Estimulación cerebral profunda en la Enfermedad de Parkinson: correlación entre la situación de los electrodos y la respuesta clínica.

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1 Estimulación cerebral profunda en la Enfermedad de Parkinson: correlación entre la situación de los electrodos y la respuesta clínica. Poster no.: S-1121 Congreso: SERAM 2012 Tipo del póster: Autores: Presentación Electrónica Científica A. Castrillo Maortua 1, I. Aguirregoicoa Olabarrieta 2, J. Fondevila Monso 1, O. Rodríguez San Vicente 3, R. Villoria Alonso 4, E. Lezcano Garcia 4 ; 1 Bilbao/ES, 2 Basauri/ES, 3 Barakaldo/ES, 4 Baracaldo/ES Palabras clave: DOI: RM, Neurorradiología cerebro /seram2012/S-1121 Cualquier información contenida en este archivo PDF se genera automáticamente a partir del material digital presentado a EPOS por parte de terceros en forma de presentaciones científicas. Referencias a nombres, marcas, productos o servicios de terceros o enlaces de hipertexto a sitios de terceros o información se proveen solo como una conveniencia a usted y no constituye o implica respaldo por parte de SERAM, patrocinio o recomendación del tercero, la información, el producto o servicio. SERAM no se hace responsable por el contenido de estas páginas y no hace ninguna representación con respecto al contenido o exactitud del material en este archivo. De acuerdo con las regulaciones de derechos de autor, cualquier uso no autorizado del material o partes del mismo, así como la reproducción o la distribución múltiple con cualquier método de reproducción/publicación tradicional o electrónico es estrictamente prohibido. Usted acepta defender, indemnizar y mantener indemne SERAM de y contra cualquier y todo reclamo, daños, costos y gastos, incluyendo honorarios de abogados, que surja de o es relacionada con su uso de estas páginas. Tenga en cuenta: Los enlaces a películas, presentaciones ppt y cualquier otros archivos multimedia no están disponibles en la versión en PDF de las presentaciones. Página 1 de 14

2 Objetivos Correlacionar la situación definitiva de los electrodos de estimulación cerebral profunda con la escala UPDRS (Unified Parkinson s Disease Rating Scale) y el registro neurofisiológico intraoperatorio. El subtálamo es la diana más frecuentemente elegida en enfermos con Parkinson para la colocación de electrodos de estimulación cerebral profunda (ECP). Se considera que este núcleo es hiperactivo en esta enfermedad. La estimulación a alta frecuencia del mismo parece que interrumpe la actividad neuronal anormal y que recupera el balance del circuito de los ganglios basales implicados en el control de los movimientos Los pacientes con Parkinson sometidos a este tipo de cirugía obtienen efectos beneficiosos en su espectro clínico, de forma fundamental sobre la bradicinesia, el temblor, rigidez y la fluctuaciones motoras. El subtálamo se localiza en la porción rostral del mesencéfalo y sus dimensiones son: 3 x 5 x 12 mm, presentando una morfología bicóncava y orientación oblicua. Este núcleo presenta una diferenciación funcional en motor, cognitivo y límbico como el resto de ganglios basales. Se considera que el área motora se sitúa en la porción más posterolateral, por extrapolación de estudios animales y por la comprobación mediante RM de la situación de los contactos más efectivos tras estimulación cerebral profunda. Es posible la visualización directa del núcleo subtalámico (NST) en secuencias T2 donde aparece hipointenso tanto él como el núcleo rojo. Pero existe discrepancia entre el tamaño del núcleo observado por imagen y el tamaño observado en los atlas histológicos, lo que hace suponer que una parte del núcleo es menos visible mediante imagen. Su pequeño tamaño, su orientación oblicua y su morfología almendrada o lenticular, así como su variabilidad anatómica intra e interindividual, aumentan la dificultad quirúrgica para seleccionar la localización adecuada del electrodo. La precisión en la colocación de los electrodos es de vital importancia en la cirugía funcional y por ello se dedican muchos esfuerzos en la planificación prequirúrgica de la diana y en los cálculos de coordenadas. Pero también se debería dedicar atención a verificar si el electrodo ha alcanzado la diana. El gold standar en la verificación de Página 2 de 14

