Nueva clasificación de la FIGO en los sarcomas uterinos: Qué ha cambiado?

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1 Nueva clasificación de la FIGO en los sarcomas uterinos: Qué ha cambiado? Poster no.: S-0754 Congreso: SERAM 2014 Tipo del póster: Presentación Electrónica Educativa Autores: A. Iglesias Castañón, M. Arias González, M. Herreros Villaraviz, A. Nieto Parga, B. Nieto Baltar, J. Mañas Uxó; Vigo/ES Palabras clave: Genital / Aparato reproductor femenino, RM, Estadificación, Neoplasia DOI: /seram2014/S-0754 Cualquier información contenida en este archivo PDF se genera automáticamente a partir del material digital presentado a EPOS por parte de terceros en forma de presentaciones científicas. Referencias a nombres, marcas, productos o servicios de terceros o enlaces de hipertexto a sitios de terceros o información se proveen solo como una conveniencia a usted y no constituye o implica respaldo por parte de SERAM, patrocinio o recomendación del tercero, la información, el producto o servicio. SERAM no se hace responsable por el contenido de estas páginas y no hace ninguna representación con respecto al contenido o exactitud del material en este archivo. De acuerdo con las regulaciones de derechos de autor, cualquier uso no autorizado del material o partes del mismo, así como la reproducción o la distribución múltiple con cualquier método de reproducción/publicación tradicional o electrónico es estrictamente prohibido. Usted acepta defender, indemnizar y mantener indemne SERAM de y contra cualquier y todo reclamo, daños, costos y gastos, incluyendo honorarios de abogados, que surja de o es relacionada con su uso de estas páginas. Tenga en cuenta: Los enlaces a películas, presentaciones ppt y cualquier otros archivos multimedia no están disponibles en la versión en PDF de las presentaciones. Página 1 de 22

2 Objetivo docente Conocer la presentación clínica y hallazgos patológicos en los sarcomas uterinos y su correlación con los hallazgos en RM. Correlacionar la nueva estadificación de la FIGO en los sarcomas uterinos con los hallazgos en RM. Reseñar las implicaciones terapéuticas en el manejo de los sarcomas uterinos de la nueva clasificación de la FIGO. Revisión del tema CARACTERÍSTICAS GENERALES El sarcoma uterino es un tumor maligno poco frecuente, que tiene su origen en el miometrio o en los componentes del tejido conectivo localizados en el endometrio. Presenta un comportamiento más agresivo, y peor pronóstico que el adenocarcinoma de endometrio. Representa del 1-3% de los tumores ginecológicos malignos y del 2-7% de los tumores malignos uterinos. La edad media al diagnóstico es de 60 años. La presentación clínica más habitual es la de una mujer post-menopáusica con sangrado vaginal y rápido aumento de tamaño del útero. El único factor de riesgo documentado es la radiación pélvica. Los factores pronósticos descritos son el estadío del tumor, el grado de resección postcirugía, el subtipo histológico, el grado histológico, el número de mitosis y la presencia de invasión vascular y/o linfática. Página 2 de 22

3 El diagnóstico es histológico, ya que la clínica, la analítica y los estudios de imagen no son característicos. CLASIFICACIÓN HISTOLÓGICA Tumores no-epiteliales Tumores del estroma endometrial: Representan el 15% de los sarcomas uterinos. Los de bajo grado muestran un pico de incidencia antes de la menopausia, y los de alto grado tienen el pico de incidencia tras la menopausia. Leiomiosarcomas: Son el 30% de los sarcomas uterinos. Se originan en la capa muscular miometrial. Su pico de incidencia es a los 50 años. Tumores mixtos epiteliales/no-epiteliales Carcinosarcomas: Constituyen el 40-50% de los sarcomas uterinos. Mezclan componentes sarcomatosos epiteliales y no-epiteliales. Adenosarcomas: Formados por una mezcla de elementos epiteliales benignos y estroma sarcomatoso. ESTADIFICACIÓN Hasta el año 2009 el sarcoma de útero y el carcinoma de endometrio se estadificaban con los mismos criterios, publicados por el sistema de estadificación de la FIGO (Federation of Gynecologic and Obstetrics), en el año Sin embargo, se observaron diferencias importantes en el comportamiento clínico entre ambos tipos de tumor, lo que hizo que la FIGO elaborase y aprobase nuevas clasificaciones que se publicaron en el año 2009: Carcinosarcomas: Nueva clasificación de la FIGO (2009) para carcinoma de endometrio. Leiomiosarcomas: Nuevo sistema de estadificación. Sarcomas del estroma endometrial: Nuevo sistema de estadificación. ESTADIFICACIÓN DE LOS CARCINOSARCOMAS Siguen la nueva clasificación de la FIGO para carcinoma de endometrio publicada en Página 3 de 22

