CORRELACIÓN ENTRE CIRUGÍA BARIÁTRICA E IMAGEN

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1 CORRELACIÓN ENTRE CIRUGÍA BARIÁTRICA E IMAGEN OBJETIVO Conocer las técnicas quirúrgicas empleadas en Cirugía Bariátrica de cara a un adecuado diagnóstico radiológico de posibles complicaciones postquirúrgicas inmediatas. MATERIAL Y MÉTODOS Alrededor de un 20% de la población general y un 10% de la infantil tiene obesidad. La Cirugía Bariátrica es la base del tratamiento de la obesidad mórbida cuando los métodos conservadores no son eficaces, siendo su objetivo disminuir la morbimortalidad asociada a la misma. Se ha producido un crecimiento exponencial de los casos de Cirugía Bariátrica, así como un aumento en el número de técnicas, siendo el bypass gástrico en Y de Roux la más empleada. El papel del Radiólogo es crucial en la evaluación del postoperatorio de estos pacientes. Se realizan exámenes del tracto gastrointestinal (TGI) superior en las primeras 24 horas postcirugía, con el fin de valorar, si fuera necesario, una reexploración urgente. Las principales técnicas de imagen que se manejarán son el Tránsito esofagogastroduodenal, así como la TC abdominal. disminución del aporte calórico; y procedimientos mixtos, donde se combinan propiedades restrictivas y malabsortivas. Los procedimientos restrictivos asocian un menor potencial de complicaciones, sin embargo, logran una menor pérdida de peso y más fracasos a largo plazo. Estos son: Banda gástrica ajustable por vía laparoscópica. Gastroplastia vertical con banda. Gastrectomía vertical o tubular. Los procedimientos malabsortivos conllevan una mayor tasa de complicaciones metabólicas por la malabsorción que producen (diarrea, esteatorrea), algunos son la derivación biliopancreática o el bypass yeyunoileal., Este último ya no se realiza porque produce una excesiva pérdida de proteínas y calorías, así como fibrosis hepática entre otros efectos secundarios. Respecto a las técnicas mixtas, la más empleada es el bypass gástrico en Y de Roux, considerado como la técnica de referencia en Cirugía Bariátrica. BYPASS GÁSTRICO EN Y DE ROUX Se forma un pequeño bolsón gástrico (15-30 ml) en la curvatura menor gástrica que se excluye del resto del estómago. TÉCNICAS QUIRÚRGICAS Existen tres clasificaciones de técnicas quirúrgicas: procedimientos restrictivos, donde se reduce de forma importante el volumen gástrico y con ello la cantidad de ingesta debido a una saciedad precoz; procedimientos malabsortivos, en los que se altera el tracto digestivo provocando una limitación en la digestión y absorción de los alimentos y secundariamente

2 El yeyuno se secciona a cm del ángulo de Treitz (esta medida es variable, en nuestro Hospital se secciona a 100 cm) quedando el brazo biliopancreático (proximal) excluido temporalmente del resto de intestino delgado (distal). y retrocólica-retrogástrica, o una combinación de las mismas. Antecólica-antegástrica. El brazo Roux se sube anteriormente al colon transverso (C) y al estómago excluido (E). Tiene la ventaja de un menor riesgo de complicaciones por obstrucción. El brazo Roux (R) se trata de un tramo de unos cm de yeyuno distal (en nuestro Hospital 150 cm en pacientes con IMC<50 y 200 cm si IMC>50), al que se realiza una anastomosis latero-lateral al brazo biliopancreático proximal. El resto de intestino delgado distal a la anastomosis es el canal común Retrocólica-retrogástrica. El brazo Roux se sube posteriormente al colon transverso, a través de un defecto realizado en el mesocolon (M), y también posterior al estómago excluido. La retrogástrica se comenzó a hacer en la cirugía bariátrica abierta, pero hoy en día nadie la hace. Por vía laparoscópica sólo se hace la antecólica por tener menos complicaciones postoperatorias de hernias internas transmesocólicas (complicación muy grave). Finalmente se realiza una anastomosis gastroyeyunal, mediante el ascenso y anastomosis del brazo Roux al estómago. Existen varias opciones para ello según las condiciones del paciente: antecólica-antegástrica

3 Por otra parte, existen tres formas de suturar el extremo proximal del brazo Roux al bolsón gástrico: 1) sutura circular con grapas, 2) sutura lineal con grapas y cosido manual del cierre (la más realizada), y 3) sutura manual completa. Tiene importancia su conocimiento dado que la sutura circular completa con grapas crea una anastomosis término-terminal, mientras que el cosido manual parcial o total crea una anastomosis término-lateral y, por tanto, un pequeño muñón ciego de yeyuno que podemos ver mediante técnicas de imagen radiológica. Las principales complicaciones postoperatorias asociadas al bypass gástrico en Y de Roux son; metabólicas, síndrome de dumping, náuseas, vómitos y diarrea, así como fístulas anastomóticas, hemorragia, etc., en relación con la experiencia del equipo quirúrgico. En general, la adecuada tolerancia y pérdida de peso logradas son motivo para que sea la técnica quirúrgica de elección en la actualidad. BYPASS YEYUNOILEAL Se trata del primer procedimiento en Cirugía Bariátrica, publicado por primera vez por Kremen en el 1954, que se ha ido abandonado debido a la severa malnutrición y efectos secundarios que producía. Se excluye aproximadamente el 90 % del intestino delgado realizándose una yeyuno-ileostomía términolateral con un trozo corto de yeyuno (25 cm) anastomosado aproximadamente a 10 cm de la válvula ileocecal. BANDA GÁSTRICA AJUSTABLE LAPAROSCÓPICA Se trata de un procedimiento puramente restrictivo, poco agresivo, fácil y reversible.

