Guía a de recomendaciones para la correcta solicitud de pruebas de

Transcripción

1 Guía a de recomendaciones para la correcta solicitud de pruebas de diagnóstico por imágenes Prof. Dr. Alfredo Buzzi Facultad de Medicina Universidad de Buenos Aires Grupo de Radioprotección del Paciente Sociedad Argentina de Radiología

2 radiaciones en medicina ENERGÍA IONIZANTE radiología tomografía computada medicina nuclear ENERGÍA NO IONIZANTE resonancia magnética ecografía

3 Clasificación: radiaciones ionizantes Radiación n electromagnética tica (fotones) Rayos X Rayos Gamma Radiación n corpuscular alfa (núcleos de Helio), beta (electrones y positrones) protones neutrones otras (piones, muones)

4 Según n la fuente: radiaciones ionizantes Radiación n natural (80%) el aire el cuerpo humano los alimentos la corteza terrestre el espacio Radiación n artificial (20%) radiaciones médicas reactores nucleares aceleradores de partículas

5 radiaciones ionizantes

6 MOLÉCULA DE ADN Y LA RADIACION IONIZANTE Daño en el ADN ADN NORMAL ADN DAÑADO POR RADIACION

7 RADIACION IONIZANTE CELULA CELULA DAÑADA SE ALTERA LA FUNCION Y EL METABOLISMO CELULA MUERTA CICATRIZ REPARACION EXITOSA CELULA MODIFICADA

8 Efectos estocásticos sticos radiaciones ionizantes Basado en la probabilidad de ocurrencia: La probabilidad de ocurrencia se incrementa con la dosis recibida y con el tiempo de exposición No tienen una dosis umbral para manifestarse Pueden ocurrir o no ocurrir; no hay un estado intermedio Efectos determinísticos Se producen a partir de una dosis umbral La severidad aumenta con la dosis Hay una relación clara entre el agente causante y el efecto

9 Efectos estocásticos sticos: radiaciones ionizantes

10 Efectos determinísticos sticos: radiaciones ionizantes

11 radiaciones ionizantes Tres tipos de exposición: Radioprotección: EXPOSICIÓN MÉDICA (principalmente, pero no únicamente, exposición de personas como parte de su diagnóstico o tratamiento). EXPOSICIÓN OCUPACIONAL (ocurre como consecuencia del trabajo). EXPOSICIÓN DEL PUBLICO (todas las demás). Justificación Optimización Limitación de la dosis

12 radiaciones ionizantes Tres tipos de exposición: Radioprotección: EXPOSICIÓN MÉDICA (principalmente, pero no únicamente, exposición de personas como parte de su diagnóstico o tratamiento). EXPOSICIÓN OCUPACIONAL (ocurre como consecuencia del trabajo). EXPOSICIÓN DEL PUBLICO (todas las demás). Justificación Optimización (niveles de referencia) Justificación Optimización Limitación de la dosis

13 irradiaciones médicas Aplicaciones médicas m de las radiaciones: Decisivas para el diagnóstico médico y el manejo de los pacientes. La exposición médica es la causa más importante de exposición artificial a las radiaciones de la población. Está aumentando el número de exámenes y de establecimientos. En todo el mundo, durante en año a o 2000: 2 billiones de exámenes de Rx diagnóstica 32 milliones de exámenes de medicina nuclear Mettler F.A., Healh Phisics 2004, 87:

14 irradiaciones médicas Aplicaciones médicas m de las radiaciones: El diagnóstico por imágenes en medicina es indiscutible. La protección n radiológica es escencial. Se necesita un programa.

15 Están n incluídos: Pacientes sujetos a procedimientos diagnósticos y terapéuticos Sujetos sanos bajo estudios de rutina laborales Sujetos en programas de screening Sujetos bajo procedimientos médico-legales Voluntarios (programas de investigación) Sujetos dedicados al cuidado de pacientes bajo exposición radiológica fuera de un vínculo laboral (parientes o amigos)

16 Están n involucrados: Médicos prescriptores. Médicos radiólogos. Técnicos radiólogos. Físicos. Fabricantes y vendedores. Personal de service y mantenimiento. Agencias reguladoras. Terceros pagadores, financiadores. Pacientes.

