CANCER DE PROSTATA: lo que el urólogo necesita saber.

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1 CANCER DE PROSTATA: lo que el urólogo necesita saber. Poster no.: S-1089 Congreso: SERAM 2012 Tipo del póster: Presentación Electrónica Educativa Autores: B. González Humara, A. Fernández Flórez, J. Gallo Terán, E. Yllera contreras, P. Lastra Garcia-Barón, G. López Rasines; Santander/ES Palabras clave: Neoplasia, Ultrasonidos, TC, RM, Vía urinaria, vegija, Genital / Aparato reproductor masculino, Abdomen DOI: /seram2012/S-1089 Cualquier información contenida en este archivo PDF se genera automáticamente a partir del material digital presentado a EPOS por parte de terceros en forma de presentaciones científicas. Referencias a nombres, marcas, productos o servicios de terceros o enlaces de hipertexto a sitios de terceros o información se proveen solo como una conveniencia a usted y no constituye o implica respaldo por parte de SERAM, patrocinio o recomendación del tercero, la información, el producto o servicio. SERAM no se hace responsable por el contenido de estas páginas y no hace ninguna representación con respecto al contenido o exactitud del material en este archivo. De acuerdo con las regulaciones de derechos de autor, cualquier uso no autorizado del material o partes del mismo, así como la reproducción o la distribución múltiple con cualquier método de reproducción/publicación tradicional o electrónico es estrictamente prohibido. Usted acepta defender, indemnizar y mantener indemne SERAM de y contra cualquier y todo reclamo, daños, costos y gastos, incluyendo honorarios de abogados, que surja de o es relacionada con su uso de estas páginas. Tenga en cuenta: Los enlaces a películas, presentaciones ppt y cualquier otros archivos multimedia no están disponibles en la versión en PDF de las presentaciones. Página 1 de 14

2 Objetivo docente Conocer la información que los urólogos, oncólogos y radioterapeutas demandan de las pruebas diagnósticas y que debemos incluir en los informes radiológicos de los pacientes con cáncer de próstata. Revisión del tema El interés de la ecografía prostática y, en general, de cualquier procedimiento diagnóstico aplicable a la próstata deriva de la inmensa frecuencia de problemas clínicos, tanto benignos como malignos, causados por este pequeño órgano, el más afectado por cambios patológicos en la especie humana. El cáncer de próstata es la segunda causa de muerte por cáncer entre los hombres. Antes de la introducción del antígeno prostático específico (PSA), los cánceres de próstata por lo general eran palpables y sintomáticos en el momento del diagnóstico. La introducción de la prueba de PSA provocó un cambio de escenario, y en la última década la mayoría de los pacientes con cáncer de próstata han sido diagnosticados con la enfermedad localizada susceptibles de tratamiento curativo local, ya sea mediante la extirpación quirúrgica o la radioterapia. Sin embargo, muchos hombres se presentan con enfermedad metastásica a los ganglios linfáticos regionales y por lo tanto no se benefician de la terapia local, sino que se manejan mejor con los agentes sistémicos. La imagen es fundamental en la orientación de los pacientes hacia una vía de gestión adecuada. La estadificación clínica precisa es también un componente importante de la gestión moderna del cáncer de próstata. El uso de modalidades de imágenes médicas, tales como ecografía, tomografía computarizada, resonancia magnética y gammagrafía ósea, han facilitado la selección de los pacientes con más probabilidades de beneficiarse de la terapia local. Estas modalidades de imagen se han convertido en una parte integral del diagnóstico de cáncer de próstata, planificación del tratamiento y seguimiento postratamiento. ECOGRAFÍA TRANSRECTAL (ETR): En la actualidad la ETR se utiliza comúnmente para la realización de procedimientos de biopsia ecodirigida. La alta resolución de las imágenes obtenidas mediante ETR hacen Página 2 de 14

3 que su uso se amplie a la realización de otros procedimientos intervencionistas como braquiterapia o crioterapia. En nuestros informes es importante incluir: Dimensiones prostáticas (largo, alto y ancho) (Fig. 1) Volumen prostático (Fig. 1) Protrusión prostática intravesical, y si está presente, especificar la extensión. Esta información es relevante en pacientes con síntomas del tracto urinario inferior y en cáncer de próstata en estadio temprano. Una protrusión intravesical significativa predice una pobre respuesta de los síntomas urinarios al tratamiento médico y aumenta el riesgo de RAO. Asimetría de las vesículas seminales y conservación o no de los ángulos vesico-prostáticos (Fig. 2) Presencia y localización de lesiones hipoecoicas, particularmente en la zona periférica. (Fig. 3 y 4) Presencia de asimetría o protrusión en la cápsula prostática. TAC: Debido a su baja sensibilidad,la TAC no se recomienda rutinariamente para la evaluación de la extensión local del cáncer de próstata o para la valoración de afectación de los ganglios linfáticos. En caso de utilizarse, es importante incluir en el informe los siguientes puntos: Dimensiones de la próstata Calcificaciones prostáticas (Fig. 5). Protrusión intravesical. Cualquier asimetría del contorno protático. Adenopatías pélvicas o periaórticas y sus dimensiones. Aunque las adenopatías subcentrimétricas no son específicas para el diagnóstico de metástasis, es importante la documentación exacta del tamaño para el seguimiento oncológico y para la evaluación de la respuesta al tratamiento. Presencia de metástasis óseas. RMN: Al igual que la TC, la RMN no se recomienda para el cáncer de próstata de bajo riesgo. Puede ser utilizado en pacientes de alto riesgo para la investigación de la extensión local, invasión de vesículas seminales, o metástasis a los ganglios linfáticos. Página 3 de 14

