Utilidad de la RM en el estadiaje de las neoplasia de recto

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1 Utilidad de la RM en el estadiaje de las neoplasia de recto Poster no.: S-1355 Congreso: SERAM 2012 Tipo del póster: Presentación Electrónica Educativa Autores: V. Lorenzo Quesada, Y. Marín Lapeira, R. Lerma Ortega, J C. Pérez Herrera, J. L. Ortega Garcia ; Cádiz/ES, Sevilla/ES, 3 4 CóRdoba/ES, Puerto Real/ES Palabras clave: Neoplasia, Estadificación, Cirugía, RM, Tracto gastrointestinal, Abdomen DOI: /seram2012/S-1355 Cualquier información contenida en este archivo PDF se genera automáticamente a partir del material digital presentado a EPOS por parte de terceros en forma de presentaciones científicas. Referencias a nombres, marcas, productos o servicios de terceros o enlaces de hipertexto a sitios de terceros o información se proveen solo como una conveniencia a usted y no constituye o implica respaldo por parte de SERAM, patrocinio o recomendación del tercero, la información, el producto o servicio. SERAM no se hace responsable por el contenido de estas páginas y no hace ninguna representación con respecto al contenido o exactitud del material en este archivo. De acuerdo con las regulaciones de derechos de autor, cualquier uso no autorizado del material o partes del mismo, así como la reproducción o la distribución múltiple con cualquier método de reproducción/publicación tradicional o electrónico es estrictamente prohibido. Usted acepta defender, indemnizar y mantener indemne SERAM de y contra cualquier y todo reclamo, daños, costos y gastos, incluyendo honorarios de abogados, que surja de o es relacionada con su uso de estas páginas. Tenga en cuenta: Los enlaces a películas, presentaciones ppt y cualquier otros archivos multimedia no están disponibles en la versión en PDF de las presentaciones. Página 1 de 50

2 Objetivo docente -Conocer la utilidad de la RM rectal en el estadiaje del cáncer de recto y sus ventajas sobre otras técnicas diagnósticas. -Mostrar el protocolo más adecuado para la estadificación del Ca rectal Revisión del tema CIRUGIA EN EL CANCER DE RECTO Y TECNICAS DE IMAGEN: La excisión mesorrectal consiste en la extripación tanto al tumor como de los tejidos mesorrectales que lo rodean y es el tratamiento de elección para el cáncer colorrectal, asociándose a una recurrencia menor del 10%. El exito de la resección del tumor depende tanto de la adecuada técnica quirúrgica como de un estadiaje preciso. En ensayos recientes se ha establecido que la recurrencia del tumor depende más de la afectación de la grasa y de la fascia mesorrectal, que del propio estadio del tumor. Las técnicas de imagen en el cancer de recto deben por tanto, realizar una evaluación del estadío T lo más precisa posible, evaluar la resecabilidad del tumor y derminar que pacientes pueden ser tratados con cirugía y cuales requieren tratamiento radioterápico. La ecografía endoanal se considera más precisa que el TC o la RM para determinar la extensión del tumor dentro y a través de la pared rectal. Aunque esta técnica presenta limitaciones por su incapacidad de evaluar tumores que causan estenosis sinificativas, o cuando los tumores son de localización alta (20% de los casos) La ecogafía aendoanal también tiene dificultades para detectar la infiltración del tumor a estructuras vecinas. Aunque con los nuevos TC MD también podemos visualizar infiltración de las estructuras adyacentes, el mayor contraste entre tejidos que proporciona la RM hace de esta la técnica de elección, para la estadificación del cancer de recto. TECNICA RM: Página 2 de 50

3 En nuestro centro la técnica utilizada para la evaluación mediante RM del cancer de recto se realiza con secuencias: -Axial T1 y T2 (permite planificación de los cortes de alta resolución y una mejor valoración de las adenopatías pélvicas). -Cortes de alta resolución de 4 mm T2 en los planos axial, coronal y sagital (útiles para determinar la localización, etensión, estadío y relación con las estructuras vecinas del tumor). ANATOMÍA Dentro de la anatomía normal del recto cabe destacar algunas estructuras: -Recto: Su pared presenta varias capas: -Mucosa y Submucosa(capa interna hiperintensa, no se pueden diferenciar entre sí) -Muscular propia (capa hipointensa externa) Página 3 de 50

