Íleo biliar: un viaje a ninguna parte.

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1 Íleo biliar: un viaje a ninguna parte. Poster no.: S-0682 Congreso: SERAM 2012 Tipo del póster: Presentación Electrónica Educativa Autores: D. Mollinedo, A. Verón Sánchez, A. Díez Tascón, E. Canales Lachén, C. Rubio Hervás, M. Marti; Madrid/ES Palabras clave: Emergencia DOI: /seram2012/S-0682 Cualquier información contenida en este archivo PDF se genera automáticamente a partir del material digital presentado a EPOS por parte de terceros en forma de presentaciones científicas. Referencias a nombres, marcas, productos o servicios de terceros o enlaces de hipertexto a sitios de terceros o información se proveen solo como una conveniencia a usted y no constituye o implica respaldo por parte de SERAM, patrocinio o recomendación del tercero, la información, el producto o servicio. SERAM no se hace responsable por el contenido de estas páginas y no hace ninguna representación con respecto al contenido o exactitud del material en este archivo. De acuerdo con las regulaciones de derechos de autor, cualquier uso no autorizado del material o partes del mismo, así como la reproducción o la distribución múltiple con cualquier método de reproducción/publicación tradicional o electrónico es estrictamente prohibido. Usted acepta defender, indemnizar y mantener indemne SERAM de y contra cualquier y todo reclamo, daños, costos y gastos, incluyendo honorarios de abogados, que surja de o es relacionada con su uso de estas páginas. Tenga en cuenta: Los enlaces a películas, presentaciones ppt y cualquier otros archivos multimedia no están disponibles en la versión en PDF de las presentaciones. Página 1 de 23

2 Objetivo docente Describir e ilustrar las principales características del íleo biliar. Resaltar la importancia de un diagnóstico precoz y preciso. Revisión del tema El íleo biliar es una causa rara de obstrucción mecánica del intestino delgado. Su incidencia aumenta en pacientes de edad avanzada y afecta con mayor frecuencia a mujeres, que tienen un riesgo hasta 16 veces mayor de padecer esta entidad. El íleo biliar se produce fundamentalmente en pacientes mayores, que suelen presentar enfermedades intercurrentes, lo que, asociado a un frecuente retraso diagnóstico, conlleva una elevada morbilidad y una mortalidad de hasta el 20%. Los pacientes suelen tener una historia de colelitiasis o colecistitis. En el 0,3-0,5 % de los pacientes con colelitiasis, esta se complica con la formación de una fístula bilioentérica, más frecuentemente vesículoduodenal. De esta manera, los cálculos pasan al tracto intestinal y pueden ser eliminados a través del recto, vomitados (raro), o impactarse en las zonas más estrechas, ya sean fisiológicas o patológicas. Las zonas más estrechas fisiológicas consisten en el duodeno, ángulo de Treitz e íleon terminal. Las zonas de estenosis patológicas suelen deberse a tumores. Generalmente, los cálculos causantes de obstrucción suelen tener un díametro mayor de 2,5 cm. Resulta de fundamental importancia tener en cuenta que la recurrencia es frecuente (hasta el 10% de los casos). Esto suele deberse a otros cálculos en el tracto intestinal no visualizados durante la cirugía o a nuevas litiasis migradas en pacientes no colecistectomizados. La forma de presentación del íleo biliar es variable, muchas veces solapada debido a la edad de los pacientes y a otras enfermedades intercurrentes. Hasta en el 30% de los casos se presenta con dolor abdominal agudo tipo cólico, asociado a nauseas, vómitos, a veces fiebre, distensión abdominal, entre otros síntomas. Página 2 de 23

