Ca de recto: Estadificación y planificación quirúrgica mediante RM

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1 Ca de recto: Estadificación y planificación quirúrgica mediante RM Poster no.: S-0997 Congreso: SERAM 2014 Tipo del póster: Presentación Electrónica Educativa Autores: V. Lorenzo Quesada, J. C. Pérez Herrera, R. Lerma Ortega ; Cádiz/ES, Puerto Real/ES, CóRdoba/ES Palabras clave: Neoplasia, Estadificación, RM, Tracto gastrointestinal, Abdomen DOI: /seram2014/S-0997 Cualquier información contenida en este archivo PDF se genera automáticamente a partir del material digital presentado a EPOS por parte de terceros en forma de presentaciones científicas. Referencias a nombres, marcas, productos o servicios de terceros o enlaces de hipertexto a sitios de terceros o información se proveen solo como una conveniencia a usted y no constituye o implica respaldo por parte de SERAM, patrocinio o recomendación del tercero, la información, el producto o servicio. SERAM no se hace responsable por el contenido de estas páginas y no hace ninguna representación con respecto al contenido o exactitud del material en este archivo. De acuerdo con las regulaciones de derechos de autor, cualquier uso no autorizado del material o partes del mismo, así como la reproducción o la distribución múltiple con cualquier método de reproducción/publicación tradicional o electrónico es estrictamente prohibido. Usted acepta defender, indemnizar y mantener indemne SERAM de y contra cualquier y todo reclamo, daños, costos y gastos, incluyendo honorarios de abogados, que surja de o es relacionada con su uso de estas páginas. Tenga en cuenta: Los enlaces a películas, presentaciones ppt y cualquier otros archivos multimedia no están disponibles en la versión en PDF de las presentaciones. Página 1 de 46

2 Objetivo docente -Describir la técnica de RM utilizada en la estadificación preoperatoria del Ca de recto. -Enumerar los puntos clave que son necesarios reseñar en un informe radiológico para la estadificacion del Ca de recto. -Describir los hallazgos radiológicos en RM en pacientes con Ca de recto. Revisión del tema INTRODUCCION El Ca de recto es una neoplasia muy frecuente en nuestro medio que presenta diferentes abordajes terapéuticos (cirugía, quimioterapia, radioterapia o la combinación de estos) dependiendo del estadio en el que se encuentre la enfermedad. -Tratamiento del cancer de recto Escisión total del mesorrecto (ETM): Resección en bloque del tumor y del mesorrecto siguiendo la fascia mesorrectal (margen de resección circunferencial MRC): Ha disminuido la recidiva local del 38% al 10% Si hay tumor o adenopatía maligna a menos de 1 mm del MCR: > riesgo recurrencia. La resección a 5 cm por debajo del extremo distal del tumor asegura un margen inferior libre. La cirugía se acepta desde el punto de vista oncológico si queda libre 1 cm de recto entre el extremo caudal del tumor y el complejo esfinteriano. La combinación radioterapia preoperatoria-etm reduce la recidiva local de 8% a 2%. La radioterapia es mas efectiva en tumores T3b o mayor. Si hay afectación ganglionar: quimioterapia/radioterapia TECNICA RM: Cortes axiales finos (3 mm) de alta resolución potenciados en T2. Resolución en el plano de 0,5-0,8 mm Plano axial: Obtenidos ortogonalmente al plano del tumor (pared del recto de la que se origina el tumor) Se deben realizar también cortes sagitales y coronales de alta resolución potenciados en T2 El paciente debe vaciar previamente la vejiga y el recto. ESTADIAJE DEL TUMOR PRIMARIO (T): Página 2 de 46

3 TX: El tumor primario no puede evaluarse TO: No hay evidencia de tumor primario Tis: Carcinoma in situ (carcinoma intraepitelial o intramucoso) T1: El tumor invade la submucosa T2: El tumor invade la muscular propia T3: El tumor atraviesa la muscular propia y llega a la subserosa o al tejido pericolónico o perirrectal no peritonealizado. -pt3a: Expansiones opcionales de T3 -pt3b Invasión mínima: menos de 1 mm por fuera de la muscular propia -pt3c: Invasión ligera: 1-5mm por fuera de la muscular propia -pt3d: Invasión moderada: mm por fuera de la muscular propia T4: Invasión extensa: mas de 15mmpor fuera de la muscular propia -T4a:El tumor invade directamente otros organos o estructuras -T4b: perfora el peritoneo visceral T2 La hiposeñal de parte o todo el espesor muscular esta sustituida por la señal del tumor. Es muy difícil diferenciarlo del T1. Página 3 de 46

