Nutrición Enteral. (DUE Área Digestivo) Martínez (Supervisora Área Digestivo) Área Digestivo Arrixaca

Transcripción

1 Nutrición Enteral Laura Gombau Giménez (DUE Área Digestivo) Purificación n López L Martínez (Supervisora Área Digestivo) Área Digestivo Arrixaca

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3 Nutrición n artificial: definición Administración de nutrientes obtenidos artificialmente a partir de nutrientes aislados y/o en algunos casos a partir de alimentos naturales que se administran por vía digestiva o endovenosa. En función n de la vía v a de acceso distinguimos 2 tipos de NA: Nutrición enteral (NE): Método artificial de nutrición n por vía v a digestiva. Puede administrarse por vía v a oral o a través s de una sonda de alimentación. n. Nutrición parenteral (NP): Método artificial de nutrición n por vía v a endovenosa. Se utiliza cuando la vía v a digestiva no es viable.

4 Nutrición enteral: : definición Técnica de soporte nutricional por la cual se introducen los nutrientes directamente al aparato digestivo, cuando éste es anatómica y funcionalmente útil, pero existe alguna dificultad para la normal ingestión de alimentos por boca

5 Fórmulas de nutrición enteral: : definición Fórmulas enterales son aquellos preparados constituidos por una mezcla definida de macro y micronutrientes. Pueden ser: Nutricionalmente completas: cuando al administrarlas en las cantidades recomendadas se pueden utilizar como única fuente nutricional o como suplemento a la ingesta normal del paciente. Nutricionalmente incompletas: cuando por su composición n sólo s pueden ser usadas como suplemento y no como única fuente de nutrición Introductory to the ESPEN Guidelines on Enteral Nutrition: Terminology, Definitions and General Topics. Clin Nutr. 2006; 25,

6 Objetivos de la nutrición enteral Proporcionar una nutrición n adecuada a los pacientes con: Riesgo de desnutrición Desnutrición n establecida Preservar la integridad anatómica y funcional del intestino Reducir el riesgo de complicaciones

7 Ventajas de la nutrición enteral vs parenteral Más fisiológica Más fácil de preparar y administrar,, requiriendo menos medios técnicos y de personal Más fácil de controlar Ejerce un importante efecto trófico sobre la mucosa digestiva Favorece la adaptación n del intestino a la alimentación n oral Menos traumática tica y mejor aceptada por el paciente Más s económica (Tomada de A. García Almansa y Cols.)

8 Indicaciones de la nutrición enteral Alteraciones en la capacidad de ingesta Necesidades nutritivas Alteraciones en la absorción n de nutrientes Necesidad relativa de reposo intestinal

9 Contraindicaciones de la nutrición enteral Absolutas Obstrucción intestinal completa Perforación gastrointestinal Hemorragia gastrointestinal aguda Insuficiente superficie absortiva Relativas Íleo paralítico (ausencia de tránsito intestinal) Postoperatorio inmediato Fístulas Pancreatitis aguda Infarto mesentérico Enfermedad inflamatoria intestinal (fase aguda)

10 Vías de acceso en Nutrición Enteral

11 Vías de acceso La denominación n de las diferentes vías v de acceso de la nutrición enteral indican la vía v a de entrada y la de destino de la sonda La utilización n de una vía v a u otra va a depender de: Edad Patología Duración n prevista de la NE Existencia o no de reflujo gastroesofágico gico

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13 Las vías v de acceso más m frecuentes son: Vías de acceso Oral Sondas Nasoentéricas: Nasogástrica Nasoduodenal Nasoyeyunal Sondas de Gastrostomía: Endoscópicas (PEG) Radiológicas (PRG) Quirúrgicas Sondas de Yeyunostomía: Endoscópicas (PEJ) Quirúrgicas

14 Vías de acceso: Vía V a oral El soporte nutricional se administra por la boca Es la ruta más s fisiológica porque respeta la progresión normal de los nutrientes a través s del tracto gastrointestinal Requiere: Colaboración n del paciente Situación n estable y reflejos de deglución n conservados Las fórmulas a utilizar tienen que tener un sabor y olor agradable Podrán n utilizarse como nutrición n completa o como suplemento

15 Vías de acceso: Sonda nasoenteral Nasogástrica strica: Es la técnica t más m s habitual. Adecuada para la alimentación a corto plazo (menos de semanas) en pacientes conscientes con estómago funcional.

