Nueva clasificación de la FIGO en el cáncer de endometrio: Qué ha cambiado?

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1 Nueva clasificación de la FIGO en el cáncer de endometrio: Qué ha cambiado? Poster no.: S-0398 Congreso: SERAM 2012 Tipo del póster: Presentación Electrónica Educativa Autores: A. Iglesias Castañón, M. Arias Gonzales, P. Sucasas Hermida, M. Herreros Villaraviz, B. NIETO BALTAR, D. Fernández Alonso; Vigo/ES Palabras clave: Genital / Aparato reproductor femenino DOI: /seram2012/S-0398 Cualquier información contenida en este archivo PDF se genera automáticamente a partir del material digital presentado a EPOS por parte de terceros en forma de presentaciones científicas. Referencias a nombres, marcas, productos o servicios de terceros o enlaces de hipertexto a sitios de terceros o información se proveen solo como una conveniencia a usted y no constituye o implica respaldo por parte de SERAM, patrocinio o recomendación del tercero, la información, el producto o servicio. SERAM no se hace responsable por el contenido de estas páginas y no hace ninguna representación con respecto al contenido o exactitud del material en este archivo. De acuerdo con las regulaciones de derechos de autor, cualquier uso no autorizado del material o partes del mismo, así como la reproducción o la distribución múltiple con cualquier método de reproducción/publicación tradicional o electrónico es estrictamente prohibido. Usted acepta defender, indemnizar y mantener indemne SERAM de y contra cualquier y todo reclamo, daños, costos y gastos, incluyendo honorarios de abogados, que surja de o es relacionada con su uso de estas páginas. Tenga en cuenta: Los enlaces a películas, presentaciones ppt y cualquier otros archivos multimedia no están disponibles en la versión en PDF de las presentaciones. Página 1 de 19

2 Objetivo docente Conocer la nueva clasificación de la FIGO para el carcinoma de endometrio. Correlacionar la nueva estadificación de la FIGO en el cáncer de endometrio con los hallazgos en RM. Reseñar las implicaciones terapéuticas en el manejo del carcinoma endometrial del nuevo sistema de estadificación de la FIGO Revisión del tema El carcinoma de endometrio (CE) es la neoplasia más frecuente del aparato reproductor femenino. Su incidencia está aumentando debido a la mayor esperanza de vida. La obesidad es el principal factor de riesgo, pero también las situaciones de hiperestrogenismo, como la nuliparidad o la menopausia tardía (más allá de los 52 años), son también factores que aumentan el riesgo de padecer este tipo de cáncer. El 75% de los CE ocurren en mujeres post-menopáusicas. El síntoma clínico más común es la metrorragia, que aparece hasta en el 75-90% de las mujeres con CE. El diagnóstico requiere de la confirmación histopatológica mediante la realización de una biopsia endometrial. Factores pronósticos son el subtipo y el grado histológico, la infiltración ganglionar positiva y estadío tumoral en el momento del diagnóstico. El 80-90% de los CE son adenocarcinomas endometrioides. CLASIFICACIÓN HISTOLÓGICA Página 2 de 19

3 El subtipo histológico más frecuente es el carcinoma de endometrio que representa entre el 80-90% de todos los CE. El estudio histológico del CE distingue los siguientes subtipos: Adenocarcinoma endometriode Grado G1 (glándulas de Incidencia 80-90% características normales con menos del 5% de áreas sólidas no escamosas) Grado G2 (las áreas sólidas no escamosas suponen el 6-50%) Grado G3 (más del 50% del tumor son áreas sólidas no escamosas) *Adenocarcinoma seroso papilar Grado G3 por definición *Adenocarcinoma células claras de Grado G3 por definición Incidencia 5-10% Incidencia 1-5% Carcinoma mucinoso Carcinoma mixto Carcinoma escamosas de células Carcinoma indiferenciado *El riesgo de enfermedad extrauterina en adenocarcinomas de endometrio de tipo papilar seroso, y en adenocarcinomas de células claras no se correlaciona con la profundidad de la infiltración miometrial, porque las metástasis ganglionares o intraperitoneales, pueden encontrarse en estos tipos histológicos de CE incluso cuando no hay infiltración del miometrio. Por esta razón se clasifican directamente como tumores grado G3. CLASIFICACIÓN DE LA FIGO PARA EL CARCINOMA DE ENDOMETRIO La finalidad de cualquier sistema de estadificación es permitir la comparación de pacientes entre diferentes centros y poder así clasificarlos en diferentes grupos pronósticos. Página 3 de 19

