Desnutrición Secundaria a Enfermedades. Importancia, causas y consecuencias.

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1 Desnutrición Secundaria a Enfermedades. Importancia, causas y consecuencias. Dra. Adriana Crivelli Unidad de Soporte Nutricional y Enfermedades Malabsortivas. Hospital San Martín. La Plata

2 DEFINICIÓN La desnutrición es un proceso que se inicia cuando el paciente no ingiere lo suficiente como para cubrir sus necesidades y progresa hasta la aparición de cambios funcionales y estructurales que están relacionados con la duración y severidad de la restricción y que afectan adversamente la salud y la calidad de vida.

3 La mayor parte de las alteraciones funcionales de la desnutrición mejoran o desaparecen con la realimentación o el soporte nutricional (G. Hill 1992). 1 Reconocer las etapas precoces de la desnutrición. 2 3 Cuando el tratamiento nutricional es verdaderamente útil Identificando a los pacientes que se presentan con una disminución sostenida de la ingesta y con determinadas alteraciones de funciones fisiológicas.

4 Cuando los pacientes presentan pérdida de peso y/o cambios de la composición corporal, el grado de depleción ya es, al menos, moderado y los resultados de la realimentación no son tan contundentes como en etapas más precoces.

5 Tres días de ayuno total no causan trastornos funcionales ni cambios de la composición corporal. Consecuencias de la inanición Un ayuno parcial de 15 días habitualmente se asocia con déficits funcionales. En condiciones de ayuno total (solo agua y en ausencia de injuria o infecciones), la muerte por inanición se produce entre los 60 y 70 días durante los cuales se pierde alrededor del 40% de la masa proteica corporal.

6 INANICIÓN COMPLETA En un adulto sano produce la muerte en 70 días. Ayunadores de Irlanda.

7 SEMI-INANICIÓN CRÓNICA El "Experimento Minnesota" se condujo en las instalaciones del Laboratorio de Higiene Fisiológica de la Universidad de Minnesota entre Noviembre de 1944 y Junio de Los 36 participantes se reclutaron entre más de 1,000 objetores de conciencia del Ejército. Pérdida de peso Ansiedad Depresión Irritabilidad Malestar general Pérdida de concentración Disminución de la capacidad intelectual Disminución de la actividad muscular Alteración en la función de órganos (pulmón, corazón, intestino, funciones termo-reguladoras) Alteración en la curación de heridas Alteración en la inmunidad y resistencia a las infecciones. "The Biology of Human Starvation"/La Biología de la Desnutrición Humana, Ancel Keys

8 Cuando el aporte insuficiente de nutrientes ocurre en pacientes con injuria o infecciones que cursan con aumento de los requerimientos calóricos (hipermetabolismo) y/o del catabolismo de proteínas (hipercatabolismo), los tiempos se acortan: Luego de 10 días de ayuno parcial ya se observan disfunciones de órganos y debilidad muscular y la muerte por inanición puede ocurrir entre los 30 y 40 días.

9 DESNUTRICIÓN HOSPITALARIA o DESNUTRICIÓN ASOCIADA A ENFERMEDAD. Es la causa mas frecuente de desnutrición en los países desarrollados y en las grandes áreas urbanas de países en vías de desarrollo. Se presenta en pacientes ambulatorios u hospitalizados. Desnutrición Hospitalaria: una DAE que se presenta en pacientes hospitalizados y que habitualmente se agrava durante la misma, tanto por la evolución propia de la enfermedad y/o sus tratamientos como por causas propias de la hospitalización.

10 DESNUTRICIÓN HOSPITALARIA o DESNUTRICIÓN ASOCIADA A ENFERMEDAD Immediate jejunal feeding after gastro-enterostomía. Andersen A. (Ann Surg 1918;67: ) Se acepta generalmente que cuanto antes luego de una cirugía el paciente pueda recibir adecuadamente líquidos y alimentos, y cuanto antes la peristalsis gastrointestinal pueda ser restablecida, el paciente tiene mejores chances de recuperarse Percentage of weight loss. A basic indicator of surgical risk in patients with chronic peptic ulcer. Studley H. J.A.M.A. 1936; 106: Cirugía programada de úlcera péptica Pérdida de peso preoperatoria menor a 20%. Mortalidad: 3.5% Pérdida de peso preoperatoria mayor a 20%. Mortalidad: 33.3%

