortalidad global fue de 62.5% (20 casos). CONCLUSIÓN. La mayoría de los datos encontrados semejan los de las referencias consultadas, la mortalidad fue muy alta en comparación con otras series. No hay protocolo de manejo para este tipo de lesiones en el Hospital Escuela. PALABRAS CLAVE: Heridas por bala, Escala de Coma de Glasgow, Trauma cráneo-encefálico. ABSTRACT. OBJECTIVE. It's knawn by everybody that we doríí have our own data concerning many traumatic injuries, and that includes penetrating gunshot wounds to the head. That's why, we decided to hegin a study of a cases with this type of injury in order to have an overview of interés] ing medical facts that at the end will serve to elabórate a pro toco/ ofmanagement. METHODS AND MATERIALS. Descriptive, transversal study of 32 patients with penetrating gimshotwound to the head admited at the Surgical Unit of Hospital Escuela from may 1998 until september 2000 (28 monthsj. Al! the data gathered, either talking to the patients or the people with him or, through medical records was processed with Epi-Info 6. RESULTS. 29 cases (91%) were male, median age was 28.7 years oíd (range 18-49), overall mortality was 62.5% (20 cases). CONCLUSIÓN. Mosi ofthe residís obtainedwere similar to the majority of references consulted, overall mortality was high ifcompaired to other similar studies. There is no protoco/ ofmanagement at our institution for this type of injuries. * Residente de IV Año Postgrado de Neurocirugía, Universidad Nacional Autónoma de Honduras. ** Departamento de Neurocirugía, Hospital escuela, Tegudgalpa, Honduras.

2 Rev Med Post UNAH Voí 5 No 2 Mayo-Agosto, 2000 TRAUMA CRANEO-ENCEFALICO ABIERTO POR PROYECTIL 119 KEY WORDS: Gunshoí Wounds, Glasgow Coma Scale, Mead Trauma. INTRODUCCIÓN. En Estados Unidos de Norteamérica, según datos publicados en 1994, se registran aproximadamente personas al año con lesiones ocasionadas por bala y de estas mas de mueren (lo cual representa un 20%) (1); en Honduras basta leer los diarios nacionales para darnos cuenta de la gran cantidad de personas lesionadas por proyectiles disparados por arma de fuego. La mayoría de las lesiones penetrantes de cráneo se deben en Estados Unidos de Norteamérica a misiles (proyectiles) disparados por armas de fuego de uso civil (1), en Honduras la mayoría de las lesiones penetrantes cráneo-encefálicas se deben al machete (mecanismo contuso cortante por arma blanca). Revisando los artículos aparecidos a lo largo de toda la historia de la Revista Médica Hondurea no fuimos capaces de encontrar trabajos acerca de este tema en particular, a pesar de que si aparecen trabajos respecto al trauma cráneo-encefálico en general; inclusive en uno de ellos hay mención del arma blanca como uno de los agentes etiológicos principales (2). La morbi-mortalidad de las lesiones en estudio es alta (3-6) su manejo médico es complejo y existe controversia acerca de que pacientes operar y cuales no. Si bien es cierto que este tipo de lesiones en particular no ha sido muy frecuente en el pasado debemos tener en cuenta que si lo son las lesiones ocasionadas por bala en forma general, y precisamente es por ello que actualmente se piensa en legislar por mayores restricciones para tener acceso a las armas de fuego. A medida que aumenten las lesiones ocasionadas por bala en forma general también es lógico suponer que deban aumentar las que involucren el cráneo. Grahm et al. (3) proponen un protocolo de tratamiento basado en hallazgos clinicos y tomográficos, Taha et al. (4) amplían este protocolo, en los cuales inclusive pacientes con puntajes muy bajos en la Escala