AUTORES DE LA CRONICA: ALVARO BUENO DELGADO, MD, PhD

Transcripción

1 AUTORES DE LA CRONICA: ALVARO BUENO DELGADO, MD, PhD FERNANDO MÁRTINEZ- UBIETO, MD, PhD Jefe del servicio de cirugía bariátrica de la Hospital Viamed Montecal, Zaragoza SESIÓN:

2 1. RECIDIVA DEL REFLUJO TRAS BYPASS GÁSTRICO. AINITZE IBARZABAL. BARCELONA. Caso clínico: Mujer obesa de 62 años con clínica de reflujo gastroesofágico. Se le realizó en 2003 un bypass gástrico proximal (BMI preoperatorio 45 kg/m2, mínimo post- intervención de 26 kg/m2 y actual de 39kg/m2). Asa alimentaria de 120cm y bilio- pancreática de 80cm. Actualmente refiere pirosis y RGE en los dos últimos años que le hace comer más. Tras estudio se evidencia un reservorio aumentado de tamaño y parcialmente migrado, sin esofagitis. Cuestiones: 1. Dichos hallazgos podrían ser consecuencia del aumento de peso? 2. Está indicado operar? 3. Qué técnica estaría indicada? Resumen de la comunicación: La reganancia ponderal probablemente ha tenido un efecto directo en el desarrollo del reflujo y de la hernia. Sabemos que la obesidad es un factor de riesgo importante para su desarrollo. El bypass gástrico (BPG) es el procedimiento estándar antirreflujo en paciente con obesidad, no obstante, pueden variar los resultados en función de la técnica aplicada. La incidencia de ERGE tras BPG puede llegar al 20%. La historia clínica es fundamental. El estudio de la paciente debería incluir: - Valoración de la respuesta al tratamiento con IBP - Manometría y ph- metría - Endoscopia digestiva alta - Transito esófago- gástrico El primer paso en el tratamiento es similar al de la población general: IBP y medidas higiénico- dietéticas (revisar estilos de vida, motivos de la reganancia ponderal, etc.). Si fracasa el tratamiento médico habría que considerar una cirugía de revisión: alargar el pie de asa, disminuir el tamaño del pouch, funduplicatura tipo Biesey Mark IV, funduplicatura convencional con el pouch, etc. También se pueden plantear tratamientos endoscópicos de nueva generación aunque hasta la fecha hay escasa evidencia que los avale: implantes e inyecciones, ablación por radiofrecuencia (Stretta) y técnicas de superposición endoscópica (EsophyX). Pueden ser una alternativa en aquellos pacientes que rechacen el tratamiento quirúrgico.

3 CUESTIONES DE LA SALA: Comentario 1. Estaría indicado revisar el hiato y repararlo sistemáticamente en caso de que exista hernia a todos los pacientes sometidos a bypass gástrico? Pregunta al auditorio donde la mayoría la repararía. Comentario 2. El tratamiento con IBPs tras bypass gástrico se asocia con resistencias dado que salvo fistula gastro- gástrica el reflujo va a ser alcalino, considerarías los IBP tratamiento de elección? llevarías esta paciente a quirófano? Lo primero sería estudiar bien a la paciente y en función de los resultados decidir. La cirugía es una alternativa pero hay que tener antes bien claro cual va a ser la estrategia quirúrgica a seguir. Comentario 3. No te parece que un IMC de 39 sería suficiente para indicar la cirugía? Con los datos disponibles, sin ver la paciente, es difícil dar una respuesta. Si la operas sin haber estudiado bien las características del reflujo, te expones a tener una recidiva del reflujo en pocos años. Comentario 4. En otra opinión sería un paciente candidato a cirugía por la reganancia de peso, por no responder completamente con la terapia con IBP, por haberse descartado estenosis y sospechar una dilatación del pouch

