Revista Urología Colombiana ISSN: X Sociedad Colombiana de Urología Colombia

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1 Revista Urología Colombiana ISSN: X Colombia Pérez Niño, Jaime F.; Llinás Lemus, Eduardo; Figueroa, Victor Hugo Uso de injertos libres -Snodgraft- en corrección de hipospadias complicadas en un sólo tiempo Revista Urología Colombiana, vol. XVII, núm. 2, agosto, 2008, pp Disponible en: Cómo citar el artículo Número completo Más información del artículo Página de la revista en redalyc.org Sistema de Información Científica Red de Revistas Científicas de América Latina, el Caribe, España y Portugal Proyecto académico sin fines de lucro, desarrollado bajo la iniciativa de acceso abierto

2 urol.colomb. Vol. XVII, No. 2: pp 35-40, 2008 Uso de injertos libres -Snodgraft- en corrección de hipospadias complicadas en un sólo tiempo Pérez Niño, Jaime F. (1) ; Llinás Lemus, Eduardo (2) y Figueroa, Victor Hugo (3) Profesor Asistente Urología. Pontificia Universidad Javeriana. Urólogo Clínica Infantil Colsubsidio E mail. jaime.perez@javeriana.edu.co (1) Porfesor Ad Honorem. Pontificia Universidad Javeriana. Urólogo Clínica Infantil Colsubsidio (2) Urólogo. Pontificia Universidad Javeriana. Bogotá Colombia (3) Resumen Recibido: 30 de junio de 2008 Aceptado: 31 de julio de 2008 Objetivos: La incisión y tubularización de la placa uretral Snodgrass es la técnica más utilizada en nuestro medio en la corrección de hipospadias, tiene limitantes cuando la placa uretral es pobre, estrecha o hay cicatriz de cirugías previas. Se han desarrollado técnicas nuevas como la ampliación de la placa uretral nativa con un injerto libre en el fondo de la misma y cierre primario de ésta; técnica denominada Snodgraft (Snodgrass + Graft/Injerto) ó Inlay. Para nuestro conocimiento en nuestro país existe poca o ninguna experiencia en el uso de injertos libres como parte integral en la corrección de hipospadias. Es este el primer trabajo realizado en Colombia. Material y Métodos: Se incluyeron todos los pacientes a quienes se les realizo corrección de hipospadias con técnica Snodgraft desde marzo 2006 hasta abril 2008 en la Clínica Infantil de Colsubsidio y Hospital Universitario San Ignacio en Bogotá Colombia. Divididos en dos grupos: A: Sin cirugía previa. B: Cirugía previa de hipospadias fallida. Se consideró éxito los que cumplieron los objetivos quirúrgicos de: Ausencia de fístulas, meato glanular, chorro anterógrado, buen resultado cosmético. Se hizo registro fotográfico pre y post quirúrgico. Análisis de Resultados: Se incluyeron 17 pacientes, edad promedio 4.2 años (rango: ). hipospadias del tercio medio: 75% grupo A y 77% en el B. Se utilizo mucosa prepucial en el 100% del grupo A. Mucosa oral en 78% del grupo B. Se utilizo colgajo pediculado de dartos sobre la línea de sutura de la neo uretra en todos los pacientes de ambos grupos excepto uno del B que se cubrió con túnica vaginal. 16 pacientes se derivaron con catéter uretral siliconado y uno con cistostomía. 6 complicaciones (35.3%), 2 Fístulas (11.7%) que requirieron nueva cirugía, las 4 restantes: estrechez del meato (2), fístula proximal, necrosis parcial de piel, resolvieron sin intervención quirúrgica. Finalmente luego de la segunda cirugía, el 100% de los pacientes tuvieron resultado exitoso. Conclusiones: Esta técnica es una herramienta útil en pacientes con placa uretral angosta, ya sea en primer tiempo o en reintervención. Debe incluirse en el arsenal quirúrgico del hipospadiólogo. Palabras clave: Hipospadias, Mucosa Bucal, Uretroplastia, Injerto, Pediatria, Complicaciones Postoperatorias 35 Revista Urologia Colombiana