17 Principios de protección radiológica en medicina JUSTIFICACION del examen (beneficio directo inmediato > riesgo). OPTIMIZACION de la dosis (ALARA). No LIMITACION obligada de la dosis (para no compremeter la eficacia diagnóstica o terapéutica). Sólo Niveles de Referencia directive 97/43 EURATOM

18 Principios de protección radiológica en medicina JUSTIFICACION del examen (beneficio directo inmediato > riesgo). OPTIMIZACION de la dosis (ALARA). No LIMITACION obligada de la dosis (para no compremeter la eficacia diagnóstica o terapéutica). Sólo Niveles de Referencia directive 97/43 EURATOM

19 Principios de protección radiológica en medicina JUSTIFICACION del examen (beneficio directo inmediato > riesgo). OPTIMIZACION de la dosis (ALARA). No compulsory LIMITATION of dose (not to jeopardize the diagnostic efficacy and therapeutic Máxima información con mínima irradiación. Balance entre calidad de la imagen y exposición del paciente. interest). Just Reference Levels Sólo el número de imágenes escenciales. Programas de calidad.

20 Principios de protección radiológica en medicina JUSTIFICACION del examen (beneficio directo inmediato > riesgo). OPTIMIZACION de la dosis (ALARA). No compulsory LIMITATION of dose (not to jeopardize the diagnostic efficacy and therapeutic gerenciamiento de la dosis interest). Just Reference Levels. no reducción de la dosis

21 Principios de protección radiológica en medicina JUSTIFICACION del examen (beneficio directo inmediato > riesgo). OPTIMIZACION de la dosis (ALARA). No LIMITACION obligada de la dosis (para no compremeter la eficacia diagnóstica o terapéutica). Sólo Niveles de Referencia

22 Principios de protección radiológica en medicina JUSTIFICACION del examen (beneficio directo inmediato > riesgo). OPTIMIZACION de la dosis (ALARA). No LIMITACION obligada de la dosis (para no compremeter la eficacia diagnóstica o terapéutica). Sólo Niveles de Referencia

23 Principios de protección radiológica en medicina JUSTIFICACION del examen (beneficio directo inmediato > riesgo). OPTIMIZACION de la dosis (ALARA). No LIMITACION obligada de la dosis (para no compremeter la eficacia diagnóstica o terapéutica). Sólo Niveles de Referencia directive 97/43 EURATOM

24 Tres niveles de justificación Nivel General: Está aceptado que el uso de radiaciones en medicina provoca más beneficio que daño Nivel Genérico rico: (procedimientos específicos con un objetivo específico) Tercer Nivel: aplicación de un procedimiento a un paciente individual

25 Qué significa justificación? Una práctica es útil cuando su resultado, positivo o negativo, contribuye a modificar la conducta diagnóstico-terapéutica, o a confirmar el diagnóstico. Por qué se necesitan recomendaciones? Algunas investigaciones radiológicas no cumplen estas metas. Las investigaciones innecesarias aumentan los tiempos de espera, malgastan recursos limitados, reducen los estándares, y pueden agregar irradiación innecesaria al paciente.

26 Guía a de Recomendaciones para la Indicación n de Exámenes Principio de Justificación n de la Práctica Hay 6 causas principales de utilización innecesaria de la radiología:

27 Guía a de Recomendaciones para la Indicación n de Exámenes Principio de Justificación n de la Práctica 1. Repetir exámenes que ya se habían realizado. El médico prescriptor debe preguntarse: LE HAN HECHO YA ESTOS EXÁMENES?

28 Guía a de Recomendaciones para la Indicación n de Exámenes Principio de Justificación n de la Práctica 2. Pedir exámenes complementarios que seguramente no alterarán la atención al paciente. El médico prescriptor debe preguntarse: LAS NECESITO?

29 Guía a de Recomendaciones para la Indicación n de Exámenes Principio de Justificación n de la Práctica 3. Pedir exámenes con demasiada frecuencia. El médico prescriptor debe preguntarse: LAS NECESITO AHORA?