4 2. ÚLCERA CRÓNICA EN BYPASS GÁSTRICO. EDUARDO DOMÍNGUEZ- ADAME. SEVILLA Caso clínico: Paciente mujer de 55 años. IMC inicial 47kg/m 2. Intervenida en 2009 de bypass gástrico proximal por laparoscopia. Anastomosis manual con puntos sueltos de Seda. Excelente pérdida ponderal con IMC actual de 29kg/m 2. La paciente había dejado de fumar antes de la intervención y desde hace 1 año, tras quedarse en paro e iniciar proceso de separación vuelve a fumar, pero sólo ocasionalmente. En el control rutinario anual te explica que desde hace 3-4 meses tiene un dolor continuado epigástrico, no muy importante, pero que en alguna ocasión casi le hace acudir a Urgencias. Tiene correcta tolerancia a la ingesta y dice encontrarse más o menos como siempre. Le solicitas una Endoscopia alta que muestra úlcera de boca anastomótica con fondo de fibrina de unos 4-5mms. Además, en relación con la misma se observa un material de sutura. Preguntas: 1. Qué opciones terapéuticas tenemos? 2. El tratamiento médico exclusivo puede funcionar? 3. En caso de persistencia de la úlcera y de la sintomatología tras un año de tratamiento, qué podemos ofrecerle? 2.1. Incidencia El riesgo de desarrollar una úlcera crónica marginal después de un bypass gástrico en Y de Roux (BGYR) es aproximadamente del 4,6% (del 1 al 25%). La incidencia de perforación es del 1,4%. El tiempo medio de aparición son 12 meses Prevención preoperatoria y postoperatoria La modificación de los factores de riesgo es exitoso en la mayoría de los pacientes con úlcera marginal. No son factores de riesgo: EDAD, IMC, ALCOHOL. El tabaco está fuertemente asociado al riesgo de desarrollar una úlcera crónica y refractaria a tratamiento tras bypass en Y de Roux. Todos los pacientes deberían dejar el tabaco tras esta intervención. También aumentan el riesgo los AINEs y los corticoides. No hay evidencia concluyente que demuestre que la erradicación del H. Pylori (HP) reduzca la incidencia de úlcera marginal. La HTA y la DM aumentan también el riesgo de úlcera en algunos estudios aunque su relación causal no está clara.

5 2.3. Clínica La úlcera puede ser precoz (<12 meses) o tardía (>12 meses). La precoz suele cursar con dolor epigástrico crónico (56%), sangrado (5,6%), nauseas, vómitos, disfagia y la tardía puede cursar con dolor de predominio más nocturno Tratamiento El mejor tratamiento es la prevención. Educar al paciente, control endoscópico ante la mas mínima sospecha, profilaxis con IBP al menos durante 6-12 meses tras la intervención. La profilaxis extendida con IBP está indicada solo en pacientes de riesgo (fumadores, tomadores de AINEs, etc.) Tratamiento médico La úlcera siempre debe ser tratada con IBP y confirmada su cicatrización mediante endoscopia. Para úlceras resistentes a este tratamiento la asociación de sucralfato puede aumentar la tasa de curaciones. Las suturas no- absorbibles en la base de una úlceras marginal refractaria deberían ser retiradas endoscópicamente Tratamiento quirúrgico La cirugía de revisión habría que reservarla para corregir anormalidades anatómicas, pacientes con úlcera marginal refractaria a pesar de la modificación de los factores de riesgo. Si persiste la úlcera se puede considerar también la realización de una vagotomía para lograr la curación. La mayoría de las úlceras ocurren en el borde distal antimesentérico de la anastomosis. En caso de perforación la reparación uregente es el cierre primario por vía laparoscópica más parche de epiplón. La mortalidad es del 10%. Debe evitarse rehacer la anastomosis de urgencias por su alta morbilidad. CUESTIONES DE LA SALA: Comentario 1. Se destacó la importancia de indagar en los motivos por los que un paciente recae en el tabaco tras la cirugía y el papel que el psicólogo pueda jugar. Comentario 2-3. Has encontrado alguna evidencia a favor de suturas endoscópicas para resolver estos casos? Crees que en anastomosis no estenóticas la endoscopia tiene algún otro papel aparte de retirar las suturas no absorbibles? Se destacó la importancia de usar sutura absorbible durante la anastomosis y de retirar los restos de sutura que queden alrededor de la ulcera.

6 Protocolo de prevención y manejo de ÚLCERA MARGINAL en BGYR

7 3. MANEJO DE LA HEMORRAGIA POSTOPERATORIA. JOSÉ VICENTE FERRER. Caso clínico: Mujer 57 años IMC 52 kg/m 2 que en 2º día post- op de CRUCE DUODENAL presenta malestar y movimientos intestinales. Empeoramiento progresivo. Constantes: normotenso, FC 101 lpm, drenaje hemático, Hb 7 g/dl y Hto 27% (previos 11 g/dl y 39%). Tres escenarios: 1. Rectorragia. TC abdominal: sangrado arteriolar a nivel de la anastomosis del pie de asa. 2. Drenaje hemático: TC abdominal: sangrado arteriolar de bajo débito de una rama de la arteria esplénica. 3. Drenaje hemático: TC abdominal: moderado- importante hematoma junto a la línea de grapas de la gastrectomía vertical. Cuestiones: Evidencia disponible sobre cuando sí y cuando no ir a quirófano ante una hemorragia postoperatoria. Transfusión sanguínea o conservadora en los pacientes obesos mórbidos. Papel de la Endoscopia y de la Angioradiología en estos escenarios. Resumen de la comunicación: Disponemos de pocas publicaciones que se centren en el manejo postoperatorio de la hemorragia tras cirugía de la obesidad. Una de ellas es del equipo del Dr. Rosenthal de la Clevelan Clinic, Florida: Estudian 450 pacientes consecutivos a los que se les realizó un bypass gástrico en Y de Roux (BGYR). 20 pacientes (4,4%) tuvieron hemorragia aguda postoperatoria. Tan solo 3 de ellos requirieron una reintervención por el sangrado. Los 20 tenían muchas comorbilidades y llama la atención que la mayoría padecía SAOS (Tabla 1).