4 Las diferencias con respecto a la estadificación previa son tres: No hay tres subclasificaciones en el estadío I. El estadío II sólo incluye invasión del estroma cervical. Las metástasis ganglionares pélvicas y paraaórticas se clasifican en dos categorías diferentes de riesgo ESTADÍO I* Tumor confinado al cuerpo uterino IA No o invasión menor de la mitad del espesor del miometrio IB Invasión igual o mayor de la mitad del espesor del miometrio ESTADIO II* Invasión del estroma cervical sin extensión fuera del útero ESTADIO III* Extensión local y/o regional del tumor IIIA Invasión de la serosa y/o anejos IIIB Invasión vaginal y/o parametrial IIIC Ganglios positivos IIIC1 Ganglios pélvicos IIIC2 Ganglios paraaórticos ESTADIO IV* Extensión fuera de la pelvis o invasión de la mucosa del recto y/o vejiga IVA Invasión de la mucosa del recto o vejiga IVB Metástasis a distancia & pélvicos y/o paraaórticos * Cualquier G1, G2 og3 & Citología positiva no cambia el estadio ESTADIFICACIÓN DEL LEIOMIOSARCOMA Es una clasificación nueva: ESTADÍO I* Tumor localizado en el cuerpo uterino IA Tumor de 5cm o menor en su diámetro mayor IB Tumor mayor de 5cm Página 4 de 22

5 ESTADIO II* Tumor se extiende fuera del útero pero dentro de la pelvis IIA Invasion de anejos IIB Tumor se extiende a tejidos pélvicos extrauterinos ESTADIO III* Tumor invade tejidos abdominales IIIA Un órgano IIIB Más de un órgano IIIC Metástasis a ganglios pélvicos y/o paraaórticos ESTADIO IV* Tumor invade mucosa de vejiga y/o recto o metástasis a distancia IVA Tumor invade mucosa de vejiga y/o recto IVB Metástasis a distancia *En el estadío III, las lesiones deben infiltrar los tejidos abdominales ESTADIFICACIÓN DE LOS ADENOSARCOMAS Y SARCOMAS DEL ESTROMA ENDOMETRIAL Es una clasificación nueva. Los estadíos IA y IB difieren de los aplicados para el leiomiosarcoma y el sarcoma de estroma endometrial. El estadío IC, solo se aplica a los sarcomas del estroma endometrial. ESTADÍO I* Tumor localizado en cuerpo uterino IA Tumor limitado al endometrio/endocervix sin invasión miometrial IB Invasión igual o menor de la mitad del espesor del miometrio IC Invasión igual o mayor de la mitad del espesor del miometrio ESTADIO II* Tumor se extiende a la pelvis IIA Invasión de anejos Página 5 de 22

6 IIB Tumor se extiende a tejidos pélvicos extrauterinos ESTADIO III* Tumor invade tejidos abdominales IIIA Un órgano IIIB Más de un órgano IIIC Metástasis a ganglios pélvicos y/o paraaórticos ESTADIO IV* Tumor invade mucosa de vejiga y/o recto o metástasis a distancia IVA Tumor invade mucosa de vejiga y/o recto IVB Metástasis a distancia *En el estadío III, las lesiones deben infiltrar los tejidos abdominales DIAGNÓSTICO Y TRATMIENTO La cirugía es el método de elección para el diagnóstico y tratamiento primario e incluye: Histerectomia abdominal total Salpingo-ooforectomía bilateral Citología peritoneal Evaluación intraoperatoria de los ganglios linfáticos pélvicos y paraaórticos Examen del peritoneo, epiplón y parte superior del abdomen La citorreducción, la linfadenectomía y la cirugía "conservadora" de la fertilidad son controvertidas y varíables, dependiendo del tipo histológíco del tumor. La RM está indicada en la planificación prequirúrgica porque permite una evaluación precisa de la extensión del tumor y por tanto una correcta planificación del tratamiento. Estas pacientes tienen enfermedad extrauterina al diagnóstico en un 15-61% de los casos y es importante conocer con la mayor exactitud posible si hay extensión extrauterina para planificar el tratamiento. La RM nos ayudará a valorar la extensión de la enfermedad. La RM permite detectar ganglios aumentados de tamaño, ganglios con necrosis que nos orientan a la posibilidad de infiltración tumoral y también nos ayuda a demostrar signos que sugieran una diseminación peritoneal del tumor. Página 6 de 22

