Resonancia magnética en el estudio de las neoplasias malignas de vagina

Transcripción

1 Resonancia magnética en el estudio de las neoplasias malignas de vagina Poster no.: S-0796 Congreso: SERAM 2012 Tipo del póster: Comunicación Oral Autores: M. D. Garcia Roa, M. Culiañez Casas, V. Ruiz Perona, E. Pastor Pons, A. Martínez Martínez, A. Santiago Chinchilla; Granada/ES Palabras clave: RM, Pelvis, Genital / Aparato reproductor femenino DOI: /seram2012/S-0796 Cualquier información contenida en este archivo PDF se genera automáticamente a partir del material digital presentado a EPOS por parte de terceros en forma de presentaciones científicas. Referencias a nombres, marcas, productos o servicios de terceros o enlaces de hipertexto a sitios de terceros o información se proveen solo como una conveniencia a usted y no constituye o implica respaldo por parte de SERAM, patrocinio o recomendación del tercero, la información, el producto o servicio. SERAM no se hace responsable por el contenido de estas páginas y no hace ninguna representación con respecto al contenido o exactitud del material en este archivo. De acuerdo con las regulaciones de derechos de autor, cualquier uso no autorizado del material o partes del mismo, así como la reproducción o la distribución múltiple con cualquier método de reproducción/publicación tradicional o electrónico es estrictamente prohibido. Usted acepta defender, indemnizar y mantener indemne SERAM de y contra cualquier y todo reclamo, daños, costos y gastos, incluyendo honorarios de abogados, que surja de o es relacionada con su uso de estas páginas. Tenga en cuenta: Los enlaces a películas, presentaciones ppt y cualquier otros archivos multimedia no están disponibles en la versión en PDF de las presentaciones. Página 1 de 13

2 Objetivos El carcinoma primario de vagina constituye tan sólo el 2-3% de los tumores malignos ginecológicos y es la 5ª neoplasia en frecuencia tras los carcinomas de ovario, útero, cérvix y vulva. Se define como aquella neoplasia derivada sólo de la vagina sin afectación del orificio cervical externo superiormente ni de la vulva inferiormente. Es una enfermedad más frecuente en mujeres mayores, con una media de edad al diagnóstico de 60 años. El 90% son carcinomas de células escamosas y el 5-10% adenocarcinomas. La afectación maligna de la vagina se produce con mucha mayor frecuencia por diseminación metastásica por invasión local desde el tracto urogenital femenino. Los principales determinantes clínicos de supervivencia en el carcinoma de vagina son el tamaño tumoral, el estadio FIGO (sistema de estadificación para el carcinoma de vagina de la Federación Internacional de Ginecología y Obstetricia), la localización del tumor (los tumores localizados en la pared posterior de la vagina y los que afectan a los dos tercios inferiores tienen un peor pronóstico), el grado y el tipo histológico (los adenocarcinomas tienen peor pronóstico que los carcinomas de células escamosas). La resonancia magnética (RM) es crucial para demostrar la localización del tumor, la extensión a parametrios, a la pared pélvica y la diseminación a vejiga, uretra y ganglios linfáticos. Además, permite valorar la anatomía pélvica para realizar un plan de tratamiento quirúrgico o con radioterapia. No se emplea de forma rutinaria en el estudio de las neoplasias de la vagina, aunque es útil para la evaluación del tumor, de su extensión y de complicaciones como las fístulas, que pueden ser secundarias al tratamiento con radioterapia (fig. 1). Los objetivos de este estudio son: - Describir los hallazgos por RM en las neoplasias de vagina. - Determinar el papel de la RM en el manejo de esta patología. Images for this section: Página 2 de 13

3 Fig. 1: Coorrelación entre el sistema de estadificación FIGO en el carcinoma primario de vagina y los hallazgos por RM. Página 3 de 13

4 Material y método Se realizó una revisión de las pacientes con diagnóstico de neoplasia maligna de vagina en el Hospital Materno-Infantil de Granada, desde abril del 2008 hasta octubre de Se encontraron 31 casos de neoplasias con afectación la de vagina. Todas las pacientes fueron sometidas a estudio de RM de pelvis, empleando un equipo de alto campo, en nuestro caso de 1.5 T, y una bobina phase-array de body en decúbito supino y con la vejiga urinaria vacía. El protocolo específico para el estudio de la vagina por RM se basó en secuencias potenciadas en T2-FSE de alta resolución en la vagina, en al menos en dos planos (sagital, axial y/o coronal), centrados en el tumor, y secuencia en plano axial potenciada en T1 con FOV amplio en pelvis. El estudio se complementó, en la mayoría de los casos, con secuencia con contraste intravenoso, volumétrica, con supresión grasa y con adquisición dinámica en planos axiales y/o sagitales. Ocasionalmente, se realizaron secuencias potenciadas en difusión. En los casos de tumores malignos primarios de la vagina, se recogieron datos sobre el tamaño tumoral, características de intensidad de señal y afectación de otras estructuras pélvicas por contigüidad, diseminación ganglionar y metastásica. Resultados La edad media de las pacientes a la hora del diagnóstico de la lesión vaginal fue de 63.2 años, con un rango de edad comprendido entre 38 y 85 años. De los 31 casos revisados, se observaron 4 tumores primarios de vagina (13%), 2 carcinomas epidermoides y 2 leiomiosarcomas, uno de ellos de bajo grado; 26 casos de afectación vaginal por neoplasias ginecológicas (84%) y 1 caso de afectación vaginal por neoplasia no ginecológica, cáncer de recto (3%). Los carcinomas de cérvix y endometrio fueron el origen de la afectación neoplásica de la vagina en 12 y 9 pacientes respectivamente (74% de los tumores ginecológicos no primarios de la vagina); en 2 pacientes se trató de enfermedad metastásica por carcinoma de ovario y en 1, por carcinoma epidermoide de vulva. Sólo 2 pacientes presentaron afectación de la vagina secundaria a un leiomiosarcoma uterino. En este grupo, la afectación de la vagina se produjo por invasión directa de otro tumor primario ginecológico, en 12 enfermas (44%), recidiva de un tumor maligno ya tratado, en 13 enfermas (48%), y secundaria a diseminación vascular-linfática de la neoplasia, en 2 casos. En RM los tumores epidermoides primarios fueron sólidos con intensidad de señal similar al músculo en secuencias potenciadas en T1 y discreta hiperintensidad en Página 4 de 13

5 secuencias potenciadas en T2, así como moderado realce tras la administración de gadolinio intravenoso, inferior a la mucosa normal. En un caso, al diagnóstico, se apreció un engrosamiento de la pared vaginal con obliteración parcial de la grasa adyacente (estadio II por RM) (fig. 2, a y b); en el otro, se identificó la afectación de la pared anterior con extensión a vejiga y uretra, existiendo una fístula uretro-vaginal, así como adenopatías inguinales metastásicas (estadio IVA) (fig. 4). En ambas pacientes se produjo una importante progresión tumoral, observando sendas masas tumorales de 7 y 5 cm de diámetro mayor, respectivamente, así como la extensión tumoral en el primer caso hacia vejiga, recto y parametrios, con necrosis tumoral en la segunda paciente (figs. 2, b y c, 3 y 4). El leiomiosarcoma primario de alto grado se identificó como una masa de 7.5 cm de diámetro dependiente de la pared posterior de la vagina, de intensidad de señal heterogénea y sin evidencia de metástasis (fig. 5). La paciente con un leiomiosarcoma primario de bajo grado presentaba el antecedente de exéresis de un leiomioma atípico de vagina. La RM, evidenció una lesión de 10 cm de diámetro con realce progresivo tras la inyección de gadolino y áreas de necrosis tumoral, con extensión a la pared pélvica derecha (fig. 6). Las metástasis presentaron características de imagen similares al tumor primario (figs. 7, 8 y 9). La RM estadificó correctamente al 77% de las pacientes, existiendo concordancia entre esta prueba de imagen y la exploración clínica. En el momento de la revisión de los datos, se habían producido 9 exitus, en relación con la enfermedad tumoral de las pacientes. Images for this section: Página 5 de 13

6 Fig. 2: RM de pelvis en paciente con carcinoma epidermoide primario de vagina, diagnóstico y seguimiento. Secuencias en plano sagital potenciadas en T2 (a) y GRE tras contraste intravenoso (b) que muestran un importante engrosamiento circunferencial de la vagina y la obliteración de los planos grasos de los espacios vaginal anterior y posterior, sin infiltración de vejiga, uretra o recto. Tras la inyección de gadolinio intravenoso, se observa una extensa zona central en las paredes de la vagina con menor realce que la mucosa vaginal normal. Secuencias en planos sagital potenciadas en T2 (c) y T1 Fat-Sat tras contraste intravenoso (d) 12 meses después, tras tratamiento con RT, observando una progresión de la enfermedad tumoral, con afectación circunferencial de la pared de la vagina e infiltración del tabique vesicovaginal y de la pared posterior de la vejiga. Página 6 de 13

7 Fig. 3: RM de pelvis en paciente con recidiva de carcinoma epidermoide primario de vagina 12 meses tras el tratamiento con RT (misma paciente que en la figura 1). Secuencias en plano axial potenciadas en T1 (a) y T1 Fat-Sat tras la inyección de gadolinio intravenoso (b). Se aprecia la infiltración tumoral de la pared posterior de la vejiga urinaria, así como los conglomerados adenopáticos inguinales bilaterales con necrosis en su interior (b). Página 7 de 13

