Arnold Cambar-González*, Oscar Barahona-García**

Transcripción

1 114 REV MED POST UNAH Vol. 5 No. 2 Mayo-Agosto, MANEJO DEL CÁNCER DE MAMA EN EL HOSPITAL GENERAL SAN FELIPE, 10 AÑOS DE EXPERIENCIA MANAGEMENT OF BREAST CÁNCER IN GENERAL HOSPITAL SAN FELIPE, TEN YEARS OF EXPERIENCE Arnold Cambar-González*, Oscar Barahona-García** RESUMEN. OBJETIVO. Establecer los factores de riesgo, el manejo diagnóstico y médico de las pacientes con cáncer de mama utilizado en el Hospital General San Felipe (H.G.S.F.) de Tegucigalpa Honduras en el período de 1991 hasta el 30 de septiembre del año MÉTODOS. El tipo de estudio fue descriptivo. Pacientes: Se seleccionaron 221 pacientes femeninas con diagnóstico por biopsia de cáncer de mama. Período de 1991 a septiembre del Se utilizaron los expedientes clínicos para obtener los factores de riesgo, diagnóstico patológico, clasificación clínica y tratamiento recibido. RESULTADOS. Se encontró que la media para la edad era 55.6 años y que las pacientes eran multíparas en su mayoría con una media de 5 embarazos, y en su mayoría en estadio íllb (34.8%), se le realizó cirugía a 89 de estas pacientes (40.3%), predominando la mastectomia radical modificada (64%) como procedimiento quirúrgico más utilizado; se dio quimioterapia a 176 pacientes (79.6%), predominando la combinación de 5-fluorouracilo, epi-rrubicina y ciclofosfamida en un 83.5%. La radioterapia sólo se utilizó en 40 pacientes (18.2%). La hormonotera-pía se utilizó en 76 pacientes (34.5%). En cuanto al seguimiento sólo hay 48 pacientes (21.7%) de las cuales 13 (27.1%) tiene más de 5 años de seguimiento, 21 (43.8%) tienen entre 1 y 5 años de seguimiento y 14 (29.7%) tienen menos de 1 año de seguimiento. El estadio más frecuente de estos fue el ÍIB (29.1%). El tipo histológico más frecuente fue el carcinoma ductal invasor. Se pudo observar que 31 de estos pacientes (64.58%) tuvieron tratamiento quirúrgico y 35 pacientes (72.92%) tuvieron tratamiento con quimioterapia. CONCLUSIÓN. Se observó que la edad así como la multiparidad están presentes como factores de riesgo en las pacientes con cáncer mamario. El carcinoma ductal infiltrante es la principal presentación histológica de cáncer de mama. Las pacientes con mayor tiempo de seguimiento son aquellas a las que se le realizó tratamiento quirúrgico. Pese a la importancia del uso de la radioterapia esta apenas se utilizó en un 18% de las pacientes. PALABRAS CLAVE: Cáncer de pecho, estado clínico. ABSTRACT. OBJECTIVE Recognise the danger factors, the diagnosüc management and the íreatment in Hospital General San Felipe at the period from 1997 to September 30 of MATERIAL AND METHODS. Patients: Were select 221 female patients with a biopsy ofbreast cáncer diagnoslic. Treated in the H.G.S.F. at the period from 1991 to September 30 of There were utilized clinic ex-pedient to obtain the danger factors; pathologic diagnosüc, classification clinic and treatment received. The type ofstudy was descriptive. RESULTS. It wasfound that the averagefor the age was 55.6 years and the patient were multiparous in the ma-jority with an average of 5 pregnaney and in majority in state 111b (34.8%). It was realize 89 surgery of this patient (40.3%), predominate the modify radial mastec-tomy (64%) the surgical procedure more utilized; 176 patient received chemotherapy (79.6%) predominated the 5- fluorouracil, epirrubicin and ciclofosfamid combination in 83.5%. The radiotherapy was only utilized at 40 paüents (18.2%). The hormonoterapy was utilized at 76 paüents (34.5%). About the pursuit only are 48 pa- *Residente de tercer año postgrado de Ginecología y obstetricia; Universidad Nacional Autónoma de Honduras ** Departamento de Ginecología y obstetricia del Instituto Hondureño del Seguro Social

