III. Curso de Infecciones Emergentes

Transcripción

1 III. Curso de Infecciones Emergentes Casos de Malaria en Chile Dificultades diagnósticas y terapéuticas para un país no preparado Dr. Thomas Weitzel DTM&P Clinica Alemana/Universidad del Desarollo Hospital Militar Charité, University Medicine Berlin tweitzel@almana.cl MALARIA EN CHILE 1 Objetivos 1. Entenderconceptosbásicosde epidemiologíay manejo clínico de la malaria 2. Revisarepidemiologíade la malariaautoctonay importada en Chile 3. Analisardisponibilidadde diagnosticosy medicamentos en Chile 4. Sugerirmedidasparamejorarla situaciónen Chile MALARIA EN CHILE 2 1

2 Introducción Infecciónparasitaria: grupo Apicomplexa Transmisión por mosquitos del género Anopheles Agentesetiológicos Plasmodiumfalciparum Malaria Falciparum (Paludismoterciariomaligno) Plasmodium vivax Malaria terciana (Paludismo terciario benigno) Plasmodium ovale Plasmodium malariae Malaria cuartana (Paludismo cuartano) MALARIA EN CHILE 3 Ciclo de vida MALARIA EN CHILE 4 2

3 Epidemiología global MALARIA EN CHILE 5 Distribución de P. vivax MALARIA EN CHILE 6 3

4 Distribución de P. falciparum MALARIA EN CHILE 7 Intensidad de Transmisión Plasmodium falciparum Lancet Infect Dis MALARIA EN CHILE 8 4

5 Malaria importada en Europa TropNetEurop Multicenter Surveillance n = 1659 Jelinek et al. Clin Infect Dis MALARIA EN CHILE 9 Inicial: estado gripal flu-like Debilidad, cefalea, mialgias Fiebre Otros Síntomas: Inespecíficos! En % (síntoma más común) Al comienzo siempre irregular Calofríos, náuseas/vómitos, diarrea, tos, etc MALARIA EN CHILE 10 5

6 Inicio de Síntomas Tiempo de incubación P. falciparum, P. vivax, P. ovale: 1-3 weeks(mínimo7 días) P. malariae: 3-6 weeks Análisis de 3700 casos importados, EEUU, Malaria falciparum 98% antesde los 3 mesesdesdela llegadadel viaje Malaria no-falciparum 57% antesde los 3 mesesdesdela llegadadel viaje 96% antesde los 12 mesesdesdela llegadadel viaje Griffith et al. JAMA MALARIA EN CHILE 11 Cuando sospechar una malaria? Fiebre (y/u otro síntoma compatible con malaria) que occureluegode 7 díasy hasta1 añodespuésde una estadía en zona endémica de malaria Excluir malaria! Posibilidad/probabilidad de P. falciparum: Urgente = el mismo día! MALARIA EN CHILE 12 6

7 Diagnostico especifico Hänscheid MALARIA EN CHILE 13 Diagnostico Todavía el método más importante: Frotis y gota gruesa Tinción Giemsa(pH 7.2) Microscopía de luz MALARIA EN CHILE 14 7

8 Gota gruesa P. falciparum MALARIA EN CHILE 15 Gota gruesa P. malariae MALARIA EN CHILE 16 8

9 Gota gruesa P. ovale (gametocito) MALARIA EN CHILE 17 Frotis P. falciparum MALARIA EN CHILE 18 9

10 Frotis P. vivax MALARIA EN CHILE 19 Frotis P. ovale MALARIA EN CHILE 20 10

11 Frotis P. malariae MALARIA EN CHILE 21 Microscopía Malaria: sio no? Gota gruesa Cual especie? Frotis Grado de parasitemia? Gotagruesa(o frotis) MALARIA EN CHILE 22 11

12 Test rápido Inmunocromatografía MALARIA EN CHILE 23 Test rápido Másde 50 pruebas disponibles en mercado Antígenos detectados Especifico para Plasmodium falciparum (HRP-2 o LDH) Especifico para todos los especies ( pan malaria ) (aldolasa o LDH) MALARIA EN CHILE 24 12

13 Test rápido Sensitividad P. falc. >100 parasitos/µl P. vivax >500 parasitos/µl P. ovale/malariae peor! Specificidad > 95% Reaccionescruzadascon factor reumatoide y otros MALARIA EN CHILE 25 Ej.: test neg. en paciente con P. ovale MALARIA EN CHILE 26 13