4 Fig. 1: Corte axial T2. Tumor en el margen lateral izquierdo del recto sin sobrepasar la capa muscular propia Referencias: Radiodiagnóstico, H.U Puerto Real - Cádiz/ES Página 4 de 46

5 Fig. 2: corte coronal. Tumor T2 en margen rectal derecho. El tumor no sobrepasa la capa muscular propia. Referencias: Radiodiagnóstico, H.U Puerto Real - Cádiz/ES T3 Infiltración de la grasa perirrectal: Avance tumoral redondeado o nodular mas allá de la capa muscular. La espiculación de la pared en la zona tumoral no es un criterio suficiente de T3, ya que con frecuencia esta causado por fibrosis. Fallos en la estadificación por la dificultad de distinguir entre T2 y T3 mínimo (entre fibrosis aislada(pt2) o fibrosis que contiene células tumorales (pt3)). Página 5 de 46

6 Fig. 3: Lesión con grandes espiculaciones. Dificil determinar si se corresponde con fibrosis peritumoral(t2) o con proyecciones tumorales hacia la grasa mesorrectal(t3) Referencias: Radiodiagnóstico, H.U Puerto Real - Cádiz/ES Es dificil diferenciar fibrosis de fibrosis tumoral. T3:Profundidad de la invasión tumoral fuera de la muscular propia. Página 6 de 46

7 -80% cáncer de recto estadio T3. Grupo heterogéneo: Si invasión superficial(menos 5 mm) 3a: tasa supervivencia 85%. Fig. 4: Tumor T3 superficial. El tumor se encuentra a menos de 5 mm de la muscular propia Referencias: Radiodiagnóstico, H.U Puerto Real - Cádiz/ES Si invasión profunda (mas 5 mm) 3b-3c: tasa supervivencia 54%. Página 7 de 46

8 Fig. 5: T3 profundo, el tumor se encuentra a mas de 5 mm de la muscular propia Referencias: Radiodiagnóstico, H.U Puerto Real - Cádiz/ES T4 Infiltración de órganos vecinos(vejiga, útero, próstata, estructuras intestinales). Página 8 de 46

9 Fig. 6: T4. Invasion utero Referencias: Radiodiagnóstico, H.U Puerto Real - Cádiz/ES Página 9 de 46

10 Fig. 7: T4. Invasion vagina Referencias: Radiodiagnóstico, H.U Puerto Real - Cádiz/ES Página 10 de 46

11 Fig. 8: T4. Invasion vesicula seminal izquierda Referencias: Radiodiagnóstico, H.U Puerto Real - Cádiz/ES Página 11 de 46

12 Fig. 9: T4. Invasión próstata. Referencias: Radiodiagnóstico, H.U Puerto Real - Cádiz/ES La invasión de la reflexión peritoneal se considera T4a. La invasión del complejo esfinteriano T4b. ESTADIAJE GANGLIONAR(N): NX: Los ganglios linfáticos regionales no se pueden evaluar. N0:No hay metástasis en los ganglios linfáticos regionales. N1: Hay metástasis en de 1 a 3 ganglios linfáticos regionales. -N1a: 1 ganglios -N1b: 2 o 3 ganglios. Página 12 de 46

13 -N1c: El tumor se deposita en la subserosa, el mesenterio o tejidos pericólicos o perirrectales no peritonealizados sin metástasis ganglionar. N2: Hay metástasis en 4 o mas ganglios linfáticos regionales. -N2a: 4 o 6 ganglios. -N2b: 7 o mas ganglios. Afectacion ganglionar en mesorrecto Difícil diferenciar ganglios neoplásicos/no neoplásicos. -Criterio de tamaño (>5 mm): Mal predictor S68%-E78%. Un 30-50% de adenopatías malignas se dan en ganglios menores de 5 mm. -Criterio morfológico: Se recomienda usarlo. 1.Bordes irregulares o espiculados. 2.Señal heterogénea. Página 13 de 46