2 115 Rev Med Post UNAH Vol. 5 No. 2 Mayo-Agosto, 2000 MANEJO DEL CÁNCER DE MAMA... tients (21.7%) from the once 13 (27.1%) have more of 5 years qfpitrsuit. 21 (43.8%) have between 1 to 5years of pursuit and 14 (29.7%) have less than 1 year ofpursuit. The stage Ilb (29.1%) was more frequency. The histológica! type more frequency was the ductai invader: It was not able to observe that 31 of this patients (64.58%) have surgical treatment and chemotherapy treatmeni (79.92%). CONCLUSIÓN. It wasfound that a middk of the age constiíutes an important danger factor for breas/ cáncer. The best pursuit are the once that utilize the surgical procedure that are parí of the treatment. The citotoxics agents 5-fluoronracil, epirrubicin and ciclofosfamid. Within major is the time from the firsl eva/uation minor is the number of patient that continúes the medical pursuit. KEY WORDS: breas! cáncer, clínica/ stage. INTRODUCCIÓN. El cáncer de manía ocupa el segundo lugar entre las enfermedades malignas de la mujer hondurena, después del cáncer cérvico-uterino. (1) La mayoría de las pacientes provienen de Francisco Morazán lo que se explica por ser un área de alta densidad poblacional (1). El cual puede tener múltiples factores epidemiológicos como ser la edad (en nuestro país la mayoría de las pacientes se encuentran por arriba de los 40 anos (I), antecedente de cáncer de mama y factores genéticos, factores de la reproducción, antecedentes de enfermedad mamaria benigna con atipia, obesidad, patrones del parénquima en la mamografía, cáncer inducido por radiación y otros. (1-3) Entre los métodos complementarios de detección oportuna están las técnicas imagenológicas, la exploración física y el auto revisión de los senos. (4-6) Las técnicas imagenológicas que más se utilizan para estudiar la mama incluyen: Mamografía, ultrasonido y resonancia magnética. De las cuales la mamografía es la única modalidad imagenológica con eficacia demostrada para el estudio de mujeres asintomáticas en cuanto a cáncer. (5,6) Las lesiones encontradas pueden valorarse por distintas técnicas diagnósticas que incluyen: aspiración estéreo táctica de muestras centrales, biopsia guiada por ultrasonido, biopsia nuclear. (5,6) La valoración se dirige a investigar la presencia de cáncer por análisis citológico e histológico. (5) Los cánceres mamarios invasores son un grupo histológicamente heterogéneo de tumores malignos. Casi 99% son adenocarcinomas y se clasifican con base a su aspecto microscópico como ductales o lobulillares. En un 60-70% de los casos el carcinoma ductal infiltrante es el tipo histológico más frecuente (4,5). El cáncer se clasifica por etapas inicialmente con una base clínica, según los resultados de la exploración física, la mamografía y el resto de la información disponible antes del tratamiento definitivo (6-8). Las mujeres con cáncer mamario, pero sin datos de enfermedad metastásica, el propósito del tratamiento quirúrgico es lograr un control local óptimo (9-12). En aquellas sin micro metástasis, el tratamiento quirúrgico sólo logrará la curación (7-10). La quimioterapia y la hormonoterapia después de la terapéutica quirúrgica del tumor primario se suele presentar como medida preventiva, pero en realidad representa un intento de ablación de enfermedad rrdcrometastásica que pudiera producir recidivas (7-10). La radiación de los senos en dosis moderadas ha tenido gran eficacia para erradicar el cáncer microscópico residual (S-II). En el hospital general San Felipe no se cuenta actualmente con estadística reciente sobre esta patología por lo que este estudio tratará de ayudarnos a obtener la misma. MÉTODOS. La información fue tomada de los libros de patología del Instituto Nacional del Tórax (I.N.T.), obteniendo 19,258 resultados de patología enviados al Hospital General San Felipe, de los cuales 313 resultados fueron positivos por cáncer, buscándose los expedientes de los mismos obteniendo 221 encuestas. Sujetos de estudio: son las mujeres tratadas por cáncer de mama en el H.G.S.F. en el período de 1991 al 30 de septiembre del 2000 y las cuales se obtuvo su expediente por medio del resultado patológico. Se tomó el seguimiento de la paciente tomando la fecha de la primera evaluación y la fecha de su última evaluación; como seguimiento utilizamos la fecha de aquellas que se presentaron a consulta en el presente año y abandono, a aquellas que en su expediente se reportaba no haberse presentado o que no tuviera un seguimiento en su expediente. Se utilizó el programa Epiinfo 6 para la tabulación de los datos. RESULTADOS. De las 221 pacientes se pudo observar que son mujeres con una edad media de 55.6 años (percen

