Montserrat Serra. Licenciada en Medicina y Cirugía. Especialista en medicina interna. Directora médica. Lasermèdic. Clínica Tres Torres. Barcelona.

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1 U11. EL CASO PARTICULAR DE LOS TATUAJES Montserrat Serra. Licenciada en Medicina y Cirugía. Especialista en medicina interna. Directora médica. Lasermèdic. Clínica Tres Torres. Barcelona. 1. INTRODUCCIÓN El arte de la decoración del cuerpo con dibujos o motivos diversos data de tiempos prehistóricos y es difícil determinar con precisión la época de los primeros tatuajes. Entre las referencias más antiguas se encuentran los hallados en las pinturas rupestres de Tassili (Algeria) que reproducen mujeres tatuadas en el tórax y mamas. Las distintas civilizaciones han utilizado los tatuajes tanto con fines decorativos como con fines de identificación o marcado de clases, oficios o nivel social. La motivación del tatuaje voluntario decorativo, es decir, sin ninguna significación religiosa, cultural, social o étnica, puede ser diversa y es conocida sólo por el tatuado. Esta antigua tradición de decorar el cuerpo con tatuajes, en la última década, ha tenido una gran popularidad sobre todo entre los jóvenes, y se considera una novedosa forma de adorno. Actualmente alrededor del 5% de la población adulta occidental luce algún tatuaje. Además de los estrictamente decorativos hay otros tipos de tatuajes, como son los tatuajes traumáticos (por explosiones o accidentes), los iatrogénicos (marcajes cutáneos) o los cosméticos (cicatrices, contorno de labios, perfilado de cejas, etc.). El deseo de su eliminación es tan antiguo como la existencia de los propios tatuajes y a lo largo de la historia se han intentado distintas formas y sistemas, más o menos ingeniosas, con la intención de borrar o camuflar un tatuaje y sobre todo centradas en la destrucción de las áreas tatuadas. Estadísticas recientes indican que alrededor de un 30% de personas portadoras de tatuajes consideran la eliminación de alguno de ellos. 2. HISTOLOGÍA La técnica del tatuaje consiste en la inyección intradérmica de micropartículas de pigmento. Éstas son absorbidas por las células fagocíticas y la estabilidad y perdurabilidad en el tiempo de los tatuajes nos indica que la mayor parte de estos fagocitos no migran ni prácticamente se desplazan, lo que implica la preservación del tatuaje durante décadas. La mayor parte de tatuajes amateur están realizados con pigmentos a base de tinta china, carbón o cenizas, mientras que en los profesionales se emplean una gran variedad de tintes o pigmentos de distintos tipos, como sales de metales, óxidos o complejos pigmentos orgánicos (tabla 11.1). Centro de Estudios Colegiales Colegio Oficial de Médicos de Barcelona 1

2 Las proporciones de los diferentes componentes varían según la calidad de los pigmentos y el color final del tinte, además de contener en ocasiones disolventes y materiales diversos para dar más brillo a los dibujos. Estudios histológicos de los tatuajes han observado diferentes tamaños de partículas pigmentarias, desde 2 a 400nm de diámetro, las más comunes alrededor de 40nm, dan información considerable en cuanto a la morfología y fisiología, no explican completamente la evolución natural de los pigmentos de los tatuajes. Es frecuente observar que los colores con el paso del tiempo son más borrosos, mates o el negro tiende a azulado. Esto parece consecuencia de que los fagocitos que contienen las partículas del tatuaje profundizan en la dermis con el tiempo y, se demuestra en biopsias, que el pigmento de tatuajes recientes lo localizamos más superficial que el de los tatuajes más antiguos. No son frecuentes las reacciones alérgicas locales o sistémicas a los pigmentos, a pesar de que no se conocen bien la composición y/o pureza de muchos de los tintes o pigmentos que se emplean, pero está descrita la presencia de granulomas con relativa frecuencia. Los colores rojos, amarillos y verdes, y en ocasiones azules, son más propensos a provocar estas reacciones y al mismo tiempo son los colores que tienen más tendencia a desaparecer espontáneamente. Muchos de los tatuajes profesionales tienen mezcla de diferentes colores o tintes mezclados, lo que nos complica el pronóstico y resultado, puesto que en el proceso de tratamiento algunos de los pigmentos pueden sufrir un proceso de oxidación y oscurecerse. Es el caso de los pigmentos que contiene óxido de hierro y dióxido de titanio. 3. TÉCNICAS DE ELIMINACIÓN DE TATUAJES 3.1. Destrucción mecánica La salabrasión es uno de los métodos más antiguos para la destrucción de tejidos. La aplicación de sal (cloruro de sodio) sobre el tatuaje, de tal modo que provoque con sus cristales una abrasión mecánica de la superficie cutánea, hasta la dermis superficial, y la posterior migración del pigmento al espacio extracelular por un mecanismo de osmosis. Parte del pigmento será depositado en las compresas aplicadas sobre el tatuaje. Este sencillo método deja restos pigmentarios y en ocasiones cicatrices evidentes. La dermabrasión consiste en la destrucción del tejido tatuado con el dermabrasor mecánico, tratando de eliminar el mayor contenido de pigmento posible. Otras técnicas mecánicas son las incisiones lineales, raspados o pequeñas abrasiones en malla con aplicación inmediata de algún ácido. Estas técnicas Centro de Estudios Colegiales Colegio Oficial de Médicos de Barcelona 2