4 Se coloca una banda de silicona, formando un pequeño bolsón gástrico, con una cámara expansible en su interior. La banda se conecta a un reservorio subcutáneo por el cual se inyecta líquido (en mayor o menor cantidad) y así, se regula el calibre de la banda y la capacidad del estómago. complicaciones, principalmente el vaciamiento precoz, dado que se preserva el píloro y la continuidad normal con el intestino delgado. Se realiza en pacientes con un IMC por encima de 60, ya que estos son pacientes con un alto riesgo quirúrgico. Asocia escasas secuelas, entre ellas; el deslizamiento, la oclusión y rotura gástrica, sin prácticamente complicaciones metabólicas. Hoy en día se hace una sutura sero-serosa gastrogástrica abrazando la banda, con lo que se evita el deslizamiento. GASTROPLASTIA VERTICAL CON BANDA Se realiza un grapado vertical dividiendo parte del estómago superiormente. Este grapado continúa con un orificio y un anillo de silastic, a través del cual se coloca una banda y alrededor de la curvatura menor del estómago, creando así un pequeño bolsón gástrico con función restrictiva. Esta técnica se ha abandonado por el alto índice de reflujo gastroesofágico asociado. GASTRECTOMIA VERTICAL O TUBULAR Se trata de un procedimiento mixto en el que se realiza una resección vertical de la porción gástrica izquierda (unos ml de volumen), disminuyendo así su capacidad y el apetito. Asocia un menor riesgo de

5 EVALUACIÓN POSTOPERATORIA DEL BYPASS GÁSTRICO Se realiza una valoración del TGI superior a las 24 horas de la intervención, principalmente de la porción distal del esófago, el bolsón gástrico, el área de anastomosis gastroyeyunal, el muñón yeyunal (en caso de que se haya realizado sutura manual y, por tanto, anastomosis términolateral) y el extremo proximal del brazo de Roux. Se utiliza contraste hidrosoluble bebido con caña, unos 250 ml, y se realizan proyecciones en posición AP, oblicua y si es posible lateral. No se debe administrar Bario en estos estudios hasta pasados al menos 2 semanas de la intervención por tratarse de un contraste no hidrosoluble. Aunque en un estudio completamente normal no debe haber retraso en el paso de contraste, no es extraño observarlo de forma discreta, probablemente debido a edema a nivel de la anastomosis. Por otra parte, la presencia de reflujo de contraste al brazo biliopancreático no es necesariamente patológico. Las principales complicaciones postoperatorias que pueden producirse en la Cirugía Bariátrica y que debemos conocer para una adecuada valoración son; fuga anastomótica, estenosis de las anastomosis, oclusión de intestino delgado, hernia interna, degradación de la bolsa de restricción, hemorragias y hematomas, abscesos, rotura de la línea de grapas gástrica y complicaciones de la herida quirúrgica. NUESTRA EVALUACIÓN POSTOPERATORIA Realizamos una revisión retrospectiva de 87 pacientes a los que se les practicó Cirugía Bariátrica, en el HGUA, en un periodo comprendido entre el hasta el , esto es 2 años y 3 meses. A todos ellos se les realizó, un estudio radiológico del TGI empleando contraste oral hidrosoluble (Gastrografín ), a las 24 horas de postoperatorio. RESULTADOS Del total de 87 pacientes intervenidos, a 59 (69%) se les practicó un by pass 100/150 (esto son los cm de delgado), a 18 (21%) gastroplastia/gastrectomía tubular, a 8 (9%) by pass 100/200 y a 2 (2%) by pass 100/180 u otros. Se comprobó una correcta correlación entre la técnica empleada y los hallazgos radiológicos. Se detectan complicaciones en 7 casos, 6 de estenosis de la anastomosis y 1 caso de fístula asociada a colección, que fueron confirmados mediante reintervención de los pacientes en 6 casos y en 1 caso mediante radiología intervencionista.

6 CONCLUSIONES Es necesario el conocimiento de las principales técnicas quirúrgicas empleadas en el tratamiento de la obesidad mórbida y su correlación con métodos de imagen radiológica, principalmente estudio con contraste hidrosoluble del TGI superior, con la finalidad de realizar un correcto diagnóstico de las posibles complicaciones derivadas de la cirugía durante el postoperatorio inmediato. BIBLIOGRAFÍA - Imaging in bariatric surgery: A guide to postsurgical anatomy and common complications. Chandler R. AJR 2008;190: Radiology of laparoscopic Roux-en-Y gastric bypass procedure: Conceptualization and precise interpretation of results. Scheirey C. Radiographics 2006;26: Roux-en-Y gastric bypass for clinically severe obesity: Normal appearance and spectrum of complications at imaging. Merkle E. Radiology 2005;234: Adjustable laparoscopic gastric banding in patients with morbid obesity: Radiographic management, results, and postoperative complications. Walter MD. Radiology 2000;216: AUTORES Ñeco Aladid, Alba Mª Herráiz Romero, Isolina Manzi Sorarrain, Federico Diaz Lara, Carlos León Vico, Julián Avilés Vistorte, Yanné