Antecedentes. Evolución del documento

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Vicente Córdoba Ramos
hace 6 años
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1 Indicaciones para la correcta solicitud de pruebas de diagnóstico por imagen. (Guia PR 118) Curso sobre Protección Radiológica del paciente en la prescripción de pruebas diagnósticas HOSPITAL UNIVERSITARIO VIRGEN MACARENA Servicio de Radiofisica Antecedentes. Evolución del documento Documento original del Real Colegio de Radiólogos Británico: La mejor manera de hacer uso de un departamento de radiología. Directrices para los médicos La C.E. lo ha adoptado y coordinado su enriquecimiento con sociedades de MN Asumido por : -National Health Service (85000 ejemplares en 3ª edición) -Sector privado en el Reino Unido -Sociedades Radiológicas de otros países -En España: patrocinado por el Mº de Sanidad y Consumo 1

2 Intenciones del documento Objetivo: Reducir el número de pacientes a los cuales se solicitan pruebas con radiaciones Dirigido a: Médicos de hospitales Atención primaria Recién llegados a hospitales Porqué se necesitan directrices de indicación de pruebas radiológicas? Pruebas útiles: - son aquellas que sirven para modificar la conducta diagnóstico- terapéutica o para confirmar un diagnóstico Muchas pruebas con radiaciones: - no cumplen estos cometidos - exponen innecesariamente a la radiación 2

3 Muchas pruebas con radiaciones no son útiles Causas Repetir pruebas que ya se ha realizado Pruebas que seguramente no alterarán la atención al paciente Se piden en un momento innecesario Cuestión a plantear Le han hecho ya estas pruebas? Las necesito? Las necesito ahora, ya? Muchas pruebas con radiaciones no son útiles Causas Se piden pruebas inadecuadas No se da información clínica suficiente en relación al tema que la prueba debe aclarar Pruebas en exceso Cuestión a plantear Son estas las más adecuadas? He explicado el caso? Estoy pidiendo demasiadas pruebas? 3

4 Concepto de directriz Indicación sistematizada para ayudar a médicos y pacientes a tomar decisiones sobre la asistencia sanitaria adecuada en circunstancias clínicas especificas. -No son reglas absolutas -Pero debe estar justificado el desoírlas Estructura de las directrices de la guía PR-118 1ª columna 2ª columna 3ª columna 4ª columna Situación clínica que requiere la exploración (280 en la guia) -Posibles técnicas de diagnóstico con -grado de exposición a la radiación, e -indicación de dosis efectiva Comentarios Recomendaciones sobre la adecuación de la prueba 4

5 Grado de exposición a la radiación de la técnica (2º columna) Clase 0 I II III IV Rango de dosis efectiva 0 <1 1 a 5 5 a 10 > 10 Ejemplos Ecografía, RMN Radiografía tórax, extremidades o pelvis UIV, columna lumbar, algunas de MN, TAC cabeza y cuello TAC tórax y abdomen, algunas de MN Algunas de MN (PET) Tipos de recomendaciones (3ª columna) Indicada Exploración especializada No indicada en un primer momento No sistemáticamente indicada Se recomienda consultar especialista RX o MN Aconsejable retrasarla entre 3 a 6 semanas (dolor de hombro) Debe estar muy bien justificada No indicada 5

6 Tipos de pruebas que respaldan las recomendaciones (3ª columna) A B C Estudios clínicos controlados con distribución aleatoria, metaanálisis, estudios sistemáticos Sólidos estudios experimentales o de observación Otras pruebas cuya indicación se base en la opinión de expertos, avalada por autoridades en la materia Ejemplo de directriz (A13, pag 38) Problema clinico Exploración (dosis) Recomendación (grado) Comentario Enfermedad de los senos paranasales RX de senos paranasales (I) TAC (II) No sistematicamente indicada (B) Exploración especializada (B) El espesamiento de la mucosa es una dato inespecifico que puede presentarse en pacientes asintomáticos. El TAC da mejores resultados... Es preferible la técnica de baja dosis. Esta indicado cuando todos los tratamientos han fallado, si surgen complicaciones o se sospecha cáncer... 6

7 Ejemplo de directriz (D15 pag, 54) Problema clinico Exploración (dosis) Recomendación (grado) Comentario Hombro inestable Artrografia por TAC (II) Artrografia po RMN (0) Exploración especializada (B) Exploración especializada (B) Ambas técnicas ponen bien de relieve el rodete glenoideo y la cavidad sinovial. Algunas técnicas de RM por ECO de gradiente permiten visualizar bien el rodete glenoideo sin recurrir a la artrografia Optimizar la dosis de radiación La radiología como prueba complementaria es parte habitual de la práctica médica Las ventajas superan con claridad a los riesgos de la radiación Sin embargo, ni siquiera las pequeñas dosis de radiación son inofensivas. El Radiodiagnóstico supone una dosis equivalente a 1/6 dosis ambiental Es la principal fuente de radiación de origen humano 7