8 Fig. 4: RM de pelvis en paciente con carcinoma epidermoide primario de vagina (seguimiento). Secuencias en plano sagital potenciadas en T2 (a) y T1 Fat-Sat tras la administración de gadolinio intravenoso (b), donde se aprecia un importante engrosamiento de la pared anterior de la vagina con extensión a uretra y la práctica totalidad de la pared de la vejiga, así como a la grasa anterior a ésta, adyacente al pubis, y se identifica un gran defecto del tabique uretro-vésico-vaginal asociado, compatible con gran fístula. Catéter de talla vesical con globo distendido en el interior de la vejiga urinaria. Secuencias en el plano axial potenciadas en T1 (c) y T1 Fat-Sat tras contraste intravenoso (d) que muestran el importante engrosamiento circunferencial de la vagina. Página 8 de 13

9 Fig. 5: RM de pelvis en paciente con sarcoma vaginal de alto grado. Secuencias en plano coronal potenciada en T2 (a), plano axial potenciada en T2 Fat-Sat (b) y plano sagital potenciada en T2 (c) y T1 Fat-Sat tras la administración de gadolino intravenoso (d). Se identifica una voluminosa masa de 7.5 x 7.5 x 6 cm situada en el tabique rectovaginal con amplio contacto con la pared posterior de la vagina, de la que dependía. Asimismo, contacta con el recto, sin signos de infiltración del mismo. Presenta áreas de diferente intensidad de señal y captación heterogénea. Página 9 de 13

10 Fig. 6: RM de pelvis en paciente con leiomiosarcoma vaginal de bajo grado (recidiva tres años después del tratamiento quirúrgico). Secuencias en plano axial potenciadas en T2 (a) y T1 Fat-Sat tras la inyección contraste intravenoso (b). Se aprecia una gran masa sólida multilobulada que ocupa la hemipelvis derecha y que se extiende a la musculatura obturadora homolateral, formada por varias lesiones adyacentes. La de mayor tamaño depende de la pared lateral y anterior de la vagina. Dichas lesiones presentaron un realce progresivo tras la inyección de gadolinio intravenoso y mostraron algunos focos de necrosis en su interior. Fig. 7: RM de pelvis en paciente con carcinoma epidermoide de cérvix tipo bulky estadio II B por RM. Secuencias en plano sagital potenciadas en T2 (a) y T1 Fat-Sat tras la Página 10 de 13

11 administración de contraste intravenoso (b). Voluminosa masa tumoral en cérvix uterino con invasión del tercio superior de la pared anterior de la vagina, así como de los recesos vaginales anterior y posterior. Fig. 8: RM de pelvis en paciente con adenocarcinoma de endometrio intervenido con recidiva en vagina. Secuencias en plano sagital potenciada en T2 (a) y axial potenciadas en T1 (b) y T1 Fat-Sat tras la inyección de contraste intravenoso (c). Se aprecia un importante engrosamiento circunferencial de la pared la vagina en toda su extensión con disminución del plano graso de clivaje recto-vaginal e invasión tumoral de la uretra y la pared posteoinferior de la vejiga urinaria. Igualmente, se observa infiltración tumoral de ambos huesos pubis, con hipointensidad parcheada de la médula ósea en secuencia T1 (b) que realza tras contraste intravenoso (c) así como de la musculatura adyacente (c). Página 11 de 13

12 Fig. 9: RM de pelvis en paciente con adenocarcinoma de endometrio y recidiva en vagina con progresión de la misma. Secuencias en plano sagital potenciadas en T2 (a, c y e) y T1 Fat-Sat tras la administración de gadolinio intravenoso (b, d y f). a-b. Diagnóstico. Extensa masa endometrial que ocupa y distiende la cavidad con signos de invasión de la zona de unión en más del 50% en la pared anterior. c-d. Control tras cirugía, RT y braquiterapia, 2 años después del diagnóstico. Engrosamiento de la pared lateral derecha del tercio inferior de la vagina con realce tras contraste, sugerente de recidiva. e-f. Seguimiento, 6 meses tras el primer control. Progresión de la lesión vaginal en tercio distal con infiltración circunferencial y extensión a tercio medio, tanto en pared anterior como posterior de la vagina, que realza tras contraste. Página 12 de 13

13 Conclusiones La afectación neoplásica de la vagina más frecuente es por diseminación metastásica por contigüidad, seguido de la recidiva de tumor uterino. La RM es la técnica de elección para el estudio de la patología tumoral de la vagina, ya que permite realizar una buena estadificación de los tumores primarios, valorar la afectación metastásica de la vagina así como la existencia de enfermedad recurrente. Página 13 de 13