de Coma de Glasgow son candidatos a cirugía tomando siempre en cuenta los hallazgos de imagen y otras características clínicas. A pesar de la existencia de múltiples estudios acerca del manejo de pacientes con lesiones penetrantes de cráneo por proyectil disparado por arma de fuego aún existe mucha controversia acerca de la extensión del procedimiento quirúrgico y quien debe ser operado y quien no (7). En este estudio se describen las características clínicas de 32 pacientes de 18 o mas años de edad con diagnóstico de trauma penetrante cráneo-encefálico ocasionado por proyectil disparado por arma de fuego y la evolución de los mismos ya sea que se hayan operado o no. MATERIAL Y MÉTODOS. Estudio descriptivo, transversal de 32 pacientes, de 18 o mas años de edad, atendidos en el Bloque Médico-Quirúrgico del Hospital Escuela, atendidos desde el primero de mayo de 1998 hasta el treinta de septiembre del 2000 (28 meses), todos ellos con diagnóstico único o al menos principal de trauma penetrante cráneo-encefálico ocasionado por proyectil disparado por arma de fuego. Se atendieron 55 pacientes en el período del estudio, pero esta muestra fue de 32 pacientes ya que 23 pacientes fueron excluidos; 12 lo fueron por tener menos de 18 años de edad, 9 pacientes se excluyeron por llegar ya muertos a la emergencia y 2 de los 23 pacientes fueron excluidos porque fueron trasladados luego a otra institución y se perdieron al seguimiento. En los casos de pacientes menores de edad (menor de 21 años) se tuvo que conseguir la autorización por escrito de los padres (o del adulto a cargo) para ser intervenido quirúrgicamente en caso de haberse decidido la cirugía. Si no había al momento del ingreso del paciente ninguna persona responsable del mismo y el estado del paciente era crítico y la cirugía mandatoria se operaba aún sin consentimiento escrito, Si la condición clínica del paciente menor de edad permitía un compás de espera seguro antes de la cirugia se difería la misma hasta contar con la autorización quirúrgica por escrito. En los casos de mayores de edad, si estos o en su defecto (por no poder el paciente) su familia no autorizaban la cirugía esta no se llevaba a cabo aunque el médico tratante lo considerase pertinente. En vista de que los pacientes de este estudio no fueron ingresados y tratados en su totalidad por los autores sino que en muchas de las ocasiones por

3 120 Rev Med Post UNAH Vol 5 No. 2 Mayo-Agosto, 2000 TRAUMA CRANEO-ENCEFALICO ABIERTO POR PROYECTIL alguno de los otros 8 residentes de neurocirugía del mencionado hospital en muchas de las ocasiones las variables que se pretendían investigar no fueron consignadas, los manejos médicos difirieron según el residente tratante y en ocasiones un mismo residente daba manejos médicos diferentes, todo ello producto de no existir en el Hospital Escuela un protocolo de atención para este tipo de lesiones. Si bien el manejo médico varió de residente a residente e inclusive de paciente a paciente, no fue así con el manejo quirúrgico en los casos en que el paciente era llevado a sala de operaciones. El manejo operatorio de estas lesiones fue el mismo en términos generales y consistió en limpieza quirúrgica, debridamiento, esquirlectomia, evacuación de hematomas y cuerpo extraños mediante irrigación exhaustiva con solución salina normal según accesibilidad a los mismos y durorrafia ya fuese primaria o con injertos. A ningún paciente se le colocó monitores de presión intracraneana tal y como se postula en otros centros (l f 5-10) ya que no se cuenta con los mismos en el hospital del estudio. La información se recolectó