14 Fig. 10: Ganglio metastasico en grasa mesorrectal con borde espiculado y señal heterogenea. Referencias: Radiodiagnóstico, H.U Puerto Real - Cádiz/ES.Distancia a fascia mesorrectal: Para valorar si el MRC está respetado. Página 14 de 46

15 Fig. 11: Adenopatía positiva. En azul se indica la distancia a la fascia mesrrectal Referencias: Radiodiagnóstico, H.U Puerto Real - Cádiz/ES Fig. 12: denopatia positiva en grasa mesorrectal con bordes mal definidos y señal heterogenea. En la secuencia de difusión muestra restriccion. Referencias: Radiodiagnóstico, H.U Puerto Real - Cádiz/ES Afectacion ganglionar fuera del mesorrecto Página 15 de 46

16 Mas común: Grupo rectal superior y mesentérico inferior. Recto medio: Grupo iliaca interna Recto bajo: Grupo inguinal superficial. Importancia para tratamiento. -Si afectación Iliaca externa o Inguinal superficial: M1 -Incluir ganglios rectales superiores y de pared lateral de pelvis Adenopatia iliaca externa. Página 16 de 46

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18 Fig. 13: Adenopatia en cadena iliaca externa izquierda (M1) Referencias: Radiodiagnóstico, H.U Puerto Real - Cádiz/ES METASTASIS (M) MX: La presencia de metástasis a distancia no puede evaluarse M0: No hay metástasis a distancia M1: Hay metástasis a distancia RELACIONES DEL TUMOR Distancia al canal anal. Página 18 de 46

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20 Fig. 14: Distancia desde el tumor al canal anal Referencias: Radiodiagnóstico, H.U Puerto Real - Cádiz/ES Página 20 de 46

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22 Fig. 15: Distancia desde el tumor al canal anal Referencias: Radiodiagnóstico, H.U Puerto Real - Cádiz/ES Fascia mesorrectal (FMR): Fina línea hipointensa en secuencias T2. -Posteriormente se une a la fascia presacra. -Anteriormente: En hombres, fascia de Denonvilliers. forma una densa banda detrás de glándulas seminales y próstata. En mujeres forma el tabique rectovaginal. Se considera afectación del MRC si hay una distancia menor o igual a 1 mm desde la FMR hasta el tumor, depósitos tumorales, trombosis tumorales o adenopatías malignas. Fig. 16: Fascia mesorrectal en los planos coronal y axial marcada con flecha azul. Referencias: Radiodiagnóstico, H.U Puerto Real - Cádiz/ES Reflexión peritoneal Cortes axiales: tiene forma de V Cortes sagitales o coronales: mejor identificación como linea hipointensa desde la superficie vesical (varon) o la uterina (mujer) hasta la cara anterior del recto. Por debajo de este punto, el peritoneo se fusiona con la fascia de Denonvillier. La insercion peritoneal es mas alta en las caras posterior y laterales del recto que en su cara anterior: El tercio superior del recto tiene un componente intraperitoneal. Si invasión a través de reflexión peritoneal: T4a. Es importante la posición del tumor con respecto a esta para planificar el abordaje quirúrgico. Página 22 de 46

23 Fig. 16: Fascia mesorrectal en los planos coronal y axial marcada con flecha azul. Referencias: Radiodiagnóstico, H.U Puerto Real - Cádiz/ES Esfinter anal: -Esfínter interno (musculo liso) En los ultimos 5-6 cm el mesorrecto se adelgaza de forma progresiva hacia el esf#nter interno, este a su vez tiene continuidad con las fibras circulares de la pared del recto. -Complejo esfinteriano externo (musculo esquelético): Anillo muscular que se fusiona con el elevador del ano y rodea al esfinter interno. Región inferior del musculo elevador del ano, musculo puborrectal y musculo esfinteriano externo. Su afectación implica T3 Suelo pélvico compuesto por ligamento rectosacro y complejo de los elevadores. -Complejo elevadores del ano: Su afectación implica T4b En sagitales, el musculo puborrectal es un engrosamiento muscular por detrás de la zona de angulación entre el recto y el canal anal. Página 23 de 46

