FORMULARIO CONOZCA A SU CLIENTE PERSONA NATURAL

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1 FORMULARIO CONOZCA A SU CLIENTE PERSONA NATURAL 0. REGISTRO DE CUENTA (1) Titular (2) o más Titulares Concepto de Principal : Será/n considerado/s titular/es principal/es aquella/s persona/s que aporte/n o pueda/n aportar fondos a la Cuenta de Inversión por disponer de un Patrimonio. # 1 # 2 # 3 # 4 Primer Nombre Segundo Nombre Primer Apellido Segundo Apellido Tipo de Titular Principal Primer Nombre Segundo Nombre Primer Apellido Segundo Apellido Tipo de Titular Principal Primer Nombre Segundo Nombre Primer Apellido Segundo Apellido Tipo de Titular Principal Primer Nombre Segundo Nombre Primer Apellido Segundo Apellido Tipo de Titular Principal 1. IDENTIFICACIÓN Y VERIFICACIÓN DEL CLIENTE Persona Natural Persona Jurídica Titular Persona Autorizada a Firmar Apoderado Beneficiario Final A. DATOS GENERALES Primer Nombre Segundo Nombre Primer Apellido Segundo Apellido Fecha de Nacimiento Tipo de Documento País de Nacimiento Nacionalidad Edad Estado Civil Soltero Casado Viudo Divorciado Número Vencimiento País de Expedición Número Vencimiento País de Expedición Cédula Pasaporte Carnet Tipo de Documento Cédula Pasaporte Carnet DATOS DEL CÓNYUGE Primer Nombre Segundo Nombre Primer Apellido Segundo Apellido Sexo M F Fecha de Nacimiento Tipo de Documento Cédula Pasaporte Carnet País de Nacimiento Nacionalidad Edad Sexo M F Número Vencimiento B. DIRECCIÓN DE RESIDENCIA Dirección Residencial (Calle, Número, Urbanización/Edificio, Piso, Apartamento ) País de Expedición Ciudad Provincia País Código Postal Tipo de Vivienda Propia Alquilada Hipotecada Otra. Especificar: C. CONTACTO Envío de Correspondencia Residencia Empleo Correo Electrónico Principal Correo Electrónico Secundario Apartado Postal (PO Box) Teléfono (Residencia) Teléfono (Oficina) Teléfono (Móvil) Fax Apartado Postal (PO Box) Página 1 de 10

2 Correo Electrónico (Principal) Correo Electrónico (Secundario) 2. APODERADO A. DATOS GENERALES Primer Nombre Segundo Nombre Primer Apellido Segundo Apellido Fecha de Nacimiento País de Nacimiento Nacionalidad Edad Sexo M F Tipo de Documento Cédula Pasaporte Carnet Número Vencimiento País de Expedición 3. DATOS LABORALES A. DATOS GENERALES Empleado Desempleado Independiente Retirado/Jubilado Ama de Casa Estudiante Profesión u Oficio # Seguro Social (SSN) # Fiscal (TIN) B. DATOS DEL EMPLEO (Sólo para Empleados) Empresa donde labora Actividad de la Empresa Cargo o Posición Años en la Empresa Nombre del Jefe Directo Dirección de la Empresa (Calle, Número, Urbanización/Edificio, Piso, Apartamento ) Ciudad Provincia País Código Postal 4. PERFIL FINANCIERO Y PERFIL TRANSACCIONAL A. PERFIL PATRIMONIAL PATRIMONIO TOTAL Hace 2 años Menos de $ $ $ $ y $ $ y $ $ y $ Más de $2,000,000 ACTIVOS LÍQUIDOS Hace 2 años Menos de $ $ $ $ y $ $ y $ $ y $ Más de $2,000,000 Actual Menos de $ $ $ $ y $ $ y $ $ y $ Más de $2,000,000 Actual Menos de $ $ $ $ y $ $ y $ $ y $ Más de $2,000,000 CÓMO ESTÁ INVERTIDO SU PATRIMONIO (debe sumar 100%) % Bienes Raíces % Negocio Propio % Instrumentos de Mercado % Monetario o Depósito Bancario % Otros. Especificar: Qué Activos Líquidos tiene en su Patrimonio? (debe sumar 100%) % Instrumentos de Mercado % Monetario o Depósito Bancario % Otros. Especificar: Qué % representa sobre el Patrimonio Total? % INGRESOS ANUALES Hace 2 años Actual FUENTE DE INGRESOS/ORIGEN DE LOS FONDOS (debe sumar 100%) Menos de $ Menos de $ % Salario % Ingresos Nacionales % Ingresos Internacionales Página 2 de 10