mediante un cuestionario previamente elaborado para tal fin. Todo el análisis estadístico se hizo gracias al programa Epi- Info 6 (Versión 6.04 b, enero Cen-ters for Disease Control & Prevention [CDC] U.S.A. World Health Organization, Geneva, Swit-zerland). minutos (mas de 20 horas), entre la llegada del paciente al Hospital Escuela y la cirugía fue de minutos (más de 13 horas). Al 59% (19 casos) de los pacientes se les hizo estudios de radiología simple en el Hospital Escuela o ya las traían de la unidad prestadora de servicios que los refirió. El hallazgo mas frecuente (19 veces) de los estudios de radiología simple fue la fractura, le sigue la presencia del proyectil y/o las esquirlas (15 veces). Sólo al 40.63% de los pacientes se les hizo tomografía axial computada cerebral, en algunos casos porque el paciente falleció rápidamente y en otros porque el médico tratante no la indicó. En 12 de las 13 tomografías cerebrales hechas se evidenció fractura, en 9 de los estudios hechos se evidencia neumoencéfalo. RESULTADOS. Se recolectaron 32 casos en los 28 meses que duró el estudio (1.14 casos por mes), de estos 91% fueron hombres y 9% mujeres, la media de edad fue de 28.7 años con un rango de 18 hasta los 49 años. En el 71% de los pacientes sus edades van desde los 18 hasta los 34 años, el 50% de los pacientes recibió atención antes de su llegada al Hospital Escuela. De los 23 pacientes a los cuales se les consignó el lugar en que sufrieron el trauma, 16 (70%) de ellos lo sufrieron en el departamento de Francisco Morazán. La media del tiempo transcurrido entre la lesión y la atención del paciente (fuera del Hospital Escuela) fue de 54 minutos, entre la lesión y su llegada al Hospital Escuela fue de 263 minutos (mas de 4 horas), entre la lesión y la cirugía fue de El 40.6% de los pacientes tienen un puntaje en la escala de coma de Glasgow al ingreso entre 3 y 5 inclusive, 15.6% de los pacientes tienen un puntaje en la escala de coma de Glasgow entre 6 y 8 inclusive; lo anterior muestra claramente que el 56.2% de los pacientes tienen un puntaje en la escala de coma de Glasgow que los clasifica como pacientes con trauma severo. Llama poderosamente la atención que al 12.5% de los pacientes no se les consigna en el expediente al momento del ingreso a la emergencia el puntaje en la escala de coma de Glasgow, siendo este dato de suma importancia como variable para toma de decisiones terapéuticas, pronóstico y como parte integral y primordial de todo examen neurológico (Ver Cuadro 1). 26 pacientes (81%) no se les solicitó cupo A en la

4 Rev Med Post UNAH Vol 5 No. 2 Mayo-Agosto, 2000 TRAUMA CRANEO-ENCEFALICO ABIERTO POR PROYECTIL 121 unidad de cuidados intensivos; sólo a 1 de los 6 pacientes a los cuales se les solicitó el cupo se le dio. La mortalidad global fue de 62.5% (20 casos). Sólo a 6 (50%) de los 12 pacientes que sobrevivieron se les consignó la escala de coma de Glasgow al egreso. A ningún paciente se le consignó la escala de resultados de Glasgow al egreso. De los 32 pacientes del estudio sólo 4 (12.5%) egresan con 15 puntos en la escala de coma de Glasgow; en relación a los pacientes que sobrevivieron (12 casos) esto representa 33% (Ver cuadro 2). La mortalidad quirúrgica fue de 39%, esto obedece a que de los 32 pacientes del estudio sólo se operó a 18 de ellos y de esos 18, fallecieron a pesar de la cirugía pacientes del grupo de no operados (14 casos) fallecieron, sólo sobrevive un paciente de los 14 pacientes del subgrupo de pacientes que no fueron intervenidos quirurugicamente. Lo anterior arroja una mortalidad de 93% para el subgrupo de pacientes no