SPANISH VERSION WOMEN S INTERAGENCY HIV STUDY ALCOHOL, DRUG USE AND SEXUAL BEHAVIOR FORM 24

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1 SPANISH VERSION WOMEN S INTERAGENCY HIV STUDY ALCOHOL, DRUG USE AND SEXUAL BEHAVIOR FORM 24 SECTION A: GENERAL INFORMATION A1. PARTICIPANT ID: ENTER NUMBER HERE ONLY IF ID LABEL IS NOT AVAILABLE A2. WIHS STUDY VISIT #: A3. FORM VERSION: 1 0 / 0 1 / 9 9 M D Y A4. DATE OF INTERVIEW: / / M D Y A5. INTERVIEWER S INITIALS: A6. DATE OF LAST STUDY VISIT / / (FROM VISIT CONTROL SHEET) M D Y A7. TIME MODULE BEGAN: : AM... 1 PM... 2 Page 1 of 14

2 SECTION B. CIGARETTE AND ALCOHOL USE Ahora voy a hacerle algunas preguntas personales sobre su consumo de cigarrillos y alcohol, si es que las consume. B1. Desde su visita al estudio en / /, ha fumado cigarrillos? M D Y YES... 1 NO... 2 (B5) B2. Desde su visita al estudio en (MES), ha dejado de fumar? YES... 1 NO... 2 (B4) a. Cuándo dejó de fumar cigarrillos? Sólo necesito saber el mes y el año. / M Y b. Empez a fumar de nuevo? YES 1 NO..2 (B3) c. Cuándo empezo de nuevo? Solo necesito el mes y el ano. / M Y (B4) B3. Antes de dejar de fumar, cuántos cigarrillos, en promedio, fumaba por día? NUMBER PACKS... 1 (B5) CIGARETTES... 2 (B5) B4. Cuántos cigarrillos, en promedio, fuma Ud. por día? PACKS... 1 NUMBER CIGARETTES... 2 B5. HAND PARTICIPANT RESPONSE CARD 9. Desde su visita al estudio en (MES), en una semana promedio, cuántos días a la semana tomó una bebida alcohólica? Es decir, cerveza, vino, una bebida mezclada o cualquier tipo de bebida alcohólica. Todos los días días por semana días por semana días por semana... 4 Menos de una vez por semana... 5 Ningún día... 6 (B7) Page 2 of 14

3 FOR ALL SHADED BOX RESPONSES, REFER PARTICIPANT TO APPROPRIATE COUNSELOR B6. Desde su visita al estudio en (MES), en los días en que bebió, cuántos tragos o bebidas normalmente tomó por día? IF THE PARTICIPANT IS NOT ABLE TO AVERAGE THE NUMBER OF DRINKS AFTER PROBING, RECORD HER RESPONSE VERBATIM IN THE SPACE PROVIDED. # DRINKS PER DAY OR (SPECIFY) B7. Desde su visita al estudio en (MES), ha estado usted en centros de desintoxicación con o sin reclusión, casas de recuperación ( halfway houses ), Alcohólicos Anónimos y/u otros programas de tratamiento para alcohólicos? YES... 1 NO... 2 (SECTION C) MENTIONED Cuáles programas? (PROBE: Algún otro?) YES NO B8. INPATIENT ALCOHOL DETOX B9. OUTPATIENT ALCOHOL TREATMENT PROGRAM B10. HALFWAY HOUSE B11. ALCOHOLICS ANONYMOUS B12. OTHER ALCOHOL TREATMENT PROGRAM (SPECIFY) Page 3 of 14

