IMPORTANCIA DEL ROL DE ENFERMERIA EN LA TERAPIA NUTRICIONAL DEL PACIENTE CRITICAMENTE ENFERMO

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1 IMPORTANCIA DEL ROL DE ENFERMERIA EN LA TERAPIA NUTRICIONAL DEL PACIENTE CRITICAMENTE ENFERMO Lic. Miguel Ángel Salas 1 Ma_salas1983@yahoo.com.ar RESUMEN En el paciente crítico, la ingesta oral se encuentra seriamente comprometida debido a diversos factores que alteran la deglución generalmente en forma transitoria. La presencia de vía aérea artificial, algunas patologías o situaciones clínicas que contraindican el uso del aparato digestivo, el estado de inconsciencia temporal o permanente contribuyen a que la persona no pueda ingerir alimentos por sí misma. Esta situación justifica la necesidad de implementar algún tipo de terapia nutricional para aportar los requerimientos calóricos y proteicos necesarios para afrontar los estados hipermetabólicos e hipercatabólicos que presentan estos pacientes como respuesta a la situación crítica de salud, que conducen a un rápido proceso de deterioro del estado nutricional. Es en este contexto, donde el rol de enfermería en la valoración nutricional del paciente en los servicios de terapia intensiva, cobra importancia para prevenir Y7o minimizar la desnutrición hospitalaria que se acompaña de una mayor tasa de complicaciones, prolongación de la estadía hospitalaria y mayor mortalidad. PALABRAS CLAVES: Paciente crítico. Soporte Nutricional. Enfermería 1 Licenciado en Enfermería (Universidad Austral). Experto certificado en Soporte Nutricional (AANEP). Director del Área de Enfermería de la Asociación Argentina de Nutrición Enteral y Parenteral (AANEP). Miembro del Comité de Expertos en Enfermería en Cuidados Críticos de la Federación Argentina de Enfermería (FAE). Enfermero de la Unidad de Soporte Nutricional - Unidad de Cuidados Intensivos Adultos del Hospital Universitario Austral (HUA). Docente de la cátedra Enfermería Médica. Carrera Enfermería Universitaria. Facultad de Medicina de la Universidad de Buenos Aires (UBA).

2 INTRODUCCION En los últimos años, diferentes estudios han demostrado una alta prevalencia de desnutrición hospitalaria en América Latina, encontrándose cerca del 50% de la población hospitalizada que ingresa con algún grado de desnutrición. El estudio ELAN (Estudio Latinoamericano de Nutrición), realizado en 12 países demostró que casi el 50,2% de la población hospitalizada (9233 estudiados) presentan algún tipo de desnutrición (12,6% desnutridos graves y el 37,6% desnutridos moderados). Cifras similares evidenciaron el estudio que realizó la Asociación Argentina de Nutrición Enteral y Parenteral en el año 1999, en el cual se estudiaron 1000 pacientes internados en el ámbito público y privado. (1) En algunas situaciones, como por ejemplo, cuando la alimentación oral no es posible o está contraindicada, o bien se requiere dejar en reposo el aparato digestivo, reviste importancia el hecho de tener al paciente con un ayuno prolongado, dado que la inanición siempre causa algún grado de depleción calorica proteica y/o de nutrientes esenciales, lo cual implica un riesgo adicional para el organismo: la desnutrición. En los pacientes de cuidados intensivos, se ha demostrado que esta situación de desnutrición, aumenta las complicaciones, prolonga la estadía hospitalaria y aumenta la mortalidad (2) Para prevenir esta situación, la capacitación de enfermería es de relevancia, sobre todo en la valoración del estado nutricional del paciente, para planificar y ejecutar cuidados oportunos que garanticen la adecuación de la terapia nutricional a los requerimientos particulares de cada paciente. Para que la terapia nutricional sea efectiva y segura es necesario que el profesional de enfermería cuente con conocimientos específicos sobre: Valoración y Evaluación Nutricional Indicaciones Manejo de técnicas específicas Implementación, monitoreo y prevención de posibles complicaciones.