intervenidos quirúrgicamente. Es extremadamente importante recalcar que en el subgrupo de pacientes no intervenidos quirúrgicamente se dan los puntajes mas bajos en la escala de coma de Glasgow al ingreso. co o menos, lo cual los clasifica en el subgrupo de pacientes con peor pronóstico según los protocolos mas aceptados de manejo (Ver cuadro 3). De los 20 pacientes que fallecieron durante el estudio observamos un dato muy interesante, 70% de ellos (14 pacientes) al ingreso tienen un puntaje en la escala de coma de Glasgow igual o menor a 8 puntos, lo cual los clasifica como pacientes con trauma severo: además se arroja el siguiente dato, 60% de los casos (12 pacientes) tienen un puntaje en la escala de coma de Glasgow al ingreso de cin- El 33% de los pacientes que sobrevivieron tienen al ingreso 8 o menos puntos en la escala de coma de Glasgow, o sea que sólo 33% son pacientes catalogados como pacientes con trauma severo. Sólo 8.3% de los casos (1 paciente) tienen al ingreso un

5 122 Rev Med Post UNAH Vol 5 No 2 Mayo-Agosto TRAUMA CRANEO-ENCEFAUCO ABIERTO POR PROYECTIL puntaje en la escala de coma de Glasgow de cinco o menos puntos (Ver cuadro 4). DISCUSIÓN En esta serie el 91% de los pacientes fueron hombres y el 9% mujeres, en la serie de Grahm (9) 84% fueron hombres y 16% mujeres; en la serie de Kordestani 88% fueron hombres y 12% mujeres y finalmente en la revisión de Stone (5) el 90% de su población fueron hombres y el 10% mujeres. En cuanto a la edad, en el presente estudio hallamos una media de 28.7; años con un 71% de la población comprendido en el rango de los 18 a los 34 años inclusive. En el estudio de Kordestani (9) el 75.8% de los pacientes eran menores de 30 años. Nuestro rango de edad fue de los 18 a los 49 años inclusive, ese mismo rango se dio en la serie de Salzano (4). En este estudio sólo el 50% de los pacientes recibieron atención de personal médico y/o paramédico previo a su llegada a nuestra institución, en la serie de Grahm (8) ese porcentaje fue de 100%, también fue de 100% en la serie de Levy (7), sólo en la serie de Stone (5) se describen pacientes que llegaron en autos particulares o caminando a la emergencia. En esta casuística la media del tiempo transcurrido entre la lesión y la atención del paciente (fuera de nuestra institución) fue de 54 minutos, en la serie de Stone (5) fue de 5.4 minutos; el mismo autor reporta 30 minutos como media del tiempo requerido para transportar al paciente hasta el hospital en el cual él llevó a cabo el estudio, en nuestra serie esa misma medida fue de 263 minutos, en la serie de Grahm (8) fue de 23 minutos, en uno de los casos de Levy (7) ese tiempo fue de 0 minutos (al paciente le dispararon dentro del hospital). Lo anterior creemos obedece a la diferencia que existe en la cantidad y calidad de los servicios de emergencia médica (véase paramédicos) en los Estados Unidos de Norteamérica y los de Honduras; en el país del presente estudio básicamente se cuenta con los servicios de la Cruz Roja, Cruz Verde, Cuerpo de Bomberos y unos cuantos servicios privados mientras que en países mas desarrollados, como por ejemplo los Estados Unidos de Norteamérica con sólo marcar por teléfono el 911 el paciente es rápidamente atendido por una vasta red de paramédicos que inclusive cuentan con el apoyo de helicópteros para trasladar rápidamente a los pacientes. Grahm (8) reporta en su serie 66% de sus pacientes con un puntaje en la escala de coma de Glasgow al ingreso entre 3 y 8, en nuestra serie ese porcentaje es de 56.2%, Kordestani (9) reporta una media de 8 puntos y el 54.5% de sus pacientes tienen un