4 Fig. 1: Anatomía del recto: Capas de la pared rectal. Referencias: V. Lorenzo Quesada; Radiodiagnóstico, H. Puerto Real, Cádiz, SPAIN Se extiende desde la unión rectosigmoidea hasta el límite superior del canal anal, tiene una longitud aproximada de 15 cm y se divide en tres porciones: -superior (los 7-10 cm superiores) -medio (los siguientes 4-5 cm) -inferior (los últimos 4-5 cm) El final del canal anal está determinado por la unión del músculo elevador del ano con la capa muscular propia del recto. El reconocimiento de los límites inferiores del recto son Página 4 de 50

5 importantes para determinar la distancia entre la neoplasia y el sistema esfinteriano. El músculo elevador del ano delimita una celda grasas, la fosa isquiorrectal. Fig. 2: Anatomía del recto: corte coronal Referencias: V. Lorenzo Quesada; Radiodiagnóstico, H. Puerto Real, Cádiz, SPAIN Mesorrecto: Se corresponde con los tejidos que rodean al recto. Contiene: grasa, ganglios linfaticos, nervios, vasos y septos fibrosos. Está rodeado por la fascia mesorrectal, que es una capa de tejido fibrolamelar, hipointensa en RM, que representa los margenes circunferenciales de resección. Página 5 de 50

6 Fig. 3: Anatomía del recto: Mesorrecto y estructuras adyacentes Referencias: V. Lorenzo Quesada; Radiodiagnóstico, H. Puerto Real, Cádiz, SPAIN Canal anal: Se extiende desde la inserción del músculo elevador del ano en el recto hasta el margen anal externo. La estructura más importante del complejo esfinteriano anal es el músculo puborrectal, que se inserta a nivel del elevador del ano, cuando adquiere forma de embudo. Página 6 de 50

7 Fig. 4: Anatomía del recto: Corte sagital ms elevador del ano Referencias: V. Lorenzo Quesada; Radiodiagnóstico, H. Puerto Real, Cádiz, SPAIN La RM rectal permite una adecuada localización de los tumores de recto, así como una adecuada clasificación de estos mediante el sistema de estadiaje TNM. Puede determinar: La localización y el estadío del tumor, la invasión local de las estructuras adyacentes, y las metástasis linfáticas locales. LOCALIZACIÓN Y ESTADÍO DEL TUMOR: Página 7 de 50

8 -Respecto a la morfología y localización del cancer de recto, es importante determinar la longitud de este y su localización dentro del recto. -Respecto a la composición del tumor,podemos detectar componentes mucinosos en el interior del tumor. Los lagos mucinosos se pueden ver en le RM como zonas hiperintensas dentro del tumor. Fig. 5: Señal hiperintensa en el interior de un Ca de recto estadío T3. La mucina se visualiza como zonas de aumento de señal Referencias: V. Lorenzo Quesada; Radiodiagnóstico, H. Puerto Real, Cádiz, SPAIN Página 8 de 50

9 -Un dato importante para la decisión de la técnica quirúrgica a utilizar y si es posible la preservación del complejo esfinteriano, es la distancia que presente el borde inferior del tumor con respecto al músculo puborrectal a nivel de su inserción en la pared rectal. -Otra medida a determinar es la distancia desde el borde inferior del tumor hasta el margen anal. Fig. 6: Distancia desde el margen del tumor con el musculo elevador del ano. Referencias: V. Lorenzo Quesada; Radiodiagnóstico, H. Puerto Real, Cádiz, SPAIN Página 9 de 50

10 Fig. 7: Distancia del borde inferior del tumor al ms elevador del ano. Plano coronal. Referencias: V. Lorenzo Quesada; Radiodiagnóstico, H. Puerto Real, Cádiz, SPAIN TNM Página 10 de 50

11 Fig. 8: Categoría T del cancer de recto Referencias: V. Lorenzo Quesada; Radiodiagnóstico, H. Puerto Real, Cádiz, SPAIN T1: El tumor infiltra la capa submucosa respetando la capa muscular propia. Página 11 de 50

12 Fig. 9: T1: Afectación de las capas mucosa-submucosa. En la AP: Lesión limitada al epitelio. Polipo adenomatoso velloso con displasia moderada. Referencias: V. Lorenzo Quesada; Radiodiagnóstico, H. Puerto Real, Cádiz, SPAIN T2: El tumor envuelve la capa muscular, con pérdida de la interfase entre esta capa y la submucosa. Página 12 de 50