3 la situación definitiva del electrodo es la RM postquirúrgica. Esta exploración también permite la identificación de complicaciones. A pesar de la gran importancia de la RM en el control de los electrodos, no está exenta de riesgos. Éstos incluyen la inducción de corrientes eléctricas, interacción entre campos magnéticos, interferencias con los dispositivos de estimulación cerebral y calentamiento de los mismos. Por ello se publicó una guía para la utilización segura de la RM en esta situación indicando que: 1) el sistema debe de estar apagado, con amplitud a cero en el modo bipolar; 2) se deben usar antenas de cráneo que no incluyan el tórax y 3) el límite de SAR (Specific Absrtion Rate) en la consola debe ser menor o igual a 0,1W/ kg. Con respecto a este último punto existe discrepancia, hay varias series incluso con mil pacientes en las que se llega a la conclusión de que con ese SAR no se obtienen imágenes de calidad, siendo seguro utilizar un SAR de 0,4W/kg. Para el cálculo de la diana prequirúrgica de forma simultánea, el neurocirujano en su navegador y el radiólogo en la estación de trabajo realizan el proceso para localizar la diana y calcular las coordenadas de ella. El cirujano posee un programa que le permite además planear la trayectoria de entrada del electrodo para evitar ventrículos y surcos. Ambos utilizan la fusión TC-RM. Ésta última realizada previamente y el TC realizado el día de la cirugía con el paciente portando el marco de estereotaxia. La situación de la diana teórica, NST, se calcula con respecto al punto medio de la línea intercomisural (comisura anterior-comisura posterior o CA-CP), encontrándose a 12 mm lateral, 5 mm inferior y 3 mm posterior del mismo. Se comprueba la diana teórica obtenida con la situación real del subtálamo en las secuencias T2, teniendo en cuenta las variaciones posibles por si fuera necesario rectificar la trayectoria durante la cirugía. En la intervención, se introducen a través de dos trépanos (uno para cada lado), un microelectrodo con la doble función de registrar y estimular, comprobándose con registro neurofisiológico intraoperatorio el avance y la localización adecuados del mismo. Después, mediante microestimulación, se valora en el acto quirúrgico la mejoría de los síntomas del paciente en los que se incluye temblor, bradicinesia y rigidez fundamentalmente, para el ajuste correcto de los parámetros a la situación clínica del enfermo. La presencia de efectos secundarios significativos obliga a desechar ese punto para la colocación definitiva del electrodo, a pesar muchas veces de obtener beneficio terapéutico. Una vez confirmada esa mejoría, se procede al cambio del microelectrodo por el electrodo definitivo, el cual carece de la función de registro. Pero sí permite realizar el estímulo, de forma que si se comprueba que existen efectos terapéuticos y no existen efectos secundarios incluso elevando la estimulación por encima de lo que habitualmente se utiliza, se deja el electrodo en ese punto. Página 3 de 14

4 Dos o tres días después de la intervención, se procede a la tunelización a través del tejido celular subcutáneo para la colocación del generador que alimentará al electrodo de estimulación. Si en el control de RM postquirúrgico se objetivara una mala ubicación del dispositivo de ECP, se procede a la retirada de los electrodos. Material y método Se revisan los 36 pacientes operados en los dos últimos años en nuestro centro, pero sólo se incluyen en este trabajo los 16 que presentan datos completos. Como protocolo, se realiza un control postquirúrgico a las 24 h mediante RM para valoración de posibles complicaciones precoces y de la situación definitiva de los electrodos. El protocolo incluye secuencias axial 3DT1, axial TT2, y coronal TT2 siguiendo el trayecto del electrodo. Se considera la situación adecuada del electrodo en el plano axial TT2 a nivel de tubérculos mamilares como aquél punto situado 2 mm lateral del punto de intersección de las líneas que pasan por el borde anterior y lateral del núcleo rojo. En este punto valoramos las coordenadas X, Y y Z. De esta forma podemos analizar la situación del electrodo en cada plano del espacio. Consideramos como correcto una variación de 0,5 mm en cada coordenada y categorizamos la localización final del mismo en los tres ejes del espacio: X: 0 (bien), 1 (lateral), 2 (medial) Y: 0 (bien), 1 (posterior), 2 (anterior) Z: 0 (bien), 1 (alto), 2 (bajo) Se valora la función motora de los pacientes con enfermedad de Parkinson antes de la cirugía y después, mediante la escala UPDRS-III. La escala UPDRS (Unified Parkinson s Disease Rating Scale) se divide en 4 secciones: I) estado mental, conducta y humor, II) actividades de la vida diaria, III) sección motora y IV) complicaciones del tratamiento. Nos centramos en la evaluación de la UPDRS III tras la intervención, la cual valora entre otros, el lenguaje, la expresión facial, el temblor de reposo, el postural, la rigidez, los movimientos de la mano y la estabilidad. Se divide en diferentes apartados para valorar la mejoría clínica en función de la situación del electrodo: Página 4 de 14

5 Rigidez (derecha e izquierda) Acinesia (derecha e izquierda) Temblor (derecho e izquierdo) Síntomas axiales (marcha, equilibrio y habla) Síndrome rígido-acinético y temblor Mediante T de student y ANOVA de un factor (con test de Bonferroni posthoc) realizamos el análisis estadístico para comparación de medias. Images for this section: Página 5 de 14