4 SECTION C: DRUG USE INTRODUCTION: Ahora voy a hacerle algunas preguntas sobre el uso de drogas. Sus respuestas son estrictamente confidenciales. Las leyes estatales relacionadas con la notificacion de compañeros, de individuos VIH+ no se aplican a estudios de investigacion. Desde su visita al estudio en (MES), ha usado [DRUG] C1. Marihuana o hach s? HAND PARTICIPANT RESPONSE CARD 10 a. En promedio, con que frecuencia usaba Ud. [DRUG], desde su visita al estudio en (MES)? Menos de una vez al mes veces por semana... 5 Por lo menos una vez al mes, pero Una vez al d a... 6 menos de una vez por semana... 2 M s de una vez al d a... 7 YES... 1 Una vez por semana... 3 NO... 2 (C2) 2-3 veces por semena... 4 b. En total, cuantas veces ha usado [DRUG] desde su visita al estudio en (MES)? C2. Metadona, cuando no se la recet un m dico? Menos de una vez al mes veces por semana... 5 Por lo menos una vez al mes, pero Una vez al d a... 6 menos de una vez por semana... 2 M s de una vez al d a... 7 YES... 1 Una vez por semana... 3 NO... 2 (C3) 2-3 veces por semena... 4 C3. Crack, coca na, o hero na? YES... 1 NO... 2 (C7) C4. Crack (piedras) o Menos de una vez al mes veces por semana... 5 coca na en forma Por lo menos una vez al mes, pero Una vez al d a... 6 de base libre? menos de una vez por semana... 2 M s de una vez al d a... 7 YES... 1 Una vez por semana... 3 NO... 2 (C5) 2-3 veces por semana... 4 C5. Coca na Menos de una vez al mes veces por semana... 5 Por lo menos una vez al mes, pero Una vez al d a... 6 menos de una vez por semana... 2 M s de una vez al d a... 7 YES... 1 Una vez por semana... 3 NO... 2 (C6) 2-3 veces por semena... 4 Page 4 of 14

5 (PROBE: Durante el transcurso de seis meses, por ejemplo: una vez al día equivale a 180 veces, una vez por semana a 25 veces y una vez al mes a 6 veces.) Page 5 of 14

6 Desde su visita al estudio en (MES), ha usado [DRUG]... YES NO i. Cuántas veces? c. (Desde su visita al estudio en (MES)), usó cocaína, inhalándola (snifeando)? 1 2 (C6) HAND PARTICIPANT RESPONSE CARD 10 a. En promedio, con qué frecuencia usaba Ud. [DRUG], desde su visita al estudio en (MES)? b. En total, cuantas veces ha usado [DRUG] desde su visita al estudio en (MES)? C6. Heroína? Menos de una vez al mes veces por semana... 5 Por lo menos una vez al mes, pero Una vez al d a... 6 menos de una vez por semana... 2 M s de una vez al d a... 7 YES... 1 Una vez por semana... 3 NO... 2 (C7) 2-3 veces por semana... 4 (PROBE: Durante el transcurso de seis meses, por ejemplo: una vez al día equivale a 180 veces, una vez por semana a 25 veces y una vez al mes a 6 veces.) YES NO i. Cuántas veces? c. Desde su visita al estudio en (MES), Inhal heroína? d. Desde su visita al estudio en (MES), Fum heroína? 1 2 (d) 1 2 (C7) Desde su visita al estudio en (MES), ha usado [DRUG] C7. Anfetaminas (estimulantes, acelerantes) alucinógenos, otros narcóticos o alguna otra droga? HAND PARTICIPANT RESPONSE CARD 10 a. En promedio, con qué frecuencia usaba Ud. [DRUG], desde su visita al estudio en (MES)? Menos de una vez al mes veces por semana... 5 Por lo menos una vez al mes, pero Menos de una vez por semana... 2 Una vez al d a... 6 Una vez por semana... 3 M s de una vez al d a veces por semana... 4 YES... 1 NO... 2 (C8) Page 6 of 14

7 C8. Desde su visita al estudio en (MES), se ha inyectado drogas (skin popped, inyectada debajo de la superficie de la piel con una jeringuilla)? YES... 1 NO... 2 (C12) a. Se las inyectó, alguna de esas veces, en un escondite (shooting gallery)? YES... 1 NO... 2 Desde su visita al estudio en (MES), cuántas veces se inyectó [DRUG]? b. Speedball (una combinación de heroína y cocaína)... c. Sólo cocaína... d. Sólo heroína... e. Speed (crank) por si solo... (PROBE: Durante el transcurso de seis meses, por ejemplo: una vez al día equivale a 180 veces, una vez por semana a 25 veces y una vez al mes a 6 veces.) f. Desde su visita al estudio en (MES), cuál fue el número total de veces que Ud. se inyectó cualquier clase de droga? g. Durante el mes pasado, cuál fue el número total de veces que Ud. se inyectó cualquier clase de droga? (PROBE: Una vez al día es lo mismo que 30 veces, una vez por semana es lo mismo que 4 veces.) C9. Desde su visita al estudio en (MES), ha compartido una aguja o sus instrumentos con alguien? YES... 1 NO... 2 (c) Page 7 of 14