30 Guía a de Recomendaciones para la Indicación n de Exámenes Principio de Justificación n de la Práctica 4. Pedir exámenes inadecuados. El médico prescriptor debe preguntarse: SON ÉSTAS LAS PRUEBAS MÁS ADECUADAS?

31 Guía a de Recomendaciones para la Indicación n de Exámenes Principio de Justificación n de la Práctica 5. No dar la información clínica necesaria, o no plantear las cuestiones que las pruebas de diagnóstico por imágenes deben resolver. El médico prescriptor debe preguntarse: HE EXPLICADO BIEN EL CASO?

32 Guía a de Recomendaciones para la Indicación n de Exámenes Principio de Justificación n de la Práctica 6. Exceso de exámenes complementarios. El médico prescriptor debe preguntarse: ESTOY PIDIENDO DEMASIADAS PRUEBAS COMPLEMENTARIAS?

33 directive 97/43 EURATOM

34 Recomendaciones Son declaraciones desarrolladas sistemáticamente para asistir en la toma de decisiones sobre el cuidado médico apropiado para circunstancias clínicas específicas. (Field & Lohr, 1992) No son imposiciones rígidas, sino conceptos de prácticas correctas, que pueden tomarse como referencia para evaluar las necesidades de cada paciente. No son reglas absolutas, pero tiene que estar bien justificado el desoírlas. Funcionan mejor si se usan junto con el diálogo clinicoradiológico.

35 Recomendaciones Making the best use of a Department of Clinical Radiology (Royal College of Radiologists) 97/43/EURATOM directive. RP/118 (European Commission Directorate - General for the Environment) Guide de bon usage des examens d imagerie médicale (Société Française de Radiologie) Appropriateness Criteria (American College of Radiologists)

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37 La Guía a Argentina de Recomendaciones para la indicación n de diagnóstico por imágenes

38 La Guía a Argentina de Recomendaciones para la indicación n de diagnóstico por imágenes Guía a de la Sociedad Argentina de Radiolgía Presentada en el Congreso Argentino 2007 Basada en la Guía PR/118 y en la Guía Francesa Adaptadas a las particularidades de las prácticas desarrolladas en el país 12 comisiones de expertos, con un Coordinador:

39 La Guía a Argentina de Recomendaciones para la indicación n de diagnóstico por imágenes Cabeza y Cuello: Dr. José Luis Sanromán y Dr. Ezequiel Salas; Columna y Aparato Locomotor: Dr. Guillermo Azulay y Dr. Marcos Hjelt; Circulatorio: Dra. Patricia Carrascosa y Dr. Pérez Arenasa; Tórax: Dr. Juan Carlos Spina y Dr. Eduardo Diez; Digestivo: Dr. Salvador Merola y Dr. Alberto Seehaus; Suprarrenal y Urinario: Dr. Gustavo Saubidet y Dr. Alejandro Beresñak Ginecología y Obstetricia: Dr. Diego Elías y Dra. Fernanda Dovasio; Mama: Dr. Roberto Rojas y Dr. Gustavo Mysler; Traumatismos: Dr. Osvaldo Velán y Dr. Rubén Gonzáles Villaveirán; Cáncer: Dr. Juan Mazzucco y Dra. Adriana Dieguez; Pediatría: Dr. Fernando Gentile y Dr. Roberto Pittaluga. Medicina Nuclear: Dra. Patricia Parma y Dr. Alberto Hugo Croci. Coordinación General: Dr Alfredo Buzzi

40 La Guía a Argentina de Recomendaciones para la indicación n de diagnóstico por imágenes Categorización n de las recomendaciones CATEGORIA [A]: estudios clínicos controlados con distribución aleatoria, meta-análisis, estudios sistemáticos; CATEGORIA [B]: sólidos estudios experimentales o de observación; CATEGORIA [C]: otras pruebas cuya indicación se base en la opinión de expertos, avalada por autoridades en la materia.

41 La Guía a Argentina de Recomendaciones para la indicación n de diagnóstico por imágenes Hay 5 Tipos de Recomendaciones 1. Exploración indicada. - Quiere decirse que este examen complementario contribuirá muy probablemente a orientar el diagnóstico clínico y el tratamiento.

