COMPLICACIONES DE CIRUGÍA BARIÁTRICA

Transcripción

1 COMPLICACIONES DE CIRUGÍA BARIÁTRICA Miren Koro Villar Ezeiza Servicio de Urgencias Generales Hospital Universitario Donostia 1

2 OBESIDAD Crecimiento rápido Prevalencia España (pob años): 14,5% (15,75%? y 13,4%? ) Obesidad mórbida (IMC = 40Kg/m²) 0,7%? y 0,3%? Riesgos y comorbilidades Coste : 3-8% del gasto sanitario (Delphy : 6,9% en 1999, 2.050M euros anuales) 2

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4 PACIENTES IMC=40 Kg/m² o IMC=35Kg/m² con patología grave asociada Carácter crónico Resistencia al tratamiento convencional: dieta hipocalórica, ejercicio físico, fármacos Ausencia de trastornos endocrinos Estabilidad psicológica 4

5 TÉCNICAS Técnicas restrictivas Reduce volumen estómago? saciedad precoz Banda gástrica ajustable Gastroplastia vertical anillada/bandeada. Gastrectomía tubular Técnicas derivativas o malabsortivas Disminuye superficie funcional de i. delgado? disminuye absorción de nutrientes Bypass yeyunoileal Técncias mixtas Bypass gástrico Y de Roux Derivación biliopancreática (con cruce duodenal) 5

6 BANDA GÁSTRICA AJUSTABLE 6

7 GASTROPLASTIA VERTICAL ANILLADA/BANDEADA 7

8 GASTRECTOMÍA TUBULAR (SLEEVE GASTRECTOMY) 8

9 BYPASS YEYUNOILEAL 9

10 BYPASS GÁSTRICO Y DE ROUX 10

11 DERIVACION BILIOPANCREÁTICA 11

12 Complicaciones hasta 40% Depende de procedimiento Cirujano y Hospital -By pass gástrico Y de Roux -Banda gástrica ajustable -Gastrectomía tubular 12

13 MORTALIDAD 30 días: 2%, 90 días: 2.8%, 1 año 4,6% Causas: TEP y perforación Factores de riesgo Sexo masculino Mort. 30d 90d 1a Hombres 3,7 4,8 7,5 Mujeres 1,5 2,1 3,7 Edad >65 Mort. 30d 90d 1a >65 4,8 6,9 11,1 <65 1,7 2,3 3,9 13

14 + Factores de riesgo Superobesidad (IMC>50) y comorbilidad Infecciones, dehiscencias, ETV Poca experiencia cirujanos y centros Acceso o técnica quirúrgica Técnicas laparoscópicas y robóticas menor mortalidad Predictores de mortalidad: grupos de riesgo IMC, sexo, HTA, riesgo embólico, edad Grupo A: riesgo bajo (mort. 0,3%) Grupo B: riesgo medio (1,9%) Grupo C: riesgo alto (7,6%) 14

15 MORBILIDAD Procedimiento Bypass gástrico Y de Roux > Banda gástrica Complicaciones mayores 30 días: 3,3% vs 1% Cirugía abierta > laparoscópica Complicaciones mayores Necesidad de reintervención Estancia hospitalaria más larga Reingresos y reintervenciones Coste elevado BPYR reingreso hasta 24%. BG 13% 15

16 COMPLICACIONES INTRAOPERATORIAS TEMPRANAS TARDIAS 16

17 COMPLICACIONES INTRAOPERATORIAS Lesiones por aguja de Veress y trócar Lesión esplénica (gastrectomía tubular) Lesión vena porta Isquemia intestinal Equivocación de asa O de Roux 17

18 COMPLICACIONES PRECOCES - POSTOPERATORIO Hemorragia Fugas TVP/TEP Infección herida Complicaciones cardiopulmonares 18

19 Hemorragia (0,6%-4%) Laparoscopia Intra o extraluminal De anastomosis y suturas con grapas Melenas, hipot, taquicardia, hemograma Tto habitual + reparación endoscópica o quirúrgica Fugas (hasta 6%) Grave. Mortalidad hasta 15% De anastomosis, de lineas de grapado y perforaciones del tubo digestivo Febrícula, disnea, taquicardia >120 Dg intraoperatorio con azul de metileno, visualización directa o endoscópica Estudio gastroduodenal con Bario o TAC con contraste Cirugía urgente, rápida progresión a sepsis 19

20 TVP/TEP Primera causa de mortalidad perioperatoria. 50% de las muertes Factores de riesgo: estasis venoso, IMC>60, obesidad troncular, SAOS Dificultad diagnóstica, físicamente imposible en superobesidades TAC, gammagrafía V/Q, angiografía pulmonar HBPM, filtros cava inferior Infección de herida quirúrgica Cirugía abierta 10-15% > laparoscópica 3-4% Suturas: sutura continua? y grapadora circular? Menor incidencia si antibióticos perioperatorios Fiebre, zona de fluctuación, supuración, eritema TTo: limpieza/desbridamiento + antibióticos 20

