El radiólogo en el estadiaje ganglionar de los tumores pélvicos.

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1 El radiólogo en el estadiaje ganglionar de los tumores pélvicos. Premio: Certificado de Mérito Poster no.: S-0862 Congreso: SERAM 2014 Tipo del póster: Presentación Electrónica Educativa Autores: C. González Sainza, A. Arrillaga Hermoso, E. Fernandez Pardavila, I. Loyola Echaniz, E. Garcia Garciarena, M. San Vicente Galparsoro; San Sebastián/ES Palabras clave: Pelvis, Ganglios linfáticos DOI: /seram2014/S-0862 Cualquier información contenida en este archivo PDF se genera automáticamente a partir del material digital presentado a EPOS por parte de terceros en forma de presentaciones científicas. Referencias a nombres, marcas, productos o servicios de terceros o enlaces de hipertexto a sitios de terceros o información se proveen solo como una conveniencia a usted y no constituye o implica respaldo por parte de SERAM, patrocinio o recomendación del tercero, la información, el producto o servicio. SERAM no se hace responsable por el contenido de estas páginas y no hace ninguna representación con respecto al contenido o exactitud del material en este archivo. De acuerdo con las regulaciones de derechos de autor, cualquier uso no autorizado del material o partes del mismo, así como la reproducción o la distribución múltiple con cualquier método de reproducción/publicación tradicional o electrónico es estrictamente prohibido. Usted acepta defender, indemnizar y mantener indemne SERAM de y contra cualquier y todo reclamo, daños, costos y gastos, incluyendo honorarios de abogados, que surja de o es relacionada con su uso de estas páginas. Tenga en cuenta: Los enlaces a películas, presentaciones ppt y cualquier otros archivos multimedia no están disponibles en la versión en PDF de las presentaciones. Página 1 de 45

2 Objetivo docente Fig. 1: El estadiaje de los tumores pélvicos en la actualidad se realiza basándose en la exploración clínica, datos analíticos radiológicos y definitivamente patológicos. El estadiaje radiólogico obtiene buenos resultados en cuanto al estadio T y M con las diferentes técnicas de imagen: eco, TC, RM y PET. Sin embargo, lo que sigue suponiendo un reto para los radiólogos es el estadiaje ganglionar. Mejorar la aproximación del radiólogo al estadiaje ganglionar de los tumores pélvicos, haciendo énfasis en la importancia del conocimiento de la anatomìa de los grupos ganglionares, las vías de extensión de cada tumor, así como conocer el papel actual de la imagen morfológica, funcional, de la biopsia y las técnicas de ganglio centinela. Revisión del tema Página 2 de 45

3 Fig. 2: El estadiaje ganglionar es un importante factor pronóstico que afecta a la SPV y recurrencia local. Por ejemplo, La SPV del carcinoma de cérvix avanzado a 5 años es del 57%, pero si hay adenopatías pélvicas desciende al 34% y si son paraaórticos 12%. Además de ser un importante factor pronóstico, modifica el tratamiento quirúrgico y radioterápico. Una prueba con un alto VPN evitaría linfadenctomía, no exentas de morbilidad y permitiría realizar tratamiento conservador. Página 3 de 45

4 Fig. 3: En la actualidad los criterios RECIST siguen siendo la guía para la evaluación de los ganglios linfáticos. Pero con estos criterios de tamaño obtenemos datos relativamente bajos de sensibilidad tanto en TC como en RM. Además existe variabilidad en cuanto al tamaño patológico dependiendo de la localización y el tipo de tumor. Por ejemplo: los ganglios retroperitoneales se consideran patológicos si son >= 10mm; pero en cáncer de teste si son >= 8mm. Página 4 de 45

5 Fig. 4: Como podemos mejorar nuestro estadiaje ganglionar? 1. ANATOMÍA DE LAS ESTACIONES GANGLIONARES Página 5 de 45

6 Fig. 5: Ganglios paraaórticos. El grupo medio o posterior, se localiza entre columna, psoas y vena ilíaca Página 6 de 45

7 Fig. 6: Anatomía de las estaciones ganglionares, ganglios iliacas comunes Página 7 de 45

8 Fig. 7: Anatomía de las estaciones ganglionares, ganglios iliacos externos Página 8 de 45

9 Fig. 8: Anatomía de las estaciones ganglionares, ganglios iliacos internos Página 9 de 45

10 Fig. 9: Anatomía de las estaciones ganglionares, ganglios inguinales Página 10 de 45

11 Fig. 10: Anatomía de las estaciones ganglionares, ganglios periviscerales VIAS DE EXTENSION GANGLIONAR TUMORAL Página 11 de 45

