ASPECTOS GENERALES DE LA ESTENOSIS URETRAL: ETIOLOGÍA, EPIDEMIOLOGÍA, FISIOPATOLOGÍA, CLASIFICACIÓN. PRINCIPIOS GENERALES DE LA REPARACIÓN URETRAL

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1 MONOGRÁFICO CIRUGÍA URETRAL Arch. Esp. Urol. 2014; 67 (1): ASPECTOS GENERALES DE LA ESTENOSIS URETRAL: ETIOLOGÍA, EPIDEMIOLOGÍA, FISIOPATOLOGÍA, CLASIFICACIÓN. PRINCIPIOS GENERALES DE LA REPARACIÓN URETRAL Carlos Llorente, Virginia Hernández y Francisco Javier Díaz Goizueta. Servicio de Urología. Hospital Universitario Fundación Alcorcón. Madrid. España. Resumen.- En este artículo se exponen las causas de estenosis de uretra en el varón adulto y se revisan los datos de incidencia. En lo referente a la fisiopatología de esta enfermedad se pone especial énfasis en las causas inflamatorias y, más concretamente, en el liquen escleroso como escenario clínico que confiere mayor dificultad al manejo de la estenosis de uretra ya que no conocemos su evolución natural. En lo referente al tratamiento de la estenosis de uretra se discuten las diferentes opciones que van desde la excisión y anastomosis termino-terminal hasta la uretroplastia de aumento con injerto de mucosa bucal, pasando por la cirugía en dos tiempos en casos más CORRESPONDENCIA Carlos Llorente Servicio Urología Hospital Fundación Alcorcón C/ Budapest, Alcorcón, Madrid cllorente@fhalcorcon.es De cara al futuro se abre una puerta real mediante la aplicación de la ingenieria tisular para la obtención de mucosa bucal. Palabras clave: Estenosis de uretra. Uretroplastia. Mucosa bucal. Cirugía uretral. Summary.- In this article we present the causes of urethral stenosis in the adult male and review data about incidence. Regarding disease physiopathology we emphasize the inflammatory causes and, more specifically lichen sclerosus, as the clinical scenario that presents the greater difficulty for the management of urethral stenosis since we do not know its natural evolution. Regarding treatment of urethral stenosis we discuss the various options from excision and terminal-terminal anastomosis to oral mucosal graft augmentation urethroplasty, passing by two-step operations in more severe cases. Looking forward to the future a real gate opens with the application of tissue engineering to obtain oral mucosa. Keywords: Urethral stenosis. Urethroplasty. Oral mucosa. Urethral surgery. INTRODUCCIÓN La estenosis de uretra en el varón adulto es una enfermedad relativamente frecuente en la práctica urológica general cuya dificultad de manejo radica en la gran variabilidad en su forma de presentación

2 ASPECTOS GENERALES DE LA ESTENOSIS URETRAL que abarca desde estenosis cortas y leves que se tratan mediante procedimientos sencillos hasta estenosis largas o muy severas que requieren experiencia en la utilización de diferentes procedimientos quirúrgicos para reconstruir la uretra afectada utilizando los conceptos y técnicas de transferencia de tejidos. Esta variabilidad en su presentación es consecuencia de las diferentes causas que producen esta enfermedad y que presentamos a continuación. A esta dificultad se añade el desconocimiento que tenemos sobre la etiopatogenia y la evolución clínica de algunas de estas causas y, de manera más concreta, de algunas estenosis de origen inflamatorio. Además, la cirugía reconstructiva posee el atractivo de ser una de las áreas de la medicina en la que ya existen signos claros de un papel real de los recientes conocimientos de la ingeniera tisular. ETIOLOGÍA Las causas que originan una estenosis de uretra en el varón adulto (Tabla I) se puede clasificar en idiopáticas, iatrogénicas, inflamatorias y traumáticas. La incidencia de cada una de estas causas difiere considerablemente según se trate de la uretra anterior o de la posterior, de tal manera que, en ésta última, el traumatismo es con mucho la etiología más frecuente de la estenosis en este tramo uretral. En la uretra bulbar las causas idiopáticas suponen un 35%, las iatrogénicas un 33%, las traumáticas un 19% y las inflamatorias un 15% según los datos de una reciente revisión de más de 700 casos de estenosis de uretra anterior (1). Uno de los aspectos que llaman la atención es la mayor frecuencia de la causas inflamatorias en las estenosis de la uretra peneana que en las bulbares. Esto es debido a la prevalencia cada vez mayor del liquen escleroso, anteriormente denominado balanitis xerótica obliterante, como causa de la estenosis de uretra en la actualidad (2). Esta enfermedad, que más adelante trataremos con mayor detalle, es de gran importancia terapéutica ya que determina por su afectación cutánea y tendencia a la recidiva, un abordaje quirúrgico específico. Dentro de las causas iatrogénicas se distinguen diferentes etiologías (Tabla II), siendo los procedimientos transuretrales la más frecuente con un 41%. Como puede verse, el cateterismo uretral prolongado es una causa frecuente de estenosis por lo que deben hacerse todos los esfuerzos en las plantas de hospitalización y unidades de cuidados intensivos en retirar las sondas vesicales lo antes posible. Liquen escleroso Una de las causas más frecuentes en la actualidad de estenosis de la uretra anterior y, en especial de la uretra peneana, es el liquen escleroso. Esta enfermedad, es una enfermedad inflamatoria crónica de causa no conocida y que en sus manifestaciones clínica inicial lo hace en forma de prurito genital, síntomas miccionales inespecíficos y que en su evolución más tardía tiende a la cicatrización y retracción del prepucio y glande afectando al meato uretral externo y uretra anterior. A la inspección se observan áreas de despigmentación en glande y piel, así como placas blanquecinas en meato uretral que se extienden al resto de la uretra (Figura 1) en casos avanzados. Se han invocado causas autoinmunes, infecciosas, y afecta a ambos géneros con predisposición familiar. El diagnostico debe confirmarse mediante biopsia para lo que el punch, tanto de prepucio como de glande, es de especial utilidad. Tabla I. Etiología de la estenosis de uretra según localización. Etiología Idiopática Iatrogénica Traumática Inflamatoria Uretra peneana (%) 31,9 31,9 9,6 26,6 Uretra bulbar (%)