16 Vías de acceso: Sonda nasoenteral Nasogástrica strica: : Tipos de sondas Los calibres más m s utilizados: En adultos oscila entre 8 y 12 FR En niños 5-77 FR La longitud mínima m en adultos es de 90 cm y en niños entre cm Con y sin fiador

17 Vías de acceso: Sonda nasoenteral Sonda Nasogástrica strica Ventajas: Es un emplazamiento más m s natural que el intestino; el ácido clorhídrico del estómago tiene un poder destructor de los microorganismos, por lo que se reduce el riesgo de infección. n. Inconvenientes: Es incómoda y antiestética tica para el paciente; está contraindicada en enfermos con alto riesgo de broncoaspiración,, ya que facilita el reflujo gastroesofágico gico (sedados, comatosos, inconscientes).

18 Vías de acceso: Sonda nasoenteral Sonda Nasoduodenal Alimentación enteral a corto plazo, en la que se requiere pasar el píloro. p Indicada en pacientes sedados, comatosos, con riesgo de broncoaspiración,, con vaciamiento gástrico retardado, postoperatorio inmediato o anorexia nerviosa

19 Vías de acceso: Sonda nasoenteral Sonda Nasoduodenal: Características El calibre es entre 8 ó14 FR Facilita la colocación n si la sonda presenta lastre y fiador La longitud mínima m es de 100 cm.

20 Vías de acceso: Sonda nasoenteral Sonda Nasoduodenal: Ventajas: Se evitan reflujos y se minimiza el riesgo de aspiración, así como la incidencia de desintubaciones involuntarias o voluntarias. Inconvenientes: Es incómoda y antiestética tica para el paciente. Es más m s difícil de colocar y de mantener en el intestino (se requiere lastre y fiador y en ocasiones colocación n con control endoscópico o fluoroscópico) pico).. En numerosas ocasiones se recurre a la administración n de procinéticos ticos.

21 Vías de acceso: Sonda nasoenteral Sonda Nasoyeyunal Se utiliza cuando se sospecha alteración a nivel gástrico, g duodenal o glándulas anexas: páncreas, p vía v a biliar Indicado en pacientes inconscientes o sedados o pacientes críticos o con alto riesgo de aspiración

22 Vías de acceso: Sonda de gastrostomía Colocación n de una sonda por implantación radiológica (PRG), endoscópica (PEG) o por cirugía a a la pared abdominal, cuyo extremo distal se sitúa a en estómago y el extremo proximal se exterioriza y sujeta a la pared abdominal. Es adecuada para la alimentación enteral a largo plazo (más s de semanas) en pacientes con tracto gastrointestinal funcional y cuando se precisa descompresión n gástrica. g

23 Vías de acceso: Sonda de gastrostomía Contraindicaciones Sepsis o infección n de la pared abdominal Patología a gástrica g grave Gastrectomía a total previa Fístulas digestivas altas Obesidad mórbidam Ascitis masiva Problemas de coagulación Hipertensión n portal Hepatomegalia gigante

24 Vías de acceso: Sonda de gastrostomía Sonda de gastrostomía: : Tipos de sonda Calibres PEG: 10 a 24 FR Calibres PRG: 10 a 12 FR Calibres sondas quirúrgicas: rgicas: 20 a 28 FR

25 Vías de acceso: Sonda de gastrostomía Ventajas de la gastrostomía frente a las sondas nasogástricas Las sondas de PEG evitan muchas de las complicaciones derivadas de las sondas nasogástricas implantadas a largo plazo Problemas a nivel de nariz (escaras, sinusitis, hemorragia...) Problemas a nivel de esófago (esofagitis,, erosión n de la pared, regurgitación n con posible broncoaspiración...) Cambios sucesivos de sonda Obstrucción frecuente de la sonda Incomodidad del paciente Problemas estéticos

26 Vías de acceso: Sonda de gastrostomía Ventajas de la gastrostomía endoscópica frente a la quirúrgica Beneficios clínicos Anestesia local Tiempo breve de intervención (15-30 minutos) No quirófano Menor morbi-mortalidad mortalidad Menos cuidados postcolocación Menor estancia hospitalaria Inicio de la nutrición n de forma más s precoz Beneficio económico El coste de su colocación n es 2-2,5 veces menor al de la gastrostomía quirúrgica rgica