12 Fig. 11: Es importante conocer cuáles son las estaciones regionales que marcan el estadio N y cuáles son no-regionales o a distancia que se considerarían estadío M. Además sabemos que si las primeras estaciones ganglionares no están afectadas, no suele haber diseminación superior. Excepto en caso de antecedente de cirugía escrotal o inguinal. El riesgo de afectación ganglionar aumenta con el estadio tumoral. Así, se utilizan, por ejemplo en el cáncer de próstata, nomogramas para calcular el riesgo e indicar o no linfadenectomía. En el carcinoma de útero se hacen linfadenectomías a los estadíos IB por el riesgo de afectación ganglionar. En la tabla se resumen los estadíos regionales y a distancia y hemos resaltado aquéllos que hemos considerado más relevantes o suelen crear confusión. Página 12 de 45

13 Fig. 12: Carcinoma anal. Página 13 de 45

14 Fig. 13: Carcinoma de recto Página 14 de 45

15 Fig. 14: Ejemplo de diseminación ganglionar de carcinoma rectal. En la imagen axial vemos tumor del tercio inferior y medio rectal con múltiples adenopatías mesorectales y un ganglio en ilíaca interna izquierda. En la imagen sagital, adenopatías en plexo rectal superior y en una imagen más lateral múltiples ganglios en las diferentes ramas de la ílíaca interna. Página 15 de 45

16 Fig. 15: Carcinoma de cérvix y próstata Página 16 de 45

17 Fig. 16: a) En la imagen sagital vemos un resto postratamiento de un carcinoma de cérvix avanzado. b) En axial una de las adenopatías ilíacas derechas, ya visualizada en el estudio previo, había disminuido de tamaño. c) Sin embargo, la paciente durante el tratamiento hizo una diseminación ganglionar retroperitoneal, lo que implicó un mal pronóstico. Página 17 de 45

18 Fig. 17: Carcinoma de ovario y endometrio Página 18 de 45

19 Fig. 18: a) Tumoración endometrial con infiltración del miometrio en más del 50%. b) Presentaba además masa anexial (estadio IIIA) y vemos una adenopatía claramente patológica en ilíaca externa izquierda. c) En RM se vieron además ganglios retroperitoneales, sospechosos por número, que se confirmaron en TC (d) y posteriormente en la linfadenectomía retroperitoneal. Página 19 de 45

20 Fig. 19: Carcinoma de vagina Página 20 de 45

21 Fig. 20: Carcinoma de vulva y pene Página 21 de 45

22 Fig. 21: Carcinoma de vejiga y teste Página 22 de 45

23 Fig. 22: Ejemplo de alteración de las vías de drenaje tras procedimientos quirúrgicos. Se trata de un paciente con antecedente de cistectomía por carcinoma vesical con una recidiva en el lecho quirúrgico (a) y adenopatías inguinales bilaterales: b) T2 coronal, c) T1 axial. 2.IMAGEN MORFOLÓGICA Página 23 de 45

24 Fig. 23: En cuanto a la imagen morfólogica, ya se ha comentado anteriormente la limitación de los criterios de tamaño, además hay que tener en cuenta la limitación de resolución espacial de las técnicas de imagen. Es sospechoso también el aumento del número de ganglios en una localización, aunque éstos no estén claramente aumentados de tamaño. La forma junto con el tamaño, no parece tampoco mejorar la especificidad. En el ejemplo, un ganglio claramente patolócico, que sin embargo, conserva forma ovoidea. Página 24 de 45

25 Fig. 24: Otros datos a valorar en los criterios morfológicos son la densidad en TC (grasa en el hilio), el engrosamiento cortical en ecografía y la señal en RM. La valoración del contorno y la señal en RM parecen aumentar la especificidad y el VPN, aunque con S variable en diferentes artículos. En el ejemplo un tumor mucinoso rectal con múltiples adenopatías mesorectales con alta señal T2, al igual que el tumor. Página 25 de 45

26 Fig. 25: En 2008 revisamos en nuestro centro el estadiaje de los tumores de recto en pacientes intervenidos sin RT o con RT corta preoperatoria y realizamos también una evaluación del estadio N en el mesorecto, identificando pacientes N+ o N-. Obtuvimos S=65% y E=85%, datos que se aproximan a los de la literatura. Página 26 de 45

27 Fig. 26: Revisamos restrospectivamente las características de los ganglios en cuanto a tamaño, contorno y señal. Encontramos que el tamaño medio de los ganglios en pacientes N+ era de 5,2 mm y que parecen existir más diferencias en el contorno y la señal que en cuanto al tamaño entre los N+ y N-. En el ejemplo, ganglios claramente sospechosos por tamaño, señal y contorno (b) en mesorecto. Página 27 de 45

28 Fig. 27: Revisamos tambien en 2012 el estadiaje por RM de los tumores endometriales, obteniendo en cuanto al estadiaje ganglionar los datos reflejados en la diapositiva. a)ejemplo de FN: paciente con adenopatías positivas en cadena ilíaca externa en la linfadenectomía. Al revisar las imágenes sólo encontramos pequeñas imágenes ganglionares inespecíficas. b) Ejemplo de FP: paciente con tumor avanzado de endometrio y ganglios aumentados de tamaño en ilíaca común izquierda. No se obtuvieron ganglios patológicos en esa localización en la linfadenectomía. 3.IMAGEN FUNCIONAL RM-DWI Página 28 de 45