3 actualmente se han abandonado por el alto riesgo de secuelas cicatriciales, además del tatuaje residual que permanece en la mayoría de casos. La exéresis quirúrgica de la piel tatuada sigue siendo una opción en pequeños tatuajes, pero que se ve limitada en grandes tatuajes y en localizaciones donde el proceso puede ser complejo Destrucción química La aplicación de diversos productos químicos, como el fenol, ácido tricloroacético o ácido tánico, solos o asociados a técnicas mecánicas, han sido empleados para la eliminación de tatuajes. Los resultados son parciales y con cicatrices acrómicas en muchos casos Destrucción térmica La eliminación por quemadura con cigarrillos, planchas, brasas, etc., del tejido tatuado está descrita en la literatura. Electrocauterio, nitrógeno líquido y otros sistemas térmicos convencionales han sido empleados. Estas técnicas descritas tienen resultados impredecibles y aunque pueden ser efectivas para la eliminación del pigmento, en ocasiones la cicatriz residual puede ser tan indeseable como el propio tatuaje Destrucción térmica con láser El tratamiento de los tatuajes con láser fue iniciado en los años 60 utilizando láseres de acción térmica y en emisión continua (rubí, CO 2, Ar) que resultaron eficaces en la eliminación del tejido tatuado pero con riesgos cicatriciales y cambios de textura considerables Láser de CO 2 La eliminación de tatuajes con láser de CO 2 fue ensayada y publicada en los inicios de los 70. La vaporización del tejido con este láser, en emisión continua o pulsada, cuya longitud de onda (10.600nm) es bien absorbida por el agua y por tanto limita su penetración, permite eliminar los tatuajes en una sola sesión. El control visual de la vaporización permite eliminar progresivamente el tejido donde se ha depositado el pigmento. En muchas ocasiones el pigmento del tatuaje se halla a distintos niveles de profundidad en la dermis, lo que da como resultado una vaporización de irregular profundidad con una eliminación incompleta del pigmento y/o cicatrices inestéticas. Centro de Estudios Colegiales Colegio Oficial de Médicos de Barcelona 3