13 Fig. 10: T2: Afectación de la capa muscular de la mucosa, respetando la grasa mesorrestal. Referencias: V. Lorenzo Quesada; Radiodiagnóstico, H. Puerto Real, Cádiz, SPAIN La capa muscular propia disminuye de grosor, aunque el borde entre la muscular propia y la grasa perirrectal se mantiene intacta. LA diferenciacion entre T1 y T2 es muy difícil mediante RM, debido a la falta de resolución espacial. Página 13 de 50

14 Fig. 11: T1-T2: Afectación de las capas mucosa submucosa, en la RM es difícil determinar si existe afectación de la muscular propia. AP: Adenoma velloso con focos de displasia intensa. Referencias: V. Lorenzo Quesada; Radiodiagnóstico, H. Puerto Real, Cádiz, SPAIN Página 14 de 50

15 Fig. 12: T1-2: Mismo caso que el anterior, dificil determinar si existe afectación de la muscular propia. En AP : Adenoma velloso con focos de displasia intensa. Referencias: V. Lorenzo Quesada; Radiodiagnóstico, H. Puerto Real, Cádiz, SPAIN T3: Existe disrrupción de la capa muscular propia y no se puede diferenciar claramene de la grasa mesorrectal. Página 15 de 50

16 Fig. 13: T3: Sobrepasa la capa muscular propia y afecta a la grasa mesorrectal. Espiculaciones tumorales. Referencias: V. Lorenzo Quesada; Radiodiagnóstico, H. Puerto Real, Cádiz, SPAIN Página 16 de 50

17 Fig. 14: T3: Sobrepasa la muscular propia y afecta a la grasa mesorrectal Referencias: V. Lorenzo Quesada; Radiodiagnóstico, H. Puerto Real, Cádiz, SPAIN En el estadío T3,existe otro parámetro a tener en cuenta, la distancia mínima desde el borde de tumor hasta la fascia mesorrectal. Este valor es importante para predecir recurrencias después de la excisión mesorrectal. Una distancia menor de 6 mm, podría ser un margen de seguridad apropiado para la no recurrencia del tumor. Página 17 de 50

18 Fig. 15: Distancia desde el borde tumoral hasta la fascia mesorrectal en un Ca de recto estadio T3 Referencias: V. Lorenzo Quesada; Radiodiagnóstico, H. Puerto Real, Cádiz, SPAIN La diferenciación entre los estadías T2 y T3 es en algunas ocasiones dificil de realizar, siendo dificil difereccar las espiculaciones secundarias a la fibrosis aislada en los tumores T2 y las espiculaciones secundarias a la fibrosis tumoral en los estadías T3 borderline. Página 18 de 50

19 Fig. 16: T2-T3: Resulta complicado diferenciar las espiculaciones aisladas del T2 de las espiculaciones tumorales del estadío T3 Referencias: V. Lorenzo Quesada; Radiodiagnóstico, H. Puerto Real, Cádiz, SPAIN T4: El tumor infiltra organos o estructuras vecinas o perfora el peritoneo visceral. Página 19 de 50

20 Fig. 17: Invasión de las fascia mesorrectal Referencias: V. Lorenzo Quesada; Radiodiagnóstico, H. Puerto Real, Cádiz, SPAIN Las mas frecuentes: vesículas seminales, prostata, vagina, vejiga y estructuras musculares. Página 20 de 50

21 Fig. 18: T4:Infiltración de la cara posterior de la prostata axial Referencias: V. Lorenzo Quesada; Radiodiagnóstico, H. Puerto Real, Cádiz, SPAIN Página 21 de 50

22 Fig. 19: T4: Implantes en la fascia mesorrectal. El TCMD también puede delimitar la invasión tumoral. Referencias: V. Lorenzo Quesada; Radiodiagnóstico, H. Puerto Real, Cádiz, SPAIN Página 22 de 50

23 Fig. 20: T4: invasion vesicula seminal izquierda. Referencias: V. Lorenzo Quesada; Radiodiagnóstico, H. Puerto Real, Cádiz, SPAIN METÁSTASIS LINFATICAS LOCALES: Nx: Los ganglios linfáticos regioales no se pueden evaluar. N1: Metástasis de 1 a 3 ganglios pericólicos o perirrectales. N2: Metástasis en 4 o mas ganglios pericólicos o perirrectales. N3: Metástasis en cualquier ganglio del tronco vascular. Página 23 de 50