3 116 Rev Med Post UNAH Vol. 5 No. 2 Mayo-Agosto, 2000 MANEJO DEL CÁNCER DE MAMA..25=45 años y percen.75=68 años), la mayoría proveniente de Francisco Morazán (42.1%). Se observó que la multiparidad es lo más frecuente, con una gesta media de 5 partos (3 a 8 partos). El tipo histológico más frecuente fue el carcinoma ductal invasor encontrándose en 194 pacientes ( 87.8%) seguido del carcinoma canalicular infiltrante en 16 pacientes (7.2%). En cuanto al estadio clínico se dividió de la siguiente manera (cuadro 1), observándose la mayor frecuencia en el estadio Illb con un 34,8% seguido del estadio Hb con un 17.6% y el Illa con un 11.8%. fluorouracilo, epirrubicina y ciclofosfamida en 147 (83.5%) de los casos. Se utilizó la Radioterapia sólo en 40 casos (18.1%). Se utilizó la Hormonoterapia en 76 casos (34.38%). Se tuvo una recurrencia de 43 casos (19.46%) la cual se trataron de la siguiente manera (cuadro 2). De las pacientes que continúan en seguimiento hasta la fecha tenemos que se distribuyeron de la siguiente manera: Menos de 1 año 115 pacientes (52%), de 1 año a 5 años 88 pacientes (39.9%) y de más de 5 años 18 pacientes (8.1%). En cuanto a las pacientes que todavía asistieron por última vez en este año (todavía en seguimiento) se encontraron 48 pacientes las cuales según el tiempo de seguimiento y el estadio clínico estarían distribuidas de la siguiente manera (cuadro 3) *se consideró así por habérsele realizado procedimiento quirúrgico antes de su clasificación. La cirugía se utilizó en 91 de las pacientes (41.18%) predominando la Mastectomía radical modificada en 57 de estas (62%) seguido de la mastectomía simple con 21 pacientes (23%) y la tumorectomía con 7 pacientes (8%). En cuanto al tratamiento, el predominio fue de la quimioterapia y la cirugía como tratamientos presentes con 35 pacientes (72.92%) Y 31 (64.58%) respectivamente. DISCUSIÓN. La quimioterapia se utilizó en 176 casos (79.6%) predominando el uso de la combinación: 5- Según se puede deducir podemos observar que la edad es un factor de riesgo para padecer de cáncer de mama observando predominio en aquellas pacientes mayores de 40 años en un 86% lo que es compatible con la literatura (1). En este estudio la paridad mayor de 5 partos fue la más frecuente al igual lo menciona la literatura (2,7). El carcinoma ductal infiltrante es la principal presentación histológica de cáncer de mama presentan-

4 Rev Med Post UNAH Vol. 5 No. 2 Mayo-Agosto, 2000 MANEJO DEL CÁNCER DE MAMA dose en el 87.6% de las pacientes en comparación a un 75% de la literatura (1,8-10). Se puede observar que un número mayor de pacientes a las que se le realizó cirugía radical son las que todavía están en seguimiento lo cual coincide con la literatura (7-12). La quimioterapia más usada fue la combinación de 5-fluorouracilo, epirrubicina y ciclofosfamida en un 83,5% de las pacientes tratadas (8-11). La radioterapia no fue un tratamiento muy utilizado (18%) aunque en la literatura se menciona como parte importante para erradicar el cáncer microscópico residual (13). SE CONCLUYE. La edad así como la multiparidad están presentes como factores de riesgo en las pacientes con cáncer mamario. El carcinoma ductal infiltrante es la principal presentación histológica de cáncer de mama Las pacientes con mayor tiempo de seguimiento son aquellas a las que se le realizó tratamiento quirúrgico. Pese a la importancia del uso de la radioterapia esta apenas se utilizó en un 18% de las pacientes. BIBLIOGRAFÍA. 1. Morales de Ponce, Y; Ponce, M de J; Flores Funez, O; Cáncer de mama. Análisis de 6 años en El Hospital Escuela; Rev. Me. Hond.; 1987, vol(55), No. 4 p Marchant, Douglas J; Tratamiento actual del cáncer mamario. ; obst and gine clin, 1994, vol 4, p Marchant, Douglas J.; factores de riesgo; obsi and gine clin, 1994, vol 4, p Feig, Stephen A.; Esta justificada la búsqueda sistemática de cáncer por medio de mamografía en mujeres de 40 a 49 años 9 ; obst and gine clin, 1994, vol 4, p Marchant, Dougías J; Diagnóstico; obst and gine clin, 1994, vol 4, p593-óo3. 