4 En casos especiales en que es conveniente la eliminación del tatuaje con este sistema (urgencia de resonancia magnética, granulomas, etc.), se vaporiza el tejido hasta la dermis papilar, aplicando a continuación apósitos con sustancias que alarguen la fase exudativa (suero hipertónico, urea al 50%, etc.) para facilitar el drenaje de restos de pigmento. Con esta técnica conseguimos la eliminación del tatuaje en una única sesión, aun con riesgo de cicatrices, que se estiman entre 10-25% y que dependerán tanto de la localización anatómica del tatuaje como de la técnica de aplicación (figura 11.1.a y 11.1.b) Láser de argón El resultado de la eliminación del tejido tatuado con el láser de argón ha sido estudiado por distintos autores, que le otorgan resultados comparables a la técnica con láser de CO Láseres pulsados La mayor parte de los efectos indeseables de estos tratamientos descritos anteriormente han estado en gran parte resueltos con la introducción de los láseres de pulso corto y alta intensidad, es decir los láseres de Q-Switched, que son en la actualidad el método de elección para la eliminación de los tatuajes decorativos, traumáticos, cosméticos y médicos. La aplicación de la fototermólisis selectiva o el proceso de producir daño selectivamente en las zonas con contenido pigmentario, utilizando pulsos de emisión en una longitud de onda que permita una buena absorción por parte del pigmento del tatuaje y en pulsos más breves que el tiempo de relajación térmica del tejido afectado, nos permite la eliminación de los pigmentos que forman el tatuaje sin afectación de los tejidos circundantes. Los láseres de Q-Switched alejandrita (755nm), Q-Switched Nd:YAG (532 / 1064 nm) y Q-Switched rubí (694nm) cumplen los requisitos de la fototermólisis selectiva. Todas estas longitudes de onda son eficaces para destruir el pigmento del tatuaje sin lesionar las estructuras vecinas y, por lo tanto, obtenemos excelentes resultados cosméticos. Los resultados que obtenemos con estos tres láseres Q-Switched son superponibles, si bien observamos algunas diferencias en cuanto al aclaramiento de algunos colores. Los láseres de Q-Switched liberan o emiten en un tiempo muy breve, del rango de nsec, una alta intensidad de energía. Esta emisión de luz, a las mencionadas longitudes de onda, es bien absorbida por las partículas de pigmento que encontramos en la mayoría de tatuajes amateur, traumáticos y también en los profesionales. Estas longitudes de onda son también moderadamente absorbidas por la melanina. Sin embargo, los pigmentos del tatuaje son selectivamente destruidos por estos láseres como resultado de la Centro de Estudios Colegiales Colegio Oficial de Médicos de Barcelona 4

5 fototermólisis selectiva. La energía liberada por los láseres Q-S es absorbida por el pigmento del tatuaje y se produce una rápida expansión térmica y un efecto mecanoacústico que genera una onda de shock que fragmentará estas partículas de pigmento, que posteriormente y por ser de talla más pequeña, podrán ser eliminadas por los macrófagos (figura 11.2). Así pues después del tratamiento con los láseres Q-S vemos un blanqueo inmediato de la epidermis y un ligero edema. Este blanqueo es por un efecto de cavitación en la dermis a causa del gas que se forma por la interacción del láser con el pigmento del tatuaje. Después de varias semanas del tratamiento se evidencia un aclaramiento del tatuaje, pero hasta 8-12 semanas después no se repite con el fin de no interferir en el proceso de actividad de los macrófagos Láser Q-switched de rubí Fue el primer láser desarrollado en Q-Switch y en aplicarse para la eliminación de tatuajes. Los primeros estudios nos dan unas estadísticas poco resolutivas, pero posteriormente fue mejorando la tecnología y actualmente consideramos este láser como muy efectivo en la eliminación de tatuajes con mínimo riesgo de cicatrices. Son precisas múltiples sesiones de tratamiento y en la literatura internacional se describen como efectos secundarios la hipopigmentación transitoria de aproximadamente 6 meses (en más del 50% de pacientes) y que puede ser permanente en algunos casos. Cicatrices y cambios de textura de la piel son poco frecuentes. El número de sesiones precisas para la eliminación de un tatuaje depende de las fluencias empleadas. Fluencias altas reducen el número de sesiones pero mayor presión de la onda de shock causa ruptura de pequeños vasos. Este láser es muy efectivo en la eliminación de tatuajes de color negro, azul y verde, mientras que responde poco en el tratamiento de otros colores Láser Q-Switched Nd:YAG Se propuso este láser en la eliminación de tatuajes, puesto que su longitud de onda mayor (1064 nm) penetra más en la dermis, lo que resulta útil para la eliminación de pigmentos depositados a más profundidad. También en este caso se puede producir una hipopigmentación más o menos transitoria, mostrándose muy efectivo en la eliminación del color negro y azul oscuro, mientras que los colores verde, amarillo, blanco y rojo son resistentes a esta longitud de onda. Las fluencias empleadas varían entre 6-12 Jul/cm 2. Esta longitud de onda es más indicada para pacientes con fototipos altos como también para la eliminación de tatuajes cosméticos de eye liner. Centro de Estudios Colegiales Colegio Oficial de Médicos de Barcelona 5