8 a. Desde su visita al estudio en (MES), cuántas veces usó agujas o instrumentos que otra persona usó primero y después se los pasó a Ud.? b. De cuántas personas diferentes obtuvo las agujas o instrumentos? #PEOPLE c. Desde su visita al estudio en (MES), compartió el agua que usó para enjuagar sus agujas con alguna otra persona? d. Cuántas veces? YES... 1 NO... 2 (C10) e. Con cuántas personas diferentes? #PEOPLE C10. Desde su visita al estudio en (MES), con qué frecuencia lavaba Ud. sus instrumentos con cloro? Al decir instrumentos me refiero a agujas, jeringuillas, mechero y/o el sartén? Diría Ud. que: Nunca... 1 Menos de la mitad de las veces... 2 Como la mitad de las veces... 3 Casi siempre... 4 Siempre... 5 C11. Desde su visita al estudio en (MES), ha participado en un programa de intercambio de agujas? YES... 1 NO... 2 (C12) a. Cuando obtenía agujas, con qué frecuencia las obtuvo de un programa de intercambio de agujas? Menos de la mitad de las veces... 1 Como la mitad de las veces... 2 Casi siempre... 3 Siempre... 4 Page 8 of 14

9 C12. Desde su visita al estudio en (MES), ha estado usted en un programa de tratamiento para adictos a las drogas, incluyendo los centros de desintoxicación con o sin reclusión, programas de mantenimiento con metadona, casas de recuperación, Narcóticos Anónimos, programas en la prisión o cárcel y /o cualquier otro(s) programa(s). YES... 1 NO... 2 (C 20) Qué programa? (PROBE: Algún otro?) [FOR EACH YES ASK SUBQUESTION ] MENTIONED YES NO a. Desde su visita al estudio en (MES), cuántas veces comenzó (PROGRAM)? b. Desde su visita al estudio en (MES), cuántos dias (total) estuvo en este tipo de programa? C13. INPATIENT DRUG DETOX... C14. OUTPATIENT DRUG DETOX... C15. METHADONE MAINTENANCE PROGRAM (C14) (C14) 1 2 (C15) (C15) 1 2 (C16) # DIAS C16. HALFWAY HOUSE (C17) # DIAS C17. NARCOTICS ANONYMOUS... 1 (b) 2 (C18) # DIAS C18. PRISON OR JAIL-BASED TREATMENT PROGRAM... C19. OTHER PROGRAMS... (SPECIFY) 1 2 (C19) 1 2 (C20) # DIAS # DIAS C20. Está en una lista de espera para algún programa de tratamiento para adictos a las drogas? YES... 1 NO... 2 Page 9 of 14

