Obstrucción intestinal post-derivación gástrica laparoscópica

Transcripción

1 Obstrucción intestinal post-derivación gástrica laparoscópica Arnulfo F. Fernández-Zulueta, Yakusik E, García I, Ballesta- López C. Centro Laparoscópico Dr. Ballesta, Centro Médico Teknon. Barcelona. España Arnulfo F Fernández-Zulueta. CM Teknon, D Vilana 12. Barcelona. arnulfo3334@yahoo.com Tel.(34) Resumen: Objetivos: Identificar la incidencia y comportamiento de la obstrucción intestinal después de la cirugía de derivación gástrica por Laparoscopia (DGL) en el Centro Laparoscópico Dr. Ballesta (CLB), Barcelona Material y Métodos: Realizamos un estudio retrospectivo de los pacientes operados de derivación gástrica por laparoscopia. Variables analizadas: causas de oclusión, síntomas predominantes, exámenes para el diagnóstico. Además se evaluó, tiempo transcurrido entre el DGL y el episodio de oclusión, vía de abordaje y morbi- mortalidad. Resultados: Fueron incluidos 33 pacientes con diagnóstico de oclusión intestinal post DGL. Las causas de oclusión más frecuentes fueron: hernias internas -15, (0,80 %), y los hemobezoars-11 (0,59 %). El intervalo entre DGL y la obstrucción intestinal por hernia interna fue de 607 ( ). La mortalidad fue de 3 pacientes (9 %), de ellos por hernias internas-2 (66,6 %) y por hemobezoar-1 (33,3%). Conclusiones: El reducir la morbilidad y la mortalidad por oclusión intestinal posterior al DGL requiere, de un cierre cuidadoso de todos los espacios creados para evitarlos, así como de un diagnostico y tratamiento precoz de los cuadros oclusivos establecidos. Palabras claves: Derivación gástrica; oclusión, hernias Internas, hemobezoar. Introducción La derivación gástrica por laparoscópica (DGL) es el procedimiento más realizado y con mejores resultados en el tratamiento de la obesidad mórbida [1]. Desde hace varios años estudios bien diseñados han demostrado que la efectividad del procedimiento laparoscópico es similar al realizado por vía abierta. La DGL a ofrece ventajas sobre el abierto en cuanto a: menor incidencia de infecciones de la herida, menos eventraciones, menos tiempo de estancia hospitalaria y una rápida reincorporación a las actividades habituales [2] Sin embargo, algunas complicaciones como las oclusiones intestinales tienen en el DGL una incidencia superior a la cirugía abierta [2, 3, 4]. La mayor incidencia de las oclusiones intestinales post DGL está referida a la formación de hernias internas, las que se han relacionado con una escasa formación de adherencias que acompañan al procedimiento laparoscópico [5, 6]. Serra [7] describe la primera de hernia interna en la DGL. Los cuadros de oclusión intestinal posterior a un DGL pueden tener otros motivos además de las hernias internas ; son ellos, las hernias a través de los orificios donde fueron colocados los trocares, las adherencias postquirúrgicas y las torsiones de las entero-anastomosis. Otra causa muy peculiar y que se presenta en el postoperatorio inmediato, es la obstrucción de la luz intestinal por coágulos, conocido como hemobezoar [8] Realizamos esta investigación con el objetivo de Identificar en nuestros pacientes, la incidencia y comportamiento de una de las más temidas complicaciones del postoperatorio en la cirugía de DGL, que es la obstrucción intestinal. Material y Métodos Realizamos un estudio retrospectivo de los pacientes a los que se les realizó DGL en el Centro Laparoscópico Dr. Ballesta (CLB) del Centro Médico Teknon de Barcelona, en el 49

2 periodo comprendido entre Enero del 2002 a Febrero del Gráfico 1. Causas de oclusión post-dgl A todos los pacientes que se les realizó DGL, y se incluyeron todos los que necesitaron ser re operados por oclusión intestinal, de forma urgente o programada en el CLB o en otro centro hospitalario. Las variables analizadas fueron: causas de oclusión, síntomas predominantes, exámenes para llegar al diagnóstico, tiempo mediado entre la operación inicial y el episodio de oclusión, vía de abordaje (laparoscópica o abierta), lugar en que se efectuó y morbi-mortalidad. Han sido considerados dentro de las diferentes formas de presentación de los cuadros