3 El éxito y la seguridad del Soporte Nutricional dependen en gran medida de la atención y el monitoreo adecuado por parte del personal de enfermería, ya que son quienes más participan en la valoración de la tolerancia y en la evaluación integral de dicha terapia. DESARROLLO La alimentación adecuada es un requisito indispensable para el mantenimiento de la salud y la recuperación de las enfermedades. Aunque muchos pacientes ingresan al hospital con cierto grado de desnutrición, ésta también puede desarrollarse durante el curso de la hospitalización y con frecuencia se acentúa con la enfermedad e inclusive con algunos tratamientos médicos. La desnutrición calórica proteica (DCP) en cualquier situación clínica se debe a uno o varios de los siguientes factores: Ingesta nutricional insuficiente o inadecuada. Alteraciones de la digestión-absorción o del metabolismo de los nutrientes Aumento de los requerimientos nutricionales Cuando la ingesta o aporte insuficiente de nutrientes ocurre en pacientes cuyas enfermedades cursan con aumento de los requerimientos calóricos (hipermetabolismo) y del catabolismo proteico (hipercatabolismo) el tiempo que lleva a disfunción de órganos y muerte es mucho menor comparado con el ayuno simple. En general la pérdida de 30 a 40 % de la proteína corporal es causa de muerte. (3-4) La mayoría de las funciones fisiológicas se alteran con la pérdida de más del 20% de la proteína corporal lo cual aumenta las complicaciones postoperatorias y el tiempo de internación. Si la depleción es rápida (por hipercatabolismo severo) una pérdida menor del 20% puede ser clínicamente significativa. Terapia Nutricional en el Paciente Crítico El término terapia nutricional se refiere al proceso por el cual se trata de prevenir o retardar la aparición de una depleción proteica o de replecionar la proteína corporal si

4 la depleción proteica ya estuviera presente en el curso de la enfermedad (desnutrición secundaria) o durante la hospitalización por esa enfermedad (desnutrición hospitalaria) (5). Las necesidades nutricionales de un paciente críticamente enfermo dependen de la gravedad de la lesión o de la enfermedad y del estado nutricional previo. La respuesta hipermetabólica a la injuria puede modificar sustancialmente la homeostasis metabólica, hormonal, inmunológica y nutricional. Los efectos de la lesión grave o de la enfermedad sobre el metabolismo energético, de proteínas, carbohidratos y grasas, se combinan para influir sobre las necesidades nutricionales de los pacientes críticamente enfermos. Los cambios en el metabolismo proteico son de primordial interés y pueden conducir a la pérdida de la masa corporal magra, asociada con el deterioro de la respuesta inmune y al aumento de la morbimortalidad hospitalaria. Terapia Nutricional Precoz El paciente crítico puede presentar diversas situaciones clínicas como la isquemia, sepsis, trauma y ayuno que causan alteraciones manifiestas en la estructura y función de sistemas vitales y, en particular, sobre la estructura y función intestinal, destacando que probablemente los nutrientes intraluminales tienen un papel fundamental en la prevención de dichas alteraciones. Se ha comprobado que la terapia nutricional precoz, es decir, dentro de las 48 horas de producirse la injuria tiene efectos benéficos sobre la recuperación del paciente como por ejemplo la disminución del índice de morbimortalidad y la incidencia de infecciones (6, 7,8). Valoración del estado nutricional del paciente críticamente enfermo La información sobre el estado nutricional de un paciente puede lograrse a través de su historia médica, social y alimentaria. El examen físico, algunas medidas

