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1 Endofugas o Endoleaks en Prótesis Endovasculares de Aneurismas de Aorta Abdominal: Lo que el Radiólogo debe saber en relación al Diagnóstico, Caracterización y Principios Básicos de Manejo. Poster no.: S-1294 Congreso: SERAM 2012 Tipo del póster: Presentación Electrónica Educativa Autores: 1 1 M. E. Salazar Salazar, C. Carballo Fernandez, F. Romero Cique, J. P. Giraldo Marin, Y. Arias Morales, A. Abu-Suboh Abadia ; Orense/ES, Ourense/ES Palabras clave: Vascular, Arterias / Aorta DOI: /seram2012/S-1294 Cualquier información contenida en este archivo PDF se genera automáticamente a partir del material digital presentado a EPOS por parte de terceros en forma de presentaciones científicas. Referencias a nombres, marcas, productos o servicios de terceros o enlaces de hipertexto a sitios de terceros o información se proveen solo como una conveniencia a usted y no constituye o implica respaldo por parte de SERAM, patrocinio o recomendación del tercero, la información, el producto o servicio. SERAM no se hace responsable por el contenido de estas páginas y no hace ninguna representación con respecto al contenido o exactitud del material en este archivo. De acuerdo con las regulaciones de derechos de autor, cualquier uso no autorizado del material o partes del mismo, así como la reproducción o la distribución múltiple con cualquier método de reproducción/publicación tradicional o electrónico es estrictamente prohibido. Usted acepta defender, indemnizar y mantener indemne SERAM de y contra cualquier y todo reclamo, daños, costos y gastos, incluyendo honorarios de abogados, que surja de o es relacionada con su uso de estas páginas. Tenga en cuenta: Los enlaces a películas, presentaciones ppt y cualquier otros archivos multimedia no están disponibles en la versión en PDF de las presentaciones. Página 1 de 46

2 Objetivo docente Describir e ilustrar los hallazgos radiológicos tomodensitométricos más significativos presentes en los diferentes tipos endofugas. Esta complicación es una de las más frecuentes tras los procedimientos protésicos reparadores de aneurismas de aorta abdominal. Conocer los principios básicos del manejo de cada tipo de endofuga de acuerdo a su clasificación. Revisión del tema El Aneurisma de Aorta Abdominal (AAA) es una patología potencialmente mortal que está presente en el 2-4% de la población mayor de 50 años, siendo el promedio de edad en el momento del diagnóstico de años. Es más frecuente en varones que en mujeres y suele ser secundario a arterioesclerosis, pero también puede estar causado por traumatismos e infecciones. Para su manejo, se dispone tanto de la cirugía abierta como de la reparación endovascular (EVAR). La EVAR fue desarrollada por Parodi en 1990 y consiste en insertar una prótesis a través de las arterias femorales y, anclándola a los extremos proximal y distal de las porciones no aneurismáticas de la arteria se excluye el AAA de la circulación, evitándose así una laparotomía y previniendo el riesgo de crecimiento y ruptura del aneurisma. Dicha técnica se ha perfeccionado y transformado rápidamente en una alternativa para pacientes que presentan una anatomía compatible, especialmente si son considerados de alto riesgo para la cirugía convencional. Sin embargo, con el uso creciente de esta técnica, la frecuencia de complicaciones ha aumentado. Las endofugas o "endoleaks" son una de las complicaciones más frecuentes (20-25% de pacientes) y pueden progresar hasta la ruptura del aneurisma. El término "endoleak" se define como una fuga de sangre al interior del saco aneurismático excluído después de la colocación de la prótesis. Página 2 de 46