7 La RM estaría indicada en aquellos casos de contraindicación médica para la estadificación quirúrgica, y ante la sospecha de sarcoma uterino con imposibilidad para realizar un legrado, por ejemplo por estenosis cervical. La estadificación prequirúrgica con RM nos permite una mejor planificación de la cirugía CARCINOSARCOMA Carcinosarcoma estadio IA. Ausencia de invasion del miometrio ó invasión inferior al 50% del miometrio. (Fig. 1) Fig. 1: CARCINOSARCOMA ESTADIO I.(A) T2 Sagital TSE y (B) T1 con saturación grasa tras contraste en fase precoz (1 minuto), que muestran una masa limitada a la cavidad endometrial, sin invasión miometrial. La línea subendometrial está respetada, lo que se aprecia mejor en la imagen dinámica obtenida después de contraste (flecha). ESTADIO IA: Endometrio difusamente engrosado o engrosamiento focal del endometrio. El tumor está limitado al endometrio o se extiende menos del 50% del grosor del miometrio. El criterio de imagen con RM más fiable para valorar la invasión del miometrio es la interrupción de la línea subendometrial en el estudio dinámico tras contraste. Página 7 de 22

8 Carcinosarcoma estadío IB. Invasión # 50% del miometrio (Fig. 2) Fig. 2: CARCINOSARCOMA ESTADÍO IB. (A) T2 TSE coronal oblicuo (paralelo a la cavidad uterina) y (B) T1 SPGR axial con saturación grasa tras contraste (3 minutos) que muestran una masa en la cavidad endometrial, que invade más de la mitad del grosor del miometrio, con una pequeña lámina de miometrio periférico respetado (flecha). ESTADIO IB: EL tumor infiltra más de la mitad del grosor del miometrio, con una lámina intacta de miometrio periférico que está respetado, excluyendo la invasión de la serosa uterina. El estudio dinámico con contraste, tiene una exactitud de aproximadamente el 91% para detectar invasión del miometrio profundo. Carcinosarcoma estadío II. Tumor invade el estroma cervical (Fig. 3) Página 8 de 22

9 Fig. 3: CARCINOSARCOMA ESTADÍO II. Imágenes sagitales (A) T2 TSE y (B) T1 SPGR con saturación grasa tras contraste (5 minutos) muestran una masa de aspecto polipoide en la cavidad endometrial que se extiende desde la cavidad uterina al canal cervical, con invasión del estroma cervical (flecha). ESTADÍO II: Las imágenes potenciadas en T2 muestran una solución de continuidad o pérdida de la señal hipointensa y normal de la capa interna del estroma cervical. El estudio dinámico con contraste muestra la discontinuidad por invasión del estroma cervical, que se objetiva mejor en fases tardías tras contraste. Carcinosarcoma estadío IIIA. Invasión de la serosa uterina y/o anejos (Fig. 4) Fig. 4: CARCINOSARCOMA ESTADÍO IIIA. (A) T2 TSE axial oblicuo, (B) T2 TSE sagital y (C) T1 SPGR con saturación grasa sagital tras contraste (5 minutos) que Página 9 de 22