10 SECTION D: MALE PARTNERS INTRODUCTION: Voy a hacerle unas preguntas acerca de diferentes tipos de actividades sexuales, que incluyen relaciones sexuales con hombres y/o mujeres, prostituci n, relaciones sexuales a cambio de dinero, drogas o alojamiento. Estas preguntas son muy importantes, porque nos ayudan a entender como se transmiten el VIH, y otras enfermedades de transmisi n sexual, as como las condiciones generales de la salud de las mujeres que viven con VIH. Comprendo que estas preguntas a veces pueden ser vergonzosas o dif ciles de contestar, pero por favor, recuerde que nadie la esta juzgando, o juzgando sus respuestas. Le recuerdo que ninguna de sus respuestas afectar en el cuidado m dico que Ud. est recibiendo, y todas sus respuestas son personales y confidenciales, es decir, que ninguna de sus respuestas estar asociada con su nombre. Tiene usted alguna pregunta antes de que continuemos? D1. El primer grupo de preguntas es sobre todos los hombres con los que Ud. haya tenido relaciones sexuales desde su visita al estudio en (MES). En este caso, relaciones sexuales incluye sexo vaginal, ambos tipos de sexo oral, o sexo anal. Con cuántos hombres ha tenido relaciones sexuales desde su visita al estudio en (MES)? (CODE AS 000 IF NONE) # MALE PARTNERS PROMPT: IF RESPONSE AT D1= 000 OR IF PARTICIPANT DECLINES, SKIP TO E1. D2. Desde su visita al estudio en (MES), con qué frecuencia tuvo relaciones vaginales (es decir cuando su compañero pone el pene en su vagina) con todos sus compañeros? Puede responder en veces por semana, por mes, el número total de veces desde su visita al estudio en (MES); lo que le sea más fácil. (CODE AS 00 IF NONE) PER WEEK... 1 # TIMES PER MONTH... 2 (IF 00 SKIP TO D3) TOTAL TIMES SINCE LAST VISIT... 3 a. Desde su visita al estudio en (MES), con qué frecuencia usó su compañero (o compañeros) un preservativo o un condón cuando tuvieron relaciones vaginales? Siempre... 1 A veces... 2 Nunca... 3 D3. Desde su visita al estudio en (MES), con qué frecuencia Ud. le(s) hizo el sexo oral con todos sus compañeros (mamár o meter el pene dentro de su boca)? Puede responder en veces por semana, por mes, o el número total de veces en los últimos seis meses; lo que le sea más fácil. (CODE AS 00 IF NONE) PER WEEK... 1 # TIMES PER MONTH... 2 (IF 00 SKIP TO D4) TOTAL TIMES SINCE LAST VISIT... 3 Page 10 of 14

11 a. Desde su visita al estudio en (MES), cuando Ud. le hizo el sexo oral a [él/ellos] (es decir, mamár o meter el pene dentro de su boca), con qué frecuencia usó su compañero (o compañeros) un preservativo o un condón? Siempre... 1 A veces... 2 Nunca... 3 D4. Desde su visita al estudio en (MES), con qué frecuencia todos sus compañeros le hicieron el sexo oral a Ud.? (Es decir, cuando su compañero mete la lengua en o dentro de su vagina.) Puede responder en veces por semana, por mes, el número total de veces desde su visita al estudio en (MES); lo que le sea más fácil. (CODE AS 00 IF NONE) PER WEEK... 1 # TIMES PER MONTH... 2 (IF 00 SKIP TO D5) TOTAL TIMES SINCE LAST VISIT... 3 a. Desde su visita al estudio en (MES), cuando [él/ellos] le hicieron el sexo oral a Ud. (es decir, cuando su compañero metió la lengua en o dentro de su vagina.), con qué frecuencia se usó un protector bucal (dental dam) u otro método de protección similar? Siempre... 1 A veces... 2 Nunca... 3 D5. Desde su visita al estudio en (MES), con qué frecuencia tuvo relaciones sexuales anales (es decir, cuando su compa ero mete el pene por su trasero) con todos sus compañeros? Puede responder en veces por semana, por mes, el número total de veces desde su visita al estudio en (MES); lo que le sea más fácil. (CODE AS 00 IF NONE) PER WEEK...1 # TIMES PER MONTH...2 (IF 00 SKIP TO E1) TOTAL TIMES SINCE LAST VISIT...3 a. Desde su visita al estudio en (MES), cuando tuvo relaciones sexuales anales (es decir, cuando su compa ero meti el pene en su trasero), con qué frecuencia usó su compañero un preservativo o un condón? Siempre... 1 A veces... 2 Nunca... 3 Page 11 of 14