5 antropométricas y los análisis de laboratorio son algunos aspectos que deben considerarse cuidadosamente en el paciente crítico. Valoración de peso y altura Se valorará el peso real si fuera posible utilizando balanzas especiales o camabalanza y el peso ideal, este último obtenido a partir de fórmulas que utilizan, edad, sexo y altura del individuo. La comparación del peso de un paciente con el peso ideal o con su peso habitual proporciona información útil. La pérdida reciente de peso de más del 10% de peso sugiere malnutrición. Existen situaciones que distorsionan los resultados, tal es la presencia de obesidad previa o de edemas. Por ejemplo el peso obtenido después de las maniobras de reanimación puede incluir grandes cantidades de fluidos. En otras situaciones patológicas, se crea un tercer espacio y el incremento de peso no refleja un aumento de la masa corporal o el contenido proteico. El índice de masa corporal (IMC) es un buen parámetro del estado nutricional y se obtiene a partir de dividir el peso (en Kg.) por la talla al cuadrado (en metros). Recordar que este índice se altera por exceso de fluidos corporales o por la existencia de edemas, como lo mencionáramos anteriormente, lo cual puede conducir a falsas interpretaciones. Se puede concluir que la valoración por parte de enfermería del paciente debe incluir el registro del peso real en todas las oportunidades que sea posible, el ideal, el porcentaje de pérdida de peso y el IMC. Es de gran importancia que las instituciones cuenten con protocolos que ayuden a optimizar el cuidado nutricional de esta población en particular y la utilización de algún tipo de screening nutricional, con el fin de poder identificar a aquellos pacientes que se encuentren en riesgo nutricional o desnutrido.

6 En pacientes críticos el mantener un correcto estado hemodinámico debe ser considerado antes de implementar la terapia nutricional cuyo objetivo en el paciente críticamente enfermo es el sostén metabólico, no su repleción. Hay que tener en cuenta algunos efectos colaterales de una terapia nutricional inadecuadamente programada o ejecutada. La administración calórica en exceso puede ser dañina, ocasionando hiperglucemia, esteatosis hepática y otras complicaciones. Se debe considerar que tanto un aporte en demasía como en déficit pueden ser perjudiciales para el paciente. La sobrealimentación compromete los efectos beneficiosos de la terapia nutricional (síndrome de realimentación). Rol del Profesional de Enfermería en Soporte Nutricional Dentro de los cuidados que el profesional de enfermería brinda al paciente crítico con soporte nutricional se encuentra el monitoreo y la prevención de complicaciones. El propósito del cuidado enfermero es garantizar la correcta administración de la terapia nutricional y la adecuación entre lo que el médico prescribe y lo que el paciente recibe. Una de las complicaciones más frecuentes durante la administración de la terapia nutricional en terapia intensiva, se encuentra la gastroparesia, evento caracterizado por un retardo del vaciamiento gástrico producido por diversos factores, entre ellos los siguientes: Uso de Opiáceos y/o miorrelajantes. Drogas inotrópicas. Pacientes neurocriticos con monitoreo de la PIC. Asistencia Ventilatoria Mecánica. Hiperglucemia

7 Entre las complicaciones, relacionadas a la terapia nutricional por vía parenteral, la más temida es la Infección Relacionada a Catéter (IRC). Todas estas complicaciones poseen un efecto negativo sobre el aporte calórico y proteico que el paciente recibe. Este déficit nutricional puede afectar negativamente en la recuperación del individuo, originando un incremento en las complicaciones, convirtiéndose en un mecanismo sin fin de inconvenientes lo cual provoca un aumento de los días de hospitalización y los costos (9). Conocimientos de Enfermería en la Terapia Nutricional En los últimos años, la literatura médica relacionada a la terapia nutricional en el paciente critico evidencia que ésta posee efectos benéficos sobre la recuperación de estos pacientes. En la actualidad, el desconocimiento entre los profesionales de la salud sobre esta terapéutica es de gran magnitud. Esto se afirma en un estudio realizado sobre el nivel de conocimientos acerca del soporte nutricional (SN) que tenían 70 enfermeros que desempeñaban sus actividades asistenciales en diferentes hospitales de la Ciudad Autónoma de Buenos Aires, demostraba que el 73% de los encuestados consideró insuficiente su formación y conocimientos sobre nutrición enteral. Los conocimientos más insuficientes se registraron en la sección de Evaluación Nutricional (el 56% de la población estudiada) (10). Los cuidados de enfermería referente a implementación y posibles complicaciones de la terapia nutricional fueron correctos en la mayoría de los casos. Otro estudio realizado en la Ciudad de Asunción, Paraguay, realizado a 174 profesionales de salud de diferentes Hospitales Universitarios, demuestran datos similares al primero, en donde sólo el 38% respondieron correctamente preguntas referidas a Evaluación Nutricional, mientras que las variables referidas a cuidados generales de la nutrición enteral y parenteral sólo el 20% de los encuestados respondieron correctamente. (11)