8 Dosis efectivas tipicas en exploraciones médicas con RX (tomados de Protección Radiológica 118 (año 2000) de la Comisión Europea) Exploraciones Extremidades y articulaciones (excepto cadera) Tórax (PA simple) Dosis efectiva (msv) < Nº equivalente radiografias torax < BERD (Dosis de radiación natural equivalente) < 1.5 dias 3 dias Cráneo dias Cadera semanas Columna torácica meses Dosis efectivas tipicas en exploraciones médicas con RX (tomados de Protección Radiológica 118 (año 2000) de la Comisión Europea) Exploraciones Dosis efectiva (msv) Nº equivalente radiografias torax BERD (Dosis de radiación natural equivalente) Pelvis meses Abdomen meses Columna lumbar meses Deglución bario meses UIV meses 8

9 Dosis efectivas tipicas en exploraciones médicas con RX (tomados de Protección Radiológica 118 (año 2000) de la Comisión Europea) Exploraciones Dosis efectiva (msv) Nº equivalente radiografias torax BERD (Dosis de radiación natural equivalente) TAC cabeza año Bario oral meses Tránsito intestinal (bario) meses Enema con bario años TAC de torax años TAC de abdomen años Dosis efectivas tipicas en exploraciones de Medicina Nuclear (se ha tomado como promedio de fondo radiactivo natural, 2.2 msv / año) Exploraciones Ventilación pulmonar (Xe-133) Perfusión pulmonar (Tc-99m) Dosis efectiva (msv) Nº equivalente radiografias torax BERD (Dosis de radiación natural equivalente) 7 semanas 6 meses Renal (Tc-99m) meses Tiroides (Tc-99m) meses Osea (Tc-99m) años Cardiaca dinámica (Tc-99m) años PET cabeza (F18 FDG) años 9

10 Niveles de dosis efectivas en estudios con TAC (Dosis en msv por estudio) (Datos UNSCEAR 2000) Tipo de estudio Coronario Cerebro Abdominal Vascular periférico Dosis 2 a 16 3 a 20 6 a 50 3 a 20 La importancia del TAC Pruebas más frecuentes - miembros y tórax - dosis bajas Menos frecuentes Pruebas TAC van en aumento producen dosis altas Se estima ½ dosis colectiva por RX 10

11 La importancia del TAC Riesgo adicional de cáncer mortal por TAC abdomen Riesgo adicional de cáncer mortal por RX tórax 1/ / Riesgo general de cáncer 1/3 Es vital que la petición de un TAC este plenamente justificada La importancia del TAC -Solo se practicará TAC tras una adecuada justificación por un radiólogo experimentado -Las exploraciones a niños exigen un mayor nivel de justificación -Debe valorarse el empleo de técnicas no radiantes (ECO, RMN) o radiografías convencionales a dosis bajas -No se realizarán TAC de abdomen o pelvis, sin una sólida justificación clínica -Prestar atención a la exposición de ojos -No olvidar: TAC abdomen = 500 radiografías de tórax. 11

12 Embarazo y protección del feto -Hay que evitar la irradiación del feto -El médico debe implicarse en la identificación de pacientes que desconocen su propio embarazo -Situaciones de alerta: -Irradiación zona pélvica (entre diafragma y rodillas) -Técnicas con isótopos radiactivos -Mujer en edad de procrear Embarazo y protección del feto Situación Actuación No hay posibilidad de embarazo Se realiza la prueba Embarazo o sospecha Posibilidad lejana de embarazo y bajas dosis en útero Replanteamiento de la justificación Se realiza la prueba 12

13 Embarazo y protección del feto -Posibilidad lejana de embarazo y dosis altas en útero (TAC abdominal o pélvico, UIV, estudios MN): debatir su conveniencia -Si el radiólogo y el medico prescriptor están de acuerdo en la irradiación del útero en gravidez: -hay que dejar constancia de la decisión -el radiólogo debe asegurarse de que la exposición se reduce al mínimo -Si se ha producido una exposición del feto a la radiación, un especialista en radiofisica debe hacer una estimación individualizada del riesgo. La comunicación con el servicio de Radiodiagnóstico -El envío de un paciente para una exploración con radiación, significa pedir la opinión de un especialista de RX o MN. -En sentido inverso: debe existir un informe que ayude a resolver el problema clínico -Volantes claramente rellenos -Explicación clara de los motivos de la exploración -A veces la mejor exploración es distinta de la solicitada -Los servicios de RX y MN se complacen en comentar las pruebas con quienes las solicitan 13

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