VÍDEOS: ESTENOSIS DE ANASTOMOSIS

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1 VÍDEOS: ESTENOSIS DE ANASTOMOSIS GASTROYEYUNAL POR ÚLCERA CRÓNICA TRAS BYPASS GÁSTRICO LAPAROSCÓPICO. Iván Domínguez Sánchez 1, Raquel Sánchez Santos 1,2, Sonia González Fernández 1, Antonia Brox Jiménez 1, Esther Mariño Padín 1. 1 Servicio Cirugía General y Digestiva. Complejo Hospitalario y Universitario de Pontevedra, Pontevedra, España. 2 Instituto de Investigación Galicia Sur. Correspondencia: drdomsan86@gmail.com (Iván Domínguez Sánchez). ABSTRACT: La estenosis de la anastomosis gastroyeyunal tras bypass gástrico tiene una incidencia del 3-25%. Los síntomas comienzan a partir de los primeros dos meses, al iniciar ingesta de alimentos sólidos, asociando náuseas y vómitos, aunque la dieta triturada puede no generar clínica. El diagnóstico se realiza mediante tránsito baritado y gastroscopia con la toma de biopsias. Se considera estenosis anastomótica cuando el diámetro es menor de 10mm. El abordaje inicial es la dilatación endoscópica y suele tener buenos resultados, siendo muy poco frecuente recurrir a tratamiento quirúrgico. En el vídeo se presenta la cirugía de revisión realizada para tratar la estenosis anastomótica tras la presencia de úlcera crónica. Se procedió a la resección de la anastomosis gastroyeyunal y se completó gastrectomía del remanente, asociando Nº ISSN: Rev Acircal. 2016; 4 (3): 108.

2 nueva anastomosis manual, biplano con monocryl 2/0 y cerrando el espacio de Petersen. La paciente presentó una evolución postoperatoria favorable. Palabras clave: bypass gástrico, estenosis anastomótica, úlcera marginal. PRESENTACIÓN Y COMENTARIOS DEL VÍDEO: Introducción: El aumento de la prevalencia de la obesidad ha conllevado un incremento de la demanda en cirugía bariátrica en los últimos años y cada vez hay más pacientes con el antecedente de cirugía bariátrica que acuden a los hospitales por secuelas de la cirugia bariátrica o por otras patologías abdominales 1,2. Por este motivo, es recomendable que el especialista en Cirugía General y de Aparato Digestivo, conozca las diversas técnicas de cirugía bariátrica y sus posibles complicaciones para poder atender a estos pacientes de la mejor manera posible. El bypass gástrico es una de las técnicas más utilizadas junto con la gastrectomía vertical y ha demostrado su efectividad, no sólo en la pérdida ponderal, sino en la resolución de las comorbilidades asociadas a la obesidad 1-3. Una de las complicaciones que puede aparecer a medio o largo plazo en los pacientes sometidos a un bypass gástrico, es la estenosis de la anastomosis gastroyeyunal. Su incidencia es variable y oscila entre el 3-25% 1. Los síntomas que hacen sospechar una estenosis suelen comenzar a partir de los primeros dos meses, cuando el paciente comienza la tolerancia a alimentos sólidos. Es frecuente que refieran intolerancia a alimentos sólidos y continúen tomando la dieta triturada o asocien náuseas y vómitos 1-4. Nº ISSN: Rev Acircal. 2017; 4 (3): 109.

3 El tránsito baritado se utiliza como primera aproximación diagnóstica, siendo necesaria la realización de una endoscopia digestiva alta para su diagnóstico definitivo, junto con la toma de biopsias. Se considera la estenosis anastomótica cuando el diámetro es menor de 10 mm 1,2. El abordaje inicial es la dilatación endoscópica y suele tener buenos resultados; la mayoría de pacientes resuelven el problema tras un par de dilataciones. Es muy poco frecuente que sea necesario recurrir a la cirugía para resolver la estenosis. En el vídeo se presenta la cirugía de revisión realizada para tratar la estenosis anastomótica tras la presencia de úlcera crónica refractaria. Caso clínico y técnica quirúrgica: Paciente de 43 años sometida a bypass gástrico anillado 8 años antes en otro centro, reintervenida el año anterior por presentar hernia interna a nivel del espacio de Petersen. Acude a consulta por clínica de reflujo y tolerancia limitada a alimentos de consistencia líquida. La paciente presenta historia de ulcus gástrico de larga evolución evidenciado por endoscopia, con anatomía patológica sin signos de malignidad. Le han sido realizadas múltiples dilataciones endoscópicas sin éxito. En el tránsito baritado realizado se identifica estenosis importante con dilatación del reservorio, con escaso paso de contraste distal. No se identifica claramente comunicación con el remanente gástrico. En la gastroscopia realizada en nuestro centro se identifica la estenosis adyacente a la línea de grapas, presentando la úlcera a dicho nivel, así como esofagitis. Dado que se habían realizado dilataciones endoscópicas en múltiples ocasiones y ya no resultaban efectivas se le propone revisión quirúrgica Nº ISSN: Rev Acircal. 2017; 4 (3): 110.