21 Complicaciones cardiopulmonares IAM e IC Mortalidad perioperatoria 12,5 17,6% Problemas pulmonares Mort. Periop. 11,3% Atelectasias Broncoespasmo Neumonía Exacerbación SAOS Derrame pleural Edema pulmonar (cardiogénico o no) 21

22 COMPLICACIONES TARDÍAS BYPASS GÁSTRICO Y DE ROUX El más común Creación de pequeña bolsa gástrica 30ml anastomosis en yeyuno Bypasea cm de i. delgado 22

23 DISTENSIÓN GÁSTRICA -Saco ciego -Ileo paralítico, obstrucción mecánica distal, lesión iatrogénica del vago -Distensión progresiva rotura gástrica y peritonitis (ácido, bilis, enzimas pancreaticas ) -Dolor abdominal y espalda, hipo, distensión abdominal, taquicardia, disnea -Gastrostomía descompresiva o cirugía 23

24 ESTENOSIS ANASTOMÓTICA (ESTOMA) -6-20% -Más frecuente en laparoscópicas, grapadoras circulares -Nauseas, disfagia, reflujo, vómitos, intolerancia oral -Diagnóstico endoscópico o estudio gastroduodenal con Bario -Tto: dilatación con balón 24

25 ULCERAS MARGINALES (anastomóticas o estomales) -En la gastroyetunostomía (lado intestinal) -Exposición de mucosa intestinal al ácido -0,6 16% -Causas: pobre perfusión, material extraño, fístulas gastrogástricas, AINEs, HP (+), tabaco -Dolor abdominal, nauseas, hemorragia digestiva, perforación -Diagnóstico endoscópico -Tratamiento médico suele ser suficiente: IBP, sucralfato, erradicación HP, stop tabaco y AINEs 25

26 COLELITIASIS -Aumento de incidencia tras bypass -38% en los primeros 6 meses, 41% sintomáticos -Favorecida por pérdida rápida de peso -Ac. Ursodesoxicólico profiláctico -Controversia colecistectomía simultanea. Coledocolitiasis: muy dificil manejo, imposible CPRE. Cirugía o acceso percutaneo transhepático 26

27 HERNIA INCISIONAL VENTRAL -Hasta 24% (0-1,8% en laparoscopia) -Bultoma, dolor, clínica obstructiva -Grandes obesidades con mayor presión intraabdominal -Se pospone la corrección hasta pérdida de peso significativa 27

28 HERNIAS INTERNAS 0-5% Oclusión intestinal Suturar potenciales espacios 28

29 DEFICITS NUTRICIONALES -Disminución de ingesta oral + malabsorción por reducción de superficie absortiva -Deficit de hierro, calcio, vitb12, tiamina y folato -Hiperoxaluria y nefrolitiasis -Suplementos orales o iv 29

30 SÍNDROME DE DUMPING (vaciado rápido) Hasta 50% -Dumping precoz: min despues. Gastrointestinales y vasomotores. -CH simples aumento de osmolaridad en la luz intestinal paso de líquido plasmático -Hipotensión y taquicardia, sudoración, síncope, dolor cólico, nauseas, diarrea explosiva. -Evitar azúcares de absorción rápida, fraccionar ingestas -Dumping tardío: -2-3 horas despues -Hipoglucemia secundaria a liberación de insulina tras hiperglucemia brusca -Mareo, sudoración, debilidad 30

31 INSUFICIENCIA RENAL -Nefropatía por depósito de oxalato cálcico. HIPOGLUCEMIA -Recurrente y severa por hiperinsulinismo -Hipersecreción de insulina x hipertrofia de islotes ß -Acarbosa Revertir restricción pancreatectomía st CAMBIOS DE HÁBITO INTESTINAL -Heces blandas, diarrea, esteatorrea 31

32 REGANANCIA DE PESO - Hasta 20%, sobre todo IMC>50 - Causas -Hábitos alimenticios -Fístula gastro-gástrica: Ganancia ponderal + reflujo -Dilatación de bolsa gástrica (2-4%): sobredistensión por comidas excesivas Pierden saciedad precoz -Dilatación de anastomosis gastroyeyunal 32

33 COMPLICACIONES TARDÍAS BANDA GÁSTRICA AJUSTABLE Segundo procedimiento más realizado Menor tasa de mortalidad pero Muchas complicaciones Tratamiento quirúrgico Resultados en pérdida de peso no siempre satisfactorios 33

34 OBSTRUCCIÓN ESTOMA -Hasta 14% -Pliegue mucoso gástrico, inclusión de excesiva grasa perigástrica, insuficiente diámetro de la banda, edema tisular -Nauseas, vómitos con intolerancia oral -Estudio esofagogastroduodenal con bario -Sonda nasogástrica -Revisión quirúrgica / retirada banda 34