8 CONCLUSIÓN Teniendo en cuenta el alto grado de prevalencia de desnutrición hospitalaria, del desconocimiento que hay entre los profesionales de enfermería y el resto de los profesionales de la salud, sobre esta terapéutica además del impacto de la terapia nutricional sobre la recuperación de los pacientes internados en las unidades de terapia intensiva, se hace necesario implementar la temática en el proceso de formación de todos los actores sanitarios, además de concientizar a los profesionales de enfermería que se desempeñan en la atención de los pacientes en situaciones críticas de salud, de la importancia y necesidad de formación en esta área específica del cuidado, a fin de poder detectar a los pacientes en riesgo de desnutrición, poder actuar precozmente y prevenir las complicaciones que devienen de la inadecuada terapia nutricional. De esta manera, el profesional de enfermería, colaborará en disminuir las consecuencias que impactan sobre la morbimortalidad en esta población de enfermos en particular. La creación de protocolos y sistematización sobre los cuidados de enfermería en pacientes con terapia nutricional puede ser primordial en tal sentido. Se debe continuar trabajando sobre la creación de estándares de calidad de cuidados enfermeros en la terapia nutricional, para minimizar las complicaciones relacionadas con este tipo de terapéutica en los enfermos críticos. BIBLIOGRAFÍA 1. Correia M I, Campos A C. ELAN Cooperative Study. Nutrition Oct. 19 (10): Marik P., Zaloga G. Early enteral nutrition in acutely ill patients: A systematic review. Crit Care Med 2001; 29: García Ávila, B. Y Grau T. La nutrición enteral precoz en el enfermo grave. [Internet]. España 2005.[citado el 2 de septiembre de 2010] disponible en http//

9 4. Martin CM, Doig GS, Heyland DK, et al. Southwestern Ontario Critical Care Research Network. Multicenter, cluster-randomized clinical trial of algorithms for critical care enteral and parenteral therapy (ACCEPT). Can Med Assoc J.2004;170: Asociación Argentina de Nutrición Enteral y Parenteral. Normas de buena practica clínica de soporte nutricional en pacientes adultos hospitalizados. [Internet].Argentina [Citado el 10 de septiembre de 2010]. Disponible en http// 6. Moreno Pérez, O., Meoro Aviles, A., Martínez, A. et al. Factores pronósticos de morbimortalidad en nutrición hospitalaria: Estudio prospectivo. Nutrición Hospitalaria. 2005; 20 (3), Mc Whirter JP, Pennington CR. Incidence and recognition of malnutrition in hospital. BMJ 1994; 308: Biolo G, Grimble G, Preiser JC, et al. Position paper of the ESICM Working Group Nutrition and Metabolism: Metabolic basis of nutrition in intensive care unit patients: ten critical questions. Intensive Care Med. 2002; 28: Guidelines for the use parenteral and enteral nutrition in adult and pediatric patients. JPEN J Parenter Enteral Nutr.2002; 26: Ilari S, Salas M. Evaluación Nutricional y Soporte Nutricional por vía enteral: Nivel de conocimientos de enfermeros de unidades de terapia intensiva adultos de los hospitales de la Ciudad Autónoma de Buenos Aires. Revista Enfermería Global. 2009:16: Disponible en ME Goiburu, L F Alonzo, A L Aranda, M F Riverso, et al. Nivel de conocimiento en Nutrición Clínica en Miembros del Equipo de Salud de Hospitales Universitarios del Paraguay. Nutrición. Hosp. 2006; 21(5):