3 Se ha desarrollado un sistema de clasificación en el cual se describen tanto la causa de la fuga como el manejo recomendado de acuerdo a su tipo, pudiendo ser este último tanto de caracter conservador o urgente Table 1: Clasificación de los endoleaks. Causas, hallazgos radiológicos y manejo. Referencias: M. E. Salazar Salazar; Radiodiagnóstico, Complejo Hospitalario Universitario de Orense, Orense, SPAIN Para una correcta evaluación de la aorta abdominal y detección de posibles endofugas en los estudios tomográficos se recomienda seguir un prótocolo que incluya 3 fases: una fase sin contraste, una arterial y una tardía a los 90 segundos. Endoleak Tipo I Se producen cuando hay una fuga de sangre al saco aneurismático a través de uno de los sitios de fijación de la prótesis. Se subdividen de acuerdo a la localización de la fuga en Tipo 1A cuando es proximal (extremo aórtico) y Tipo 1B si es distal (extremo ilíaco). En cualquiera de los dos tipos, se produce una separación entre las prótesis y la pared arterial nativa, creando una comunicación directa entre el saco aneurismático y la circulación arterial sistémica. Página 3 de 46

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6 Fig. 1: Endoleak Tipo I: Fuga de sangre desde la prótesis a través de uno de los sitios de anclaje. Referencias: Mustafa R. Bashir (2009) Endoleaks after endovascular abdominal aortic aneurysm repair: managment strategies according to CT findings. AJR: Este tipo de endofuga es considerada de alta presión, ya que el saco aneurismático se encuentra expuesto a la presión aórtica y tiene un alto riesgo de ruptura. Se asocia frecuentemente a un aumento medible del tamaño del aneurisma. Hallazgos TC de aorta abdominal: Se observa una hemorragia aguda hiperdensa o una colección de contraste extravasado dentro del saco aneurismático, usualmente central, y en la mayor parte de los casos en continuidad con uno de los sitios de fijación. Fig. 2: Paciente varón de 67 años con AAA a tratamiento con endoprótesis aorto biilaca. TC Aorta abdominal sin contraste donde no se visualiza colecciones hemorrágicas. Referencias: M. E. Salazar Salazar; Radiodiagnóstico, Complejo Hospitalario Universitario de Orense, Orense, SPAIN Página 6 de 46

7 Fig. 3: TC Aorta abdominal en fase arterial del mismo paciente en donde se visualiza una fuga activa de contraste a nivel del extremo aórtico de la endoprótesis, hallazgos en relación con Endoleak tipo Ia Referencias: M. E. Salazar Salazar; Radiodiagnóstico, Complejo Hospitalario Universitario de Orense, Orense, SPAIN Página 7 de 46

8 Fig. 4: Reconstrucción coronal en donde se visualiza la clara fuga de contraste al saco aneurismático a nivel proximal de la endoprótesis Referencias: M. E. Salazar Salazar; Radiodiagnóstico, Complejo Hospitalario Universitario de Orense, Orense, SPAIN Tratamiento Página 8 de 46

9 Deben ser reparados inmediatamente tras ser diagnosticados debido a que, al haber una comunicación directa entre el saco aneurismático y la sangre arterial bajo presión sistémica, tienen un alto riesgo de ruptura. Estas fugas son corregidas asegurando los sitios de anclaje con balones de angioplastia o stents. También se ha descrito el empleo de la embolización para estos casos. Endoleak Tipo II Son el tipo de endofuga más frecuente y representan aproximadamente el 40% de los casos. Se produce por un flujo retrógrado de sangre al saco aneurismático a través de ramas aórticas excluídas, siendo las fuentes más frecuentes la arteria mesentérica inferior y a las arterias lumbares. Página 9 de 46

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11 Fig. 5: Endoleak Tipo II: Reflujo de sangre al saco aneurismático a través de vasos colaterales, siendo los más frecuentes la arteria lumbar o la mesentérica inferior. Referencias: Mustafa R. Bashir (2009) Endoleaks after endovascular abdominal aortic aneurysm repair: managment strategies according to CT findings. AJR: Es importante el control del crecimiento del saco aneurismático, ya que si este aumenta de tamaño, hay un riesgo aumentado a largo plazo de ruptura del mismo. Hallazgos TC de aorta abdominal: Hemorragia aguda o presencia de contraste extravasado de localización periférica dentro del saco aneurismático. Fig. 6: Paciente varón de 77 años con AAA y endoprótesis aortobiiliaca. TC de aorta abdominal sin contraste donde no se observan claras colecciones hemorrágicas. Referencias: M. E. Salazar Salazar; Radiodiagnóstico, Complejo Hospitalario Universitario de Orense, Orense, SPAIN Página 11 de 46