27 Vías de acceso: Sonda de yeyunostomía Colocación n de una sonda por implantación radiológica (PRG), endoscópica (PEG) o por cirugía a en el yeyuno Es la alimentación a largo plazo en pacientes con alto riesgo de aspiración o con el tracto gastrointestinal comprometido por encima del yeyuno La mayoría a de yeyunostomías percutáneas se implantan a través s de la gastrostomía

28 Vías de acceso: Sonda de yeyunostomía Ventajas: Es un método m cómodo, c perfectamente tolerado y estéticamente ticamente adecuado En la implantación n endoscópica o radiológica, sea o no a través s de la gastrostomía,, no se precisa anestesia general y se evita el riesgo que conlleva la cirugía Puede utilizarse para la alimentación postoperatoria inmediata en el yeyuno Si se mantiene la luz gástrica, g permite la alimentación n y la descompresión n gástricag

29 Vías de acceso: Sonda de yeyunostomía Inconvenientes: La yeyunostomía está contraindicada en casos de obstrucción intestinal completa, fístulas f digestivas altas, obesidad mórbida, m ascitis masiva y diálisis peritoneal. Además, la PEJ está contraindicada en casos de obstrucción n esofágica. La implantación n quirúrgica rgica está contraindicada si la laparotomía a y la anestesia general entrañan an un riesgo excesivo. Se recomiendan fórmulas f lo más m s isotónicas posible. Existe un mayor riesgo de obstrucción n de la sonda, debido a su pequeño o calibre. El desalojo del catéter ter quirúrgico rgico puede conducir a peritonitis.

30 Administración de la Nutrición Enteral

31 Contenedor de la fórmulaf Tipos de contenedores para administrar la nutrición n por sonda: 1. Propio envase de la fórmula: f Es el más m s cómodo c y minimiza el riesgo de contaminación n bacteriana de la fórmula al no ser necesaria su manipulación. n. Los envases pueden ser: Frasco de cristal Bolsa de plástico hermética y flexible colapsable (Flexibag) Botella semirrígida de plástico

32 Contenedor de la fórmulaf 2. Contenedores vacíos: Bolsa flexible de plástico: se caracteriza por tener una boca ancha para introducir la dieta y una salida, donde generalmente, ya va conectada la línea l de administración. n. Permiten administrar volúmenes elevados y añadir a adir agua. Botella semirrígida de plástico: no se colapsa al disminuir el contenido de la fórmula. f El llenado del contenedor se realiza a través s de una boca ancha con tapón n de rosca.

33 Líneas de administración

34 Características de las sondas nasoentéricas ricas: La mayoría a de las sondas están n fabricadas con poliuretano,, por su resistencia a la descomposición por los ácidos gástricos, g por la ausencia de plastificantes y por ser flexibles y muy bien toleradas por el paciente. Suelen ser transparentes y radioopacas

35 Características de las sondas nasoentéricas ricas: Conector: La conexión n en el extremo próximal de la sonda suele ser de una sola entrada o de doble entrada,, en forma de Y, para facilitar la administración de agua y medicación. Además s algunas sondas, poseen un sistema seguro de fijación n de la línea l de administración, n, denominado conector luer-lock lock.

36 Características de las sondas nasoentéricas ricas: Fiador o mandril: una guía a que ayuda a la colocación n de la sonda De acero inoxidable o de plástico rígido r (poco utilizado) De longitud ligeramente inferior a la de la sonda, para evitar que salga por los orificios dístales d de esta Se retira una vez colocada la sonda y nunca debe reintroducirse ni utilizarse para desobstruir las sondas. Algunos son de fácil f extracción, mientras que otros requieren prelubrificación interior antes de su retirada del interior de la sonda (por ejemplo con agua)

37 Características de las sondas nasoentéricas ricas: 8 FR = 2,7 mm 10 FR = 3,3 mm 12 FR = 4,0 mm 14 FR = 4,7 mm 1 FR equivale a 1/3 de mm Calibre: o grosor de la sonda. La escala de medida utilizada es la francesa,, escala que se ha generalizado para medir todo tipo de sondas, catéteres, teres, tubos, endoscopios, etc., donde cada unidad de escala se expresa en French (FR), donde:

38 Características de las sondas Longitud: nasoentéricas ricas: La longitud de la sonda va a depender del tramo que se quiera alcanzar para la infusión n de la dieta. Suelen oscilar: Para adultos entre los 90 cm hasta los 120 cm Para niños entre 50 y 60 cm

39 Características de las sondas nasoentéricas ricas: Marcas: ayudan a orientar al profesional Marcas: sobre la longitud introducida y sobre los posibles desplazamientos, las sondas suelen estar marcadas. Dichas marcas se sitúan en la parte externa cada 10, 25 o 50 cm. Además, la mayoría a llevan una línea l radio opaca, que permite comprobar la colocación n de la sonda mediante una radiografía. a.