puntaje igual o menor a 8. En este estudio la mortalidad global fue de 62.5% (20 pacientes, n=32), y la mortalidad operatoria fue de 39% (7 pacientes); las mortalidades en la serie de Grahm (8) fueron de 59% y 23% respectivamente, en la serie de Dosoglu (3) fueron de 38% y 27% respectivamente, fue de 28% la mortalidad global en la serie de Levy (10). Observamos que según la fuente consultada vemos que nuestros datos se acercan a los de algunos autores pero difieren de los de otros, esto en parte obedece a diferencias probablemente de nuestro sistema de servicios médicos de emergencia (paramédicos, véase Cruz Roja, Cruz Verde, etc) y debe ver asimismo con el hecho de que no contamos en el Hospital Escuela con un protocolo de tratamiento para este tipo de lesiones. Por ejemplo, todos los autores están de acuerdo con el uso de fenitoina en este tipo de lesiones pero en nuestra serie su uso no fue de un 100%; vemos también diferencias en el uso de antibióticos, manitol, furosemida, antitoxina tetánica y otras sustancias; y lo mas importante en cuanto a la decisión de operar o no. La revisión de expedientes nos permitió observar que diferentes residentes daban diferentes tratamientos y en ocasiones un mismo residente daba diferente manejo a pacientes con características similares, esto recalco obedece a la falta de unificación de criterios entre los diferentes médicos tratantes y esto a su vez hace difícil la comparación de datos principalmente en cuanto a pronóstico se refiere. BIBLIOGRAFÍA. 1. Rosenberg WS, Harsh GR. Penetrating Cerebral Trauma. En: AANS Publications Committee, Loftus CM, editor. Neurosurgical Emergencies, Volume I. USA: American Association of Neurologicai Surgeons; p Lefkotea T, Trauma craneo-encefalico en el Hospital Escuela en el periodo comprendido de agosto de 1981 a diciembre de 1983 [disertación]. Tegucigalpa

6 Rev Med Post UNAH Vol. 5 No 2 Mayo-Agosto, 2000 TRAUMA CRANEO-ENCEFALICO ABIERTO POR PROYECTIL 123 (Honduras): Universidad Nacional Autónoma de Honduras; 19S4. Dosoglu M, Orakdogen M, Somay H ; Ates O, Ziyal I. Civilian gunshot wounds to the head. Neurochirurgie 1999 Sep; 45 (3): Salzano A, De Rosa A, Scialpi M, Rossi E, Carbone M, Bruñese L, et al. Ferite da arma da fuoco del cranio osservate con Tomografia Computerizzata. Esperienza persónate in 23 casi. [Gunshot wounds of íhe cranium studied with computerized tomography. Personal experience in 23 cases]. Radio! Med 2000 Jan-Feb; 99 (1-2): Stone JL, Lichtor T, Fitzgerald LF. Gunshot Wounds to the Head in Civilian Practice. Neurosurgery 1995 December; 37 (6): Valadka AB, Gopinath SP, Mizuiani Y, Chacko AG, Robertson CS. Similarities between civilian gunshot wounds to the head and nongunshot head injuries. J Trauma 2000 Feb; 48 (2): Levy ML, Masri LS, Lavine S, Apuzzo MLJ. Outcome Prediction after Penetrating Cramocerebral In- jury in a Civilian Population: Aggressive Surgical Management in Patients with Admission Glasgow Coma Scale Scores of 3, 4, or 5. Neurosurgery 1994 July; 35(1): Grahm TW, Williams FC, Harrington T, Spetzler RF. Civilian Gunshot Wounds to the Head: A Prospective Study. Neurosurgery 1990; 27 (5): Kordestani RK, Counelis GJ, McBride DQ, Martin NA. Cerebral Arterial Spasm after Penetrating Craniocerebral Gunshot Wounds: Transcranial Doppler and Cerebral Blood Flow Fíndings. Neurosurgery 1997August;41 (2): Levy ML, Rezai A, Masri LS, Litofsky SN, Giannotta SL, Apuzzo MLJ, et al. The Significance of Subarachnoid Hemorrhage after Penetrating Craniocerebral Injury: Correlations with Angiography and Outcome in a Civilian Population. Neurosurgery 1993 April; 32 (4):