oclusivos: las hernias internas, torsiones de la entero-entero anastomosis, las adherencias, hernia incarcerada en los puertos de entradas, intususcepción y hemobezoar. La técnica laparoscópica que realizamos en el CLB, ha sido DGL en Y de Roux ante-cólico y ante-gástrico, con anastomosis manual [9]. Nuestro estándar ha experimentado algunas modificaciones a lo largo del tiempo, acorde a la experiencia alcanzada y las investigaciones realizadas. En relación al cierre de los mesos iniciamos los mismos, cerrando el meso de la yeyuno yeyuno anastomosis desde Enero del 2002, para ello empleamos una sutura continua absorbible de poliglactín 910 (Vicryl 2/0 R ). A partir de Abril del 2011, decidimos utilizar para el cierre material de sutura no absorbible de (Ethibon 2/0 R ), desde esta misma fecha incorporamos el cierre del espacio de Petersen, por lo que en la actualidad en nuestros procedimientos quedan cerrados todos los espacios que se originan acorde a la técnica aplicada. La información para la investigación la hemos obtenido de nuestra base de datos, e historias clínicas. El seguimiento de nuestros pacientes es riguroso, a 1, 3,6 meses, al año y cada año de forma permanente. El síntoma predominante fue el dolor abdominal, 26 de los 33 pacientes (78,7 %), en forma de dolor abdominal agudo en 24 (72,7 %) y en 2 (0,6 %) se manifestó en forma de un dolor crónico o recurrente. Otros síntomas como náuseas o vómitos, se presentaron acompañando al dolor abdominal en 16 pacientes (48.4%). (Tabla y Grafico 2) Tabla 2. Síntomas predominantes Dolor abdominal 26 78,7 % Dolor abdominal 24 72,7 % agudo Dolor crónico o 2 0,06 % recurrente Nauseas y o vómitos 16 48, 4 % Gráficos 2. Síntomas predominantes Resultados Se incluyen 33 pacientes con diagnóstico de oclusión intestinal que representan el (1,77 %) de los que hemos realizado entre Enero del 2002 y Febrero del Las causas de oclusión intestinal de esta serie fueron: hernias internas-15, representando el (0,80 %) del total de la muestra analizada, le siguieron en frecuencia, hemobezoar- 11 (0,59 %), adherencias posquirúrgicas-5 (0,26 %) y torsiones del pie de asa-2 (0, 10 %). No se registraron pacientes con cuadros oclusivos por hernias en el sitio de inserción de trocares ni por intususcepción(tabla y Gráfico 1) Tabla 1. Causas de oclusión post-dgl 1864 DGL Total 33 1,77 % Hernias internas 15 0,80 % Hemobezoar 11 0,59 % Adherencias posquirúrgicas % Torsión del pie de asa 2 0,10 % Hernias en el sitio de inserción 0 0 % de trocares Intususcepción 0 0 % El intervalo entre la aparición del cuadro de obstrucción intestinal y DGL, fue en las hernias internas de 607 días, rango que osciló entre ( ), aproximadamente 20 meses. La oclusión intestinal se presentó durante el primer año en 4 pacientes (26, 6 %), de ellos 2 en los seis primeros meses y otros 2 entre los seis meses y el año. La mayor 50

3 parte de los pacientes con hernias internas 10 (66, 6 %) ya habían superado el año de operados de BGL al momento del proceso oclusivo. El cuadro oclusivo por hemobezoar se comportó como una complicación del postoperatorio inmediato, en 11 pacientes, en 9 (81,8 %) ocurrió en las primeras 24 horas y en 2 (18,1%) entre las 24 y 48 horas de la intervención del DGL. Los medios de diagnóstico más utilizados fueron: la TAC y las radiografías de tránsito intestinal. El primero nos llevó al diagnóstico directamente en 22 (66 %) de los 33 pacientes ocluidos. El tránsito intestinal facilitó el diagnostico en 3 (9.0 %). Por otra parte, en 8 pacientes (24,2%) se realizó ecografía y TAC antes de tomar la decisión de intervención quirúrgica, este último grupo correspondió totalmente a pacientes intervenidos fuera del CLB. (Tabla y Grafico 3) Tabla 3. Medios de diagnóstico utilizados TAC 22 66% Tránsito intestinal 3 9,0 % Ecografía + TAC 8 22,2 % Gráfico 3. Medios de diagnóstico utilizados Las hernias internas fueron el cuadro oclusivo más frecuente con el 0, 8 %, al compararla con casuísticas similares, vemos que nuestra incidencia fue menor a la reportada por autores como Higa [11] quienes en un seguimiento a 20 meses de 2000 pacientes, reportan un 3,2 % hernias