6. Schwartz, Gordon F; Feig, Stephen; Diagnóstico y tratamiento de las lesiones mamarias clínicamente ocultas ( no palpables); obst and gine clin, 1994, vol 4, p Henderson, I. C, Cáncer de mama, en Oncología clínica; Murphy, G.P., Lawrence W., Lenhard R. E.; 2da edición, Washington, D.C.: O.P.S.; 1996; p Fink, D. J., Mettün, C. J.; Detección del Cáncer: Pautas para la revisión periódica en busca de cáncer; Oncología clínica; Murphy, G. P., Lawrence W.. Lenhard R. E.; 2da edición, Washington, D.C.: O.P.S.; 1996;p Silverstein, Melvín J.: Cáncer mamario no invasor: El dilema de los noventa., obst and gine clin, 1994, vol 4, p Giuíiano, Armando E.: Cáncer mamario; en Gineco logía de Novak; Berek, Jonathan S., HÜlard, Paula A., Adashi, Eli Y.; 12va edición, México DF., McGraw-Hill. Interamericana; 1998; pl Marchant, Douglas J; Cáncer mamario invasor: Alternativas del tratamiento, obst and gine clin, 1994, vo!4, p Lawrence, W. D.; Visscher, D. W.; en: Oncología ginecológica: Shinglenton, H. M., Ira ed,.; México, D.F., McGraw-Hill Interamericana, p Wazer, David E.: Utilidad de la radiación en las medidas de conservación de la glándula mamaria; obst and gine clin, 1994, vol 4, p Robert, Nicholas J.: Tratamiento del cáncer mamario recurrente; obst and gine clin, 1994, vol 4, p

5 118 REV MED POST UNAH Vo!. 5 No. 2 Mayo- Agosto, TRAUMA CRÁNEO-ENCEFÁLICO ABIERTO POR PROYECTIL DISPARADO POR ARMA DE FUEGO EN PACIENTES DEL BLOQUE MÉDICO-QUIRÚRGICO, DEL HOSPITAL ESCUELA, ATENDIDOS DESDE MAYO DE 1998 HASTA SEPTIEMBRE DEL 2000 PENETRATING GUNSHOT-WOUND TO THE HEAD IN PATIENTS ADMITTED AT HOSPITAL ESCUELA FROM MAY 1998 TO SEPTEMBER 2000 Meinhard Bienst-Castillo*, Lizandro Valle-Pérez** RESUMEN.OBJETIVO. De todos es ya sabido que no contamos con datos propios cerca de muchas lesiones traumáticas, eso incluye a las lesiones penetrantes de cráneo ocasionadas por proyectiles disparados por arma de fuego. Por ello, decidimos iniciar un estudio preliminar de pacientes con este tipo de lesiones para brindar una visión general de datos de interés médico que nos sirvan para finalmente lograr elaborar un protocolo de manejo. MATERIAL Y MÉTODOS. Estudio descriptivo, transversal de 32 pacientes con lesión penetrante de cráneo que fueron atendidos en el Bloque Médico-Quirúrgico del Hospital Escuela en el periodo de mayo de 1998 hasta septiembre del 2000 (28 meses). Los datos obtenidos directamente, ya fuera del propio paciente o sus acompañantes o, indirectamente de los expedientes clínicos fueron procesados con el programa Epi-Info 6. RESULTADOS. El 91% (29 casos) de los pacientes fueron del sexo masculino, la media de la edad fue de 28.7 años (rango desde los 18 años hasta los 49), la mortalidad global fue de 62.5% (20 casos). CONCLUSIÓN. La mayoría de los datos encontrados semejan los de las referencias consultadas, la mortalidad fue muy alta en comparación con otras series. No hay protocolo de manejo para este tipo de lesiones en el Hospital Escuela. PALABRAS CLAVE: Heridas por bala, Escala de Coma de Glasgow, Trauma cráneo-encefálico. ABSTRACT. OBJECTIVE. It's knawn by everybody that we doríí have our own data concerning many traumatic injuries, and that includes penetrating gunshot wounds to the head. That's why, we decided to hegin a study of a cases with this type of injury in order to have an overview of interés] ing medical facts that at the end will serve to elabórate a pro toco/ ofmanagement. METHODS AND MATERIALS. Descriptive, transversal study of 32 patients with penetrating gimshotwound to the head admited at the Surgical Unit of Hospital Escuela from may 1998 until september 2000 (28 monthsj. Al! the data gathered, either talking to the patients or the people with him or, through medical records was processed with Epi-Info 6. RESULTS. 29 cases (91%) were male, median age was 28.7 years oíd (range 18-49), overall mortality was 62.5% (20 cases). CONCLUSIÓN. Mosi ofthe residís obtainedwere similar to the majority of references consulted, overall mortality was high ifcompaired to other similar studies. There is no protoco/ ofmanagement at our institution for this type of injuries. * Residente de IV Año Postgrado de Neurocirugía, Universidad Nacional Autónoma de Honduras. ** Departamento de Neurocirugía, Hospital escuela, Tegudgalpa, Honduras.