3 Pérez, J., Llínas, E. y Figueroa, V. 36 Use of free grafts -Snodgraft- in complicated hypospadias repair in a single stage Abstract Purpose: The Snodgrass technique is the most commonly used technique in our country for hypospadias repair. However when there is a poor urethral plate or scars form previous procedures, it might not be the best option. A novel technique, consisting on the augmentation of the native urethral plate with a free graft placed in the base of the previously incised plate in an inlay fashion, known as the Snodgraft technique, has been described. To our knowledge there is little or no experience in our country with this technique. We present the first paper published in Colombia. Materials and Methods: Prospective cohort of 17 patients between March 2006 to April The hypospadic defect was corrected with Snodgraft Technique. Patients were divided in two groups A: without previous surgery. B: previous failed hypospadias surgery. A successful outcome was defined as: no fistula, glanular meatus, urinary stream in a forward direction and good cosmetic appearance. We did a photographic registration before surgery and during follow up. Results: 17 patients were included. Mean patient age at surgery was 4.2 years (range ). 75% of the patients in group A and 77% of those in group B had midshaft hypospadias. Preputial mucosa was used in all the patients in group A. Oral mucosa was used in 78% of the cases in group B. A Dartos flap was used to cover the neourethra in all the patients of both groups except for one in group B in whom tunica vaginalis was used. 16 patients were diverted with silicone urethral catheter and one with a cystostomy. We had 6 complications (35.3%). 2 patients presented fistulas (11.7%) and required a second surgery for their closure. The other 4 complications (meatal stenosis (2), proximal fistula (1) and partial skin necrosis (1)) resolved with conservative management. At the end of the study 100% of the cases had a successful outcome. Conclusions: The Snodgraft technique is a very useful tool in patients with a narrow urethral plate, as a first stage procedure or after a previous failure. It must be included in the surgical arsenal of the hypospadiologist. Key words: Hypospadias, Oral Mucosa, Uretroplasthy, Graft, Pediatrics, Postoperative Introducción Las hipospadias son el resultado de la interrupción del desarrollo ventral del pene, generando como consecuencia una apertura ventral del meato uretral, curvatura ventral anormal del pene, distribución anormal del prepucio dorsal y pérdida de la fusión del glande 1,2. Se calcula una incidencia aproximada de 1 caso en cada 250 nacidos vivos 3. El 35 al 50% de las hipospadias tienen presentación distal 4. En las ultimas décadas se ha visto un incremento en la incidencia así como un aumento en el numero de casos proximales, se ha atribuido esto a mejoría en los diagnósticos y aumento en la sobrevida en los recién nacidos pretermino 1,2,3,5. Los objetivos quirúrgicos en la corrección de hipospadias son estéticos y funcionales, incluyen un pene derecho (ortoplastia) con meato glanular en su punta, la fusión simétrica de las alas del glande (glanuloplastia), el cierre adecuado de la placa uretral (uretroplastia) que permitan un buen chorro urinario y adecuada función sexual una vez el paciente alcance la madurez 3,6. En los últimos 5 años la incisión y tubularización de la placa uretral (técnica de