internas. Otros resultados como los de Rodríguez [13], analizando 359 pacientes en dos etapas, la primera con 187 pacientes y cerrando solamente el meso de la yeyuno yeyunostomía la incidencia de hernias internas fue hasta de un 14,4 %. En la segunda etapa evaluando 172 pacientes y cerrando todos los espacios, obtuvieron una incidencia del 1, 1 %. Recientemente se ha publicado que no se considera necesario realizar el cierre de los espacios creados cuando se realiza en la técnica del DGL la sección del epiplón [10]. Este artículo fue analizado y rebatido en carta al editor, por otros autores que lo consideran como débil esta afirmación, al realizar esas conclusiones en solo un año de seguimiento de los pacientes [14]. En el CLB la sección sistemática de epiplón la realizamos con otro objetivo de reducir la tensión a nivel de la sutura de la Gastro-entero anastomosis, factor que puede influir en la incidencia de fugas a este nivel. El estudio aleatorio que ha llevado a esta conclusión esta próximo ha ser publicado. Aspectos como la orientación del asa alimentaria a nivel de la Gastro-entero anastomosis (hacia la izquierda o derecha), también han sido considerados como que pudiera influir en la incidencia de las hernias internas, encontrando una posible reducción de su presentación cuando está orientada hacia la derecha [15] El aspecto técnico que se considera de mayor valor en prevenir la incidencia de las hernias internas sigue siendo el cierre de los dos o tres nuevos espacios creados posterior a un DGL. Nuestro grupo ha ido aplicando esto de forma progresiva, hasta llegar al momento actual, que dejamos cerrados los dos espacios creados con nuestra técnica: Petersen y el espacio de la yeyuno yeyuno anastomosis [8, 12, 13, 18] Las intervenciones por oclusión intestinal fueron realizadas en el CLB 19 (57,5%) y fuera de el 14 (42, 4 %). La vía de abordaje de los cuadros oclusivos fue laparoscópica en 23 (69,6 %); de ellos requirieron conversión a cirugía abierta 3 (0,9 %), 2 con diagnóstico de hernias internas y 1 por oclusión por bridas. Se intervinieron directamente mediante cirugía abierta 10 pacientes (30,3 %), influidos por la gravedad del cuadro encontrado y la experiencia del equipo quirúrgico que lo enfrentó, de estos solo dos fueron intervenidos por nuestro equipo del CLB. En esta serie hubo 3 fallecidos ( 9 % ) de los intervenidos por oclusión intestinal, de ellos 2 (66,6 %) con hernia interna y asa intestinal necrosada y 1(33,3 % ) con hemobezoar y peritonitis tras una perforación gástrica Discusión La incidencia de los cuadros de oclusión intestinal después de un DGL reportados en la literatura, oscila en el rango entre el 1,5 % y 5 % (6, 7, 10, 11). La incidencia de esta complicación en nuestra serie fue 1, 77 %. Tendremos que seguir en próximos años los resultados de las series que llevan más tiempo realizando el cierre de todos los espacios en el DGL, así haremos con nuestros pacientes, para determinar en que medida se logra evitar las incidencia de hernias internas que tienen una morbilidad no despreciable. En nuestro protocolo de trabajo, el abordaje de esta complicación se recomienda iniciarlo mediante abordaje laparoscópico, con excepción de los pacientes que presenten alguna condición de su estado que lo contraindique. El procedimiento lo iniciamos con una exploración laparoscópica de la cavidad para determinar la zona afectada, seguido pasamos a reducir de forma cuidadosa las asas intestinales herniadas y efectuamos la evaluación de su integridad e irrigación adecuada. A continuación procedemos al cierre del espacio por donde se originó la hernia. No concluimos la intervención sin antes confirmar que no exista algún otro espacio por donde pueda originarse un nuevo episodio oclusivo. El intervalo de presentación entre el cuadro oclusivo y la intervención original fue de 607 días, para las hernias internas, coincidiendo con lo reportado por otros autores, quienes estiman que entre 1 y 2 años se evidencia la mayor 51

4 pérdida de peso y por tanto el mayor riesgo para la aparición de los defectos mesentéricos [6, 16]. Otros reportan esta complicación en fechas más próximas a la intervención de bypass con una mayor incidencia en los seis primeros meses de realizado la DGL [17]. La tendencia a presentarse estos cuadros en los primeros meses es considerada frecuente para aquellos que han experimentado una pérdida de peso grande en breve tiempo [17]. Esta observación se considera que no está sustentada por estudios con alto nivel de evidencias científicas que la avalen [17] Otro factor que puede incidir favoreciendo estos acontecimientos, es el aumento de la presión intra abdominal, especialmente por causas fisiológicas como puede ser el embarazo [19,20]. En nuestra serie, una de las tres fallecidas coincidió ser una paciente embarazada, asistida en un centro hospitalario, en que hubo dudas ante su cuadro clínico de dolor abdominal, fue atribuyeron inicialmente a trastornos relacionados con su embarazo, pero la paciente tenía una hernia interna, diagnosticada y tratada de forma tardía. La segunda causa de oclusión en nuestros pacientes, hemobezoar, se manifiesta clínicamente en el postoperatorio inmediato, en forma de una dilatación gástrica, con dolor en abdomen superior, irradiación hacia el hombro izquierdo o hacia la zona inter-escapular. Suele acompañarse además de náuseas y o vómitos. A estos síntomas se pueden añadir los trastornos de la hemodinámica propios de un sangrado, como son mareos, hipotensión, y aumento de la frecuencia cardiaca [21, 22] La estrategia ante estos pacientes es también el diagnóstico y el tratamiento quirúrgico precoz, una gastrostomía decompresiva por sonda y aspiración de los coágulos de la zona de la anastomosis yeyuno yeyunal. El abordaje propuesto es preferiblemente el laparoscópico. La TAC es el medio radiológico de mayor utilidad en el diagnóstico de los cuadros oclusivos, se comporta según la literatura con una sensibilidad variada, desde el 51,1 % hasta un 100 % [11, 17]. El signo radiológico más común es la dilatación de las asas delgadas y la imagen de torsión de su mesenterio, en el caso de las hernias internas [22]. En pacientes con hemobezoar, los signos en la TAC son la dilatación del asa biliar y del estómago excluido. También se puede constatar frecuentemente la presencia de coágulos en la luz intestinal, signo que nos permite directamente confirmar este diagnóstico. Fig. 1. TAC. Oclusión por hemobezoar La mortalidad en los pacientes con cuadros oclusivos posterior tras DGL no es baja, especialmente debido a los diagnósticos tardíos, en el caso de las hernias internas la presencia de compromiso vascular y necrosis esta relacionada con una alta morbilidad y mortalidad. Consideremos importante en los intervenidos DGL tener la capacidad de iniciar de forma oportuna los estudios, y las exploraciones necesarias en pacientes con dolor abdominal recurrente, sugestivo de oclusión y pruebas diagnósticas no concluyentes. Dicho de otra manera, la exploración laparoscópica en los pacientes donde hay sospecha de un cuadro oclusivo, puede ser también un procedimiento válido a utilizar antes de encontrar complicaciones. Conclusiones Las hernias internas son en nuestra serie, la causa más frecuente de oclusión intestinal. El dolor abdominal es el síntoma que predomina en estos pacientes. Se puede presentar tanto en forma aguda como en forma de dolor crónico. Los hemobezoar son la segunda causa de oclusión, se manifiestan en el postoperatorio inmediato, con síntomas predominantes de una dilatación gástrica y requieren de una especial precisión en su manejo para evitar complicaciones devastadoras. La TAC de abdomen es la prueba de elección para llegar a un diagnóstico precoz, tanto para definir el cuadro de oclusión intestinal por hernias internas como el originado por hemobezoar. Reducir la morbilidad y la mortalidad por oclusión intestinal se fundamenta ante todo en la prevención, efectuando un cierre cuidadoso de todos los espacios creados durante la intervención de BGL. A lo anterior se suma la necesidad de un diagnóstico y tratamiento quirúrgico precoz de todas las formas de oclusión intestinal. Bibliografía: 1.