6 Rev Med Post UNAH Voí 5 No 2 Mayo-Agosto, 2000 TRAUMA CRANEO-ENCEFALICO ABIERTO POR PROYECTIL DISPARADO POR ARMA DE FUEGO KEY WORDS: Gunshoí Wounds, Glasgow Coma Scale, Mead Trauma. INTRODUCCIÓN. En Estados Unidos de Norteamérica, según datos publicados en 1994, se registran aproximadamente personas al año con lesiones ocasionadas por bala y de estas mas de mueren (lo cual representa un 20%) (1); en Honduras basta leer los diarios nacionales para darnos cuenta de la gran cantidad de personas lesionadas por proyectiles disparados por arma de fuego. La mayoría de las lesiones penetrantes de cráneo se deben en Estados Unidos de Norteamérica a misiles (proyectiles) disparados por armas de fuego de uso civil (1), en Honduras la mayoría de las lesiones penetrantes cráneo-encefálicas se deben al machete (mecanismo contuso cortante por arma blanca). Revisando los artículos aparecidos a lo largo de toda la historia de la Revista Médica Hondurea no fuimos capaces de encontrar trabajos acerca de este tema en particular, a pesar de que si aparecen trabajos respecto al trauma cráneo-encefálico en general; inclusive en uno de ellos hay mención del arma blanca como uno de los agentes etiológicos principales (2). La morbi-mortalidad de las lesiones en estudio es alta (3-6) su manejo médico es complejo y existe controversia acerca de que pacientes operar y cuales no. Si bien es cierto que este tipo de lesiones en particular no ha sido muy frecuente en el pasado debemos tener en cuenta que si lo son las lesiones ocasionadas por bala en forma general, y precisamente es por ello que actualmente se piensa en legislar por mayores restricciones para tener acceso a las armas de fuego. A medida que aumenten las lesiones ocasionadas por bala en forma general también es lógico suponer que deban aumentar las que involucren el cráneo. Grahm et al. (3) proponen un protocolo de tratamiento basado en hallazgos clinicos y tomográficos, Taha et al. (4) amplían este protocolo, en los cuales inclusive pacientes con puntajes muy bajos en la Escala de Coma de Glasgow son candidatos a cirugía tomando siempre en cuenta los hallazgos de imagen y otras características clínicas. A pesar de la existencia de múltiples estudios acerca del manejo de pacientes con lesiones penetrantes de cráneo por proyectil disparado por arma de fuego aún existe mucha controversia acerca de la extensión del procedimiento quirúrgico y quien debe ser operado y quien no (7). En este estudio se describen las características clínicas de 32 pacientes de 18 o mas años de edad con diagnóstico de trauma penetrante cráneo-encefálico ocasionado por proyectil disparado por arma de fuego y la evolución de los mismos ya sea que se hayan operado o no. MATERIAL Y MÉTODOS. Estudio descriptivo, transversal de 32 pacientes, de 18 o mas años de edad, atendidos en el Bloque Médico-Quirúrgico del Hospital Escuela, atendidos desde el primero de mayo de 1998 hasta el treinta de septiembre del 2000 (28 meses), todos ellos con diagnóstico único o al menos principal de trauma penetrante cráneo-encefálico ocasionado por proyectil disparado por arma de fuego. Se atendieron 55 pacientes en el período del estudio, pero esta muestra fue de 32 pacientes ya que 23 pacientes fueron excluidos; 12 lo fueron por tener menos de 18 años de edad, 9 pacientes se excluyeron por llegar ya muertos a la emergencia y 2 de los 23 pacientes fueron excluidos porque fueron trasladados luego a otra institución y se perdieron al seguimiento. En los casos de pacientes menores de edad (menor de 21 años) se tuvo que conseguir la autorización por escrito de los padres (o del adulto a cargo) para ser intervenido quirúrgicamente en caso de haberse decidido la cirugía. Si no había al momento del ingreso del paciente ninguna persona responsable del mismo y el estado del paciente era crítico y la cirugía mandatoria se operaba aún sin consentimiento escrito, Si la condición clínica del paciente menor de edad permitía un compás de espera seguro antes de la cirugia se difería la misma hasta contar con la autorización quirúrgica por escrito. En los casos de mayores de edad, si estos o en su defecto (por no poder el paciente) su familia no autorizaban la cirugía esta no se llevaba a cabo aunque el médico tratante lo considerase pertinente. En vista de que los pacientes de este estudio no fueron ingresados y tratados en su totalidad por los autores sino que en muchas de las ocasiones por