4 La clasificación de la FIGO (Federación Internacional de Ginecología y Obstetricia) para el CE se ha modificado recientemente (enero de 2010), y los radiólogos debemos conocerla para conseguir una adecuada interrelación con los clínicos. La FIGO define los criterios para la estadificación y el tratamiento inicial del CE desde el año 1988, aunque ya en el año 1958 es la FIGO la primera organización, que elabora y propone normas para la clasificación de los cánceres ginecológicos. En 1966 la UICC (Unión Internacional Contra el Cáncer), y en 1976 la AJCC (Comisión Americana Contra el Cáncer) establecieron su propio sistema de estadificación. Desde entonces la FIGO, la UICC y la AJCC, han intentado coordinar sus esfuerzos para adoptar un único sistema de estadificación. En 1971 se propuso una nueva clasificación de la FIGO para el CE, utilizando la estadificación clínica y añadiendo el factor pronóstico de grado de diferenciación histológica del tumor. El tamaño del útero (menor o mayor de 8 cm de profundidad) se utilizó para diferenciar entre el tipo IA y IB, y añadiendo el grado de diferenciación histológica, se distinguían 6 subtipos en el estadio I. En la década de los 70 y principios de los 80, se realizaron varios estudios sistemáticos de evaluación quirúrgica y patológica de la diseminación de la enfermedad, con especial interés en el estudio de los ganglios linfáticos pélvicos y paraaórticos, llegándose a la conclusión de que el 25% de los pacientes con estadio I de CE tenían enfermedad fuera del cuerpo uterino. La mayor frecuencia de infiltración de los ganglios linfáticos pélvicos se correlacionaba con un grado 3 de diferenciación tumoral y con la mayor profundidad en la invasión del miometrio. Como resultado de estos estudios, en 1988 la FIGO decide que para lograr una adecuada estadificación del CE, ésta debe realizarse quirúrgicamente. De este modo, se considera el espesor del miometrio separado en dos mitades, y así el estadío I se divide en: Estadío IA: Tumor limitado al endometrio Estadío IB: Tumor limitado a la mitad interna del miometrio Página 4 de 19

5 Estadío IC: Tumor que se extiende a la mitad externa del miometrio También se tiene en cuenta el grado histológico del tumor, por lo que se distinguen nueve subtipos tumorales en el estadio I. Al mismo tiempo, el estadío tumoral estaba condicionado por el estadío más avanzado de la enfermedad. Por ejemplo, las metástasis en los ganglios linfáticos se clasificaban como estadío IIIC independiente del grado de invasión del miometrio y del grado histológico G1 ó G2 del tumor. En los siguientes 20 años, la FIGO recabó y analizó una gran cantidad de datos de diferentes instituciones de todo el mundo, para identificar factores pronósticos y elaborar así una nueva clasificación para el CE que se ha publicado en enero de NUEVA CLASIFICACION DE LA FIGO PARA EL CE En la Fig. 1 se muestran las diferencias y semejanzas entre la clasificación de la FIGO del año 2000 y del año Página 5 de 19

6 Fig. 1: Fig. 1 Clasificación de la FIGO para el CE El estadío IA y IB de la clasificación antigua se fusionan. En ausencia de infiltración linfática no se observaban diferencias de supervivencia significativas en pacientes sin infiltración del miometrio y aquellas pacientes que presentaban una invasión inferior al 50% del espesor del miometrio. En la nueva clasificación de la FIGO, el estadío IA incluye a las pacientes sin infiltración miometrial o con infiltración miometrial inferior al 50%. (Fig. 2) Página 6 de 19