6 Fig. 1: ELECTRODO EN SITUACION CORRECTA Secuencia TT2 axial a nivel de tubérculos mamilares, plano que indica que la coordenada Z es la adecuada. Con respecto a la intersección de las líneas que pasan por el borde anterior y lateral del núcleo rojo, el electrodo se sitúa 2 mm lateral y a cero de anterioridad. El paciente presentaba beneficio clínico en todos los parámetros estudiados. Página 6 de 14

7 Fig. 2: Secuencia TT2 axial, el plano en el que se observa la punta del electrodo derecho se encuentra por encima de los tubérculos mamilares. Página 7 de 14

8 Fig. 3: Mismo paciente, en la serie TT2 coronal se observa la posición alta del electrodo derecho con respecto a núcleo rojo. El electrodo derecho se retiró y se recolocó adecuadamente en un segundo acto quirúrgico. Página 8 de 14

9 Fig. 4: En este caso se observa que la punta del electrodo izquierdo se encuentra por encima de plano de los tubérculos mamilares. Se presentan secuencias axiales 3dT1 y TT2. Además, este electrodo está en situación medial. Este paciente empezó teniendo beneficios terapéuticos cuando se inició la estimulación, pero decrecieron al cabo de 10 meses. Página 9 de 14

10 Fig. 5: Secuencia TT2 a 1 mm por encima de los tubérculos mamilares. El electrodo izquierdo se encuentra 2 mm lateral con respecto a la intersección de las líneas que pasan por el borde anterior y lateral del núcleo rojo, considerando adecuada su lateralidad, pero está situado 1,5 mm posterior. El paciente presentaba beneficio terapéutico. Página 10 de 14

11 Resultados Obtenemos una clara mejoría de la rigidez cuando el electrodo se encuentra en la diana. En el eje X (látero-medial) la mejoría es algo menor cuando está lateral a la misma. Asimismo ocurre en el eje Y (ántero-posterior), observándose además, que cuando la situación definitiva es algo anterior a la diana, la rigidez y los otros síntomas analizados excepto el temblor (acinesia, síndrome rígido-acinético y síntomas axiales) mejoran más que cuando queda posterior. En el eje Z (alto-bajo) la menor profundidad del electrodo no se corresponde con una clara mejoría de los síntomas. No hay que dejar de tener en cuenta, como en casi todos los procedimientos diagnósticos, algunas limitaciones que éstos pueden tener: -El artefacto provocado por el electrodo puede afectar a la medición de su situación definitiva en la RM postoperatoria. -Se puede considerar una cierta imprecisión al delimitar los márgenes del núcleo rojo. -Además, habría que considerar un mínimo cambio de posición del tejido cerebral tras la restauración de los cambios postquirúrgicos. -Otro problema es que, al categorizar los resultados en lo que respecta a la situación de los electrodos como correctas, anterior-posterior, lateral-medial, alto-bajo, no se ha realizado una cuantificación en milímetros. -Observamos que pacientes con los electrodos en posición subóptima presentan un evidente beneficio terapeútico, lo que pudiera estar en relación con la probada variabilidad anatómica en la situción del subtálamo, por lo que la posición que consideramos como correcta no lo sería para todos los casos. -Por otro lado, somos conscientes de las posibilidades de interrelacionar otras variables clínicas con la situación definitiva de los electrodos. Conclusiones Página 11 de 14

12 1. Los pacientes con EP avanzada que tienen efectos adversos limitantes causados por los fármacos dopaminérgicos o complicaciones motoras por uso prolongado de los mismos, han mejorado tras la ECP del NST. 2. La posición precisa de los electrodos en el NST es un factor muy importante para la buena evolución clínica, siendo fundamentales las técnicas de imagen para la correcta planificación de la cirugía. 3. Para una mayor precisión de la diana nos basamos en la fusión de RM-TC, registro neurofisiológico intraoperatorio y la estimulación intraoperatoria, dando lugar a una cirugía muy compleja que requiere de un equipo multidisciplinar. 4. En nuestro estudio, el síntoma que más mejora cuando el estimulador está correctamente colocado en los tres planos del espacio, es la rigidez. Si, con respecto al punto calculado, el electrodo se encuentra posterior y medialmente, la mejoría de la rigidez es menor que cuando lo hacemos anterior y lateralmente. 5. Es necesario determinar la localización exacta de los electrodos de estimulación cerebral profunda después de la cirugía, para poder predecir de una forma más o menos precisa la evolución clínica del paciente y programarle adecuadamente los parámetros de estimulación. Images for this section: Página 12 de 14

13 Fig. 6: Bibliografía. Página 13 de 14

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