3 $ $ $ y $ $ y $ $ y $ Más de $1,000,000 $ $ $ y $ $ y $ $ y $ Más de $1,000,000 % Negocio % Renta por alquileres % Pensiones / Jubilación % Inversiones % Herencia % Otros. Especificar: B. CAMBIOS EN PERFIL PATRIMONIAL Ha presentado su patrimonio algún cambio considerable durante este año o en los dos últimos años? Si No En caso AFIRMATIVO: Dónde se ha producido el cambio? INGRESOS ANUALES ACTIVOS LÍQUIDOS PATRIMONIO Explique el motivo del cambio: C. PERFIL TRANSACCIONAL PRODUCTOS Y SERVICIOS Servicios Contratados Asesoría Financiera Plataforma de Inversión Custodia de Valores Productos Contratados Acciones Comunes Acciones Preferidas Bonos Corporativos Bonos Soberanos Instrumentos Derivados Fondos Mutuos Operaciones de Margen Otros: MOVIMIENTOS EN LA CUENTA Monto de inversión: USD Traspaso de Valores: USD Promedio mensual estimado de inversión que realizará: USD Promedio mensual de transacciones que realizará: SUMINISTRO DE FONDOS Y CUENTAS BANCARIAS ASOCIADAS Tarjeta de Tarjeta Efectivo Cheque nominativo Crédito Prepago Suministro de Fondos Cheque al Transferencia Nacional Transferencia Internacional Portador # Cuenta Bancaria Banco País Utilizada para Ingreso Retiro # Cuenta Bancaria Banco País Utilizada para Ingreso Retiro RETIROS Necesidades de Flujo de Caja Mensual Trimestral Semestral Anual Otros El producto de los intereses, dividendos, venta o vencimiento de los Activos Financieros que generen las inversiones acreditadas en la Cuenta de Inversión serán remitidos por: Cheques Transferencias electrónicas CORRESPONSAL/CUSTODIO (Completar por el Corredor de Valores) # Cuenta Corresponsalía/Custodia del Cliente: # Cuenta Corresponsalía/Custodia del Cliente: Nombre del Corresponsal/Custodio: Nombre del Corresponsal/Custodio: D. EXPERIENCIA Y PERFIL DEL INVERSOR 1. Nivel Académico Ed. Primaria Ed. Secundaria Universitario Posgrado 2. Experiencia en Inversiones Ninguna Limitada Buena Excelente 3. Activos en los que ha invertido Bonos Acciones Derivados Divisas Futuros Fondos mutuos 4. Tolerancia al riesgo Conservador Moderado Agresivo / Especulativo Otros. Explique: Página 3 de 10

4 5. Objetivo de la inversión Preservación de capital Apreciación de capital Diversificar Crecimiento e ingreso corriente Conseguir beneficios especulativos Otros. Explique: 6. Horizonte de la inversión Liquidez: 0-12 meses Corto plazo: 1-3 años Mediano plazo: 3-10 años Largo plazo: Mayor de 10 años 7. % Patrimonio que representa esta Cuenta - del 10% 10% - 24% 25% - 49% 50% - 74% + del 75% 5. REFERENCIAS Tipo de la Referencia BANCARIA COMERCIAL Nombre de la Empresa Nombre de la Persona de Contacto Fecha de Emisión de la Referencia / /20 Tiempo de la Relación Teléfono años Dirección de la Empresa Tipo de la Referencia BANCARIA COMERCIAL Nombre de la Empresa Nombre de la Persona de Contacto Fecha de Emisión de la Referencia / /20 Tiempo de la Relación Teléfono años Dirección de la Empresa Página 4 de 10