7 Fig. 2: Fig. 2 Engrosamiento difuso del endometrio e infiltración del miometrio. El tumor infiltra menos del 50% del grosor del miometrio En el estadío IB la infiltración miometrial es superior al 50% del grosor del miometrio. (Fig. 3) Página 7 de 19

8 Fig. 3: Fig. 3 Engrosamiento difuso del endometrio e infiltración del miometrio. El tumor infiltra más del 50% del grosor del miometrio con una fina banda de miometrio respetada que excluye invasión de la serosa La incidencia de ganglios linfáticos metastásicos (pélvicos, paraaórticos o ambos) es de un 3% en el estadio IA de la nueva clasificación y de un 46% en el estadío IB de la nueva clasificación. Esto tiene importantes implicaciones terapéuticas, ya que las pacientes con estadío IA requerirán solamente un muestreo de los ganglios linfáticos pélvicos y sin embargo en las pacientes con estadio IB está indicada la realización de una linfadenectomía radical. Se siguen aplicando los 3 grados de diferenciación histológica por lo que los subtipos del estadío I disminuyen de 9 a 6. Desaparecen los subtipos IIA y IIB. El estadío II únicamente incluye en la nueva clasificación a las pacientes con invasión del estroma cervical, habiendo desaparecido los subtipos IIA y IIB. (Fig. 4). Fig. 4: Fig. 4 Engrosamiento difuso del endometrio con infiltración del miometrio El tumor infiltra más del 50% del grosor del miometrio (cabeza de flecha) e invade el canal cervical con infiltración del estroma (flechas) Página 8 de 19

9 El estadío IIA pasa a estadío I. La invasión de las glándulas endocervicales del cuello uterino, sin invasión del estroma (estadío IIA en clasificación previa) ahora es considerada como estadío I. (Fig. 5) Fig. 5: Fig. 5 Engrosamiento difuso del endometrio e infiltración del miometrio. El tumor infiltra menos del 50% del grosor del miometrio (cabeza de flecha) e infiltra el canal endocervical. Realce normal de la mucosa del cervix (flecha) que descarta la infiltración del estroma cervical En el estadío III, la invasión parametrial, que no estaba incluida en la clasificación previa de la FIGO, en la nueva clasificación se establece como estadío IIIB cuando se objetiva infiltración del parametrio. (Fig. 6) Página 9 de 19

10 Fig. 6: Fig. 6 El tumor se extiende al canal endocervical e invade el estroma cervical bilateralmente e infiltración del parametrio derecho (flecha). Hematometra. El antiguo estadío IIIC, en la clasificación actual se divide en IIIC1 si hay evidencia de ganglios pélvicos positivos y IIIC2 si hay ganglios retroperitoneales positivos, independientemente de la infiltración o no de los ganglios pélvicos. Esta separación entre afectación de ganglios pélvicos (Fig. 7) y retroperitoneales (Fig. 8) se ha realizado para poder evaluar mejor el pronóstico, que empeora notablemente cuando hay infiltración de los ganglios retroperitoneales. Página 10 de 19

11 Fig. 7: Fig. 7 Ganglio ilíaco derecho aumentado de tamaño (mayor de 1cm en el eje corto) (flecha) con señal heterogénea en relación con necrosis parcial Fig. 8: Fig. 8 Ganglio retrocrural derecho aumentado de tamaño (mayor de 1 cm en el eje corto) (flecha) y ganglio paraaórtico izquierdo (cabeza de flecha) Página 11 de 19

12 En la antigua clasificación la citología peritoneal positiva correspondía a un estadío IIIA. Sin embargo, en la clasificación actual, la citología peritoneal positiva ha sido eliminada como criterio de estadificación, aunque deberá indicarse en el informe, ya que el resultado de múltiples muestreos de lavados peritoneales en términos de supervivencia, es muy variable. El sarcoma uterino tiene su propio sistema de estadificación independiente, porque la supervivencia es diferente en el CE y en el sarcoma uterino En la Fig. 9 se recogen los cambios que la nueva clsificación de la FIGO para el CE ha introducido. Fig. 9: Fig. 9 Cambios en la nueva clasificación de la FIGO para CE FACTORES PRONÓSTICOS EN EL CE Metástasis en ganglios linfáticos regionales Página 12 de 19