12 Fig. 7: TC de aorta abdominal en fase arterial del mismo paciente en donde se observa un importante extravasado del medio de contraste intravenoso (CIV) adyacente al margen derecho de ambas ramas iliacas. Referencias: M. E. Salazar Salazar; Radiodiagnóstico, Complejo Hospitalario Universitario de Orense, Orense, SPAIN Página 12 de 46

13 Fig. 8: Corte inmediatamente inferior a la imagen previa donde se visualiza CIV en el saco aneurismático de localización periférica (flecha rosa) y una arteria mesentérica inferior permeable (flecha amarilla), hallazgos en relación con Endoleak tipo II. Referencias: M. E. Salazar Salazar; Radiodiagnóstico, Complejo Hospitalario Universitario de Orense, Orense, SPAIN Página 13 de 46

14 Fig. 9: Paciente varón de 67 años con AAA a tratamiento con endoprótesis aórtica biiliaca. TC de aorta abdominal en fase tardía en la que se observa una extravasación de contraste de localización periférica. Referencias: M. E. Salazar Salazar; Radiodiagnóstico, Complejo Hospitalario Universitario de Orense, Orense, SPAIN Página 14 de 46

15 Fig. 10: Reconstrucción sagital con técnica MIP de TC de aorta abdominal en fase arterial en donde se observa una arteria lumbar permeable y contraste extravasado en el saco aneurismático, hallazgos en relación con endofuga tipo II. Página 15 de 46

16 Referencias: M. E. Salazar Salazar; Radiodiagnóstico, Complejo Hospitalario Universitario de Orense, Orense, SPAIN Tratamiento Es controvertido. Algunos autores consideran que este tipo de fugas debe mantener un seguimiento indefinido siempre y cuando el aneurisma no aumente de tamaño. De hecho, el 40% de los aneurismas se trombosan. Otros creen que deben ser reparados porque los vasos colaterales pueden transmitir la presión arterial al saco aneurismático, lo cual pone en riesgo al paciente a una rutura del mismo. Se pueden tratar con un abordaje transarterial o por una punción translumbar directa de la fuga. Endoleak Tipo III Se produce cuando hay una fuga de sangre a través de la prótesis debido a un fallo estructural de la misma, el cual se puede producir por desgarro del material o presencia de agujeros por una fabricación defectuosa. Un estres repetido sobre la prótesis debido a la pulsación arterial también puede ocasionar este tipo de fuga. Página 16 de 46

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18 Fig. 11: Endoleak Tipo III: Fuga de sangre a través de un defecto en la prótesis. Referencias: Mustafa R. Bashir (2009) Endoleaks after endovascular abdominal aortic aneurysm repair: managment strategies according to CT findings. AJR: Al igual que el tipo I, los endoleaks tipo III se consideran de alta presión con el consiguiente riesgo elevado de ruptura y aumento medible del saco aneurismático. Hallazgos TC de aorta abdominal: Colección hemorrágica o material de contraste extravasado localizado de manera central dentro del saco aneurismático, usualmente distante a los sitios de anclaje con el vaso nativo. Fig. 12: Paciente varón de 64 años operado de urgencia por rotura de AAA infrarrenal realizándose una exclusión endovascular. Dos semanas después se le realiza un TC de aorta abdominal de control en donde se observa en la fase sin contraste una colección hemorrágica en el saco aneurismático,de localización central y adyacente a la región posterolateral izquierda de la prótesis, antes de su bifurcación. Hallazgos en relación con endleak tipo III. Referencias: M. E. Salazar Salazar; Radiodiagnóstico, Complejo Hospitalario Universitario de Orense, Orense, SPAIN Página 18 de 46