6 El Nd:YAG tiene la posibilidad tecnológica de doblar la frecuencia y obtener una longitud de onda de 532nm, con la que conseguimos eliminar los colores rojos en un 75% de casos. También responden bien al 532nm los colores púrpura y naranja, mientras que amarillo y blanco son resistentes. Por la absorción de este láser por parte de la melanina y hemoglobina, es frecuente la presencia de puntos hemorrágicos durante el tratamiento Láser Q-Switched alejandrita Este láser, que fue desarrollado posteriormente a los anteriores, emite a una longitud de onda de 755nm y duración de pulso de nsec, ha demostrado su efectividad en la eliminación de tatuajes negro, azul y también en los colores verdes. Otros colores, si bien conseguimos un aclaramiento, son más difíciles de eliminar y en muchas ocasiones persisten restos de pigmento. Hipopigmentación transitoria se manifiesta en un 50% de pacientes y no se describen efectos secundarios de importancia. Las fluencias eficaces están alrededor de 8Jul/cm 2 y se considera que para los colores indicados son precisas menos sesiones que con los otros Q-switch (figuras 11.3, 11.4 y 11.5). Los resultados que obtenemos y el número de sesiones necesarias para la eliminación de tatuajes con los láseres Q-S son variables y en algunos casos impredecibles. En general la respuesta depende del tipo de tatuaje y las características del mismo (tabla 11.2). La existencia de tatuajes previos en la misma zona puede aumentar el número de sesiones de tratamiento. Los mejores resultados y con menos sesiones los obtenemos en tatuajes amateur y traumáticos de color negro. Los tatuajes decorativos suelen tener mayor contenido pigmentario y en muchas ocasiones son multicolores, por lo que es preciso un mayor número de sesiones de tratamiento. En tatuajes decorativos amateur la media de sesiones es de 3,5, mientras que en los tatuajes profesionales es de 9. En los traumáticos el número medio de sesiones es de 2,3. La técnica de tratamiento, en general, es bien tolerada y no requiere anestesia (8% de casos precisan anestesia local). Considerar la historia clínica del paciente con antecedentes herpéticos, de queloides y uso de retinoides orales es imprescindible para la prevención de efectos secundarios indeseables. Previamente al tratamiento se debe inspeccionar bien la zona tatuada, puesto que en algunos casos pueden estar presentes cicatrices u otras alteraciones cutáneas poco perceptibles y enmascaradas por el tatuaje y que es conveniente documentar para no atribuirlo a un efecto secundario del tratamiento. Centro de Estudios Colegiales Colegio Oficial de Médicos de Barcelona 6

7 4. TATUAJES COSMÉTICOS En tatuajes cosméticos debemos realizar previamente al tratamiento una zona de test, puesto que en los pigmentos que se utilizan en este tipo de tatuajes puede haber componentes de óxido de titanio y/o óxido de hierro. Estos pigmentos pueden sufrir un proceso de oxidación y oscurecerse tomando un color gris o negro. Está coloración además de ser cosméticamente desagradable es muy resistente al tratamiento o incluso puede ser permanente (figuras 11.6 y 11.7). 5. GRANULOMAS Cuando un paciente presenta un granuloma, los láseres de Q-Swtich están contraindicados, puesto que podrían diseminar y producir a distancia la reacción alérgica. En estos pacientes para la eliminación del tatuaje y al mismo tiempo del granuloma deberá emplearse un láser de acción térmica, como el de CO CONCLUSIONES Los láseres de Q-switched han supuesto un importante avance en el tratamiento de eliminación de tatuajes y son actualmente el tratamiento de elección para la eliminación de los tatuajes no deseados. Con las longitudes de onda apropiadas, y la técnica adecuada, podemos eliminar con eficacia tatuajes negros y multicolores sin efectos secundarios importantes. Nuevas longitudes de onda y variaciones en las duraciones de pulso están en estudio. Centro de Estudios Colegiales Colegio Oficial de Médicos de Barcelona 7