13 Es el factor pronóstico más importante en aquellos casos en los que el CE está localizado en el útero. Grado de diferenciación del tumor y profundidad de la invasión miometrial La biopsia endometrial preoperatoria no se correlaciona de forma exacta con el grado del tumor y la profundidad de la invasión miometrial postoperatorio. Infiltración linfática y vascular dentro del propio miometrio Cuando está presente aumenta la probabilidad de metástasis en ganglios. Tipo histológico Los adenocarcinomas serosos-papilares y los adenocarcinomas de células claras tienen una mayor incidencia de metástasis ganglionares e intraperitoneales y se clasifican directamente como tumores grado G3. DIAGNÓSTICO Y ESTADIFICACIÓN DEL CE Cribado La técnica de imagen que debe utilizarse para el cribado del CE es la ecografía endovaginal. Diagnóstico El diagnóstico de CE se realiza mediante biopsia endometrial. Estadificación pre-quirúrgica La biopsia endometrial proporciona teóricamente el grado tumoral de forma previa a la intervencoión quirúrgica, sin embargo, hasta en el 25-32% de las pacientes no se observa concordancia entre el tipo histológico y el grado definidos antes y después de la cirugía. La ecografía y la RM son las técnicas de imagen que pueden definir de forma preoperatoria la profundidad de la invasión miometrial, la invasión del estroma cervical, la existencia de ganglios linfáticos y la posible extensión extrauterina. Página 13 de 19

14 El objetivo es identificar a las pacientes de bajo riesgo, a fin de poder planificar el tratamiento adecuado. Para ello la ecografía muestra una precisión global del 70-80% y la RM una precisión global del 85-93%. Estadificación quirúrgica Se realiza con la obtención y análisis de biopsias intraoperatorias La (Fig.10) resume las opciones de diagnóstico y tratamiento en el CE. Fig. 10: Fig. 10 Algoritmo diagnóstico PROTOCOLO DE RM Preparación de la paciente Página 14 de 19

15 Ayuno durante las 6 horas previas del examen para reducir el artefacto de movimiento intestinal. Bobinas Antena multicanal phased array. Secuencias Imágenes de alta resolución TSE T2 en los planos axial, sagital y coronal, perpendiculares al eje longitudinal del cuerpo uterino para la evaluación del tumor primario. Estudio dinámico con contraste 3D T1 con supresión de la grasa del cuerpo uterino en los planos sagital y axial: 0-1 minuto: para identificar la zona subendometrial 2-3 minutos (equilibrio): evaluación de invasión miometrial profunda 4-5 minutos (tardías): evaluación de la invasión del estroma cervical Imágenes axiales T2 con un gran campo de visión para despistaje de adenopatías en la pelvis y en la parte superior del abdomen (Fig.11) Página 15 de 19

16 Fig. 11: Fig.11 Imágenes en el plano sagital T2 FSE (A) y 3D-T1 con supresión de grasa tras contraste en fase precoz (1 minuto) (B) muestran una masa endometrial con invasión superficial del miometrio. Solución de continuidad de la zona de unión, que se demuestra mejor en la secuencia T1 con contraste (flechas) ESTADÍO PREQUIRÚRGICO. IMPLICACIÓN EN EL TRATAMIENTO Las tasas de supervivencia a los cinco años varían entre el 96% para el estadío I de la enfermedad y el 25% para el estadío IV. El pronóstico depende del estadío, profundidad de la invasión miometrial, infiltración de ganglios, grado y tipo histológico La técnica quirúrgica consiste en una laparotomía exploratoria, con histerectomía total, ooforectomía bilateral, lavado peritoneal y en las pacientes seleccionados como de alto riesgo, se deben realizar biopsias peritoneales y omentales, junto a linfadenectomía pélvica y paraaórtica. El estadío local preoperatorio y la afectación ganglionar a distancia definen la radicalidad de la cirugía POR QUÉ LA RM AYUDA EN LA ESTADIFICACIÓN DEL CE? La RM define con precisión el tamaño del tumor. La RM ha demostrado ser el método prequirúrgico más exacto para evaluar la profundidad de la infiltración miometrial (precisión 65-91%). La RM es útil para evaluar el grado de invasión del estroma cervical (precisión 90-96%). La RM puede identificar ganglios pélvicos y paraaórticos aumentados de tamaño. La RM es capaz de identificar a pacientes con infiltración parametrial, anexial, vejiga o rectal. El valor predictivo negativo de la RM es 100%, para invasión mucosa rectal o vesical (la cistoscopia y/o la rectoscopia pueden evitarse). Página 16 de 19