3 14 C. Llorente, V. Hernández y F. J. Díaz Goizueta por alguna de las causas antes citadas y que puede afectar en diferentes grados en su espesor y en su longitud. Una uretra normal de un calibre 30F tiene un diámetro de 10 mm por lo que, una vez abierta a través de una uretrotomía ofrece una anchura de 3,4 cm. Cuando se produce una agresión al epitelio uretral o al cuerpo esponjoso que lo envuelve la cicatriz resultante reduce el diámetro uretral tanto más intensamente cuanto mayor es la respuesta inflamatoria y la cicatrización sobrevenida. Figura 1. Imagen endoscópica de liquen escleroso. Las estenosis de origen traumático tienen una fisiopatología diferente ya que traducen la reparación natural tras una rotura uretral la cual suele conducir a una estenosis obliterante, lo cual es raro en las estenosis de origen inflamatorio. EPIDEMIOLOGÍA Datos de la administración de veteranos de Estados Unidos reflejan una incidencia de 274/ con un incremento de la misma en mayores de 55 años y una tasa de ingresos hospitalarios por esta causa de 9/ y 229/ visitas a consulta (3). Se observa un descenso en la incidencia de estenosis de uretra respecto a décadas anteriores que se podría especular que esté en relación con un mejor tratamiento de las causas infecciosas y del mejor tratamiento global de esta enfermedad. Desde el punto económico, la estenosis de uretra conlleva la realización de / dilataciones y un gasto anual en el manejo global de esta enfermedad de 191 millones de dólares en FISIOPATOLOGÍA Desde el punto de vista conceptual la estenosis de uretra es un proceso cicatricial producido PRINCIPIOS GENERALES EN LA RECONS- TRUCCIÓN URETRAL El urólogo que se dedica a la cirugía reconstructiva de la uretra se enfrenta a un proceso de toma de decisión que abarca dos aspectos bien diferenciados y de los que, en mi opinión, el primero supone mayor dificultad: 1. Necesidad de reconstrucción de un segmento uretral. 2. Elección y ejecución correcta del procedimiento quirúrgico. Necesidad de reconstrucción uretral En este proceso de decisión entran en juego varios aspectos que se deben considerar, tanto antes como durante la intervención quirúrgica, como son las circunstancias generales del paciente (edad, comorbilidad), los síntomas que produce la estenosis de uretra que pueden ir desde la retención de orina con necesidad de catéter suprapúbico hasta los síntomas leves, la evolución de la enfermedad (aspecto éste especialmente importante en estenosis secundaria a Tabla II. Incidencia relativa de las causas traumáticas de estenosis uretral. Etiología Fosa navicular Uretra peneana Uretra bulbar TOTAL RTU 7,9% 11,1% 22,2% 41% Sondaje prolongado 3,2% 14,3% 4,8% 36,5