29 Fig. 28: Paciente con carcinoma de cérvix avanzado y adenopatías pélvicas, ilíaca externa izquierda en la imagen. Presenta intensa restricción en DWI con factor b=800 y restricción en el mapa de ADC. Página 29 de 45

30 Fig. 29: RM-DWI. La principal limitación en la valoración cuantitativa del valor de ACD es la variabilidad en el punto de corte entre los diferentes estudios. Página 30 de 45

31 Fig. 30: Diferentes autores han propuesto la utilización del ADC normalizado o ADC relativo para evitar la variabilidad de los valores de ADC.Sin embargo, siguen siendo necesarios más estudios para universalizar los resultados. Contrastes linfográficos-uspio Página 31 de 45

32 Fig. 31: USPIO: Contraste linfográfico que a través del torrente sanguíneo atraviesa el endotelio y en el espacio intersticial es captado por los macrófagos y vía vasos linfáticos llega a los ganglios linfáticos. En el ejemplo, imágenes de pacientes con tumores de cabeza y cuello. Arriba, ganglios negativos: a) RM basal y b) a las 48 horas de la inyección del contraste, vemos que los ganglios han disminuído de señal, han captado el contraste. Abajo ganglios patológicos c) RM basal y d) no disminuyen de señal, no captan el contraste. Página 32 de 45

33 Fig. 32: USPIO Página 33 de 45

34 Fig. 33: USPIO-limitaciones. La principal limitación de estos contrastes es que no se aprobó finalmente su comerzialización en Europa. PET-TC Página 34 de 45

35 Fig. 34: 18-F-FDG : Fluorina-18-fluorodesoxiglucosa. Página 35 de 45

36 Fig. 35: PET en paciente con carcinoma de recto, donde vemos la captación del tumor y adenopatías pélvicas. Referencias: Servicio de Medicina Nuclear. Instituto Oncológico. San Sebastián Página 36 de 45

37 Fig. 36: Diferentes estudios han comparado PET-TC con RM y TC con mayor S en el estadiaje ganglionar de los tumores pélvicos. *Criterio de malignidad en RM: hiperseñal en DWI, más de 3 nódulos juntos, g> de 1 cm. Página 37 de 45

38 Fig. 37: Indicaciones del PET-TC aprobadas por el comité de tumores ginecológicos en Octubre de 2012 en el Hospital Donostia. Página 38 de 45

39 Fig. 38: PET-TC en paciente con carcinoma de cervix, adenopatias y atrapamiento ureteral. Referencias: Servicio de Medicina Nuclear. Instituto Oncológico. San Sebastián PET-TC COLINA Fig. 39: PET-TC colina. En la imagen podemos ver la captación del tumor prostático y las adenopatías en cadenas ilíaca externa, interna y común izquierda. Referencias: Servicio de Medicina Nuclear. Instituto Oncológico. San Sebastián Página 39 de 45

40 Fig. 40: PET-colina. En la imagen podemos ver la captación del tumor prostático y las adenopatías en cadenas ilíaca externa, interna y común izquierda Referencias: Servicio de Medicina Nuclear. Instituto Oncológico. San Sebastián Página 40 de 45

41 Fig. 41: PET-TC colina. Resultados y limitaciones. 4.BIOPSIA Página 41 de 45

42 Fig. 42: Biopsia guiada por TC o ecografía. Preferiblemente BAG para poder realizar marcadores tumorales y diferentes técnicas de inmunohistoquímica. En el ejemplo, BAG guiada por ecografía de ganglio en ilíaca externa. Aunque las indicaciones dependen del manejo y disponibilidad en cada centro, incluímos un ejemplo de las recomendaciones en el manejo ganglionar en pacientes con carcinoma de pene. Página 42 de 45

43 Fig. 43: Adenopatías en cadenas ilíacas externas en TC y PET-TC. BAG guiada por ecografía de adenopatía en ilíaca externa. Ganglio centinela Página 43 de 45

44 Fig. 44: La biopsia quirúrgica del ganglio centinela, técnica similar a la utilizada en la mama, está indicada en todos los tumores pélvicos y su utilización depende principalmente de la disponibilidad en cada centro. Con un alto VPN permite evitar linfadenectomías agresivas. Otra técnica de gammagráfica es el SPECT con inyección del isótopo en el tumor, fusionado con las imágenes de TC, ofrece un mapa de distribución de adenopatías y mejor definición de los campos de RT. Conclusiones La evaluación de los ganglios linfáticos en los tumores pélvicos sigue siendo un reto para el radiólogo y un dato muy importante para el manejo de los pacientes. Exige una evaluación específica de cada caso, si es necesario, ganglio a ganglio. El conocimiento exhaustivo de la anatomía y vías de diseminación, así como el rendimiento que podemos esperar de las diferentes técnicas de imagen, mejora el resultado diagnóstico y nos permite ofrecer información muy relevante. Página 44 de 45

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