8 Se propone un diagrama de actuación muy complejo en el que se destaca el uso de la endoscopia en quirófano pero no queda claro cuando optar por un tratamiento intervencionista (endoscopia vs embolización) o quirúrgico (laparoscopia vs laparotomía). Se comentó otra publicación que recopila 6000 publicaciones de estudios retrospectivos:

9 Cuanto más compleja y larga es la cirugía, mayor es la incidencia de sangrado (nivel de evidencia intermedio). Los factores del paciente más importantes de sangrado son: Grado de obesidad Severidad de las comorbilidades Tratamiento previo con anticoagulantes El factor cirujano más importante es la técnica quirúrgica (hemostasia inadecuada). Reducen muy significativamente el riesgo de sangrado: La carga lineal o sutura manual en la anastomosis gastro- yeyunal El refuerzo de la línea de sección de la gastrectomía vertical, tanto con sutura como con refuerzo de la grapadora. En sangrados intraluminales, cuando es de la anastomosis gastro- yeyunal, siempre hay que intentar tratamiento endoscópico. Cuando es de la anastomosis yeyuno- yeyunal, se recomienda tratamiento quirúrgico por la gran dificultad técnica endoscópica. En sangrados extraluminales, el paciente estable debe ser tratado de forma conservadora y en pacientes inestables con cirugía, laparoscópica a ser posible. Los pacientes transfundidos tienen mejor pronóstico respecto a los no transfundidos en situaciones clínicas semejantes. Un punto clave en el manejo de estos pacientes es implicar tan pronto como sea posible al equipo especialista en cirugía bariátrica y que sean ellos quienes coordinen el plan de actuación. * El paciente bariátrico cuando comienza a tener clínica de hipovolemia cuesta mucho mas de remontar que un paciente no obeso por el síndrome metabólico asociado. Importante ir por delante en la toma de decisiones: Retrasar una endoscopia en un sangrado intraluminal puede imposibilitar su realización por dificultad técnica. 25% terminan en cirugía. Retrasar la cirugía en sangrado extraluminal dificulta la laparoscopia. Hasta un 70% acaban en laparotomía.

10 Posible protocolo de actuación Prefiero una laparoscopia en blanco que una laparotomía en un enfermo inestable

11

12 COMENTARIOS DE LA SALA: Comentario 1. Las terapias antitrombóticas con HBPM son cada vez más agresivas en determinados pacientes. Te parece justificado? En cuanto a la transfusión, sois agresivos o conservadores? Se comentó la importancia de la movilización precoz, a las 2h. El protocolo que siguen es: HBPM la noche antes a la intervención y la primera dosis postoperatoria la mañana del primer día postoperatorio. En cuanto a la transfusión no somos agresivos pero sí lo somos revisando al paciente en quirófano por laparoscopia de forma precoz.

13 4. RECIDIVA DE COMORBILIDADES. ANDRÉS SÁNCHEZ- PERNAUTE. MADRID Caso clínico: Varón de 50 años con IMC de 39. DM2ID de 5 años de evolución. Participa en un ensayo clínico y se le realiza una gastrectomía vertical alcanzando un IMC de 27 en 4 años. Progresivamente empeora de la diabetes (Glucemia basal 150, HbA1c 7.9, Peptico C 1.11). Tratamiento actual con Metformina (1-1- 1), Victoza y Glicazida. Preguntas: En este paciente con una buena evolución ponderal: Existiría indicación para una cirugía de revisión solo para el tratamiento de las comorbilidades? Qué cirugía le plantearías, un bypass, cruce duodenal, un SADIS? Podrías aportar evidencias al respecto? Resumen de la comunicación: Lo primero hay que preguntarse por cuales eran los objetivos de la cirugía y cuales son los resultados. En este caso hemos resuelto la perdida de peso pero las comorbilidades ni siquiera están bien controladas. Antes de una cirugía de revisión hay que preguntarse: 1. Es el paciente adecuado para una cirugía metabólica? Tenía indicación? 2. Era la técnica adecuada al objetivo planteado para este paciente? 3. Hemos realizado correctamente la técnica? 1. Es el paciente adecuado? Tenemos dos datos negativos para lograr una completa remisión de la diabetes del paciente: Insulino- Dependinte Péptico C bajo En la literatura encontramos un trabajo que encuentra una serie de factores relacionados con el pronóstico de la diabetes tras la cirugía. Estos son (Figura 1): Sexo Glucemias en ayunas Péptido C Tratamiento insulínico Perdida ponderal