11 El esqueleto en el armario del hospital. C. Butterworth. NUTRITION TODAY 1974; 9: 4-8 Desnutrición asociada a la hospitalización: DESNUTRICIÓN IATROGÉNICA Prácticas No Deseables (porque afectan el estado nutricional de los pacientes hospitalizados): Falta de un registro de peso y altura. Dilución de responsabilidades entre los miembros del equipo terapéutico. Uso prolongado de hidratación EV. Falla en reconocer la ingesta de los pacientes. Pérdida de comidas por prácticas diagnósticas. Falla en reconocer el aumento de requerimientos nutricionales asociados con la enfermedad. Indicaciones nutricionales insuficientes o inadecuadas. Utilización de soporte nutricional solo en los estados avanzados de depleción calórico-proteica. Disponibilidad escasa o no utilización de estudios para evaluar el estado nutricional, etc

12 PREVALENCIA La DCP sigue siendo un problema significativo en los pacientes hospitalizados a pesar de la cantidad de evidencia que indica sus consecuencias clínicas y económicas. Dependiendo de la definición y del método utilizado para su evaluación la prevalencia de DCP varía entre 20-50% y suele ser mayor en ancianos y en oncológicos.

13 LA DESNUTRICIÓN EN UN HOSPITAL ES, EN LA ACTUALIDAD, UN SIGNO DE IGNORANCIA "NO NOS PREGUNTEMOS SI DEBEMOS TRATARLA, SINO CÓMO HACERLO". A. WRETLIND ( )

14 La patogenia de la DAE habitualmente es multifactorial, pero casi siempre están presentes uno o más de los siguientes factores: Disminución de la ingesta Alteraciones de la digesto-absorción Aumento de los requerimientos nutricionales

15 Disminución de la ingesta Anorexia, dolor, disfagia, vómitos, incapacidad motora, disnea, ayuno por estudios, etc. Malabsorción Diarrea, Insuficiencia intestinal, Fístulas, Insuficiencia pancreática, EII, etc. Alteraciones Metabólicas Trauma, Sepsis, Cáncer, Fallo multiorgánico, Insuficiencia Ranal, Hepática, etc.

16 CONSECUENCIAS DE LA MALNUTRICION Capacidad funcional Función gastrointestinal Función inmune Curación de heridas Mayor incidencia de complicaciones Aumento de la morbi-mortalidad Aumento de la estancia hospitalaria y convalecencia

17 LA DESNUTRICIÓN ES UN FACTOR DE RIESGO?

18 ESTUDIO AANEP 99 Correlacionar el estado nutricional de pacientes hospitalizados, determinado por Evaluación Global Subjetiva (EGS), con la evolución clínica y el pronóstico de la hospitalización. Estudio Prospectivo, Multicéntrico, de Corte Transversal. De 5115 pacientes evaluables se seleccionaron 1000 en forma randomizada, internados en 38 instituciones públicas y privadas de 17 ciudades.

19 POBLACIÓN Criterios de inclusión: Pacientes mayores de 18 años, internados por patologías médicas o quirúrgicas. Criterios de exclusión: Embarazo o post-parto inmediato. Cirugía ambulatoria con internación prevista de menos de 48 horas. Alteración de la conciencia y sin familiar capacitado para responder el cuestionario.

20 RESULTADOS DE LA EGS EGS % A (bien nutrido) 52.4 B (desnutrición moderada o en riesgo) 36.1 C (desnutrición severa) 11.2 B + C 47.3

21 RESULTADOS EGS A EGS B EGS C B + C Cirugía (n=319) Neoplasia (n=159) Infección (n=366) 35,50% 28,25% 27,68% 55,93% 30,80% 47,80% 21,38% 69,18% 36,89% 45,08% 17,49% 62,57% Presencia de neoplasia OR 2.48 (IC 95% : ). Presencia de infección OR 2.58 (IC 95% : )

22 RESULTADOS POR EDAD Edad EGS A EGS B EGS C B + C <60 (n=544) 59,90% 31,0% 8,82% 39,82% (n=228) (n=137) 49,12% 37,72% 12,72% 50,44% 46,72% 40,15% 12,41% 52,56% (n=73) 23,29% 56,16% 20,55% 76,71% >90 (n=19) 27,78% 55,56% 16,67% 72,23% P<0,001 OR por año adicional (IC 95%: ). En aquellos de más de 71 años la tendencia fue mayor p<0.001

23 TIEMPO DE INTERNACION Al momento de la realización de la fase 1 del estudio los pacientes llevaban un promedio de 12 días de internación (rango días). EGS A: 4 días EGS B: 8 días EGS C: 13 días Los pacientes hospitalizados por más días tuvieron tendencia a estar malnutridos (test de tendencia X² =28.06, p<0.001)

24 INFORMACION ADICIONAL Solo el 38,8% de las H.Cl. incluían información del estado nutricional de los pacientes. Solo el 12,2% de los pacientes tenían algún peso registrado en su H.Cl. Había una balanza cercana (<50 m) en el 68,1% de los pacientes. Sin embargo solo el 11,8% de ellos tenía peso al ingreso y un 14,2% en algún momento durante su internación.