10 muestran una masa endometrial que invade el miometrio y que se extiende desde la cavidad uterina a la perifería uterina, con pérdida de la señal normal del miometrio en el fundus uterino donde se evidencia un contorno uterino irregular (flecha). El estudio anatomo-patologico confirmó carcinosarcoma con afectación de la serosa uterina. ESTADÏO IIIA: Presencia de un contorno uterino irregular y/o extensión directa a los anejos. Carcinosarcoma estadío IIIC. Ganglios pélvicos y/o ganglios paraaórticos positivos (Fig. 5) Fig. 5: CARCINOSARCOMA ESTADÍO IIIC.(A) STIR axial con un ganglio linfático pélvico derecho agrandado (flecha) (estadío IIIC1) y (B) T2 con saturación grasa axial, en otro paciente con carcinosarcoma que muestra un aumento de tamaño de ganglios linfáticos paraaórticos (flecha) (estadío IIIC2). En ambos casos se confirmó la infiltración tumoral de los ganglios. Estadío IIIC: Ganglios linfáticos pélvicos positivos (IIIC1) y ganglios linfáticos paraaórticos positivos con o sin ganglios linfáticos pélvicos positivos (IIIC2). La sensibilidad de la RM es inferior al 50% con el uso de criterios de tamaño en este tipo de tumores, debido a la alta probabilidad de micrometástasis. SARCOMA DEL ESTROMA ENDOMETRIAL Página 10 de 22

11 Sarcoma del estroma endometrial estadío IC. Tumor limitado al útero con infiltración superior al 50% del miometrio (Fig. 6) Fig. 6: SARCOMA DEL ESTROMA ENDOMETRIAL ESTADÍO IC.(A) T2 TSE sagital, (B) T2 TSE axial y (C) T1 SPGR axial con saturación grasa tras contraste que muestran una pérdida de la señal de resonancia normal del miometrio, con un área necrótica central. El miometrio periférico está respetado (flecha). El estudio patológico confirmó un sarcoma del estroma endometrial con infiltración superior al 50% del grosor del miometrio. ESTADIO IC sólo se aplica al sarcoma del estroma endometrial, e indica que hay una infiltración del miometrio superior al 50%. Sarcoma del estroma endometrial estadío IIA. Tumor que infiltra anejos (Fig. 7) Página 11 de 22

12 Fig. 7: SARCOMA DEL ESTROMA ENDOMETRIAL ESTADÍO IIA.(A) T2 TSE axial y (B) T1 SPGR axial con supresión grasa tras contraste que muestran ausencia de la señal normal del miometrio y una masa anexial derecha (flecha). El estudio patológico confirmó la infiltración del anejo derecho por sarcoma del estroma endometrial. ESTADIO II. El tumor se extiende más allá del útero, pero dentro de la pelvis. Se utiliza en el leiomiosarcoma y el sarcoma de estroma endometrial. Cuando hay extensión directa a anejos es un estadío IIA. LEIOMIOSARCOMA Leiomiosarcoma estadío IIB. Tumor que se extiende a tejidos pélvicos extrauterinos (Fig. 8) Fig. 8: LEIOMIOSARCOMA ESTADÍO IIB. A) T2 TSE axial, (B) T1 SPGR axial con supresión grasa y (C) T1 SPGR axial con supresión grasa tras contraste,que muestran una masa uterina subserosa grande, que se extiende al tejido pélvico extrauterino en hemipelvis izquierda (flecha en C). La masa muestra una señal heterogénea en la secuencia T2 y focos hemorrágicos hiperintensos en la secuencia T1 con supresión de la grasa (flechas en B). El tumor muestra realce heterogéneo tras contraste. ESTADIO II. El tumor se extiende más allá del útero, pero dentro de la pelvis, se utiliza en el leiomiosarcoma y el sarcoma del estroma endometrial. Cuando hay extensión a tejidos pélvicos extrauterinos es un estadío IIB. Leiomiosarcoma estadío III. Tumor que invade tejidos abdominales (Fig. 9) Página 12 de 22

13 Fig. 9: LEIOMIOSARCOMA ESTADÍO III. (A) T2 TSE axial con supresión grasa que muestra un implante peritoneal (flecha). (B) T2 TSE axial con supresión grasa que muestra aumento de tamaño de ganglios linfáticos paraaórticos (flecha) en paciente con sarcoma del estroma endometrial. ESTADIO III. El tumor invade los tejidos abdominales. Si la lesión es única es IIIA, si hay varias lesiones en lugares diferentes es IIIB y si hay metástasis en los ganglios linfáticos pélvicos y/o paraaórticos IIIC. Se aplica al leiomiosarcoma y al sarcoma del estroma endometrial. Es importante en la estadificación de los sarcomas de endometrio extender el estudio al abdomen. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL CON LEIOMIOMAS DE RÁPIDO CRECIMIENTO (Fig. 10 y 11) Página 13 de 22