40 Características de las sondas nasoentéricas ricas: Salida de la alimentación: n: Todas las sondas tienen los orificios de salida de la alimentación n en la parte distal de la sonda, sin embargo el número de orificios y la posición n de estos varía: a: Número: entre 4 y 1 Posición: lateral, terminal,, posición n alterna lateral y terminal y en espiral

41 Características de las PEG Material: Las sondas suelen estar fabricadas con silicona no colapsable o con poliuretano. Calibre o grosor: El calibre puede oscilar entre 10 y 24 FR. Las más m utilizadas son las de 12 FR. Longitud: La longitud inicial es variable, pero una vez implantada debe sobresalir unos 20 cm. Una vez implantada puede constar de 3 o 4 pestañas as de silicona Salida de la alimentación: n: Un único orificio de salida.

42 Características de las PEG Sondas de sustitución: Existen sondas de sustitución n (de balón n o botón) de colocación n sencilla sin necesidad de endoscopia y que suelen ser de silicona.

43 Bomba de nutrición Funciona con batería a o conectada a la red eléctrica. Tipos de bombas: Peristálticas utilizan un rotor para su bombeo o un mecanismo lineal para la infusión n de nutrición. Volumétricas utilizan unos cartuchos de fuelles que dosifican e introducen cantidades determinadas de fórmula. f

44 Bomba de nutrición Las bombas peristálticas pueden tener 2 mecanismos de bombeo: 1. Mecanismo rotatorio 2. Mecanismo lineal

45 Formas de administración n de NE La nutrición enteral puede administrarse de forma intermitente o continua La elección n de una u otra, dependerá de: La patología del paciente De la tolerancia De la vía a de acceso De los medios disponibles

46 Administración n intermitente Es la más m s parecida a la alimentación n habitual, pero sólo s debe utilizarse en pacientes con tracto digestivo sano y tiempo de vaciado gástrico g normal. Consiste en administrar ml de fórmula, f de 5 a 8 veces al día, d, en función n del volumen total que se precise administrar y de la tolerancia del paciente La administración n intermitente puede realizarse con tres sistemas: Con jeringa Por gravedad Por bomba

47 Con jeringa Método que consiste en administrar la nutrición enteral mediante una jeringa de 50 cc. Método aunque utilizado no es recomendado ya que puede ocasionar complicaciones derivadas de una administración n demasiado rápida. r La velocidad de infusión no debe ser superior a 20 ml por minuto.

48 Administración n continua Consiste en la administración n de fórmula f por goteo continuo durante las 24 horas,, aunque también n puede infundirse durante menos horas ( horas), diurnas o nocturnas, en función n de las necesidades y del bienestar del paciente. Esta técnica t está indicada cuando están n alterados los procesos de digestión n y absorción,, y en la alimentación n a través s de sondas colocadas en el duodeno o el yeyuno.

49 Normas para la administración n de la nutrición AL INICIO DE LA ADMINISTRACIÓN 1.Colocaci Colocación n del paciente: Sentado o semiincorporado (elevar la cabecera de la cama de 30 a 45º) ) durante y 1 hora después s de la administración n de la nutrición. n. Si la nutrición n es continua durante todo el día, mantener al paciente siempre incorporado.

50 Normas para la administración n de la nutrición 2. Comprobación n del residuo gástricog Se realiza antes de cada toma.. Se aspira el contenido gástrico g con jeringuilla, si el volumen aspirado es superior a 50 ml,, reinyectarlo y esperar una hora antes de administrar la nueva toma. 3. Colgar la fórmula f a una altura mínima m de 60 cm por encima de la cabeza del paciente y administrar la nutrición n según n pauta de perfusión.

51 Normas para la administración n de la nutrición AL FINALIZAR LA ADMINISTRACIÓN 1. Infundir 30-50ml de agua después s de cada toma. En caso de PEG observar que no haya pérdidas p de agua por poros o grietas en la sonda. En caso de administración n continua, infundir agua cada horas 2. Mantener cerrado el conector cuando no se administre nutrición, n, agua o medicación.