4 advirtiéndole de la posibilidad de resección de la anastomosis y quizás del remanente gástrico Durante la intervención, se identifica importante síndrome adherencial entre el remanente gástrico y el reservorio. Tras disecar el mismo se identifica la úlcera anastomótica que penetra en el remanente gástrico. Se procede a la resección de la anastomosis gastroyeyunal y se completa la gastrectomía del remanente. Se realiza nueva anastomosis manual, biplano con monocryl 2/0. Se cierra el espacio de Petersen. La paciente presenta una evolución postoperatoria favorable, con un ingreso de 3 días. Durante el seguimiento en consulta se objetiva la tolerancia completa a alimentos, con leve reganancia de peso. No se han dado complicaciones en los 4 años de seguimiento tras la cirugía. Discusión: Este es un caso poco frecuente en el que una estenosis tras un bypass gástrico requiere una revisión quirúrgica y no puede ser resuelta mediante dilataciones endoscópicas. Entre las causas de estenosis se encuentran la realización de una anastomosis estrecha, la presencia de fístula anastomótica, la isquemia de la misma o la presencia de úlceras marginales 1,2,5. En el caso de nuestra paciente, se evidenció una úlcera ya en el segundo mes tras la intervención y dicha úlcera no llegó a cicatrizar a pesar del tratamiento con inhibidores de bomba de protones. Dicha úlcera fue provocando una fibrosis en la anastomosis que derivó en una estenosis crónica difícil de dilatar por vía endoscópica. La úlcera anastomótica presenta una incidencia del 2-18%. Su etiología es diversa: por reacción a cuerpo Nº ISSN: Rev Acircal. 2017; 4 (3): 111.

5 extraño a las grapas o puntos, la toma de antiinflamatorios no esteroideos (AINES), la infección por H. pylori, así como por el consumo de tabaco. Nuestra paciente no era fumadora y no tomaba AINES, no se le había determinado H. pylori al inicio pero fue positivo al realizar las pruebas en nuestro centro, siete años después del inicio de la úlcera. La úlcera puede ser asintomática pero con frecuencia asocia dolor epigástrico y náuseas. Además de la estenosis, la úlcera de anastomosis puede complicarse con una hemorragia digestiva alta o una perforación. El tratamiento inicial de la estenosis anastomótica es endoscópico, mediante la dilatación, estando recomendadas tandas de hasta 5 dilataciones, asociando corticoides. En el caso poco frecuente de que repetidas dilataciones no mejoren el diámetro de la luz, ni la sintomatología, será el momento de plantearse el abordaje quirúrgico definitivo. En la cirugía de revisión, se recomienda resecar la parte afectada por la fibrosis y suele ser necesario realizar una nueva anastomosis 2. Quizás uno de los puntos de controversia en este caso es la extirpación del remanente gástrico. Se consideró la posibilidad de realizar únicamente la resección de la zona del remanente penetrada por la úlcera dejando el resto del estómago para una hipotética reversión de la cirugía bariátrica si fuese necesaria en un futuro. Sin embargo, finalmente, se consideró que al estar la zona de penetración en el antro gástrico, la resección únicamente de esa zona dejaba una estenosis en el propio remanente lo que haría poco recomendable utilizar esa parte para una reconstrucción futura, además de obligarnos a realizar un grapado sobre una zona de tejido inflamado. La cirugía de revisión por úlcera tras bypass gástrico por vía laparoscópica requiere cierta experiencia en cirugía gástrica laparoscópica y un conocimiento Nº ISSN: Rev Acircal. 2017; 4 (3): 112.

6 profundo de las técnicas de cirugía bariátrica; en general es preferible que sea realizada por un equipo quirúrgico con experiencia en cirugía bariátrica o al menos en cirugía gástrica laparoscópica para reducir al mínimo el riesgo de complicaciones. En el caso de la estenosis, la revisión quirúrgica debe ser considerada únicamente como el último recurso después del fracaso de varios intentos de dilatación endoscópica. En caso de realizar la revisión quirúrgica lo más recomendable es la resección de la anastomosis estenosada con posterior realización de una nueva anastomosis 4,5. Declaraciones y conflicto de intereses: No notificadas. Referencias bibliográficas: 1.- García-García ML, Martín-Lorenzo JG, Lirón-Ruiz R, Torralba-Martínez JA, Campillo- Soto A, Miguel-Perelló J et al. Estenosis de la anastomosis gastroyeyunal en el bypass gástrico laparoscópico. Experiencia en una serie de 280 casos en 8 años. Cir Esp. 2014; 92(10): Hernández J, Boza C. Novel treatments for complications after bariatric surgery. Ann Surg Innov Res. 2016; 10: Muller S, Runkel N. Stenosis and ulceration after bariatric surgery. Chirurg. 2015; 86(9): Pope GD, Goodney PP, Burchard KW, Proia RR, Olafsson A, Lacy BE, et al. Peptic Ulcer/Stricture After Gastric Bypass: A Comparison of Technique and Acid Suppression Variables. Obes Surg 2012; 12(1): Mathew A, Veliuona MA, de Palma FJ, Cooney RN. Gastrojejunal stricture after gastric bypass and efficacy of endoscopic intervention. Dig Dis Sci. 2009; 54(9): Nº ISSN: Rev Acircal. 2017; 4 (3): 113.