14 Fig. 10: LEIOMIOMA CON RÁPIDO CRECIMIENTO. (A) T2 TSE sagital, (B) T2 TSE axial y (C) T1 SPGR con supresión grasa tras contraste que muestran una masa solitaria, con rápido crecimiento, en una paciente post-menopáusica, que correspondía a un leiomioma celular en el estudio patológico. Fig. 11: LEIOMIOMA CON RÁPIDO CRECIMIENTO. (A) T2 TSE sagital y (B) T1 SPGR sagital con supresión de la grasa, que muestran un leiomioma uterino con rápido aumento de tamaño y menor realce que el miometrio. Leiomiomas grandes con crecimiento rápido y señal heterogénea que puede hacernos sospechar un leiomiosarcoma dando un falso positivo. Aunque es una creencia habitual sospechar degeneración sarcomatosa en un mioma con "rápido crecimiento" (duplicación de su tamaño durante un período de tres a seis meses), no existe evidencia científica de un mayor riesgo de malignidad en estas pacientes. QUÉ NOS PUEDE APORTAR LA DIFUSIÓN? La imagen potenciada en difusión es una herramienta prometedora en la evaluación de los cánceres ginecológicos. Los valores de ADC en los sarcomas uterinos son más bajos que los valores de ADC del miometrio normal. Página 14 de 22

15 Además, la difusión, puede ayudarnos a diferenciar entre sarcoma uterino y leiomioma, porque el sarcoma uterino tiene un valor medio de ADC significativamente menor que el valor medio de ADC del leiomioma (benignos, celulares o con degeneración). La difusión también es útil para detectar enfermedad peritoneal. (Fig. 12) Fig. 12: AFECTACIÓN PERITONEAL. Mujer de 53 años de edad con antecedente de histerectomía por leiomiosarcoma. (A) T2 TSE axial muestra un nódulo en el ligamento redondo izquierdo (flecha). La imagen ponderada en difusión con b1000 (B) muestra un nódulo hiperintenso. El valor del ADC en el nódulo es 0.94 x 10-3 mm2/s (C). El análisis patológico demostró recurrencia del leiomiosarcoma. La revisión de la secuencia de difusión junto con los hallazgos de las imágenes anatómicas ayuda a evitar errores en la diferenciación entre sarcomas uterinos y leiomiomas de rápido crecimiento. La secuencia potenciada en difusión es una herramienta útil en la evaluación de la recurrencia del sarcoma uterino, que se muestra alta señal en la secuencia de difusión y valores bajos de ADC. Images for this section: Página 15 de 22

16 Fig. 1: CARCINOSARCOMA ESTADIO I.(A) T2 Sagital TSE y (B) T1 con saturación grasa tras contraste en fase precoz (1 minuto), que muestran una masa limitada a la cavidad endometrial, sin invasión miometrial. La línea subendometrial está respetada, lo que se aprecia mejor en la imagen dinámica obtenida después de contraste (flecha). Fig. 2: CARCINOSARCOMA ESTADÍO IB. (A) T2 TSE coronal oblicuo (paralelo a la cavidad uterina) y (B) T1 SPGR axial con saturación grasa tras contraste (3 minutos) que muestran una masa en la cavidad endometrial, que invade más de la mitad del grosor del miometrio, con una pequeña lámina de miometrio periférico respetado (flecha). Página 16 de 22

17 Fig. 3: CARCINOSARCOMA ESTADÍO II. Imágenes sagitales (A) T2 TSE y (B) T1 SPGR con saturación grasa tras contraste (5 minutos) muestran una masa de aspecto polipoide en la cavidad endometrial que se extiende desde la cavidad uterina al canal cervical, con invasión del estroma cervical (flecha). Fig. 4: CARCINOSARCOMA ESTADÍO IIIA. (A) T2 TSE axial oblicuo, (B) T2 TSE sagital y (C) T1 SPGR con saturación grasa sagital tras contraste (5 minutos) que muestran una masa endometrial que invade el miometrio y que se extiende desde la cavidad uterina a la perifería uterina, con pérdida de la señal normal del miometrio en el fundus uterino donde se evidencia un contorno uterino irregular (flecha). El estudio anatomo-patologico confirmó carcinosarcoma con afectación de la serosa uterina. Página 17 de 22