4 Uso de Injertos Libres Snodgrass) es el principio quirúrgico mas utilizado en nuestro medio, sin embargo esta técnica tiene dificultades cuando existe una placa uretral de mala calidad bien sea por que es angosta o hay cicatrices secundarias a procedimientos quirúrgicos previos. Estos desafíos quirúrgicos han generado nuevas técnicas que incluyen reemplazar la placa uretral con un injerto libre y realizar un cierre de la neo uretra en dos tiempos (técnica de Bracka); o realizar una ampliación de la placa uretral nativa con un injerto libre en el fondo de la misma con un cierre primario de la placa denominado técnica de Snodgraft (Snodgrass + graft/injerto) o Inlay 4,6. En nuestro medio existe poca experiencia con el uso de injertos libres como parte integral en la corrección de hipospadias. A continuación presentamos nuestra experiencia a mediano plazo en corrección de hipospadias con técnica tipo Snodgraft o Inlay. Materiales y métodos Presentamos una cohorte prospectiva de 17 pacientes a quienes se les realizo corrección de hipospadias con técnica de Snodgraft, entre Marzo de 2006 y Abril de Los pacientes se dividieron en dos grupos: el grupo A sin cirugía previa y el grupo B con antecedente de corrección de hipospadias fallida. Las indicaciones quirúrgicas incluyen hipospadias primaria o secundaria (por dehiscencia de cirugía previa) y fístulas de la neo uretra. Se consideran casos exitosos solo si cumplen los objetivos quirúrgicos previamente descritos. Los procedimientos fueron realizados por dos cirujanos (JPN, ELL), con una técnica quirúrgica y materiales de sutura similares en todos los pacientes. Adicionalmente se anotan detalles técnicos como el sitio de toma del injerto, el tipo y duración de derivación urinaria, así como las complicaciones. Descripción de la técnica: Una vez disecada y delimitada la placa uretral, se procede a realizar una incisión longitudinal en la pared dorsal profundizando todo el espesor del tejido. Se obtiene así un área romboide sobre la cara dorsal de la uretra. Colocación del injerto libre mucoso en esta área (Inlay), fijándolo a los bordes y al piso con Poliglactina 6 ó 7 ceros (Figs 1,2,3). Uretrorrafia de la cara ventral de la uretra en dos planos con Poliglactina 7 ceros y cubrimiento con otro plano de dartos o de túnica vaginal. Derivación con sonda uretral de silicona durante 2 semanas. Resultados Un total de 17 pacientes se incluyeron, con una edad promedio de 4.27 años ( ) y un seguimiento promedio de 7.3 meses, Grupo A: 8 pacientes con promedio de edad de 2.8 años, 75% con hipospadias del tercio medio. Grupo B: 9 pacientes con promedio de edad de 5.59 años, 7 de 9 pacientes presentaron hipospadias residual del tercio medio (77.7%), los otros dos presentaban múltiples fístulas de la neo uretra. En todos los pacientes de corrección primaria se utilizo mucosa prepucial, mientras que en el grupo B solo el 22.2% (2 de 9) utilizaron mucosa genital, en los otros 7 pacientes se utilizo la mucosa bucal como alternativa. 37 Figs 1,2,3: Aspecto inicial hipospadias penoescrotal, con placa uretral estrecha, que impide la tubularización en un solo tiempo. Colocación y fijación del injerto, en este caso de prepucio, en la base de la placa, previamente incidida. Revista Urologia Colombiana

5 Pérez, J., Llínas, E. y Figueroa, V. Figs 4,5,6. Paciente intervenido previamente con meato subcoronal y pésimo resultado estético. Note el resultado final. Figs 7,8,9. Paciente con corrección previa tipo Onlay. Gran fístula del tercio medio de la uretra. Observe el injerto de mucosa bucal en el fondo de la placa uretral. 38 Fig 10. Resultado final con buen chorro. Tabla 1. Resultados Se cubrió con colgajo pediculado de dartos la línea de sutura de la neo uretra en todos los pacientes de ambos grupos excepto uno del grupo B que se utilizo túnica vaginal. Solo un paciente del grupo B se derivo con cistostomia postoperatoria, los otros 16 pacientes se derivaron con catéter uretral siliconado 6 a 8 fr según el diámetro uretral, con una duración de derivación en promedio de 12 días. Localización del meato % Orígen del injerto % Derivación % Complicaciones % Grupo N Edad Años Prom Prox Medio Distal Boca A B Total% (n) 100 (17) (5) 70 (12) *Fístula que requirió corrección quirúrgica **Fístula resuelta con prolongación del tiempo de sonda (10) Prep 41 (7) Uretra 94 (16) Cistosto_mía 6 (1) Fístula* 11.7 (2) Estenosis Meato 11.7 (2) Necrosis piel 5.8 (1) Fístula** 5.8 (1)