14 Principios del tratamiento Informaciones claves: (1) Cuáles la especie? (2) Es unamalariasevera? (3) Riesgo de resistencia a antimaláricos? MALARIA EN CHILE 27 Principios del tratamiento Malaria no falciparum (Malaria falciparum sensible a cloroquina) Cloroquina VO P. vivax/p. ovale Prevención de recurrencia: Primaquina VO MALARIA EN CHILE 28 14

15 Principios del tratamiento Malaria falciparum Simple [uncomplicated] Tratamiento VO Hospitalizado Severa [severe] Tratamiento EV UCI/UTI MALARIA EN CHILE 29 Falciparum malaria simple ACT = Artemisinin-based combination therapy ej. Artemether/lumefantrine (Riamet, Coartem ) 1 st Atovacuona/proguanilo (Malarone ) Mefloquina (Lariam ) NO en Tailandia ni países vecinos Quinina oral + Doxiciclina (o clindamicina) 2 nd MALARIA EN CHILE 30 15

16 Malaria severa 1 º Artesunato EV 2 º o Quinina EV o + Doxiciclina EV 3 mg/kg/día x 7 días o Clindamicina EV 20 mg/kg/día x 7 días 3 º Quinidina EV MALARIA EN CHILE 31 Mortalidad Tasa de letalidad(con tratamiento adecuado) Malaria no-falciparum cercana a 0% Malaria falciparum simple <0.1% (<4% parasitemia) Malaria falciparum simple 3% ( 4% parasitemia, sin disfunción de órganos vitales) Malaria complicada 10-25% MALARIA EN CHILE 32 16

17 Malaria en Chile Distribución malaria 1900, 1946, 1965 y MALARIA EN CHILE 33 Vectores en Chile MALARIA EN CHILE 34 17

18 Vectores en Chile MALARIA EN CHILE 35 Malaria en Chile Endemico en provincia Tarapacá entre 1851 y Arica: índice parasitario 20-40% (P. vivax?) 1937 campañas: Anopheles + tratamiento 1944 DDT 1945 último caso autóctono Juan Noé MALARIA EN CHILE 36 18

19 Casos importados en Chile Casos/a Schenoneet al. RevMedChil 2002 Casos/a Fuente: MINSAL Promedio 5, MALARIA EN CHILE 37 Casos importados en Chile : 66 pacientes Letalidad: 5 pacientes (8%) RM: 32 pacientes (48%) Nacionalidad chilena: 9/23 pacientes (39%) Viajes LAC: 21/28 pacientes (75%) Cual especie? Schenoneet al. RevMedChil2002 Universidad Católica: P. vivax 7, P. falc. 5 Hospital Lucio Córdova: P. vivax 9, P. falc. 0 Pérez et al. RevMedChil2006 Ramírezet al. RevMedChil MALARIA EN CHILE 38 19

20 Turismo en Chile EUROPA CARIBE AMERICA CENTRAL AMERICA NORTE AFRICA OCEANIA ASIA AMERICA SUR MEDIO ORIENTE OTROS DESTINOS Turismo chileno 2011 Viajes afuera LAC NA/Eur Asia/Med.or África 347 Oceania Fuente: SERNATUR MALARIA EN CHILE 39 Turismo en Chile ARGENTINA PERU BRASIL BOLIVIA URUGUAY COLOMBIA ECUADOR VENEZUELA PARAGUAY ISLA FALKLAND SURINAME GUYANA FRANCESA GUYANA PANAMA MEXICO COSTA RICA GUATEMALA EL SALVADOR NICARAGUA HONDURAS BELICE REP. DOMINICANA CUBA HAITI JAMAICA OTROS PAISES DEL CARIBE Viajesa zonede riesgode malaria: Fuente: SERNATUR MALARIA EN CHILE 40 20

21 Riesgo para viajes a LAC Aproximación con datos de 2011 Viajes zona se riesgo LAC Duración total (promedio 2 sem) semanas Casos malaria total 5, LAC 4 Riesgo malaria 0, por semana (1 caso en semanas = años de viaje) Riesgo falciparum: 0, por semana (1 caso en semanas = años de viaje) MALARIA EN CHILE 41 Casos reales Suiza de 16 años, vive en Pretoria, Sudáfrica Hace 1 semana visitando su familia en comuna de Los Sauces 5 días de fiebre (hasta 40 C), calofríos, dolor abdominal, cefalea, mialgias MALARIA EN CHILE 42 21

22 Casos reales Visita al Parque Kruger 2 semanas antes de la entrada a Chile, sin quimioprofilaxis 90% P. falciparum MALARIA EN CHILE 43 Casos reales Hospital Angol Hipotensa 80/40 mmhg, FC 80/min, FR 20/min, SatO 2 100%, CEG, abdomen difusamente sensible Hemograma: hematocrito 30%, GB 4.300, plaq PCR 86, creatinina 0.90, GOT 41, GPT 28, GGT 23 Obs. malaria en frotis translado a Temuco MALARIA EN CHILE 44 22

23 Casos reales Fotos por P. falciparum Parasitemia ~5% MALARIA EN CHILE 45 Casos reales Problema: antimalaricos en Temuco Inicio de tratamiento inmediato en Temuco con mefloquina Evolución clínica favorable MALARIA EN CHILE 46 23

24 Casos reales Hombre 49 años, obrero de la construcción, sin antecedentes mórbidos Fiebre, calofríos, cefalea, mialgias, CEG Consulta 1+2: antiinflamatorios, antibioticos Consulta 3: trabaja hace 6 años en Guinea Ecuatorial, sin quimio-profilaxis, visita familar en Santiago hace 1 semana Obs: malaria sangre (EDTA) banco de sangre microbiología MALARIA EN CHILE 47 Casos reales Fotos por P. falciparum Parasitemia 3-5% MALARIA EN CHILE 48 24

25 Problema: Donde esta el paciente? Hospitalización: Aún malaria grave inicio tratamiento con Malarone VO Día 2: Evolución tórpida con compromiso SNC, insuficiencia renal, falla hemodinámica Problema: Medicamentos EV Casos reales Tratamiento quinidina EV (stock Clinica Alemana) Ventilación mecanica, parasitemia bajando Día 4: no hay mas quinidina, continuación con stock de la PUC MALARIA EN CHILE 49 Hombre chileno de 56 años, geologo Consulta en Clinica en La Serenapor fiebre, calofríos, cefalea, dolor abdominal, CEG Volvio hace 1 sem de trabajo en zona selvatica en Amapá Sin quimio-profilaxis Casos reales MALARIA EN CHILE 50 25

26 Casos reales Fotos por P. falciparum Parasitemia <0,5% Plaq < MALARIA EN CHILE 51 Casos reales Problema: Sin stock de antimalaricos EV en Chile!!! Hospitalización: tratamiento con Malarone VO Sin complicaciones 6 semanas después: fiebre, calofrios, cefalea... Tratamiento con cloroquina + primaquina VO MALARIA EN CHILE 52 26

27 Conclusiones Chile unpaísno preparado? Que podemos hacer para prepararnos? Vigilancia Casosimportados Vectores y casos autóctonos Educación Viajeros Tecnólogos Estudiantes de médicina Internistas y infectólogos Disponibilidady acceso Diagnosticos Tratamiento Apoyo directo/ guías MALARIA EN CHILE 53 Sugerencias diagnostico Lista actualizada de hospitales/clínicas que ofrecendiagnosticode malaria(sochinf, ISP, MINSAL?) Controlde calidadexterna(microscopía, test rápido) Línea directa con información y apoyo Servicios de telemedicina MALARIA EN CHILE 54 27

28 Sugerencias tratamiento Lista actualizada de farmacias y instituciones que tienenstock de antimalaricosorales y EV (SOCHINF, ISP, MINSAL?) Organizaciónde stock nacionalde antimalaricos: comunicación facil y 24/7 Organizaciónde transportede antimalaricosdel stock al paciente Línea directa con información y apoyo MALARIA EN CHILE 55 Disponibilidad tratamiento Cloroquina Mefloquina Disponible en farmacias Malarone Riamet Stock crítico Clínicas priv.? Primaquina Clínicas priv.? Quinina --- Quinidina (Stock crítico) Clínicas priv.? Artesunato Stock crítico Clínicas priv.? MALARIA EN CHILE 56 28

29 GRACIAS! MALARIA EN CHILE 57 29