3 El íleo biliar es una entidad con mal pronóstico y una mortalidad de hasta el 20%. Por esta razón el diagnóstico radiológico juega un papel fundamental en los pacientes ancianos con obstrucción mecánica del intestino delgado. Ayuda a determinar la localización de la obstrucción y su posible causa. En el caso del íleo biliar, contribuye a la identificación de cálculos que producen la obstrucción y de otros que pueden localizarse en otros puntos del tracto digestivo, lo que resulta vital para evitar la recurrencia. La identificación de los cálculos biliares es clave para el diagnóstico, para evitar la recurrencia del íleo biliar, y descartar complicaciones. Es necesario buscar los cálculos biliares detenidamente, ya que son difíciles de reconocer porque sólo una minoría están calcificados. En la radiografía de abdomen, el íleo biliar puede presentar una tríada patognomónica, aunque infrecuente y a veces sutil, que consiste en obstrucción intestinal, neumobilia y cálculos biliares ectópicos, llamada "tríada de Rigler". Más frecuentemente, se encuentra alguno de estos tres hallazgos aislados. Radiológicamente, es frecuente encontrar hallazgos comunes a otras causas de obstrucción intestinal, como el patrón en miga de pan, neumatosis intestinal, líquido libre, gas portomesentérico y neumoperitoneo. Es por ello que el íleo biliar puede pasar desapercibido en la primera evaluación de un estudio de obstrucción intestinal e implicar un retraso diagnóstico. En nuestra revisión de los pacientes diagnosticados de íleo biliar en la urgencia en los últimos cinco años, los pacientes tuvieron edades comprendidas entre los 85 y 91 años, salvo por uno de 45 años de sexo masculino. El 55% de los casos de íleo biliar correspondió a hombres. La forma de presentación más frecuente fue de dolor abdominal, náuseas y vómitos, siendo variable la presencia de fiebre y leucocitosis. Todos los pacientes se sometieron a intervención quirúrgica, donde se apreció que los cálculos biliares tenían un diámetro de al menos 2,5 cm y todos ellos presentaban calcificaciones, salvo en un caso que no mostraba ninguna calcificación. La mayoría de las litiasis biliares se localizaron en el intestino delgado (cuatro en íleon, dos en yeyuno y uno en la válvula íleo cecal), salvo en dos casos en los que el cálculo Página 3 de 23

4 biliar ectópico migró hasta el sigma, donde se enclavaron y produjeron obstrucción intestinal debido a una estenosis maligna neoplásica.fig. 1 on page 4, Fig. 2 on page 4, Fig. 3 on page 5, Fig. 4 on page 6, Fig. 5 on page 7 Fig. 6 on page 8 Fig. 7 on page 9 Fig. 8 on page 10 Fig. 9 on page 11 Fig. 10 on page 12 Fig. 11 on page 13 Fig. 12 on page 14 Fig. 13 on page 15 Fig. 14 on page 16 Fig. 15 on page 17 Fig. 16 on page 18 Images for this section: Fig. 1: Radiografía de abdomen en bipedestación. Se aprecia gas ectópico en el hipocondrio derecho (flecha azul). Página 4 de 23

5 Fig. 2: Cortes axiales de una TC abdómino-pélvica con CIV del mismo paciente de la Fig.1. La vesícula biliar muestra engrosamiento y realce parietal, con abundante gas en su interior.se observa una continuidad de la luz vesicular con la de la segunda porción duodenal, en relación con fístula bilioentérica. Pequeña cantidad de líquido libre perivesicular, perihepático y periesplénico, comprobándose en la cirugía que correspondía a coleperitoneo. Página 5 de 23

6 Fig. 3: Corte axial de la misma TC de la Figura 2. Dilatación y engrosamiento parietal de asas de intestino delgado con líquido libre entre asas. En una de ellas se observan una imagen redondeada, con un centro y periferia calcificados, correspondiente a un cálculo biliar (flecha azul) coincidiendo con el cambio de calibre. Página 6 de 23

7 Fig. 4: Radiografía de abdomen. En la fosa ilíaca derecha se identifica una sutil imagen más densa, redondeada, compatible con cálculo biliar ectópico (flecha azul). Página 7 de 23

8 Fig. 5: Corte axial de una TC abdómino-pélvica sin CIV del mismo paciente de la Figura 4. Se identifica dilatación de asas de intestino delgado, apreciándose un cálculo biliar ectópico en un asa de intestino delgado localizado en la fosa ilíaca derecha. Estos hallazgos corresponden a un íleo biliar. Página 8 de 23

9 Fig. 6: Cortes axiales de la misma TC de la Figura 5, uno a nivel del hipocondrio derecho y otro a nivel de mesogastrio. En la segunda porción duodenal y un asa de íleon, se aprecian más imágenes redondeadas, con calcificaciones concéntricas, sugestivas de litiasis biliar (flechas azules). Página 9 de 23