5 6. PEP DEFINICIÓN.- La legislación de Panamá define como Persona Expuesta Políticamente (PEP) a toda persona nacional o extranjera que desempeñe o haya desempeñado funciones públicas destacadas de alto nivel o con mando y jurisdicción en un Estado, como son: los Jefes de Estado o de un gobierno; políticos de alto perfil; funcionarios gubernamentales, judiciales o militares de alta jerarquía; los altos ejecutivos de corporaciones que pertenecen al Estado; los funcionarios públicos que ocupen cargos de elección popular, entre otros que ejerzan la toma de decisiones en las entidades públicas. También aquellas personas que cumplen o a quienes se les ha confiado funciones importantes por una organización internacional, como los miembros de la alta gerencia, es decir, directores, subdirectores y miembros de la junta directiva o funciones equivalentes. El concepto de PEP debe extenderse a sus familiares cercanos, entendiéndose por éstos el cónyuge, los padres, los hermanos y los hijos de la PEP; y a sus estrechos colaboradores, entendiéndose por estos, las personas conocidas por su íntima relación con respecto a la PEP, incluyendo a quienes están en posición de realizar transacciones financieras, comerciales o de cualquier naturaleza, ya sean locales e internacionales, en nombre de la PEP. Lo anteriormente expuesto no persigue cubrir personas de rango medio o más bajo que las categorías señaladas. Indique si usted, en el caso de ser persona natural, o si algún beneficiario final, director, dignatario, persona autorizada y/o apoderado, en caso de persona jurídica, es una Persona Expuesta Políticamente SI NO A. DATOS GENERALES DE LA PERSONA QUE DESEMPEÑA O HA DESEMPEÑADO LA FUNCIÓN O CARGO PÚBLICO Primer Nombre Segundo Nombre Primer Apellido Segundo Apellido Nacionalidad # Cédula o Pasaporte Periodo del Cargo a Qué función o cargo público desempeña o ha desempeñado? País Jefes de Estado o de Gobierno Ministros, miembros del Congreso o Parlamento Magistrados o Jueces de alta jerarquía Militares de alta jerarquía Ejecutivos de corporaciones públicas Funcionarios públicos que ocupen cargos de elección popular Alta gerencia de organizaciones internacionales B. DATOS GENERALES DEL FAMILIAR O ESTRECHO COLABORADOR DE LA PERSONA QUE DESEMPEÑA O HA DESEMPEÑADO LA FUNCIÓN O CARGO PÚBLICO (completar sólo cuando aplique) Primer Nombre Segundo Nombre Primer Apellido Segundo Apellido Nacionalidad # Cédula o Pasaporte Página 5 de 10

6 7. FATCA En atención a la legislación estadounidense relativa al FOREIGN ACCOUNT TAX COMPLIANCE ACT (FATCA) las entidades financieras están en la obligación de reportar a las autoridades fiscales de los Estados Unidos de América sobre aquellos clientes de nacionalidad o titulares de pasaporte estadounidense, así como aquellos residentes en dicho país. Indique si usted, en el caso de ser persona natural, o si algún beneficiario final, director, dignatario, persona autorizada y/o apoderado de EL CLIENTE, en caso de persona jurídica: 1. Tiene pasaporte o nació en los Estados Unidos de América o en alguno de sus territorios? SI NO 2. Tiene una Green Card, tarjeta de residente permanente o algún otro estatus migratorio en los Estados Unidos o en alguno de sus territorios? SI NO 3. Ha permanecido más de 183 días, durante los últimos 3 años, en los Estados Unidos de América o en alguno de sus territorios? SI NO 8. OTRA INFORMACIÓN Si la respuesta ha sido SI en alguna de las anteriores, favor llenar el Formulario W9. A. PROPÓSITO DE LA RELACIÓN DE NEGOCIOS Indique la razón por la que ha contactado con la Empresa: Medio por el que ha contactado con la Empresa: Búsqueda Web Congreso o Evento Redes Sociales Formulario Web Referencia Interna Referencia Externa Relaciones Públicas Publicidad Mailing Telemercadeo Tipo de Relación de Negocios u Operación: Presencial (el cliente está físicamente presente en el inicio de la relación de negocios u operación y se mantiene un contacto con el cliente mayoritariamente, de forma presencial). No presencial (el cliente no está físicamente presente en el inicio de la relación de negocios u operación y la relación se lleva a cabo a través de medios telefónicos, electrónicos o telemáticos). B. INFORMACIÓN ADICIONAL 1. Actúa usted como intermediario del verdadero propietario o titular de los activos de la cuenta? En caso afirmativo, nombre del verdadero propietario(s) efectivo(s) de la cuenta (beneficiario final o titular real) y cumplimentar el formulario persona natural o persona jurídica, según el caso. 2. Es usted empleado o es familiar inmediato de un empleado de esta Casa de Valores u otra Casa de Valores, o de un miembro de alguna Bolsa de Valores? En caso afirmativo, indique el nombre de la firma, nombre del empleado y relación: SI SI NO NO 3. Mantiene usted otra Cuenta de Inversión? En caso afirmativo, indique el nombre de la firma y el país de la Casa de Valores: SI NO 4. Es usted u otro miembro inmediato de su familia un oficial corporativo, director o accionista del 10% o más de una corporación listada en una Bolsa de Valores? En caso afirmativo, indique el(los) nombre(s) de la(s) corporación(es) y el porcentaje: SI NO 5. Entiende usted los riesgos a que se somete una inversión en el Mercado de Valores (MV)? SI NO 6. Conocimiento los riesgos a que se somete al invertir en el MV, aún así está usted dispuesto a invertir? SI NO 7. Desea informar alguna otra circunstancia relevante? De ser afirmativa su respuesta, describa: SI NO Página 6 de 10