8 BIBLIOGRAFÍA Alster TS. Q-Switched alexandrite lasertreatment (755nm) of professional and amateur tattoos. J Am Acad Dermatol 1995; 33: 69. Apfelberg DB. Update on laser usage in treatment of decorative tattoos. Laser Surg Med 1982; 2: 169. Beute TC. et al. In vitro Spectral analysis of tattoo pigments. Dermatol Surg 2008; 34: Clabaugh W. Tattoo removal by superficial dermabrasion. Plast Reconstr Surg 1975; 55: 401. Giles Rabary. Tatuage et detatauage. Art&Technique. Maloines Goldberg D. Laser and Lights. Elservier Saunders. Volume 1, 2005; Goldman M. Cutaneous and cosmetic laser surgery. Elservier Inc 2006; Goldstein N. Complications for tattoos. J Dermatol Surg Oncol 1979 ; 5: 869. Goldstein N. Tattoos in different cultures. J Dermatol Surg Oncol 1979; 5: 857. Scutt RWB. The chemical removal of tattoos. Br J Plast Surg 1972; 25: 189. Centro de Estudios Colegiales Colegio Oficial de Médicos de Barcelona 8

9 CASO PRÁCTICO Paciente de 20 años con cuadro de cefaleas intensas de 6 meses de evolución. Se le han realizado diversas exploraciones complementarias sin llegar a un diagnóstico. Se trató de practicarle una resonancia magnética que no se pudo llevar a cabo por presentar el paciente un tatuaje decorativo multicolor de 15x15 cm., en zona escapular derecha, y que en el intento de la prueba al paciente le provocó un dolor intenso y edema importante en el área tatuada. Pregunta: Qué tratamiento será el de elección? Nota: Para ver y contestar la pregunta de este caso, debe acceder a la versión on line del curso, que encontrará en el Campus del CEC. Centro de Estudios Colegiales Colegio Oficial de Médicos de Barcelona 9

10 FIGURAS T 11 1 Colores y pigmentos más comunes. Color del tatuaje Pigmento Negro Azul Rojo Verde Marrón Amarillo Púrpura Blanco Tinta china Carbón Aluminato de cobalto Derivados mercuriales (cinabrio) Sales férricas Sales de cadmio Colorantes vegetales Óxido de cromo Sesquióxido de cromo Ocre Óxido de hierro Sulfuro de cadmio Manganeso Óxido de titanio Óxido de zinc F 11 1a Tatuaje en antebrazo, previo al tratamiento. F 11 1b Después del tratamiento con 1 sesión de láser de CO 2. Centro de Estudios Colegiales Colegio Oficial de Médicos de Barcelona 10

11 F 11 2 DSecuencia de aspecto de tatuaje antes del tratamiento, después de 1 sesión con láser Q-s alejandrita y tras 3 sesiones de láser Q-s alejandrita. F 11 3 Tatuaje amateur antes del tratamiento y después de 2 sesiones con láser Q-Switched alejandrita a 7,5 Jul/cm 2. F 11 4 Tatuaje profesional antes del tratamiento y después de 5 sesiones con láser Q-Switched alejandrita a fluencias de 7 a 9 Jul/cm 2. Centro de Estudios Colegiales Colegio Oficial de Médicos de Barcelona 11

12 F 11 5 Tatuaje traumático antes del tratamiento y después de 1 sesión con láser Q-Switched alejandrita. T 11 2 Factores que intervienen en el resultado. Factores que intervienen en el resultado Tipo de tatuaje (amateur, profesional, mono-multicolor, traumático, cosmético) Tamaño Densidad del pigmento Profundidad del pigmento Antigüedad Fototipo Localización anatómica F 11 6 Tatuaje cosmético antes del tratamiento y después de 3 sesiones con láser Q-Switched alejandrita. Centro de Estudios Colegiales Colegio Oficial de Médicos de Barcelona 12

13 F 11 7 Tatuaje cosmético del labio antes del tratamiento. Inmediatamente después del tratamiento el pigmento se oscurece por oxidación. Centro de Estudios Colegiales Colegio Oficial de Médicos de Barcelona 13