10 Fig. 7: Radiografía de abdomen. Supuerpuesta a la pelvis se identifica una imagen redondeada de alta densidad. Página 10 de 23

11 Fig. 8: Cortes axiales de una TC abdómino-pélvica con CIV a nivel pélvico del mismo paciente de la Fig.7. En el sigma se identifica una imagen redondeada densidad calcio, con trabeculación de la grasa, líquido libre y burbujas de gas extraluminales adyacentes, compatible con perforación del sigma y peritonitis. Página 11 de 23

12 Fig. 9: Cortes axiales más inferiores de la misma TC de la Figura 8. Se observa un engrosamiento parietal del sigma compatible con tumor. El paciente padecía un tumor de sigma, que se perforó debido al enclavamiento de un cálculo biliar ectópico. Página 12 de 23

13 Fig. 10: Radiografía de abdomen. En hipocondrio derecho se observa aerobilia (flecha naranja). Superpuesta a la pala ilíaca derecha hay una imagen ovalada, densa, de bordes calcificados (flecha azul), que correspondía a un cálculo biliar ectópico. Página 13 de 23

14 Fig. 11: Cortes axial de la una TC abdómino-pélvica con CIV del mismo paciente de la Fig.10. Se objetiva gas y una litiasis en la vesícula. Hay pérdida de diferenciación e hipodensidad de las paredes de la vesícula y la segunda porción duodenal, sugestivo de fístula vesiculoduodenal. Página 14 de 23

15 Fig. 12: Corte axial de la misma TC que en la Fig.11 a un nivel inferior. Se observa una litiasis biliar en la válvula ileocecal. Página 15 de 23

16 Fig. 13: Cortes axiales de la misma TC de la Fig.12. Se objetiva un cálculo biliar en la válvula íleocecal, así como dilatación de asas de intestino delgado. También se aprecia otra pequeña litiasis en el ciego. Página 16 de 23

17 Fig. 14: Cortes axiales de una TC abdómino-pélvica sin y con CIV a nivel vesicular (A) y renal (B). En los cortes axiales a nivel vesicular (A) se aprecia gas y litiasis en la vesícula, que presenta unas paredes engrosadas y comunica con la segunda porción duodenal, en relación con fístula colecistoduodenal. En los cortes axiales a nivel renal (B) se identifica dilatación de asas y un cálculo biliar en un asa de intestino delgado. Página 17 de 23

18 Fig. 15: Cortes axiales de una TC abdómino-pélvica con CIV nivel hepático (A) e infrarrenal (B). En la imagen A se identifica aerobilia y la vesícula adyacente al ángulo hepático del colon. En la imagen B se aprecia dilatación generalizada del marco cólico. Página 18 de 23

19 Fig. 16: Cortes axiales de la misma TC de la Fig.15 a nivel de las fosas ilíacas (A) y pelvis (B). Se aprecia dilatación del ciego y sigma (A), con un cambio brusco de calibre en el sigma donde se identifica un cálculo biliar. En la cirugía se objetivó un tumor de sigma. Página 19 de 23

20 Fig. 17: Radiografía de abdomen. Se identifica una imagen redondeada densidad calcio superpuesta a la pala ilíaca izquierda (flecha azul). Página 20 de 23

21 Fig. 18: Cortes axiales de una TC abdómino-pélvica con CIV realizada al mismo paciente de la Fig. 17. Se identifica pequeña cantidad de aerobilia, colapso de la vesícula biliar, con gas en su interior y adyacente a la primera-segunda porciones duodenales. Existe dilatación de asas de intestino delgado apreciándose un cambio brusco de calibre en un asa de yeyuno donde se aprecia un cálculo biliar ectópico. Página 21 de 23

22 Fig. 19: Corte axial de una TC abdómino-pélvica con CIV. En este caso el paciente era joven (45 años), en el que se objetivó una obstrucción intestinal con un cambio brusco de calibre en íleon distal que se atribuyó a una probable brida congénita dada la ausencia de antecedentes quirúrgicos del paciente. En la cirugía se observó un cálculo biliar enclavado no calcificado. Página 22 de 23

23 Conclusiones Ante una obstrucción intestinal mecánica, sobre todo en pacientes ancianos, el radiólogo debe tener presente esta entidad para poder realizar un diagnóstico preciso y precoz, lo que influye en la morbimortalidad del paciente. Página 23 de 23

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