42 La Guía a Argentina de Recomendaciones para la indicación n de diagnóstico por imágenes Hay 5 Tipos de Recomendaciones 2. Exploración especializada. - Se trata de exámenes complementarios complejos o caros, que habitualmente sólo realizarán médicos con la experiencia suficiente para valorar los datos clínicos y tomar medidas a partir de los resultados de los mismos. Suelen requerir un intercambio de pareceres con un especialista en imágenes.

43 La Guía a Argentina de Recomendaciones para la indicación n de diagnóstico por imágenes Hay 5 Tipos de Recomendaciones 3. Exploración no indicada en un primer momento. - Situaciones en que la experiencia demuestra que el problema clínico suele desaparecer con el tiempo, por lo que sugerimos posponer la exploración entre tres y seis semanas, y llevarla a cabo sólo si persisten los síntomas.

44 La Guía a Argentina de Recomendaciones para la indicación n de diagnóstico por imágenes Hay 5 Tipos de Recomendaciones 4. Exploración no sistemáticamente indicada. - Aquí queda patente que, aunque ninguna recomendación es absoluta, sólo se accederá a la petición si el médico la justifica convincentemente.

45 La Guía a Argentina de Recomendaciones para la indicación n de diagnóstico por imágenes Hay 5 Tipos de Recomendaciones 5. Exploración no indicada. - Cuando se considera que no está fundamentado pedir este examen complementario

46 La Guía a Argentina de Recomendaciones para la indicación n de diagnóstico por imágenes

47 La Guía a Argentina de Recomendaciones para la indicación n de diagnóstico por imágenes

48 Radioprotección del paciente

49 Sociedad Argentina de Radiología

50 Sociedad Argentina de Radiología

51 Educación: Facultades de Medicina Programas de residencias Médicas Sociedades Médicas Organizaciones profesionales Congresos, jornadas, reuniones médicas Programas de Certificación Publicaciones médicas Recomendaciones

52 Comunicación! n! Educación:

53 El Programa Argentino Seminarios sobre PR del paciente 1-1 Seminario: Diciembre 2004 (Autoridad Regulatoria Nuclear) 2-2 Seminario : Junio 2005 (Hospital Naval) 3-3 Seminario : Septiembre 2007 (54 Congreso Argentino de Radiología) Grupos de Trabajo 1- Radiodiagnóstico 2- Radioterapia 3- Medicina Nuclear 4- Radioprotección de la mujer embarazada

54 El Programa Argentino 1. Garantizar la Justificación. Primera meta: Desarrollo de la Guía de Recomendaciones (alcanzada) 2. Optimizar la radioprotección. Primera meta : Desarrollo de un Manual de Procedimientos (en proceso) 3. Prevenir riesgos potenciales. Primera meta: Diseñar un Sistema de Calidad Básico de Salud (en proceso) 4. Conseguir la calificación de los profesionales involucrados por medio de procesos de certificación (en proceso) 5. Difundir los criterios de radioproteccion por medio de conferencias, congresos, encuentros, etc., y el uso de los medios (en proceso)

55 El Programa Argentino 1. Garantizar la Justificación. 1) Presentación de la Guía a la comunidad radiológica (Completado: Congreso Argentino de Radiología, 2007) 2) Difusión, información, promoción y entrenamiento en el uso de la Guía (en proceso) 3) Evaluación de los resultados y presentación de un informe a las autoridades justificando su uso como un requerimiento legal 4) Uso de la Guía como una obligación legal

56 Principios de protección radiológica en medicina JUSTIFICACION del examen (beneficio directo inmediato > riesgo). OPTIMIZACION de la dosis (ALARA). No LIMITACION obligada de la dosis (para no compremeter la eficacia diagnóstica o terapéutica). Sólo Niveles de Referencia

57 No dañar ar Hipócrates (460 AC AC)

58 Guía a de recomendaciones para la correcta solicitud de pruebas de diagnóstico por imágenes Prof. Dr. Alfredo Buzzi Facultad de Medicina Universidad de Buenos Aires Grupo de Radioprotección del Paciente Sociedad Argentina de Radiología