11/01/2010. Departamento de Cirugía. Programa 5º Curso

Transcripción

1 Programa 5º Curso Departamento de Cirugía Curso Prof. Dr. M García-Caballero Cirugía de la úlcera gastroduodenal. Patología del estómago operado. Funcionalismo gastro-duodenal El estómago importante papel en digestión: - convierte bolo alimenticio en elementos más fáciles de tratar enzimas digestivas. - libera gastrina (estimulación vagal, distensión gástrica y aminoácidos) que junto Histamina y AcColina provocan secreción ClH Funcionalismo gastro-duodenal Por ello cualquier mecanismo que inhiba la liberación de estas sustancias producirá secreción ácida Efecto que será mayor si se asocian dos de estos mecanismos inhibidores: -vagotomía gástrica completa y -resección del antro (productor de la gastrina) originan una supresión casi completa. Funcionalismo gastro-duodenal ANTRO: Secreta factor intrínseco (células parietales) que se une a vitamina B12 evitando su proteolisis y permitiendo su absorción en íleon terminal En la 1ª porción duodenal se activa - la secreción exocrina pancreática (CO3H -, amilasas, lipasas, DNAsas, polimerasas, etc) - complejo motor migratorio (contracciones regulares de la musculatura intestinal) Afecciones gástricas más frecuentes - Gastritis - Úlcera péptica - Erosiones agudas por stress - Tumores gástricos Úlcera péptica: úlcera duodenal y úlcera gástrica Úlcera péptica duodenal -se produce en la 1ª porción duodenal y en el canal pilórico -suelen ser úlceras únicas (aunque a veces pueden confluir 2 o más) siendo excepcional su malignización Úlceras gástricas -se sitúan en la curvadura menor gástrica y en zona de mucosa aclorhídrica -puede tratarse de una neoplasia maligna! 1

2 Relevancia social (epidemiología) Etiología de la úlcera péptica Incidencia: 5-15% (muchos síntomas esporádicos o no acuden al médico) -mortalidad por úlcera complicada y tasa perforaciones ( 5/ habitantes) permanecen constantes Hace 30 años cirugía era la única alternativa Tratamiento médico: drástica pacientes operados -tratamiento médico más eficaz (omeprazol + amoxicilina / metronidazol + claritromicina) tasa de curación > 90% úlceras duodenales (menor en úlceras gástricas) Se relaciona con la secreción gástrica de ácido sobre la mucosa duodeno-pilórica No hay relación entre cantidad de ácido e intensidad /cronicidad (mecanismos protectores) Helycobacter pylori (presente en 1/4 personas sanas) y en el 100% pacientes gastritis antral, úlceras duodenales, etc. Tabaco y stress, pueden contribuir al desarrollo de un hábito ulcerosa C l í n i c a Los síntomas pueden aparecer y desaparecer durante años: dolor epigástrico (En la úlcera duodenal, el dolor suele aliviarse con la ingesta) pesadez ó ardores, descritos a veces por el paciente como indigestión o sensación de plenitud abdominal Indicación operatoria Fracaso del tratamiento médico o presencia de complicaciones (perforación, hemorragia, estenosis) Úlcera refractaria al tratamiento (la duración óptima no está totalmente clara y debe ser individualizada) Recidivas o mucho tiempo en tratamiento cirugía de baja morbi-mortalidad y buenos resultados (liberan medicación de por vida) 2

3 Indicación operatoria Úlcera recidivante Tratamiento médico fracasa porque - no se consigue hacer desaparecer la úlcera - diversas recidivas dificultan la actividad social y laboral - pacientes indisciplinados, con hábito tabáquico y alcohólico, que no cumplen pautas de tratamiento médico son candidatos a obtener malos resultados con tratamiento quirúrgico??? -Hipersecrección -Intervención previa (sólo sutura) -Hiperproducción de Gastrina (síndrome Z-E) -Resto antro no resecado -Hiperplasia células G del antro -Vagotomía incompleta Elección del procedimiento quirúrgico Cirugía: -Efectos sobre fisiología gastro-duodenal -Resultados diversas técnicas quirúrgicas -Situación de cada paciente Mortalidad cero, con escasos o nulos efectos colaterales y recidiva < 10%. Situación paciente y entorno (cirujano, hospitales, MBE ) Elección del procedimiento quirúrgico ÚLCERA GÁSTRICA Resección subtotal (2/3) gástrica ÚLCERA DUODENAL Vagotomía morbi-mortalidad muy baja pero mayor tasa recidivas Resección subtotal (2/3) gástrica Elección del procedimiento quirúrgico 1. Vagotomía supraselectiva morbi-mortalidad muy baja pero tasa recidivas > vagotomía troncular y drenaje 2. Vagotomía y piloroplastia en cirugía de urgencia 3. Resecciones antrales o subtotales situaciones excepcionales 4. Antrectomía y vagotomía < % recidiva pero > morbimortalidad 5. Resección subtotal (2/3) gástrica no está indicada hoy día 6. Abordaje laparoscópico, técnica de Taylor (miotomía seromuscular anterior asociada a la sección del vago posterior) como alternativa a la vagotomía supraselectiva 3