24 No existe un gran acuerdo sobre las características de los ganglios metastásicos, algunos autores consideran metastásicos todos los ganglio independientemente del tamaño, otros ponen un diámetro mínimo (3, 5 o 10 mm) Fig. 21: Adenopatias en la grasa mesorrectal Referencias: V. Lorenzo Quesada; Radiodiagnóstico, H. Puerto Real, Cádiz, SPAIN La tendencia más actual es determinar los ganglios metastásicos en relación con su intensidad de señal (señal heterogénea) o con sus bordes (espiculados). METASTASIS A DISTANCIA Página 24 de 50

25 Mx: No existen metástasis a distancia. M0:No existen metástasis a distancia. M1: Metástasis a distancia Fig. 22: Metastasis hepatica CA de recto TCMD Referencias: V. Lorenzo Quesada; Radiodiagnóstico, H. Puerto Real, Cádiz, SPAIN Página 25 de 50

26 Fig. 23: M1: Metastasis pulmonar Ca de recto. Referencias: V. Lorenzo Quesada; Radiodiagnóstico, H. Puerto Real, Cádiz, SPAIN Images for this section: Página 26 de 50

27 Fig. 1: Anatomía del recto: Capas de la pared rectal. Página 27 de 50

28 Fig. 2: Anatomía del recto: corte coronal Página 28 de 50

29 Fig. 3: Anatomía del recto: Mesorrecto y estructuras adyacentes Página 29 de 50

30 Fig. 4: Anatomía del recto: Corte sagital ms elevador del ano Página 30 de 50

31 Fig. 5: Señal hiperintensa en el interior de un Ca de recto estadío T3. La mucina se visualiza como zonas de aumento de señal Página 31 de 50

32 Fig. 6: Distancia desde el margen del tumor con el musculo elevador del ano. Página 32 de 50

33 Fig. 7: Distancia del borde inferior del tumor al ms elevador del ano. Plano coronal. Página 33 de 50

34 Fig. 8: Categoría T del cancer de recto Página 34 de 50

35 Fig. 9: T1: Afectación de las capas mucosa-submucosa. En la AP: Lesión limitada al epitelio. Polipo adenomatoso velloso con displasia moderada. Página 35 de 50

36 Fig. 10: T2: Afectación de la capa muscular de la mucosa, respetando la grasa mesorrestal. Página 36 de 50

37 Fig. 11: T1-T2: Afectación de las capas mucosa submucosa, en la RM es difícil determinar si existe afectación de la muscular propia. AP: Adenoma velloso con focos de displasia intensa. Página 37 de 50

38 Fig. 12: T1-2: Mismo caso que el anterior, dificil determinar si existe afectación de la muscular propia. En AP : Adenoma velloso con focos de displasia intensa. Página 38 de 50

39 Fig. 13: T3: Sobrepasa la capa muscular propia y afecta a la grasa mesorrectal. Espiculaciones tumorales. Página 39 de 50

40 Fig. 14: T3: Sobrepasa la muscular propia y afecta a la grasa mesorrectal Página 40 de 50

41 Fig. 15: Distancia desde el borde tumoral hasta la fascia mesorrectal en un Ca de recto estadio T3 Página 41 de 50

42 Fig. 16: T2-T3: Resulta complicado diferenciar las espiculaciones aisladas del T2 de las espiculaciones tumorales del estadío T3 Página 42 de 50

43 Fig. 17: Invasión de las fascia mesorrectal Página 43 de 50

44 Fig. 18: T4:Infiltración de la cara posterior de la prostata axial Página 44 de 50

45 Fig. 19: T4: Implantes en la fascia mesorrectal. El TCMD también puede delimitar la invasión tumoral. Página 45 de 50

46 Fig. 20: T4: invasion vesicula seminal izquierda. Página 46 de 50

47 Fig. 21: Adenopatias en la grasa mesorrectal Página 47 de 50

48 Fig. 22: Metastasis hepatica CA de recto TCMD Página 48 de 50

49 Fig. 23: M1: Metastasis pulmonar Ca de recto. Página 49 de 50

50 Conclusiones La RM presenta grandes beneficios en el estadiaje del Ca de recto por su alta resolución espacial y por su capacidad de establecer relaciones con la grasa y fascia mesorrectales y con las estructuras vecinas, así como para evaluar las adenopatías regionales. Página 50 de 50

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