12 SECTION E: FEMALE PARTNERS E1. Ahora voy a preguntarle sobre relaciones sexuales con compañeras, o sea, con mujeres. En este caso, relaciones sexuales incluye sexo vaginal, relaciones sexuales orales, o sexo anal. Desde su visita al estudio en (MES), con cuántas mujeres tuvo Ud. relaciones sexuales? (CODE 000 IF NONE) # FEMALE PARTNERS PROMPT: IF RESPONSE AT E1= 000 OR IF PARTICIPANT DECLINES, SKIP TO F1. IF RESPONSE AT D1= 000 AND E1= 000, SKIP TO F3. E2. Las próximas preguntas son sobre todas las mujeres con las cuales Ud. haya tenido relaciones sexuales desde su visita al estudio en (MES). Con qué frecuencia tuvo Ud. relaciones sexuales con todas sus compañeras? Puede responder en veces por semana, por mes, el número total de veces desde su visita al estudio en (MES); lo que le sea más fácil. (CODE AS 00 IF NONE) PER WEEK... 1 # TIMES PER MONTH... 2 (IF 00 SKIP TO E3) TOTAL TIMES SINCE LAST VISIT... 3 a. Desde su visita al estudio en (MES), cuando tuvo relaciones sexuales vaginales con su(s) compañera(s), Ud. y ella(s) usaron un juguete sexual (vibrador penetrante u otro objeto)? YES... 1 NO... 2 (E3) b. Desde su visita al estudio en (MES), cuando Ud. usó un juguete sexual durante el sexo vaginal con [ella/ellas], con qué frecuencia su(s) compañera(s) lo compartía(n) con Ud., sin limpiarlo o sin usar un preservativo o condón? Siempre... 1 A veces... 2 Nunca... 3 E3. Desde su visita al estudio en (MES), con qué frecuencia Ud. le hizo el sexo oral (poner su lengua en o dentro de la vagina de su compañera) a todas sus compañeras? Puede responder en veces por semana, por mes, el número total de veces desde su visita al estudio en (MES); lo que le sea más fácil. (CODE AS 00 IF NONE) PER WEEK... 1 # TIMES PER MONTH... 2 (IF 00 SKIP TO E4) TOTAL TIMES SINCE LAST VISIT... 3 Page 12 of 14

13 b. Desde su visita al estudio en (MES), cuando Ud. le(s) hizo el sexo oral a sus compañeras en total (meter su lengua en o dentro de la vagina de su compañera), con qué frecuencia se usó un protector bucal (dental dam) u otro método de protección similar? Siempre... 1 A veces... 2 Nunca... 3 E4. Desde su visita al estudio en (MES), cuando tuvo relaciones sexuales con [ella/ellas] con qué frecuencia todas sus compañeras le hicieron el sexo oral a Ud.? (Es decir, cuando su compañera le metió la lengua en o dentro de su vagina). Puede responder en veces por semana, por mes, el número total de veces desde su visita al estudio en (MES); lo que le sea más fácil. (CODE AS 00 IF NONE) PER WEEK... 1 # TIMES PER MONTH... 2 (IF 00 SKIP TO E5) TOTAL TIMES SINCE LAST VISIT... 3 b. Desde su visita al estudio en (MES), cuando le hicieron el sexo oral a Ud., (cuando su compañera mete la lengua en o dentro de su vagina), con qué frecuencia usaron un protector bucal (dental dam) u otro método de protección similar? Siempre... 1 A veces... 2 Nunca... 3 E5. Desde su visita al estudio en (MES), de nuevo, considerando todas sus compañeras, con qué frecuencia tuvo sexo anal (es decir, sexo por su trasero) con todas sus compañeras? Puede responder en veces por semana, por mes, el número total de veces desde su visita al estudio en (MES); lo que le sea más fácil. (CODE AS 00 IF NONE) PER WEEK... 1 # TIMES PER MONTH... 2 (IF 00 SKIP TO SECT. F) TOTAL TIMES SINCE LAST VISIT... 3 Page 13 of 14

14 SECTION F: RECENT SEXUAL ENCOUNTERS PROMPT: IF RESPONSES AT D1= 000 AND E1= 000, SKIP TO F3. F1. Desde su visita al estudio en (MES), ha tenido relaciones sexuales a cambio de dinero, drogas o alojamiento? YES... 1 NO... 2 (F3) a. Fue por drogas? YES... 1 NO... 2 (F3) b. Cuántas veces? F3. TIME MODULE ENDED:... : AM..1 PM... 2 FOR ALL SHADED BOX RESPONSES, REFER PARTICIPANT TO THE APPROPRIATE COUNSELOR GO TO FORM 25 (HEALTH CARE UTILIZATION) Page 14 of 14