4 Vagotomía (sección de los nervios vagos) - Troncular, troncos principales - Selectiva, ramas que inervan al estómago - Supraselectiva, ramas gástricas respetando las que inervan el píloro Piloroplastia: modificar la anatomía del píloro, ensanchándolo, a través de una incisión longitudinal con cierre transversal. Gastrectomía: resección y extirpación del estómago, total o parcial. Gastroplastia: modificación de la anatomía normal gástrica con intención terapéutica Gastroenterostomía: abocar el estómago a una porción del intestino (gastroduodenostomía, gastroyeyunostomía, etc) 4

5 Complicaciones quirúrgicas Perforación esofágica Hemorragia peri-esofágica (<0,1%) Ruptura esplénica (<0,1%) Dehiscencia muñón duodenal Fístula muñón duodenal (NPT somatostatina y drenaje contenido duodenal) Clasificación de Visick R e s u l t a d o s I. Excelente. Paciente operado asintomático. II. Muy bien. Síntomas leves y ocasionales. III. Satisfactorio. Síntomas leves o moderados, controlados, que no interfieren en su vida laboral. IV. No satisfactorio. Síntomas moderados o graves que interfieren con actividades laborales del enfermo (recidiva de la úlcera y secuelas). SECUELAS 10-20% molestias ligeras o pasajeras 5% presenta alteraciones importantes que exigen un seguimiento estrecho. Resección gástrica función reservorio rápido vaciamiento gástrico dificultan una suficiente estimulación de la secreción bilio-pancreática (digestión y absorción dificultadas) Cirugía de la obesidad Cirugía de la obesidad Hoy día aparece sobre todo tras Cirugía Gástrica por Obesidad CRUCE DUODENAL BAGUA 5

6 Las alteraciones funcionales más complejas: - gastritis por reflujo alcalino - alteraciones metabólicas - síndrome de dumping - síndrome postvagotomía Gastritis por reflujo Dolor persistente Reconstrucción gastroentérica? (Billroth I ó Billroth II) Reconstrucción? Dagnóstico exhaustivo: endoscopia, estudio de la secreción gástrica, Rx bario. Indicación ajustada a personalidad paciente. Gastritis por reflujo El tratamiento médico: quelantes de sales biliares (colestiramina), agentes procinéticos, etc. El tratamiento quirúrgico: transformar Billroth I o Billroth II en una gastroyeyunostomía Y de Roux Secuelas metabólicas Pérdida de peso por ingesta, tránsito rápido o asincronía en la mezcla ingesta/bilis. Esteatorrea (Billroth II) discreta. Anemia megaloblástica tras resección estómago por deficiencia de vitamina B12 y de ácido fólico no es frecuente y se debe prevenir. Déficit de hierro puede ser debido a absorción Fe ó insuficiente aporte férrico (tratamiento complementario) Déficit de calcio por secreción ácida Síndrome de dumping Rápido vaciamiento gástrico, hiper-osmolaridad distensión intestinal con liberación de serotonina y quinina hipersecreción intestinal peristaltismo, con hipovolemia transitoria. Pacientes resecados (<5%) Inmediatamente después de una comida -síntomas vasomotores: palpitaciones, flojedad -síntomas gastrointestinales: diarrea o nauseas. Síndrome de dumping Tratamiento: comidas frecuentes y pobres en HC. Sólo menos de un 1% de estos pacientes presentan un cuadro persistente que puede aconsejar igualmente una reconversión en un Billroth III. 6

7 Síndrome postvagotomía Necrosis de pared (devascularización en vagotomía supraselectiva) -arteriosclerosis -déficit circulatorios -enfermedades sistémicas Síndrome postvagotomía Trastornos vaciamiento gástrico como -pesadez y eructos ( motilidad gástrica) -disfagia, reflujo gastroesofágico pasajeros 15% diarreas pasajeras por -tránsito intestinal acelerado -alteraciones de la flora bacteriana que desaparecen Con el tiempo sólo 1-2% presenta diarrea persistente, tratable con colestiramina (vagotomía troncular) 7