19 Fig. 13: TC de aorta abdominal en fase arterial del mismo paciente en donde se observa un importante extravasado de CIV en relación con endofuga tipo III. Referencias: M. E. Salazar Salazar; Radiodiagnóstico, Complejo Hospitalario Universitario de Orense, Orense, SPAIN Página 19 de 46

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21 Fig. 14: Reconstrucción sagital del mismo paciente en donde se visualiza extravasación del CIV a través de la prótesis en relación con endoleak tipo III. Referencias: M. E. Salazar Salazar; Radiodiagnóstico, Complejo Hospitalario Universitario de Orense, Orense, SPAIN Tratamiento Requiere un manejo urgente. Usualmente pueden ser corregidos cubriendo el defecto con una extensión de la prótesis. Se cree que estas endofugas son las más peligrosas debido al rápido crecimiento del saco aneurismático. Endoleak Tipo IV Se producen por porosidad de la prótesis. Este tipo de fuga se identifica inmediatamente después de la colocación de la endoprótesis estando el paciente completamente anticoagulado. Es un diagnóstico de exclusión. Página 21 de 46

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23 Fig. 15: Endoleak Tipo IV: Porosidad de la prótesis con fuga de sangre a través de ella. Referencias: Mustafa R. Bashir (2009) Endoleaks after endovascular abdominal aortic aneurysm repair: managment strategies according to CT findings. AJR: Hallazgos Angiografía post implante: Opacificación del saco aneurismático sin observarse un claro origen de la fuga. Tratamiento Son autolimitados, no requiriendo tratamiento y resolviéndose espontáneamente una vez retirada la anticoagulación. Endoleak Tipo V Se produce por endotensión. Aunque la causa exacta no se conoce, dentro de las causas se incluyen una fuga tipo I, II o III existente que se presenta como radiológicamente oculta; ultrafiltración o un trombo en el saco aneurismático que produce una barrera ineficaz a la transmisión de la presión. Hallazgos TC de aorta abdominal: Crecimiento continuo del saco aneurismático sin una clara evidencia radiológica de fuga. Fig. 16: Paciente varón de 65 años con AAA excluído con endoprótesis aórtica biiliaca. En el estudio de control realizado en el año 2010 se objetiva un saco Página 23 de 46

24 aneurismático infrarrerenal con unos diámetros anteroposterior y transversal de 6 cm aproximadamente. No se evidencia extravasaciones del CIV. Referencias: M. E. Salazar Salazar; Radiodiagnóstico, Complejo Hospitalario Universitario de Orense, Orense, SPAIN Fig. 17: Mismo paciente de la imagen anterior. Se realiza un control del aneurisma al año, en el cual se demuestra un incremento de sus diámetros, siendo en este estudio de 7 cm aproximadamente. No se evidencian claras extravasaciones del medio de CIV ni en la fase arterial ni en la fase venosa realizada a los 90 segundos, hallazgos en relación con endoleak tipo V. Referencias: M. E. Salazar Salazar; Radiodiagnóstico, Complejo Hospitalario Universitario de Orense, Orense, SPAIN Tratamiento Son lesiones de bajo riesgo al corto plazo; sin embargo, el crecimiento continuo del saco aneurismático usualmente requiere reparación quirúrgica porque existe un riesgo a largo plazo de ruptura del aneurisma. Es importante confirmar el diagnóstico con múltiples pruebas de imagen. Images for this section: Página 24 de 46

25 Table 1: Clasificación de los endoleaks. Causas, hallazgos radiológicos y manejo. Página 25 de 46

26 Fig. 2: Paciente varón de 67 años con AAA a tratamiento con endoprótesis aorto biilaca. TC Aorta abdominal sin contraste donde no se visualiza colecciones hemorrágicas. Fig. 3: TC Aorta abdominal en fase arterial del mismo paciente en donde se visualiza una fuga activa de contraste a nivel del extremo aórtico de la endoprótesis, hallazgos en relación con Endoleak tipo Ia Página 26 de 46