17 Entre los datos que puede aportar la RM se encuentran muchos de los factores pronósticos del CE: - Tamaño del tumor (menor o mayor de 2 cm). Algunos autores recomiendan utilizar el tamaño tumoral para realizar linfadenectomía, en alguna situación especial. En tumores con grado histológico G2 e infiltración miometrial inferior al 50% y cuyo tamaño sea superior a 2cm de diámetro máximo, se debe realizar linfadenectomia. - Profundidad de invasión miometrial (más o menos del 50%) - Invasión o no del estroma cervical - Tamaño de los ganglios linfáticos - Invasión extrauterina La realización de una RM prequirúrgica permite de este modo planificar de una forma individual el tratamiento más adecuado para cada paciente de forma que se puede elegir el tipo de abordaje más adecuado. (Fig. 12) o las opciones de tratamiento complementario (radioterapia o terapia hormonal) en pacientes de alto riesgo. Página 17 de 19

18 Fig. 12: Fig.12 La RM demuestra infiltración del sigma (flechas), en paciente con CE que condiciona el tipo de abordaje quirúrgico (transabdominal). MANEJO DE LA PACIENTE CON CE No hay por tanto ningún único método que sea fiable para establecer el riesgo individual en una paciente con CE, ni prequirúrgicamente ni perioperatoriamente. La RM es la técnica más fiable para conocer el estadío prequirúrgico del CE, aunque todavía no está incluida en el sistema de estadificación de la FIGO. El tratamiento quirúrgico en la CE no es uniforme. En la actualidad la histerectomía total abdominal y la ooforectomía bilateral es la intervención más frecuente. La cirugía incluye linfadenectomía, que no se considera justificada en el manejo de la enfermedad en un estadío IA de un adenocarcinoma endometrioide. La planificación prequirúrgica está siendo realizada en muchos centros incluido el nuestro, sobre la base de la información pronóstica obtenida en la RM prequirúrgica, y la información intraoperatoria, para evitar tasas altas de morbilidad secundarias a la realización de la linfadenectomía. Conclusiones La nueva clasificación de la FIGO para el CE se adapta mejor a los diferentes tratamientos, teniendo en cuenta diferentes factores pronósticos como la invasión del estroma cervical o profundidad de la invasión miometrial Los estadíos IA y IB se fusionan en estadío IA (invasión miometrial menor o igual del 50%) El estadío IC se convierte en estadío IB (invasión miometrial mayor del 50%) El estadio IIA se incluye en el estadío I El estadío IIB se convierte en estadío II (invasión del estroma cervical) El estadío IIIB incluye invasión de parametrios El estadío IIIC se divide en IIIC1 (ganglios pélvicos positivos) y IIIC2 (ganglios paraaórticos positivos) Página 18 de 19

19 8. La RM es la prueba de imagen más fiable y precisa en las pacientes con CE para evaluar la mayoría de estos factores pronósticos: profundidad de invasión miometrial (más o menos del 50%), invasión del estroma cervical, tamaño de los ganglios linfáticos, invasión extrauterina LA RM NOS PUEDE AYUDAR EN EL MANEJO ADECUADO DE LAS PACIENTES CON CE Página 19 de 19