25 INFORMACIÓN ADICIONAL Indicación de Nutrición Enteral Indicación de Nutrición Parenteral Indicación de Suplementos Orales 5.5% 1.1% 7.5%

26 ESTUDIO AANEP FASE Tiempo de internación Mortalidad Complicaciones infecciosas Complicaciones no infecciosas

27 ESTUDIO AANEP 99. 2º FASE RNC VOL. X (4): , ODDS RATIOS AJUSTADO PARA DIFERENTES VARIABLES DE RESULTADO SEGÚN ESTADO NUTRICIONAL EGS A OR (IC 95%) EGS B OR (IC 95%) EGS C OR (IC 95%) Muerte * ( ) Neumonía * ( ) Sepsis * ( ) Dehiscencia Herida * ( ) Días internación > * ( ) 10.33* ( ) 2.90* ( ) ( ) 6.93* ( ) 4.07* ( ) * p< Score Charlson ++Edad

28 CONCLUSIONES El Riesgo Nutricional (mayor riesgo de morbi-mortalidad asociado a una alteración del estado nutricional) se observó claramente en el estudio. Los pacientes desnutridos (clase B y C) tuvieron: Tiempo de internación más largo. Mayor riesgo de muerte Mayor incidencia de Sepsis Mayor incidencia de Neumonías Mayor incidencia de Escaras Mayor incidencia de Dehiscencias de Heridas

29 Aunque la MCP aumenta la morbilidad y mortalidad hay evidencias que solo un pequeño porcentaje de pacientes reciben el soporte nutricional adecuado. Esto posiblemente se deba al poco conocimiento y falta de educación del personal de salud y a las rutinas hospitalarias adversas.

30 Prevalence of Hospital Malnutrition in Latin America: The Multicenter ELAN Study NUTRITION 2003;19: Argentina, Brasil, Chile, Costa Rica, Cuba, República Dominicana, México, Panamá, Paraguay, Perú, Puerto Rico, Venezuela y Uruguay. Evaluación Global Subjetiva 9348 pacientes Malnutrición: 50.2% Severa 11.2%

31 Prescripción de terapia nutricional: Suplementación oral 7.3% Nutrición enteral 5.6% Nutrición parenteral 2.3% Solo en Brasil y Costa Rica había políticas gubernamentales respecto a los Teams nutricionales y práctica del SN Ausencia de educación nutricional formal en el pre y postgrado en la mayoría de las escuelas de medicina. En América Latina, de manera similar al resto del mundo, muy pocos programas incluyen la nutrición como una disciplina de la curricula.

32 THE ECONOMIC IMPACT OF DISEASE-RELATED MALNUTRITION AT HOSPITAL ADMISSION. CLINICAL NUTRITION (2007) 26, Pacientes en riesgo nutricional: 42% El costo de tratar un paciente en riesgo nutricional fue un 20% mayor que el promedio en los pacientes de la misma categoría de Grupo Relacionado de diagnóstico sin riesgo nutricional. Esto equivale aproximadamente entre 200 y 1500.

33 DECLARACION DE PRAGA, 2007 A call for action to fight malnutrition in Europe Reconocer que la malnutrición y obesidad son resultado de un pobre estado nutricional con consecuencias significativas sobre la salud y gastos en salud. Reconocer a la malnutrición como una patología distinta y su soporte nutricional como una parte integral de cada tratamiento medico. Afirmar que el acceso al cuidado nutricional apropiado es un derecho humano fundamental.

34 CANCÚN 2008

35 ESTUDIO AANEP 2012: PREVALENCIA DE LA DAE DE PACIENTES HOSPITALIZADOS EN LA ARGENTINA Describir la prevalencia y características de la DAE en pacientes hospitalizados por diversas causas, en instituciones públicas o privadas de distintas regiones de la Argentina. Evaluar la relación entre el estado nutricional al ingreso y la evolución clínica durante la hospitalización (incidencia de complicaciones, condición clínica al alta y tiempo de estadía hospitalaria). Identificar el método mas eficiente para conocer el riesgo nutricional al momento de la hospitalización. AANEP

36 GRACIAS POR SU ATENCIÓN.

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