35 INFECCIÓN DEL PUERTO -0,3-9%. -Eritema, calor, supuración -Recambio del puerto si infección aislada + antibióticos -Infección tardía: puede indicar erosión de la banda con infección ascendente 35

36 EROSIÓN DE LA BANDA -Hasta 7% -Erosión gradual de la pared gástrica hasta ingresar en la luz del estómago -Tardía, 22 meses -Dolor, vómitos, HDA, abcesos intraabdominales o infección del puerto -Diagnóstico por gastroscopia -Tto: retirada de banda 36

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38 DESLIZAMIENTO DE LA BANDA Y PROLAPSO GÁSTRICO -Hasta 24% Nuevas técnicas 2-14% -Intolerancia alimenticia, dolor, reflujo ácido -Estudio radiológico con bario -Reparación quirúrgica con reposición o recambio de la banda 38

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40 ROTURAS Y FILTRACIONES DEL DISPOSITIVO -A nivel del balón de ajuste de la banda -A nivel de puerto subcutaneo -Desconexión o rotura de tubo 0,4-7% Imposibilidad de introducir volumen en la banda ganancia de peso Reparación quirúrugica 40

41 ESOFAGITIS Y REFLUJO Deshinchar banda + antiácidos DILATACIÓN ESOFÁGICA -10%. Pseudoacalasia. -Causas: banda demasiado hinchada o ingesta excesiva -Reflujo, pérdida progresiva de restricción con cese de pérdida de peso -Estudios radiológicos con Bario -Deshinchar banda y cambiar hábitos 41

42 COMPLICACIONES TARDÍAS GASTRECTOMÍA TUBULAR (SLEEVE ó EN MANGA) Reseca toda la curvadura mayor, creando estómago tubular En crecimiento. Ventajas Pocas complicaciones y mortalidad Facilidad técnica Preservación de píloro, mantiene paso fisiologico de la comida Evita colocación de material extraño 42

43 HEMORRAGIA Intraoperatoria por afectación de arterias gástricas cortas durante la disección de la curvadura mayor ESTENOSIS DEL TUBO GÁSTRICO -Disminución del calibre. Síntomas 6-24 meses. -Disfagia, reflujo, vómitos, intolerancia oral -Causa: refuerzo de la sutura sobre la linea de grapas o bujía demasiado pequeña -DG: Estudio gastroduodenal con Bario y endoscopia -Dilatación endoscópica, miotomías o reconversión BGYR 43

44 FUGAS -Hasta 5,3% -Factores locales en la linea de grapado: isquemia y lesiones por cauterizador -Reparación quirúrgica, drenaje percutaneo, antibióticos, nutrición parenteral, stents 44

45 COMPLICACIONES TARDÍAS GASTROPLASTIA VERTICAL ANILLADA O CON BANDA Creación de pequeña bolsa gástrica proximal mediante grapado vertical del estómago + anillo protésico Sustituido por BGYR Complicaciones tardías 45

46 INTERRUPCIÓN GRAPADO -Fístula a fundus -Pierde restricción Reganancia de peso % OBSTRUCCIÓN -Estenosis del estoma por fibrosis % -Reflujo, vómitos con intolerancia alimentaria -Dilataciones endoscópicas no exitosas cirugía 46

47 EROSIÓN DE LA BANDA -1-3 años después. Hasta 7% -Dolor abdominal y vómitos -Retirada quirúrgica REFLUJO -Estenosis del estoma y dilatación de la bolsa -58% esofagitis y 28% esófago de Barret -Tto antireflujo conversión en BGYR 47

48 VÓMITOS -8-21% -Multifactorial: hábitos alimenticios, estenosis estoma, dilatación de la bolsa, ERGE, interrupción grapado -Dulces como fuente de calorías sin provocar vómitos -Cambio de hábitos y revisión radiológica o endoscópica -Cirugía si persisten vómitos o malnutrición/deshidratación 48

49 COMPLICACIONES TARDÍAS DERIVACIÓN BILIOPANCREÁTICA Gastrectomía + gastroileostomía Corto canal común (secreciones biliopancreáticas + alimentos) Limita absorción de grasas y proteínas Complejidad ténica Mortalidad y morbilidad Malnutrición protéico-calórica, anemia, enfermedades oseas, deficit vitaminas liposolubles, diarrea 49

50 COMPLICACIONES TARDÍAS BYPASS YEYUNOILEAL Morbilidad (50%) y mortalidad (10%) Sd Intestino corto quirúrgico: Diarrea y esteatorrea Desequilibrios hidroeléctricos y ac/base Malnutrición protéica Déficit vitamínicos IR (19%), nefrolitiasis por oxalato calcico ALTERACIONES HEPÁTICAS Y CIRROSIS 21-40% 50