7 120 Rev Med Post UNAH Vol 5 No. 2 Mayo-Agosto, 2000 TRAUMA CRANEO-ENCEFALICO ABIERTO POR PROYECTIL DISPARADO POR ARMA DE FUEGO... alguno de los otros 8 residentes de neurocirugía del mencionado hospital en muchas de las ocasiones las variables que se pretendían investigar no fueron consignadas, los manejos médicos difirieron según el residente tratante y en ocasiones un mismo residente daba manejos médicos diferentes, todo ello producto de no existir en el Hospital Escuela un protocolo de atención para este tipo de lesiones. Si bien el manejo médico varió de residente a residente e inclusive de paciente a paciente, no fue así con el manejo quirúrgico en los casos en que el paciente era llevado a sala de operaciones. El manejo operatorio de estas lesiones fue el mismo en términos generales y consistió en limpieza quirúrgica, debridamiento, esquirlectomia, evacuación de hematomas y cuerpo extraños mediante irrigación exhaustiva con solución salina normal según accesibilidad a los mismos y durorrafia ya fuese primaria o con injertos. A ningún paciente se le colocó monitores de presión intracraneana tal y como se postula en otros centros (l f 5-10) ya que no se cuenta con los mismos en el hospital del estudio. La información se recolectó mediante un cuestionario previamente elaborado para tal fin. Todo el análisis estadístico se hizo gracias al programa Epi- Info 6 (Versión 6.04 b, enero Cen-ters for Disease Control & Prevention [CDC] U.S.A. World Health Organization, Geneva, Swit-zerland). minutos (mas de 20 horas), entre la llegada del paciente al Hospital Escuela y la cirugía fue de minutos (más de 13 horas). Al 59% (19 casos) de los pacientes se les hizo estudios de radiología simple en el Hospital Escuela o ya las traían de la unidad prestadora de servicios que los refirió. El hallazgo mas frecuente (19 veces) de los estudios de radiología simple fue la fractura, le sigue la presencia del proyectil y/o las esquirlas (15 veces). Sólo al 40.63% de los pacientes se les hizo tomografía axial computada cerebral, en algunos casos porque el paciente falleció rápidamente y en otros porque el médico tratante no la indicó. En 12 de las 13 tomografías cerebrales hechas se evidenció fractura, en 9 de los estudios hechos se evidencia neumoencéfalo. RESULTADOS. Se recolectaron 32 casos en los 28 meses que duró el estudio (1.14 casos por mes), de estos 91% fueron hombres y 9% mujeres, la media de edad fue de 28.7 años con un rango de 18 hasta los 49 años. En el 71% de los pacientes sus edades van desde los 18 hasta los 34 años, el 50% de los pacientes recibió atención antes de su llegada al Hospital Escuela. De los 23 pacientes a los cuales se les consignó el lugar en que sufrieron el trauma, 16 (70%) de ellos lo sufrieron en el departamento de Francisco Morazán. La media del tiempo transcurrido entre la lesión y la atención del paciente (fuera del Hospital Escuela) fue de 54 minutos, entre la lesión y su llegada al Hospital Escuela fue de 263 minutos (mas de 4 horas), entre la lesión y la cirugía fue de El 40.6% de los pacientes tienen un puntaje en la escala de coma de Glasgow al ingreso entre 3 y 5 inclusive, 15.6% de los pacientes tienen un puntaje en la escala de coma de Glasgow entre 6 y 8 inclusive; lo anterior muestra claramente que el 56.2% de los pacientes tienen un puntaje en la escala de coma de Glasgow que los clasifica como pacientes con trauma severo. Llama poderosamente la atención que al 12.5% de los pacientes no se les consigna en el expediente al momento del ingreso a la emergencia el puntaje en la escala de coma de Glasgow, siendo este dato de suma importancia como variable para toma de decisiones terapéuticas, pronóstico y como parte integral y primordial de todo examen neurológico (Ver Cuadro 1). 26 pacientes (81%) no se les solicitó cupo A en la