6 Uso de Injertos Libres Figs 11,12,13,14. Paciente con múltiples fístulas, corregido con injerto libre de mucosa bucal. Presentó necrosis parcial de piel, que resolvió con manejo conservador. Se presentaron 6 complicaciones (35.3%): 2 fístulas (11.7%) que requirieron una nueva cirugía, las 4 restantes: estrechez del meato (n 2), fístula proximal, necrosis parcial de piel (Figs 11,12,13,14) resolvieron durante el seguimiento sin necesidad de nuevas intervenciones (tabla 1). Finalmente luego de la segunda cirugía para corrección de la fístula, el 100% de los pacientes presentaron un resultado final exitoso (Figs 4,5,6,7,8,9,10) Discusión Las hipospadias son una anormalidad frecuente del tracto genitourinario con una incidencia aproximada de 1 en cada 250 recién nacidos vivos, existiendo en la literatura múltiples técnicas descritas para su reparación 1,5. Desde su primera descripción en 1994 por Snodgrass el TIP o técnica de Snodgrass, ha ganado popularidad dada la baja tasa de complicaciones en casos dístales, el principio quirúrgico de tubularizar la placa uretral y el aspecto estético del glande, convirtiéndose en la técnica de elección para casos dístales con adecuada placa uretral 7. Sin embargo existen una tasa importante de complicaciones en hipospadias más complejas o en casos proximales siendo más frecuentes la estrechez uretral y la fístula de la neo uretra, que pueden ser secundarias a un aumento de tensión al tubularizar la placa uretral, requiriendo múltiples procedimientos para la corrección de estas complicaciones 8. Kolon y Gonzalez en el año 2000, describen una nueva técnica para corrección de hipospadias en un tiempo utilizando un injerto libre de mucosa prepucial en el piso de la placa uretral, mejorando así la longitud de la misma y facilitando la tubularización de la placa. Conocida como Inlay y posteriormente como Snodgraft, es útil en los pacientes que no presentan una adecuada calidad en la placa uretral. En su serie con 21 meses de seguimiento ningún paciente presenta estrechez del meato, de la neo uretra, fístula o divertículo uretral 6. Los autores atribuyen esta tasa de éxito a la rica vascularizacion en la base de la placa uretral que permite los procesos de imbibición e inosculación necesarios para la integración de los injertos, además al disminuir el área cruenta que se presenta por incidir la placa, disminuye la posibilidad de formación de tejido cicatrizal, el cual favorece a la estrechez uretral. Asunuma y Satoh reportan una serie de 28 pacientes con una tasa de fístulas de la neo uretra de 3.6%, sin embargo ninguno presenta estrechez del meato, de la uretra, divertículos o dehiscencia. Por otro lado Schwentner y Gozzi en su serie de 31 pacientes muestran una tasa de complicaciones más altas (16%), con estrechez de la neo uretra en el 13% pero solo un paciente con fístula 3. En nuestra serie de 17 pacientes con seguimiento promedio de 7.3 meses, observamos una tasa de complicaciones más alta con fístula de la neo uretra en dos pacientes (11.7%) que requirieron de un segundo procedimiento, ambos de los primeros casos realizados, y del grupo A, posiblemente relacionados con la curva de aprendizaje. 39 Revista Urologia Colombiana

7 Pérez, J., Llínas, E. y Figueroa, V. Las otras complicaciones se consideraron menores y resolvieron con manejo conservador, incluyendo una fístula proximal identificada a los 10 días del postoperatorio, que se manejó con una semana más de sonda. Sin embargo esta serie es una muestra pequeña con un seguimiento corto, ya que esta técnica se esta utilizando en nuestros centros desde el Finalmente luego de la segunda cirugía, todos los pacientes presentan un resultado satisfactorio. Conclusiones La utilización de injertos libres en la corrección de hipospadias complejas es una herramienta útil en pacientes con placa uretral angosta, permite corregir el defecto en un solo tiempo quirúrgico, con una baja probabilidad de complicaciones, y un resultado estético satisfactorio. El hipospadiólogo debe entrenarse y conocer en detalle los retos técnicos de la toma y uso de injertos mucosos libres, ya que estas técnicas deben estar entre su arsenal quirúrgico. Referencias 1. Figueroa V, Fernandez N, Perez J. Hipospadias: Enfoque Molecular y Endocrinológico. Urol Col 2007; 3: Baskin L. Hypospadias: A Critical Analysis Of Cosmetic Outcomes Using Photography. BJU. 2001; 87: Lam P, Grennfield S. 2-Stage Repair In Infancy For Severe Hypospadias With Chordee: Long-Term Results After Puberty. J Urol. 2005; 174: Schwentner C, Gozzi C. Interim Outcome Of The Single Stage Dorsal Inlay Skin Graft For Complex Hypospadias Reoperations. J Urol. 2006; 175: Smith E. The History Of Hypospadias. Pediatr Surg Int. 1997; 12: Kolon T, Gonzalez E. The Dorsal Inlay Graft For Hypospadias Repair. J Urol. 2000; 163: Snodgrass W. Tubularized, Incised Plate Urethroplasty For Distal Hypospadias. J Urol. 1994; 151: Asanuma H, Satoh Hand. Dorsal Inlay Graft Urethroplasty For Primary Hypospadiac Repair. Int J Urol. 2007; 14: