ROL DE ENFERMERIA EN EL MONITOREO DE LA NUTRICION ENTERAL Y SUS COMPLICACIONES

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1 ROL DE ENFERMERIA EN EL MONITOREO DE LA NUTRICION ENTERAL Y SUS COMPLICACIONES Miguel Ángel Salas ( Silvia Ilari INTRODUCCION: La alimentación por vía oral es la forma más fisiológica de llevar a cabo la nutrición, no obstante, existen situaciones en la practica clínica en que no es posible y se debe recurrir a una forma substituta como lo es el Soporte Nutricional (SN) acorde a la situación especifica de cada paciente. Si bien son numerosos los estudios clínicos que demuestran los beneficios del SN por vía enteral en la recuperación como así también en la disminución de las complicaciones en los pacientes que no tengan contraindicación para recibir este tipo de terapéutica; del mismo modo es cierto que si no se realiza un adecuado monitoreo durante su administración, pueden ocurrir trastornos que sin lugar a dudas provocarán consecuencias de mayor o menor grado, en la rehabilitación del paciente. Es por tal motivo que el seguimiento y control de la Nutrición Enteral (NE) debe ser realizado preferentemente por un profesional de enfermería especializado en SN. NUTRICION ENTERAL: Es el conjunto de procedimientos terapéuticos mediante el cual se administran por vía digestiva los nutrientes esenciales para mantener un adecuado estado nutricional cuando la ingesta oral es imposible, no recomendada o insuficiente para cubrir los requerimientos basales. Se realiza a través de un acceso enteral que puede estar ubicado en: Estómago (Sonda Gástrica): Indicada en pacientes que poseen la motilidad gástrica conservada. En aquellos casos en que el enfermo tenga colocada una sonda nasogástrica (SNG) a drenaje, para poder iniciar el SN se debe tener en cuenta el débito de 24 hs. Por lo cual se sugiere que sea a 600 ml. Esta vía es de primera elección debido a que fisiológicamente el estómago es el reservorio convencional de los alimentos, pero no siempre es posible debido a diversas situaciones clínicas que provocan retardo del vaciamiento gástrico (gastroparesia).

2 Intestino (Transpilórica): Se utiliza en caso que el tracto digestivo superior no pueda utilizarse por diversas causas (cirugías del tracto digestivo superior, gastroparesia, antecedentes de aspiración, etc.) COMPLICACIONES DE LA NUTRICION ENTERAL La administración de la NE no está exenta de complicaciones y éstas pueden ser de tal magnitud que ponen en riesgo no solo la efectividad de la terapéutica nutricional sino también la seguridad del paciente. Un adecuado monitoreo de la NE no solo depende del nivel de alerta que el profesional de enfermería tenga sino también del dominio de esta materia. Las complicaciones pueden ser: 1. Mecánicas 2. Pulmonares 3. Gastrointestinales 4. Metabólicas 5. Otras 1) Complicaciones Mecánicas: Lesiones por presión: pueden estar ubicadas en la nariz, la faringe o el esófago. Las erosiones nasales se producen por una excesiva y continua presión de la sonda en un punto determinado. La presión puede, incluso, llegar a producir una lesión en el cartílago con epistaxis y hasta infectarse. La rotación del sitio de apoyo, evitar la compresión excesiva sobre la narina y mantener la piel limpia y seca constituye un correcto cuidado de enfermería disminuyendo la probabilidad de producir lesión. Obstrucción del acceso enteral: es una de las complicaciones más frecuentes. Está en relación con el calibre de la sonda (cuanto menor es el calibre la probabilidad de obstruirse será mayor), la administración de fármacos en comprimidos, el tipo de dieta que se infunda y la baja periodicidad de lavados que se realice provocan obstrucción frecuente. Para evitarla se sugiere lavar la sonda con ml de agua cada 4 ó 6 hs. y después de la administración de medicación. En caso de obstrucción se deberá tomar una