4 La RMN proporciona una mejor resolución de los tejidos blandos que la TC, particularmente cuando la imagen se ve reforzada por el uso de una bobina endorrectal (Fig. 6, 7 y 8). Sin embargo, la precisión de la resonancia magnética para evaluar la extensión local del tumor primario no es lo suficientemente alta como para ser utilizado de forma rutinaria. La RMN también se utiliza para la evaluación de los ganglios linfáticos pélvicos en determinados pacientes de alto riesgo. Adicionalmente puede emplearse en pacientes con alto riesgo de afectación ósea. Los estudios demuestran sensibilidad y especificidad de la RM del 100% y 88%, respectivamente. Esta cifra es significativamente superior a la gammagrafía ósea, con un 46% y 32%, respectivamente. Una de las limitaciones percibidas de la RM es la insuficiente cobertura de todo el cuerpo. Sin embargo, ha demostrado cubrir eficientemente la columna vertebral, la pelvis y el cuello del fémur que son los lugares predominantes para las metástasis del cáncer de próstata. Los siguientes puntos son importantes para incluir en un informe de la RM para la evaluación del cáncer de próstata: Dimensiones de la próstata. Presencia de protrusión prostática intravesical y longitud de la protrusión. Cualquier asimetría en el contorno de la próstata. Cualquier señal anormal o inesperada en la zona periférica o de transición. Pérdida del plano graso periprostático. Alteraciones de la intensidad de señal en vesículas seminales y cualquier falta de simetría. Adenopatías periaórticas o pélvicas con mediciones. Al igual que en la TAC, las adenopatías subcentrimétricas no son específicas para el diagnóstico de metástasis, pero es importante la documentación exacta del tamaño para el seguimiento oncológico y la evaluación de la respuesta al tratamiento. Valorar huesos pélvicos y columna vertebral. GAMMAGRAFÍA ÓSEA: 99m La gammagrafía ósea con Tc es la técnica de imagen más sensible para evaluar la metástasis en los huesos. Precede a la detección radiográfica de metástasis en los huesos cerca de 18 meses. Puede ser utilizada para la estadificación primaria en pacientes considerados de alto riesgo de metástasis óseas. Página 4 de 14

5 Guías de la NCCN recomiendan gammagrafía ósea de cualquier tumor de alto riesgo, como el PSA >20 ng/ ml, Gleason # 8, o T# 3, así como en pacientes con cáncer de próstata avanzado y dolores óseos clínicamente en relación a las metástasis óseas. El tamaño y la localización de estas lesiones deben ser descritos con precisión en el informe. Además, si está indicado, es importante comentar sobre la posibilidad de que estas lesiones puedan deberse a metástasis maligna frente a un proceso benigno, tales como trauma o artritis. Aunque el objetivo principal de la gammagrafía ósea es la evaluación de metástasis óseas, también puede ser utilizado como herramienta de cribado para la obstrucción del tracto urinario superior. En ocasiones, puede mostrar un defecto de llenado en un riñón, lo que requiere una mayor evaluación para descartar un segundo tumor primario renal. ORIENTACIONES PARA EL FUTURO: En esta era digital de registros médicos, hay una necesidad crucial para estandarizar los informes de diagnóstico por imagen mediante plantillas aceptadas a nivel nacional. La estandarización de los informes de imagen se asegurará una mayor calidad de los mismos y una mejor atención al paciente. El uso de plantillas permite la extracción de datos más precisa y eficiente, facilitando futuros estudios clínicos. Images for this section: Página 5 de 14

6 Fig. 1: Imagen de ETR donde se realizan mediciones del tamaño prostático en los tres planos del espacio, para realizar el cálculo del volumen,que es de aproximadamente 80 cc (Hipertrofia prostática moderada). Página 6 de 14

7 Fig. 2: Imagen de ETR objetivando en detalle el lóbulo prostático derecho, la vesícula seminal ipsilateral y el ángulo vésicoprostático que se encuentra conservado. Página 7 de 14

8 Fig. 3: Imagen de ETR donde se observa un nódulo hipoecoico en la glándula periférica del lóbulo prostático derecho, sospechoso de malignidad. Página 8 de 14

9 Fig. 4: Imagen de ETR en paciente de figura 3, en este caso con doppler color, donde se observa la existencia de vascularización en el nódulo, lo que indica probablemente la naturaleza maligna de la lesión. Página 9 de 14

10 Fig. 5: Imagen de TAC pélvico, donde se objetivan con claridad calcificaciones prostáticas. Página 10 de 14

11 Fig. 6: Imagen de RM pélvica, ejemplo de secuencia axial T1. Página 11 de 14

12 Fig. 7: Imagen de RM, ejemplo de secuencia axial T2, donde se observan una zona periférica homogeneamente hiperintensa y una glandula central heterogénea compatible con HBP. Página 12 de 14

13 Fig. 8: Secuencia dinámica 3D tras la administración de gadolinio intravenoso. Página 13 de 14

14 Conclusiones La ecografía, la TAC y la RM son técnicas de imágen ampliamente utilizadas en el diagnóstico y estadiaje, tanto local como a distancia, en los pacientes con cáncer de próstata. La información aportada por el radiólogo en los informes de las diferentes exploraciones radiológicas es esencial para el manejo de la enfermedad y elegir entre las diferentes modalidades de tratamiento. Página 14 de 14

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