- Buchwald H, Williams SE. Bariatric surgery worldwide Obes Surg. 2004; 14(9): Luján JA, Frutos MD, Hernández Q; et al. Laparoscopic vs open gastric bypass in the treatment of morbid obesity: a randomized prospective study. Ann Surg. 2004; 239(4): Podnos YD, Jimenez JC, Wilson SE, Stevens CM, Nguyen NT. Complications after laparoscopic gastric bypass: a review of 3464 cases. Arch Surg. 2003;138(9): Puzziferri N, Austrheim-Smith IT, Wolfe BM, Wilson SE, Nguyen NT.: Three-year follow-up of a prospective randomized trial comparing laparoscopic vs open gastric bypass. Ann Surg. 2006; 243(2): Fig. 1. Asa biliar dilatada y coágulos en su interior. (Dpto. Radiología Centro Médico Teknon. Barcelona) 5.-Awais O, Raftopoulos I, Luketich D, et al. Acute, complete proximal small bowel obstruction after laparoscopic gastric bypass due to intraluminal blood clot formation. Surg Obes Relat Dis Jul Aug; 1(4):418 22; discussion

5 5.-Iannelli A, Facchiano E, Gugenheim J.: Internal hernia after laparoscopic Roux-en-Y gastric bypass for morbid obesity. Obes Surg. 2006; 16(10): Champion JK, Williams M.: Internal hernias and small bowel obstruction after gastric bypass. Deitel M, Gagner M, Dixon J ; Himpens J, Madan A In Hand book of Obesity Surgery. Toronto. FD- Communications Inc. 2010; Serra C, Baltasar A, Bou R, Miró, Cipagauta LA.: Case report. Internal hernias and Gastric Perforation after a laparoscopic gastric bypass. Obes Surg. 1999: 9: Ballesta-Lopez C, Poves I, Cabrera M, et al. Learning curve for laparoscopic Roux-en-Y gastric bypass with totally handsewn anastomosis: analysis of first 600 consecutive patients. Surg Endosc. 2005;19: Madan AK, Lo Menzo E, Dhawan N, et al.: Internal hernias and non closure of mesenteric defects during laparoscopic Roux-en-Y gastric bypass. Obes Surg. 2009;19(5): Higa KD, Boone KB, Ho T, et al. Laparoscopic Roux-en-Y gastric bypass for morbid obesity: technique and preliminary results of our first 400 patients. Arch Surg. 2000; 135(9): Discussion Higa KD, Ho T, Boone KB.: Internal hernias after laparoscopic Roux-en-Y gastric bypass: incidence, treatment and prevention. Obes Surg 2003; 13: Rodriguez A, Mosti M, Sierra M, et al. Small bowel obstruction after ante colic and ante gastric laparoscopic Roux-en-Y gastric bypass: could the incidence be reduced? Obes Surg. 2010; 20: Facchiano E, Iannelly A, Gugenheim J, Msika S. Internal hernia and non closure of mesenteric defects during laparoscopic Roux-en-Y gastric bypass. Obes Surg. 2010; 20: Quebbemann BB, Dallal RM.: The orientation of the ante colic Roux limb markedly affects the incidence of internal hernias after laparoscopic gastric bypass. Obes Surg. 2005; 15(6): discussion Husain S, Ahmed AR, Johnson J, et al. Small-bowel obstruction after laparoscopic Roux-en-Y gastric bypass etiology, diagnosis, and management. Arch Surg Oct; 142(10): Abasbassi M, Pottel H, Deylgat B, Vansteenkiste F, Van Rooy F, Devriendt D, D Hondt M. Small Bowel Obstruction After Ante colic Ante gastric Laparoscopic Roux-en-Y Gastric Bypass Without Division of Small Bowel Mesentery: A Single-Centre, 7-Year Review. Obes Surg.2011;21: Schneider C, Cobb W, Scott J, et al. Rapid excess weight loss following laparoscopic gastric bypass leads to increased risk of internal hernia. Surg Endosc. 2011; 25(5): Kakarla N, Dailey C, Marino T, Shikora SA, Chelmow D.: Pregnancy after gastric bypass surgery and internal hernia formation. Obstet Gynecol. 2005;105: Moore KA, Ouyang DW, Whang EE.: Maternal and fetal deaths after gastric bypass surgery for morbid obesity. N Engl J Med. 2004;351: Jones KB. Biliopancreatic limb obstruction in gastric bypass at or proximal to the jejuno-jejunostomy: a potentially deadly, catastrophic event. Obes Surg.1996.Dec; 6(6): Peeters G, Lafullarde T.: Small Bowel Obstruction after Laparoscopic Roux-en-Y Gastric Bypass Caused by an Intraluminal Blood Clot. OBES SURG : Cho M, Carrodeguas L, Pinto D, Lascano C, Soto F, Whipple O, et al. Diagnosis and management of partial small bowel obstruction after laparoscopic ante colic ante gastric Roux-en-Y gastric bypass for morbid obesity. J Am Coll Surg. 2006; 202: Agradecimientos Al: Departamento de Radiología. Centro Médico Teknon. Barcelona. España 53