14 Figura 1 Tras un análisis multivariado, el único factor que está más fuertemente relacionado con un pronóstico negativo de la remisión de la diabetes es el Péptido C bajo (< 3.7) (Figura 2). Figura 2 WJ Lee et al. ha publicado en Obesity Surgery 2015 (Figura 3) un trabajo analizando como se comportan los pacientes en función del rango de IMC. Las tasas de remisión fueron: IMC < 30: 25% IMC 30-35: 49.5% IMC > 35: 79%

15 Figura 3 WJ Lee propone un índice pronóstico de la remisión de la diabetes teniendo en cuenta cuatro factores: Edad, IMC, Peptico C y duración de la DM (ys). Corresponde a las siglas en inglés ABCD, es decir, Age, BMI, C- Peptide, Durantion of DM (Figura 4). Figura 4 El Índice de Lee de nuestro paciente sería de 3-4 puntos. Por lo tanto, nuestro paciente tendría una posibilidad de remisión completa entorno al 30% y una mejoría de la DM >70% (Figura 5).

16 En conclusión, es un paciente difícil de tratar, con posibilidades bajas de obtener una remisión completa, pero con buenas posibilidades de lograr el control de su enfermedad. Nuestros resultados no son buenos y abogarían por una cirugía de revisión. 2. Era la técnica adecuada al objetivo planteado para este paciente? En líneas generales, hasta la fecha, se ha dicho que la resolución de la DM varía en función de la cirugía realizada. La resolución sería aproximadamente del: 50% tras BANDA GASTRICA 60% tras GASTRECTOMÍA VERTICAL 70% tras BYPASS GASTRICO 90% tras DERIVACIÓN BILIO- PANCREATICA La gastrectomía vertical aporta restricción, eliminación de la Ghrelina e incremento de la velocidad de vaciamiento gástrico. Sin embargo no aporta bypass duodeno- páncreas.

17 Recientemente se han publicado algunos estudios que presentan resultados comparables de la gastrectomía vertical respecto otras técnicas como el bypass gástrico afirmando que la gastrectomía vertical es más fisiológica a la sobrecarga oral de glucosa. Papamargaritis at al, SOARD 2013 Jiménez A at al, Annals of Surgery 2015 En conclusión parece que la gastrectomía vertical puede ser una técnica adecuada para tratar la DM, al menos de inicio, para este paciente. 3. Esta la técnica correctamente realizada? Parece que si pues logra una buena perdida de peso con buena calidad de vida. ****** Sí estaría indicada una cirugía de revisión por no haber logrado control de las comorbilidades que son uno de los objetivos fundamentales de la intervención. Opciones quirúrgicas para este paciente: Bypass gástrico Cruce duodenal SADI- S Transposición ileal Aunque los resultados de la literatura, en series de casos, son similares para gastrectomía vertical y bypass, parece que hay posibilidad de mejorar la condición metabólica añadiendo a la gastrectomía vertical una derivación.

18 No disponemos de mucha evidencia científica para decantarnos por una u otra cirugía. Sin embargo, con los datos disponibles, el cruce duodenal y el SADI- S parecen mejorar más las comorbilidades por síndrome metabólico que los pacientes sometidos a bypass gástrico. Sovik at al, JAMA 2014 Sánchez- Pernaute at al, SOARD 2015 CUESTIONES DE LA SALA: Comentario 1. Qué porcentajes de cirugías de revisión hacéis por reganancia de peso y cual por comorbilidades? La primera indicación es por reganancia. La comorbilidades suelen dar más peso a la necesidad de cirugía de revisión. Comentario 2. Si el paciente del caso llevara un bypass gástrico, lo convertirías a un SADI- S? Lo hemos hecho en tres ocasiones con buenos resultados. Lo importante es que el paciente sea joven y compense el riesgo- beneficio.