8 Rev Med Post UNAH Vol 5 No. 2 Mayo-Agosto, 2000 TRAUMA CRANEO-ENCEFALICO ABIERTO POR PROYECTIL DISPARADO POR ARMA DE FUEGO unidad de cuidados intensivos; sólo a 1 de los 6 pacientes a los cuales se les solicitó el cupo se le dio. La mortalidad global fue de 62.5% (20 casos). Sólo a 6 (50%) de los 12 pacientes que sobrevivieron se les consignó la escala de coma de Glasgow al egreso. A ningún paciente se le consignó la escala de resultados de Glasgow al egreso. De los 32 pacientes del estudio sólo 4 (12.5%) egresan con 15 puntos en la escala de coma de Glasgow; en relación a los pacientes que sobrevivieron (12 casos) esto representa 33% (Ver cuadro 2). La mortalidad quirúrgica fue de 39%, esto obedece a que de los 32 pacientes del estudio sólo se operó a 18 de ellos y de esos 18, fallecieron a pesar de la cirugía pacientes del grupo de no operados (14 casos) fallecieron, sólo sobrevive un paciente de los 14 pacientes del subgrupo de pacientes que no fueron intervenidos quirurugicamente. Lo anterior arroja una mortalidad de 93% para el subgrupo de pacientes no intervenidos quirúrgicamente. Es extremadamente importante recalcar que en el subgrupo de pacientes no intervenidos quirúrgicamente se dan los puntajes mas bajos en la escala de coma de Glasgow al ingreso. co o menos, lo cual los clasifica en el subgrupo de pacientes con peor pronóstico según los protocolos mas aceptados de manejo (Ver cuadro 3). De los 20 pacientes que fallecieron durante el estudio observamos un dato muy interesante, 70% de ellos (14 pacientes) al ingreso tienen un puntaje en la escala de coma de Glasgow igual o menor a 8 puntos, lo cual los clasifica como pacientes con trauma severo: además se arroja el siguiente dato, 60% de los casos (12 pacientes) tienen un puntaje en la escala de coma de Glasgow al ingreso de cin- El 33% de los pacientes que sobrevivieron tienen al ingreso 8 o menos puntos en la escala de coma de Glasgow, o sea que sólo 33% son pacientes catalogados como pacientes con trauma severo. Sólo 8.3% de los casos (1 paciente) tienen al ingreso un

9 122 Rev Med Post UNAH Vol 5 No 2 Mayo-Agosto TRAUMA CRANEO-ENCEFAUCO ABIERTO POR PROYECTIL DISPARADO POR ARMA DE FUEGO... puntaje en la escala de coma de Glasgow de cinco o menos puntos (Ver cuadro 4). DISCUSIÓN En esta serie el 91% de los pacientes fueron hombres y el 9% mujeres, en la serie de Grahm (9) 84% fueron hombres y 16% mujeres; en la serie de Kordestani 88% fueron hombres y 12% mujeres y finalmente en la revisión de Stone (5) el 90% de su población fueron hombres y el 10% mujeres. En cuanto a la edad, en el presente estudio hallamos una media de 28.7; años con un 71% de la población comprendido en el rango de los 18 a los 34 años inclusive. En el estudio de Kordestani (9) el 75.8% de los pacientes eran menores de 30 años. Nuestro rango de edad fue de los 18 a los 49 años inclusive, ese mismo rango se dio en la serie de Salzano (4). En este estudio sólo el 50% de los pacientes recibieron atención de personal médico y/o paramédico previo a su llegada a nuestra institución, en la serie de Grahm (8) ese porcentaje fue de 100%, también fue de 100% en la serie de Levy (7), sólo en la serie de Stone (5) se describen pacientes que llegaron en autos particulares o caminando a la emergencia. En esta casuística la media del tiempo transcurrido entre la lesión y la atención del paciente (fuera de nuestra institución) fue de 54 minutos, en la serie de Stone (5) fue de 5.4 minutos; el mismo autor reporta 30 minutos como media del tiempo requerido para transportar al paciente hasta el hospital en el cual él llevó a cabo el estudio, en nuestra serie esa misma medida fue de 263 minutos, en la serie de Grahm (8) fue de 23 minutos, en uno de los casos de Levy (7) ese tiempo fue de 0 minutos (al paciente le dispararon dentro del hospital). Lo anterior creemos obedece a la diferencia que existe en la cantidad y calidad de los servicios de emergencia médica (véase paramédicos) en los Estados Unidos de Norteamérica y los de Honduras; en el país del presente estudio básicamente se cuenta con los servicios de la Cruz Roja, Cruz Verde, Cuerpo de Bomberos y unos cuantos servicios privados mientras que en países mas