4 ASPECTOS GENERALES DE LA ESTENOSIS URETRAL liquen escleroso) y finalmente, los hallazgos durante la propia intervención como consecuencia de la calibración o de la endoscopia que pueden confirmar lo encontrado en las uretrografías o bien poner de manifiesto calibres uretral marginales (alrededor de 16F) que ponen en juego el juicio clínico del cirujano. A esto se añade una cuestión de gran importancia en pacientes jóvenes como es el aspecto y la posición del meato uretral, esfuerzo quirúrgico que puede condicionar el resultado del resto de la uretroplastia. Para ello, el cirujano debe disponer del instrumental adecuado con calibradores y endoscopios rígidos y flexibles de diferentes tamaños que le ayuden en esta toma de decisión (Figura 2). Elección del procedimiento más adecuado y ejecución correcta del mismo: La experiencia del urólogo que realiza cirugía reconstructiva le debe haber proporcionado un sólido conocimiento de la anatomía del pene y del periné así como una capacidad de manejo de los principios de transferencia de tejidos que incluye: obtención de colgajos cutáneos, musculares (gracilis), de grasa de labio mayor (Martius), así como de injertos de mucosa bucal, lingual, vesical, e injertos de piel de grosor total y parcial y el mallado de los mismos. Además debe disponer de un instrumental adecuado a sus gustos que le permitan manejar de manera no traumática estos tejidos, mantener una correcta hemostasia con corriente mono y bipolar, y disponer de material de sutura adecuado, preferentemente reabsorbible monofilamento de 4/0 y 5/0. En la experiencia de la mayor parte de los autores, en los últimos años la uretroplastia de aumento con mucosa bucal, por su grosor y facilidad de obtención, se ha erigido en la técnica de elección en la uretra bulbar y, en gran medida, también en la uretra peneana. En este último segmento uretral la Figura 2. Juego de calibradores y separadores útiles en cirugía uretral. ampliación con un colgajo cutáneo - longitudinal o transversal, según las características de la piel- sigue siendo un procedimiento a considerar en ausencia de liquen escleroso y en estenosis no relacionadas con hipospadias. En la estenosis cortas de uretra bulbar proximal de menos de 5 cm (menos de 2-3 cm) existe actualmente un gran debate sobre la conveniencia de seccionar la uretra y llevar a cabo la excisión de la estenosis y una anastomosis termino- terminal (4), o bien, para evitar las potenciales secuelas en la esfera sexual de la sección uretral, proceder siempre a una ampliación uretral aun siendo la estenosis corta. En mi opinión, no existe datos sólidos con seguimiento adecuado que asegure los mismos resultados de la uretroplastia de ampliación que los de la termino-terminal. De hecho, en muchos casos de recidiva tras una primera excisión y anastomosis termino-terminal, ésta misma intervención sigue siendo la mejor alternativa. Una opción intermedia recientemente publicada sería la denominada uretroplastia anastomótica sin sección uretral basada en la incisión dorsal y ventral de la estenosis y cierre de ambas incisiones siguiendo los principios de Heinecke-Mickulicz para llevar a cabo una estricturoplastia. Esta técnica es solo aplicable en estenosis cortas de uretra bulbar proximal o de uretra membranosa en los que se quiere evitar el desarrollo de disfunción sexual (5). Otro debate aún no concluido es el referente al manejo de las estenosis secundarias a liquen escleroso. Por un lado, la corriente más agresiva liderada por Bracka propugna la cirugía en dos tiempos y la uretroplastia de sustitución con mucosa bucal o vesical en todos los casos debidos a esta etiología. El razonamiento detrás de esta opinión se base en la creencia de una inexorable recidiva de la enfermedad si se deja placa uretral afectada. Otra, entre los que me encuentro, sigue utilizando la uretroplastia de aumento con mucosa bucal, en especial en pacientes de edad avanzada y con estenosis largas (más de 5 cm.) Probablemente, esta duda se despeje cuando conozcamos la evolución natural así como los factores predisponentes para la progresión de la enfermedad. En cuanto al manejo de los traumatismos de uretra posterior existe una tendencia hacia el empleo del realineamiento precoz (en los primeros 3-5 días) como manera de evitar o reducir la estenosis ulterior que se produjera así como permitir una uretroplastia más sencilla. De hecho, existen datos que apuntan a que el realineamiento precoz hace innecesarias maniobras como la pubectomía o el rerouting y que sólo con una buena movilización uretral y, en algunos casos, la separación de los cuerpos cavernosos se

5 16 C. Llorente, V. Hernández y F. J. Díaz Goizueta puede reconstruir estas estenosis de uretra posterior (6). Finalmente, mencionar la puerta que se está abriendo en estos momentos hacia la incorporación de la ingeniera tisular en la cirugía reconstructiva urológica. La posibilidad de crear mucosa bucal desde pequeñas muestras de biopsia es ya una realidad comercial y, cuando dispongamos de buenos materiales de soporte estructural es previsible que se puedan obtener segmentos de uretra de laboratorio que cambiará mucho de lo anteriormente escrito. BIBLIOGRAFÍA y LECTURAS RECOMENDADAS (*lectura de interés y ** lectura fundamental) 2. ** *6. Palminteri E, Berdondini E, Verze P, De Nunzio C, Vitarelli A, Carmignani L.Contemporary urethral stricture characteristics in the developed world. Urol,2013;81(1): Santucci R, Joyce GF, Wise M: Male urethral stricture disease. J Urol, 2007; 177; Terlecki RP, Steele MC, Valadez C, Morey AF: Grafts are unnecessary for proximal bulbar reconstruction. J Urol, 2010; 184(6): Andrich DE, Mundy A. Non-transecting anastomotic bulbar urethroplasty: a preliminary report. BJU Int, 2011; 109: Kizer WS, Armenakas NA, Brandes SB, Cavalcanti AG, Santucci RA, Morey AF: Simplified Reconstruction of posterior urethral disruption defects: Limited role of supracrural rerouting. J Urol, 2007; 177(4) *1. Fenton AS, Morey AF, Aviles R, Garcia CR.: Anterior urethral strictures: Etiology and characteristics. Urol, 2005; 65: