Impingement Isquiofemoral, Imaginación o Realidad?

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1 Impingement Isquiofemoral, Imaginación o Realidad? Poster no.: S-0932 Congreso: SERAM 2012 Tipo del póster: Presentación Electrónica Educativa Autores: R. Prada Gonzalez, R. Oca, G. Tardáguila de la Fuente, J. Calatayud Moscoso Del Prado, L. Fernandez, F. Tardáguila Montero; Vigo/ES Palabras clave: Edema, RM, Sistema músculo esquelético DOI: /seram2012/S-0932 Cualquier información contenida en este archivo PDF se genera automáticamente a partir del material digital presentado a EPOS por parte de terceros en forma de presentaciones científicas. Referencias a nombres, marcas, productos o servicios de terceros o enlaces de hipertexto a sitios de terceros o información se proveen solo como una conveniencia a usted y no constituye o implica respaldo por parte de SERAM, patrocinio o recomendación del tercero, la información, el producto o servicio. SERAM no se hace responsable por el contenido de estas páginas y no hace ninguna representación con respecto al contenido o exactitud del material en este archivo. De acuerdo con las regulaciones de derechos de autor, cualquier uso no autorizado del material o partes del mismo, así como la reproducción o la distribución múltiple con cualquier método de reproducción/publicación tradicional o electrónico es estrictamente prohibido. Usted acepta defender, indemnizar y mantener indemne SERAM de y contra cualquier y todo reclamo, daños, costos y gastos, incluyendo honorarios de abogados, que surja de o es relacionada con su uso de estas páginas. Tenga en cuenta: Los enlaces a películas, presentaciones ppt y cualquier otros archivos multimedia no están disponibles en la versión en PDF de las presentaciones. Página 1 de 16

2 Objetivo docente Describir los hallazgos en RM del impingement isquiofemoral. Estudiar si existen diferencias estadísticamente significativas del espacio isquiofemoral, cuadrado femoral y ángulo de inclinación femoral entre los casos patológicos y los casos control. Valorar la concordancia interobservador. Establecer valores de referencia para su diagnóstico. Revisión del tema INTRODUCCIÓN: El dolor de cadera es una patología frecuente en la práctica clínica diaria. Aunque en la mayoría de los pacientes puede ser justificada por patología común intraarticular o extraarticular, existen casos por causas menos conocidas como los impingement. El impingement se produce cuando existe una alteración en la biomecánica normal entre dos elementos: un contacto anómalo entre el fémur y el acetábulo (impingement femoroacetabular) o bien entre el isquion y el fémur (impingement isquiofemoral). El impingement femoroacetabular ha sido ampliamente estudiado como causa de alteraciones óseas y labrales y como factor predisponente para una artrosis precoz. Sin embargo el impingement isquiofemoral es una patología poco conocida tanto para los radiólogos como para los clínicos. Consiste en un atrapamiento del músculo cuadrado femoral entre la tuberosidad isquiática y el trocánter menor del fémur. Fue descrito inicialmente en 1977 en tres pacientes con historia de cirugía de cadera a los que se les resolvió el dolor tras resección del trocánter menor. Posteriormente, en el año 2008, Patti et al. describieron esta entidad en personas sin antecedentes quirúrgicos que presentaban dolor de cadera y en los estudios de RM una estrechez del espacio entre el trocánter menor y la tuberosidad isquiática y una alteración de señal reflejando edema del músculo cuadrado femoral. No es hasta el 2009 cuando se publican estudios que comparan casos control con pacientes que presentan impingement isquiofemoral. Todos los pacientes con Página 2 de 16

3 impingement son mujeres, y compativamente el espacio isquiofemoral y cuadrado femoral es inferior respecto a los casos control. En el año 2011 se publica un nuevo estudio que incluye también hombres en su población, en un porcentaje marcadamente inferior, en los que se estudian nuevas medidas para valorar esta patología: incluyendo el espacio isquiofemoral, el espacio cuadrado femoral, el ángulo de inclinación femoral, el área de los tendones de Hamstring y el volumen cuadrado femoral. MATERIAL Y MÉTODO: Nuestro trabajo también estudia casos control con pacientes con impingement isquiofemoral. Se revisaron los estudios de RM de caderas realizados en nuestro centro entre agosto del 2010 y septiembre del 2011 (n=290): -9 pacientes fueron diagnosticados de impingement isquiofemoral. -Se incluyeron 20 casos control en el estudio. -Dos radiologos con 7 y 2 años de experiencia valoraron el espacio isquiofemoral, espacio cuadrado femoral y ángulo de inclinación femoral, así como el grado de edema y sustitución grasa del músculo cuadrado femoral. PROTOCOLO DEL ESTUDIO: Todos los estudios fueron realizados en una RM de 1.5T y los pacientes colocados con la cadera en posición neutra. El estudio de cadera incluía cortes axiales potenciados en T1, T2 y STIR y cortes coronales en STIR y T1. Para la valoración del edema muscular se usó el corte axial STIR y para calcular las medidas del espacio isquiofemoral, cuadrado femoral y ángulo de inclinacion se utilizaron los cortes axiales y coronales T1. MEDIDAS Y PARÁMETROS CUALITATIVOS: -El espacio isquiofemoral se calcula midiendo la menor distancia entre la cortical lateral de la tuberosidad isquiática y la cortical medial del trocánter menor en las secuencias T1, cortes axiales. Página 3 de 16

4 -El espacio cuadrado femoral corresponde al espacio menor de paso del músculo cuadrado femoral delimitado entre la parte superolateral de los tendones de Hamstring y la parte posteromedial del tendón del iliopsoas o trocánter menor en las secuencias T1, cortes axiales. -El ángulo de inclinación femoral es el ángulo entre el eje del cuello femoral y la diafisis femoral en las secuencias T1, cortes coronales. -El edema del músculo cuadrado femoral fue clasificado como leve, moderado o severo (aumento de señal en STIR en menos del 50% del músculo, en más del 50% y limitado al músculo y en más del 50% con afectacion de tejidos blandos adyacentes, respectivamente). -La atrofia muscular del cuadrado femoral se valoró en las secuencias T1, cortes axiales, como leve, moderada o severa (aumento de señal en T1 de forma lineal, entre las fibras musculares, de forma difusa en menos del 50% del músculo, y en más del 50% de forma difusa, respectivamente). Estos parámetros fueron calculados por los dos radiólogos con formación en musculoesquelético, de manera independiente. No tenían acceso a la información clínica ni a la valoracion del otro radiólogo. ANÁLISIS ESTADÍSTICO: Se calculó, usando el programa SPSS, la concordancia interobservador del espacio isquiofemoral, del espacio cuadrado femoral y del ángulo de inclinación femoral. Asimismo se valoró si existían diferencias estadísticamente significativas entre casos patológicos y control. Images for this section: Página 4 de 16

5 Fig. 1: Cálculo del espacio isquiofemoral y cuadrado femoral Página 5 de 16

6 Fig. 2: Medidas del espacio isquiofemoral y cuadrado femoral en un paciente con impingement isquiofemoral Página 6 de 16

7 Fig. 3: Cálculo del ángulo de inclinación femoral Página 7 de 16

8 Conclusiones RESULTADOS: SELECCIÓN DE PACIENTES De los 290 estudios revisados para el estudio, 9 tenían impingement isquiofemoral (3.1%). Se analizaron los 9 pacientes con impingement isquiofemoral y se compararon con 20 casos control. Los casos control eran mujeres que no tenían fracturas, edema óseo ni alteración de partes blandas adyacentes. INFORMACIÓN CLÍNICA Y RM Los 9 pacientes con impingement isquiofemoral fueron todo mujeres entre 14 y 52 años (edad media, 40 años). De los cuales, 7 pacientes tenían afectación bilateral (78%) y 2 unilateral (22%), en el lado izquierdo. En los pacientes con afectación bilateral se incluyó para el estudio el lado con mayor grado de impingement. La historia clínica de estos pacientes era la siguiente: 2 casos tenían dolor inguinal, 2 correspondían a una trocanteritis, 2 tenían dolor lumbar que se extendía por el miembro inferior, y 3 eran referidos por coxalgia. Los 20 casos control eran mujeres entre 33 y 71 años (edad media, 41 años), con historia de dolor de cadera. MEDIDAS Y PARÁMETROS CUALITATIVOS El espacio isquiofemoral fue significativamente menor en pacientes con impingement isquiofemoral respecto a casos control (13.1± 4.06 vs 24.9±4.55 respectivamente) con una p< El espacio cuadrado femoral fue también significativamente menor en casos patológicos (9.4±2.97 vs16.4±1.8) con una p<0.01. Página 8 de 16