desarrollados, como por ejemplo los Estados Unidos de Norteamérica con sólo marcar por teléfono el 911 el paciente es rápidamente atendido por una vasta red de paramédicos que inclusive cuentan con el apoyo de helicópteros para trasladar rápidamente a los pacientes. Grahm (8) reporta en su serie 66% de sus pacientes con un puntaje en la escala de coma de Glasgow al ingreso entre 3 y 8, en nuestra serie ese porcentaje es de 56.2%, Kordestani (9) reporta una media de 8 puntos y el 54.5% de sus pacientes tienen un puntaje igual o menor a 8. En este estudio la mortalidad global fue de 62.5% (20 pacientes, n=32), y la mortalidad operatoria fue de 39% (7 pacientes); las mortalidades en la serie de Grahm (8) fueron de 59% y 23% respectivamente, en la serie de Dosoglu (3) fueron de 38% y 27% respectivamente, fue de 28% la mortalidad global en la serie de Levy (10). Observamos que según la fuente consultada vemos que nuestros datos se acercan a los de algunos autores pero difieren de los de otros, esto en parte obedece a diferencias probablemente de nuestro sistema de servicios médicos de emergencia (paramédicos, véase Cruz Roja, Cruz Verde, etc) y debe ver asimismo con el hecho de que no contamos en el Hospital Escuela con un protocolo de tratamiento para este tipo de lesiones. Por ejemplo, todos los autores están de acuerdo con el uso de fenitoina en este tipo de lesiones pero en nuestra serie su uso no fue de un 100%; vemos también diferencias en el uso de antibióticos, manitol, furosemida, antitoxina tetánica y otras sustancias; y lo mas importante en cuanto a la decisión de operar o no. La revisión de expedientes nos permitió observar que diferentes residentes daban diferentes tratamientos y en ocasiones un mismo residente daba diferente manejo a pacientes con características similares, esto recalco obedece a la falta de unificación de criterios entre los diferentes médicos tratantes y esto a su vez hace difícil la comparación de datos principalmente en cuanto a pronóstico se refiere. BIBLIOGRAFÍA. 1. Rosenberg WS, Harsh GR. Penetrating Cerebral Trauma. En: AANS Publications Committee, Loftus CM, editor. Neurosurgical Emergencies, Volume I. USA: American Association of Neurologicai Surgeons; p Lefkotea T, Trauma craneo-encefalico en el Hospital Escuela en el periodo comprendido de agosto de 1981 a diciembre de 1983 [disertación]. Tegucigalpa

10 Rev Med Post UNAH Vol. 5 No 2 Mayo-Agosto, 2000 TRAUMA CRANEO-ENCEFALICO ABIERTO POR PROYECTIL DISPARADO POR ARMA DE FUEGO (Honduras): Universidad Nacional Autónoma de Honduras; 19S4. Dosoglu M, Orakdogen M, Somay H ; Ates O, Ziyal I. Civilian gunshot wounds to the head. Neurochirurgie 1999 Sep; 45 (3): Salzano A, De Rosa A, Scialpi M, Rossi E, Carbone M, Bruñese L, et al. Ferite da arma da fuoco del cranio osservate con Tomografia Computerizzata. Esperienza persónate in 23 casi. [Gunshot wounds of íhe cranium studied with computerized tomography. Personal experience in 23 cases]. Radio! Med 2000 Jan-Feb; 99 (1-2): Stone JL, Lichtor T, Fitzgerald LF. Gunshot Wounds to the Head in Civilian Practice. Neurosurgery 1995 December; 37 (6): Valadka AB, Gopinath SP, Mizuiani Y, Chacko AG, Robertson CS. Similarities between civilian gunshot wounds to the head and nongunshot head injuries. J Trauma 2000 Feb; 48 (2): Levy ML, Masri LS, Lavine S, Apuzzo MLJ. Outcome Prediction after Penetrating Cramocerebral In- jury in a Civilian Population: Aggressive Surgical Management in Patients with Admission Glasgow Coma Scale Scores of 3, 4, or 5. Neurosurgery 1994 July; 35(1): Grahm TW, Williams FC, Harrington T, Spetzler RF. Civilian Gunshot Wounds to the Head: A Prospective Study. Neurosurgery 1990; 27 (5): Kordestani RK, Counelis GJ, McBride DQ, Martin NA. Cerebral Arterial Spasm after Penetrating Craniocerebral Gunshot Wounds: Transcranial Doppler and Cerebral Blood Flow Fíndings. Neurosurgery 1997August;41 (2): Levy ML, Rezai A, Masri LS, Litofsky SN, Giannotta SL, Apuzzo MLJ, et al. The Significance of Subarachnoid Hemorrhage after Penetrating Craniocerebral Injury: Correlations with Angiography and Outcome in a Civilian Population. Neurosurgery 1993 April; 32 (4):