3 jeringa con 20 ml de agua tibia y alternar presión con aspiración. Repetir la maniobra hasta que se logre la desobstrucción. Colocación incorrecta: Se produce habitualmente durante la inserción del acceso enteral. Puede suceder que pase inadvertidamente a la vía aérea quedando alojada en el bronquio principal o, muy raramente en el espacio pleural por perforación esofágica. Por tal razón es imprescindible realizar antes de iniciar la NE una radiografía de abdomen para comprobar su correcta ubicación, de esta forma se previene la posición incorrecta de la sonda que habitualmente no es advertida por comprobación clínica. Desplazamiento: Es muy importante la selección de una adecuada cinta adhesiva, no solo para el cuidado de la piel sino también para realizar una correcta fijación. La realización de una marca a 2 3 cm. de la narina con un marcador indeleble constituye una buena practica que nos permite detectar desplazamientos. Es de gran importancia dejar registro de la ubicación inicial del acceso enteral (estómago-duodeno-yeyuno) con el fin de realizar los cuidados acordes al sitio. 2) Complicaciones Pulmonares: La complicación más frecuente en este aspecto es la broncoaspiración. Puede ser asintomática o sintomática cuya manifestación es la tos o provocar cuadros de gravedad variable como neumonía que pueden conducir al síndrome de distrés respiratorio agudo (SDRA). Esta complicación se evita teniendo en cuenta que: Cabecera del paciente: Todo enfermo que se encuentre con SN enteral, independientemente de la modalidad: continua, bolos o cíclica y obviamente con sonda ubicada en el estomago, la cabecera del paciente debe permanecer elevada entre 30º y 45º. La medición del residuo gástrico (RG) cada 4 horas es de vital importancia para prevenir episodios de vómitos, regurgitación y/o aspiración. En pacientes críticos o neurológicos, la complicación mas frecuente es la gastroparesia.

4 3) Complicaciones Gastrointestinales: Nauseas, vómitos y regurgitación: Se considera como tales la presencia de alimento en la cavidad oral o dentro del tubo endotraqueal. Se relaciona con la intolerancia a la NE. Un aspecto a tener en cuenta es la posición supina (<30º) que favorece la regurgitación o la ubicación de la sonda, que puede estar incorrectamente posicionada o el enfermo no tolera la NE gástrica. En este caso se debe suspender la administración del alimento. Aumento del residuo gástrico (RG): Es una de las complicaciones más frecuentes, cuando se administra la NE por vía gástrica. Su principal causa es la gastroparesia y su elevada incidencia se explica por factores de riesgo que interfieren en la velocidad normal de vaciamiento gástrico: pacientes críticos, uso de sedantes y/o miorrelajantes, pacientes diabéticos, TEC grave, etc. Un residuo superior a 200 ml es indicación de suspensión de la alimentación. Distensión abdominal: Se caracteriza por un aumento del perímetro abdominal acompañado por timpanismo y ausencia de ruidos hidroaéreos. Esta complicación requiere la interrupción de la nutrición enteral y evaluar sus posibles causas. La valoración abdominal mediante la visualización, palpación y percusión es un cuidado estándar que deberían realizar los profesionales de enfermería. Constipación: Muchas veces esta complicación no solo puede estar dada por el tipo de formulaciones que se administra, sino también por la medicación que se encuentre recibiendo el paciente (por ejemplo: opiáceos y relajantes). Habitualmente pasa inadvertida y puede provocar complicaciones graves. Los pacientes ancianos y especialmente aquellos que se encuentren mucho tiempo en cama sufren con frecuencia esta complicación. Se sugiere no exceder 4 días con catarsis negativa. Si se superara este lapso el enfermero es quien alertará al médico con el fin de proponer la indicación de algún catártico. Si el paciente presenta constipación con distensión abdominal es imprescindible suspender la NE. Diarrea: Se define diarrea como la presencia de una sola deposición de volumen superior a 750 ml o 3 deposiciones diarias de características líquidas mayores a los 300 ml cada una. Es importante tener en cuenta además de la consistencia, el color y otras características (presencia de sangre, moco o acolia). Antes de

5 interrumpir la administración de la nutrición enteral se debe valorar la medicación que recibe, el tipo y el modo de administración de la NE: los antibióticos, proquineticos, laxantes y otros jarabes que contengan sorbitol lo cual aumenta su osmolaridad provocando catarsis líquida en el paciente que lo recibe. La confirmación se realiza a través de una radiografía de abdomen que corrobore la ausencia de materia fecal y posterior análisis de laboratorio para detección de leucocitos en materia fecal o presencia de toxina de Clostridium difficile que provocan diarrea. 4. Complicaciones Metabólicas: Desequilibrio Hídrico: Puede presentarse tanto por defecto como por exceso. La deshidratación se produce por ingesta insuficiente o bien por perdida abundante ya sea por vómitos o diarrea. La sobrehidratación suele ocurrir en pacientes con disminución del ritmo diurético y/o hipoalbuminemia grave. El rol de enfermería es muy importante en la valoración y el registro del balance hídrico auténtico. Hiperglucemia: La población más afectada son aquellos pacientes críticos que requieren uso de glucocorticoides, con elevado grado de estrés metabólico o poseen antecedentes de diabetes. El monitoreo de la glucemia y el uso de protocolos de insulinización (especialmente en pacientes críticos) es de relevancia. Esta complicación posee efectos muy negativos sobre la recuperación del paciente provocando el aumento de la morbimortalidad en aquellos casos en los que la hiperglucemia se mantenga constante. Desequilibrios Electrolíticos: Estas complicaciones suelen darse con frecuencia en el enfermo crítico. Las causas pueden ser el alto debito por SNG, vómitos, pacientes que presentan fístulas, que reciben inadecuado aporte de electrolitos por vía endovenosa, perdida renal excesiva por diuréticos, entre otras. En este punto es importante que el enfermero cuente con las pautas de alerta necesarias para la detección precoz y la capacitación suficiente para distinguir alteraciones del ritmo cardíaco, incremento de la diuresis horaria, aumento del débito por SNG u otra signo/sintomatología que pueda ser manifestación de esta complicación. 5. Otras complicaciones: con el fin de prevenir la contaminación de los contenedores y sets de administración de la fórmula es de vital importancia lavarlos antes de adicionar nueva formula y el recambio de las guías de administración cada 24-48

6 hs. Las fórmulas industrializadas con presentación comercial de 500 ó 1000 ml no pueden ser administradas en un lapso superior a las 24 hs. En cuanto a las formulaciones artesanales que se ven con mayor frecuencia en pacientes crónicos con internación domiciliaria o en centros de tercer nivel, es importante la adopción de estrictas medidas higiénicas durante la preparación y el envasado del mismo. Cabe consignar que NO SE RECOMIENDA el uso de este tipo de formulaciones dado el alto riesgo de contaminación y la dificultad para alcanzar los requerimientos calóricos y proteicos de los pacientes. CONCLUSION: Sabemos que la NE es una terapéutica que posee grandes beneficios en la recuperación del paciente, pero su éxito depende no solo de la correcta administración de nutrientes que cada paciente en particular requiera, sino también del adecuado monitoreo durante su administración con el fin de evitar complicaciones. El propósito de esta guía práctica, no solo es detallar cuales son las complicaciones de esta terapéutica, sino también proporcionarles ciertos signos de alarma que deben tener en cuenta los profesionales de enfermería cuando se encuentran prestando cuidados a pacientes que requieren de SN por vía enteral. Sin lugar a dudas, la capacitación en temas inherentes a la especialidad permitirán realizar correctas, oportunas y precisas intervenciones de enfermería lo cual se manifestará como un estándar de calidad de atención no solo en el servicio donde presta funciones el profesional sino también en la institución sanitaria. BIBLIOGRAFIA: 1. García Ávila, B. Y Grau T. La nutrición enteral precoz en el enfermo grave. [Internet]. España 2005.[citado el 10 de octubre de 2010] disponible en http// 2. Asociación Argentina de Nutrición Enteral y Parenteral. Normas de buena practica clínica de soporte nutricional en pacientes adultos hospitalizados. [Internet].Argentina [Citado el 10 de octubre de 2010]. Disponible en http// 3. Grupo de Trabajo de Metabolismo y Nutrición de la Sociedad Española de Medicina Intensiva Coronaria y Crítica. Estudio multicéntrico de incidencia de complicaciones de la nutrición enteral en el paciente grave: Estudio ICOMEP 2º PARTE. [Internet]. España [Citado el 12 de octubre de 2010]. Disponible en http//

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