7 9. DECLARACIÓN Y FIRMA A. DECLARACIÓN Y FIRMA. Favor firmar todos los autorizados. Por la(s) presente(s) firma(s) declaro/declaramos : 1. Que el depósito inicial será entregado a para el manejo de una cuenta de inversión exclusivamente. Declaro/mos que la Fuente de Ingreso de esta cuenta proviene de lo declarado en este formulario. 2. Que está debidamente facultada para requerir información relacionada con el origen de los recursos o fondos a fin de dar cumplimiento a la legislación vigente en materia de Prevención del Blanqueo de Capitales, Financiamiento del Terrorismo y Financiamiento de la Proliferación de Armas de Destrucción Masiva. 3. Que exonero/exoneramos a de toda responsabilidad derivada del cierre de mi/nuestra Cuenta de Inversión ante la imposibilidad de aplicar las medidas de debida diligencia o por la realización de operaciones inusuales o sospechosas que deben ser reportadas a las autoridades competentes, de conformidad con la legislación vigente. 4. Que no admitiré/admitiremos que terceros efectúen depósitos en mi/nuestra Cuenta de Inversión, con fondos provenientes de actividades ilícitas en Panamá o en el extranjero, ni efectuaré/efectuaremos actividades a favor de personas relacionadas con las mismas. 5. Que de igual manera, no realizaré/realizaremos pagos a terceros, sólo a cuenta del titular de la Cuenta de Inversión en. 6. Que he/hemos leído, comprendido y aceptado los términos y condiciones del Contrato de Cuenta de Inversión y todo su contenido. 7. Que toda la información que he/hemos facilitado e incluido en esta solicitud es veraz y me/nos comprometemos a notificar a cuando hayan cambios en la misma a fin de mantenerla debidamente actualizada. 8. Que la falta de actualización del expediente puede suponer el cierre de mi/nuestra Cuenta de Inversión. 9. Que tiene derecho y lo/s autorizo/amos a enviarme/enviarnos estados de cuenta, confirmaciones, notificaciones, boletines, informes, información para acceso en línea a mi/nuestra Cuenta de Inversión y otros materiales sobre inversiones por correo electrónico. 10. Que está debidamente autorizada para verificar la información incluida en la presente solicitud y a compartir la misma con sus custodios o corresponsales para que puedan llevar a cabo su proceso de debida diligencia de identificación del cliente y aprobación de mi/nuestra solicitud. TIPO DE FIRMA Individual Conjunta TITULAR #1 TITULAR #2 NOMBRE Y APELLIDOS FECHA NOMBRE Y APELLIDOS FECHA FIRMA FIRMA TITULAR #3 TITULAR #4 NOMBRE Y APELLIDOS FECHA NOMBRE Y APELLIDOS FECHA FIRMA FIRMA Página 7 de 10