24 Fig. 18: Esquema esfinter externo, se indica la localización de musculo puborrectal y elevador del ano. Referencias: Radiodiagnóstico, H.U Puerto Real - Cádiz/ES Hay que valorar si es posible la resección respetando el esfínter. Para ello es necesario identificar la relación con margen superior musculo puborrectal indicando a que distancia de este se encuentra el tumor. Cortes coronales. Página 24 de 46

25 Fig. 19: Marcada en azul la distancial del tumor al musculo puborrectal Referencias: Radiodiagnóstico, H.U Puerto Real - Cádiz/ES Images for this section: Página 25 de 46

26 Fig. 1: Corte axial T2. Tumor en el margen lateral izquierdo del recto sin sobrepasar la capa muscular propia Página 26 de 46

27 Fig. 2: corte coronal. Tumor T2 en margen rectal derecho. El tumor no sobrepasa la capa muscular propia. Página 27 de 46

28 Fig. 3: Lesión con grandes espiculaciones. Dificil determinar si se corresponde con fibrosis peritumoral(t2) o con proyecciones tumorales hacia la grasa mesorrectal(t3) Página 28 de 46

29 Fig. 5: T3 profundo, el tumor se encuentra a mas de 5 mm de la muscular propia Página 29 de 46

30 Fig. 6: T4. Invasion utero Página 30 de 46

31 Fig. 7: T4. Invasion vagina Página 31 de 46

32 Fig. 8: T4. Invasion vesicula seminal izquierda Página 32 de 46

33 Fig. 9: T4. Invasión próstata. Página 33 de 46

34 Fig. 10: Ganglio metastasico en grasa mesorrectal con borde espiculado y señal heterogenea. Página 34 de 46

35 Fig. 11: Adenopatía positiva. En azul se indica la distancia a la fascia mesrrectal Fig. 12: denopatia positiva en grasa mesorrectal con bordes mal definidos y señal heterogenea. En la secuencia de difusión muestra restriccion. Página 35 de 46

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37 Fig. 13: Adenopatia en cadena iliaca externa izquierda (M1) Página 37 de 46

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39 Fig. 14: Distancia desde el tumor al canal anal Página 39 de 46

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41 Fig. 15: Distancia desde el tumor al canal anal Fig. 16: Fascia mesorrectal en los planos coronal y axial marcada con flecha azul. Página 41 de 46

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43 Fig. 17: Marcada con flecha reflexion peritoneal Fig. 18: Esquema esfinter externo, se indica la localización de musculo puborrectal y elevador del ano. Fig. 19: Marcada en azul la distancial del tumor al musculo puborrectal Página 43 de 46

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45 Fig. 20: plano axial.afectación musculo puborrectal izquierdo. Fig. 21: Plano coronal.afectación musculo puborrectal izquierdo Página 45 de 46

46 Conclusiones La RM es la técnica más indicada para la valoración prequirúrgica de pacientes con Ca de recto, definiendo la invasión local del tumor, la existencia de adenopatías y la afectación de estructuras adyacentes. También permite establecer la relación del tumor con el complejo esfinteriano y determinar si existe un adecuado MRC. Bibliografía Restaging locally advanced rectal cancer with MR imaging after chemoradiation theraphy; Brunella Barbaro, Renata Vitale, Lucia Leccisotti;RadioGraphics 2010; 30: Published online / rg MR imaging for preoperative evaluation of primary rectaal cancer: practical considerations; Harmeet Kaur, Haesun Choi, Y. Nancy You;RadioGraphics 2012; 32: Published online /rg A Systematic Approach to the Interpretation of Preoperative Staging MRI for Rectal Cancer; Fiona G. M. Taylor, Robert I. Swift, Lennart Blomqvist; AJR 2008; 191: Guía para el informe de estadificación de Cáncer de recto con RM. SEDIA. Página 46 de 46