9 El ángulo de inclinación femoral (119.4±6.07vs123.7±7.96) no fue estadísticamente significativo(p> 0.05). El grado de edema y sustitución grasa fue inversamente proporcional al valor del espacio isquiofemoral y cuadrado femoral. La concordancia interobservador fue alta para el espacio isquiofemoral(k=0.8), espacio cuadrado femoral(k=0.63) y menor para el ángulo de inclinación (k=0.53). DISCUSIÓN: El músculo cuadrado femoral se origina en el borde superoexterno de la tuberosidad isquiática y se inserta en la linea cuadrada del fémur. Esta línea es un área de engrosamiento de disposicion vertical que normalmente está situada en la zona media de la cresta intertrocantérica, en la parte posterior del fémur. El cuadrado femoral es un músculo que participa en la rotación externa de la cadera y en la adducción. Cuando existe patología en este músculo se manifiesta como dolor inguinal o glúteo que puede irradiarse a la parte posterior del muslo. En la exploración física existe dolor que se incrementa durante la flexión de la cadera, abducción y/o rotación interna, aunque no existe ningún test específico para su diagnóstico. También se puede presentar como bloqueo de la articulación o como cadera en resorte. Las causas de impingement isquiofemoral todavía se desconocen. Se incluyen causas congénitas y adquiridas. Dentro de las adquiridas se incluirían las fracturas intertrocantéricas, las osteotomías, la artrosis con migración craneal y medial de la cabeza femoral o la entesopatía de los tendones de Hamstring. El tratamiento de esta patología no está claro. Se han usado medidas conservadoras como el reposo, los AINEs y la rehabilitación. Además se ha probado la inyección de corticoides y anestésicos locales alrededor del cuadrado femoral guiado por TC y, en casos refractarios, la cirugía. Existe poco publicado acerca de esta patología en la literatura radiológica. La distancia isquiofemoral normal, al igual que en nuestros casos control, es en condiciones estándar mayor a 2cm. Ello permite al fémur rotar sin contactar con la tuberosidad isquiática o con los tendones de Hamstring. En nuestro estudio la distancia isquiofemoral en los pacientes con impingement fue inferior a los casos control. Estos resultados son compatibles con los publicados previamente por Torriani et al. y Tosun et al. Nuestro estudio ha sido realizado al igual que el de Tosun et al. con la cadera en posición neutra, mientras que el de Torriani et al. se realizó con la cadera en posición de rotacion interna. Página 9 de 16

10 Al igual que en la mayoría de los estudios previos, excepto el de Tosun et al. nuestros pacientes fueron todo mujeres. Este hallazgo sugiere que existe relación entre la morfología de la pelvis femenina y el espacio isquiofemoral. La pelvis femenina es más ancha que la pelvis masculina y puede tener un trocánter menor prominente. En nuestros pacientes, como lo publicado anteriormente, también existe disminución del espacio cuadrado femoral en los casos con impingement respecto a los casos control. Sin embargo a diferencia del estudio de Tuson et al. no hemos observado un aumento del ángulo de inclinación femoral en los pacientes con impingement. El grado de edema y atrofia grasa del músculo cuadrado femoral, aunque ha sido valorado visualmente, guarda relación con el grado de disminución del espacio isquiofemoral y del cuadrado femoral. CONCLUSIONES: Debemos pensar en esta patología en aquellos pacientes con dolor inguinal o de cadera, en los que el único hallazgo a destacar es la presencia de edema en el músculo cuadrado femoral y que presentan una disminución del espacio isquiofemoral y cuadrado femoral. Aunque se necesitan más estudios sobre las causas, síntomas y tratamiento de esta patología, el hecho de poder diagnosticarla permitirá avanzar en su estudio y orientar hacia un adecuado tratamiento. Images for this section: Página 10 de 16

11 Fig. 4: Media y desviacion standard de los espacios isquiofemoral, cuadradado femoral y ángulo de inclinación femoral en pacientes con impingement isquiofemoral y casos control. Página 11 de 16

12 Fig. 5: Caso control Página 12 de 16

13 Fig. 6: Impingement leve Página 13 de 16

14 Fig. 7: Impingement moderado Página 14 de 16

15 Fig. 8: Impingement severo Página 15 de 16

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