8 INFORMACIÓN DE USO INTERNO.- Aprobación del Oficial de Cumplimiento: / /20 Corredor de Valores: Aprobación del Ejecutivo Principal: / /20 Aprobación del Comité de Ética y Cumplimiento: / /20 Versión del Formulario: Fecha de Última Revisión: / /20 Nivel de Riesgo: Bajo Medio Alto LISTA DE VERIFICACIÓN DE DOCUMENTOS 1. DOCUMENTOS IDENTIFICATIVOS.- Copia de dos documentos de identificación personal vigentes, pasaporte y cédula u otro documento de identificación oficial (que tenga fotografía visible). Copia de cédula de identidad o copia completa del pasaporte legible y vigente (incluir todas las páginas del pasaporte). Segunda identificación. 2. ORIGEN DE LOS FONDOS.- Copia de la Declaración del Impuesto sobre la Renta, correspondiente a los dos (2) últimos ejercicios fiscales, en caso de disponer de ella. Documento/s que sustente/n el origen de los fondos. Declaración de Impuesto sobre la Renta del Año y Año PARA EMPLEADOS.- Original de constancia de empleo o certificación de ingresos debidamente elaborada por un Contador Público, cuya fecha de emisión no sea mayor a tres (3) meses. PARA INDEPENDIENTES.- Facturas, contratos, recibos o cualquier otro documento que sustente el origen de los fondos. PARA RETIRADO/JUBILADO.- Resolución que establezca la pensión. PARA DESEMPLEADOS / AMA DE CASA / ESTUDIANTE.- Documento que sustente el origen de los fondos. 3. REFERENCIAS.- Como mínimo una referencia bancaria, emitida en original durante los últimos tres (3) meses, a nombre de, membretada, con dirección, teléfono, y nombre de la persona de contacto. Referencia Bancaria 4. CONSTANCIA DEL DOMICILIO.- Copia de recibo de pago de un servicio público (agua, luz, teléfono, cable, otro) con no más de tres (3) meses, que permita verificar la dirección(es) declarada(s) en el formulario. En caso de no poseer esta copia puede presentar el contrato de alquiler. Copia de factura de servicio público Ó Contrato de alquiler Página 8 de 10

9 5. FATCA.- Formulario W8-BEN (inglés) o W8-BEN-E (español) Ó Cuestionario FATCA ha sido SI ). Formulario W9-BEN (si alguna/s de la/s respuesta/s al 6. OTROS DOCUMENTOS.- PARA APODERADOS. Copia del Poder. LISTA DE VERIFICACIÓN DE DOCUMENTOS MEDIDAS REFORZADAS 1. ORIGEN DE LOS FONDOS.- De acuerdo al origen de los fondos declarados por el cliente, seleccionar la documentación solicitada que sustenta la declaración. 1. SALARIO. Contrato de trabajo. Certificación de ingresos elaborada por un Contador Público, cuya fecha de emisión no sea mayor a tres (3) meses. Ficha de la Caja del Seguro Social (Periodo: últimos meses). Nómina (Periodo: últimos meses). 2. NEGOCIO. Listado de clientes principales. Contratos con clientes. Facturas/Recibos. Certificación de ingresos elaborada por un Contador Público, cuya fecha de emisión no sea mayor a tres (3) meses. 3. RENTA POR ALQUILERES. Contrato/s de arrendamiento. 4. PENSIONES / JUBILACIÓN. Resolución o documento que establezca la pensión. Carnet de Jubilado. 5. INVERSIONES. Certificado de inversión. Certificado de cancelación de inversiones anteriores. Certificado del Registro de Propiedad. Tasación o avalúo del/los bien/es inmueble/s. Contrato/s de Compraventa. Página 9 de 10

10 6. HERENCIA. Escritura pública. Resolución judicial. Impuesto sobre Sucesiones y Herencia. 7. OTROS. Declaración del Impuesto sobre la Renta (Periodo: año ; año ). 2. OTROS DOCUMENTOS O MEDIDAS APLICADAS.- Página 10 de 10