27 Fig. 4: Reconstrucción coronal en donde se visualiza la clara fuga de contraste al saco aneurismático a nivel proximal de la endoprótesis Página 27 de 46

28 Fig. 6: Paciente varón de 77 años con AAA y endoprótesis aortobiiliaca. TC de aorta abdominal sin contraste donde no se observan claras colecciones hemorrágicas. Página 28 de 46

29 Fig. 13: TC de aorta abdominal en fase arterial del mismo paciente en donde se observa un importante extravasado de CIV en relación con endofuga tipo III. Página 29 de 46

30 Fig. 12: Paciente varón de 64 años operado de urgencia por rotura de AAA infrarrenal realizándose una exclusión endovascular. Dos semanas después se le realiza un TC de aorta abdominal de control en donde se observa en la fase sin contraste una colección hemorrágica en el saco aneurismático,de localización central y adyacente a la región posterolateral izquierda de la prótesis, antes de su bifurcación. Hallazgos en relación con endleak tipo III. Página 30 de 46

31 Fig. 8: Corte inmediatamente inferior a la imagen previa donde se visualiza CIV en el saco aneurismático de localización periférica (flecha rosa) y una arteria mesentérica inferior permeable (flecha amarilla), hallazgos en relación con Endoleak tipo II. Página 31 de 46

32 Fig. 7: TC de aorta abdominal en fase arterial del mismo paciente en donde se observa un importante extravasado del medio de contraste intravenoso (CIV) adyacente al margen derecho de ambas ramas iliacas. Página 32 de 46

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34 Fig. 14: Reconstrucción sagital del mismo paciente en donde se visualiza extravasación del CIV a través de la prótesis en relación con endoleak tipo III. Fig. 16: Paciente varón de 65 años con AAA excluído con endoprótesis aórtica biiliaca. En el estudio de control realizado en el año 2010 se objetiva un saco aneurismático infrarrerenal con unos diámetros anteroposterior y transversal de 6 cm aproximadamente. No se evidencia extravasaciones del CIV. Fig. 17: Mismo paciente de la imagen anterior. Se realiza un control del aneurisma al año, en el cual se demuestra un incremento de sus diámetros, siendo en este estudio de 7 cm aproximadamente. No se evidencian claras extravasaciones del medio de CIV ni en la fase arterial ni en la fase venosa realizada a los 90 segundos, hallazgos en relación con endoleak tipo V. Página 34 de 46

35 Fig. 9: Paciente varón de 67 años con AAA a tratamiento con endoprótesis aórtica biiliaca. TC de aorta abdominal en fase tardía en la que se observa una extravasación de contraste de localización periférica. Página 35 de 46

36 Fig. 10: Reconstrucción sagital con técnica MIP de TC de aorta abdominal en fase arterial en donde se observa una arteria lumbar permeable y contraste extravasado en el saco aneurismático, hallazgos en relación con endofuga tipo II. Página 36 de 46

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39 Fig. 1: Endoleak Tipo I: Fuga de sangre desde la prótesis a través de uno de los sitios de anclaje. Página 39 de 46

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41 Fig. 5: Endoleak Tipo II: Reflujo de sangre al saco aneurismático a través de vasos colaterales, siendo los más frecuentes la arteria lumbar o la mesentérica inferior. Página 41 de 46

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43 Fig. 11: Endoleak Tipo III: Fuga de sangre a través de un defecto en la prótesis. Página 43 de 46

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45 Fig. 15: Endoleak Tipo IV: Porosidad de la prótesis con fuga de sangre a través de ella. Página 45 de 46

46 Conclusiones Las endofugas o endoleaks son una de las complicaciones mas frecuentes de la reparación endovascular del aneurisma de aorta abdominal, las cuales pueden llevar al crecimiento o ruptura del saco aneurismático si no son reparadas. La función del radiólogo ante la presencia de endofugas consiste en su adecuado diagnóstico, caracterización y clasificación, ya que de ello depende un correcto manejo tanto de manera urgente como conservadora. Página 46 de 46

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