18 Fig. 5: CARCINOSARCOMA ESTADÍO IIIC.(A) STIR axial con un ganglio linfático pélvico derecho agrandado (flecha) (estadío IIIC1) y (B) T2 con saturación grasa axial, en otro paciente con carcinosarcoma que muestra un aumento de tamaño de ganglios linfáticos paraaórticos (flecha) (estadío IIIC2). En ambos casos se confirmó la infiltración tumoral de los ganglios. Fig. 6: SARCOMA DEL ESTROMA ENDOMETRIAL ESTADÍO IC.(A) T2 TSE sagital, (B) T2 TSE axial y (C) T1 SPGR axial con saturación grasa tras contraste que muestran una pérdida de la señal de resonancia normal del miometrio, con un área necrótica central. El miometrio periférico está respetado (flecha). El estudio patológico confirmó un sarcoma del estroma endometrial con infiltración superior al 50% del grosor del miometrio. Página 18 de 22

19 Fig. 7: SARCOMA DEL ESTROMA ENDOMETRIAL ESTADÍO IIA.(A) T2 TSE axial y (B) T1 SPGR axial con supresión grasa tras contraste que muestran ausencia de la señal normal del miometrio y una masa anexial derecha (flecha). El estudio patológico confirmó la infiltración del anejo derecho por sarcoma del estroma endometrial. Fig. 8: LEIOMIOSARCOMA ESTADÍO IIB. A) T2 TSE axial, (B) T1 SPGR axial con supresión grasa y (C) T1 SPGR axial con supresión grasa tras contraste,que muestran una masa uterina subserosa grande, que se extiende al tejido pélvico extrauterino en hemipelvis izquierda (flecha en C). La masa muestra una señal heterogénea en la secuencia T2 y focos hemorrágicos hiperintensos en la secuencia T1 con supresión de la grasa (flechas en B). El tumor muestra realce heterogéneo tras contraste. Página 19 de 22

20 Fig. 9: LEIOMIOSARCOMA ESTADÍO III. (A) T2 TSE axial con supresión grasa que muestra un implante peritoneal (flecha). (B) T2 TSE axial con supresión grasa que muestra aumento de tamaño de ganglios linfáticos paraaórticos (flecha) en paciente con sarcoma del estroma endometrial. Fig. 10: LEIOMIOMA CON RÁPIDO CRECIMIENTO. (A) T2 TSE sagital, (B) T2 TSE axial y (C) T1 SPGR con supresión grasa tras contraste que muestran una masa solitaria, con rápido crecimiento, en una paciente post-menopáusica, que correspondía a un leiomioma celular en el estudio patológico. Página 20 de 22

21 Fig. 11: LEIOMIOMA CON RÁPIDO CRECIMIENTO. (A) T2 TSE sagital y (B) T1 SPGR sagital con supresión de la grasa, que muestran un leiomioma uterino con rápido aumento de tamaño y menor realce que el miometrio. Fig. 12: AFECTACIÓN PERITONEAL. Mujer de 53 años de edad con antecedente de histerectomía por leiomiosarcoma. (A) T2 TSE axial muestra un nódulo en el ligamento redondo izquierdo (flecha). La imagen ponderada en difusión con b1000 (B) muestra un nódulo hiperintenso. El valor del ADC en el nódulo es 0.94 x 10-3 mm2/s (C). El análisis patológico demostró recurrencia del leiomiosarcoma. Página 21 de 22

22 Conclusiones Conclusiones 1) Se han elaborado y aprobado tres nuevas clasificaciones para la estadificación de los sarcomas uterinos, porque se dispone de más información que justifica la estadificación independiente de estos tumores malignos uterinos: Carcinosarcomas Leiomiosarcomas Adenosarcomas y sarcomas del estroma endometrial 2) Los carcinosarcomas se estadifican igual que los carcinomas de endometrio (clasificación FIGO publicada en el año 2009). 3) Las estadificaciones para leiomiosarcomas, adenosarcomas y sarcomas del estroma endometrial son nuevas. Ambos grupos de tumores comparten la misma estadificación en los estadios II, III y IV. 4) La estadificación preoperatoria de los sarcomas uterinos con RM permite una mejor planificación quirúrgica porque la RM muestra gran exactitud en la valoración de la extensión y el estadío tumoral. Bibliografía Página 22 de 22