Capítulo 16 INDEMNIZACIÓN POR ACCIDENTES DE TRABAJO

Transcripción

1 Planeamiento, asistencia y servicios de extensión sobre beneficios Capítulo 16 INDEMNIZACIÓN POR ACCIDENTES DE TRABAJO Disposiciones generales Cada estado ha promulgado leyes sobre indemnización por accidentes de trabajo para proteger a los empleados contra la pérdida de ingresos y pagos médicos debido a lesiones, accidentes, enfermedad o fallecimiento relacionados con el trabajo. El programa de indemnización por accidentes de trabajo es administrado por una agencia estatal y por ley la mayoría de los empleados deben participar. Se exceptúan los estados de Texas y Nueva Jersey, que tienen sistemas voluntarios. Los elementos básicos del sistema de indemnización por accidentes de trabajo comunes entre los estados, son: Se proporcionan beneficios por lesiones accidentales relacionadas con el trabajo. Un empleado tiene derecho a recibir de la empresa beneficios estipulados por ley cuando sufre una lesión personal por accidente que surge fuera del empleo y dentro del mismo. Los beneficios incluyen el reemplazo parcial del salario perdido, beneficios médicos y de rehabilitación, así como beneficios por fallecimiento. Las empresas cubiertas y los tipos de empleos son definidos por la ley estatal. Generalmente, la culpa no entra en cuestión. Ni la propia negligencia del empleado al ocasionar el accidente, ni la falta completa de culpa por parte de la empresa son factores para decidir si un trabajador recibe beneficios o no. Los empleados renuncian al derecho de demandar a la empresa por lesiones o enfermedades relacionadas con el trabajo a cambio de los beneficios asegurados bajo el programa de indemnización por accidentes de trabajo. Los empleados conservan el derecho de demandar a terceros por negligencia, si dicha negligencia contribuyó a ocasionar el accidente. Los ingresos obtenidos del juicio se utilizan en primer lugar para reembolsar al empleador por los beneficios pagados al empleado. Para las empresas, el programa de Indemnización por Accidentes de Trabajo limita su responsabilidad por lesiones en el lugar de trabajo a los recursos/ beneficios disponibles bajo la ley sobre la Indemnización por Accidentes de Trabajo en su Estado correspondiente. Los siguientes son los tipos de beneficios generalmente disponibles para los trabajadores lesionados bajo el programa de indemnización por accidentes de trabajo: Cornell University, Programa sobre Empleo y Discapacidad. Puede ser reproducido con autorización.

2 Planeamiento, asistencia y servicios de extensión sobre beneficios Capítulo 16 reemplazo de los ingresos por una discapacidad parcial o total de naturaleza temporal o permanente. Los beneficios por pérdida de ingresos por lo general cubren aproximadamente entre la mitad y dos tercios del salario promedio semanal del empleado. Prácticamente todas las leyes estatales ponen límites mínimos y máximos a los montos pagaderos semanalmente. Costos médicos Costos de rehabilitación Cobertura de ciertas enfermedades profesionales establecidas en las leyes estatales. Beneficios de supérstites en caso de enfermedades o lesiones fatales. Los beneficios mencionados anteriormente bajo el programa de Indemnización por Accidentes de Trabajo son aplicables únicamente a las lesiones relacionadas con el trabajo. Los beneficios no están disponibles para las lesiones autoinfligidas o aquellas causadas por intoxicación o abuso de sustancias. Cobertura Tal y como se mencionó anteriormente, la ley estatal establece normas y pautas específicas para el programa de Indemnización por Accidentes de Trabajo. Las leyes estatales estipulan qué cobertura de seguro de indemnización por accidentes de trabajo deben comprar las empresas, los tipos de empleo cubiertos y el porcentaje de reemplazo del salario al trabajador lesionado. Como resultado, si bien existen variaciones en coberturas y beneficios entre estados, dentro de un estado habrá poca diferencia entre los paquetes de indemnización por accidentes de trabajo proporcionados por diferentes empleadores. En la mayoría de los estados, la ley estatal cubre a los empleadores que tienen por lo menos un empleado. Algunos estados eximen a las empresas pequeñas. La forma cómo se define una empresa pequeña varía, pero generalmente se define como empresas con menos de tres, cuatro o cinco empleados. Además de trabajar en una empresa cubierta por la ley estatal, también deben estar cubiertos el tipo de trabajo o el cargo de una persona. Los siguientes trabajadores se excluyen frecuentemente, o no están cubiertos, por el programa de Indemnización por Accidentes de Trabajo: 2003 Cornell University, Programa sobre Empleo y Discapacidad. Puede ser reproducido con autorización. 263

3 Capítulo 16 Planeamiento, asistencia y servicios de extensión sobre beneficios Dueños de empresas Contratistas independientes Empleados domésticos en casas privadas Agricultores Empleados navales Empleados ferroviarios Voluntarios no remunerados Indemnización por accidentes de trabajo para empleados del Gobierno federal La siguiente información se extrae en parte de la publicación US DOL CA- 550, Preguntas y respuestas sobre la Ley sobre indeminización por accidentes de trabajo de empleados federales (Questions and Answers about the Federal Employees Compensation Act - FECA) La ley sobre Indemnización por Accidentes de Trabajo de Empleados Federales (federal Employees Compensation Act - FECA) prevé los beneficios de indemnización por accidentes para funcionarios públicos federales lesionados en el trabajo. La FECA es administrada por la Oficina de programas de indemnización por accidentes de trabajo (Office of Workers Compensation Programs - OWCP), Departamento de Trabajo de los EE.UU., a través de 12 oficinas de distrito ubicadas en todo el país. Los costos del pago de indemnización por accidentes de trabajo se pagan del Fondo de indemnización de los empleados, administrado por la OWCP. Cada año, cada empleador reembolsa al Fondo los montos pagados a sus empleados en concepto de beneficios de indemnización por accidentes de trabajo durante el año anterior. Cobertura Todos los empleados públicos de los Estados Unidos, excepto aquellos pagados con fondos no asignados, están cubiertos. Leyes especiales cubren al Cuerpo de Paz y a los voluntarios de VISTA; a los miembros de pequeños jurados y del gran jurado federal; a los miembros voluntarios de la Policía civil aérea; a los cadetes del Cuerpo de Instrucción de oficiales de la Reserva; al Cuerpo de Empleo; al Cuerpo Juvenil Vecinal y a los reclutas del Cuerpo Juvenil de Conservación; así como a los oficiales encargados del cumplimiento de la ley bajo ciertas circunstancias en las que están involucrados delitos contra los Estados Unidos. La cobertura de la FECA se extiende a los empleados federales sin importar el tiempo que llevan en el empleo o el tipo de cargo que tengan. También están cubiertos los empleados de medio tiempo, temporarios y esporádicos. Todo tipo de lesiones, incluyendo enfermedades causadas por el empleo, están cubiertas si suceden durante el desempeño de las funciones. Sin embargo, los beneficios no pueden ser pagados si la lesión o el fallecimiento resultan de la mala conducta voluntaria del empleado lesionado, por intento de infligirse la lesión personalmente o a otros, o por intoxicación del empleado lesionado Cornell University, Programa sobre Empleo y Discapacidad. Puede ser reproducido con autorización.

4 Planeamiento, asistencia y servicios de extensión sobre beneficios Capítulo 16 Están cubiertas las enfermedades agravadas, aceleradas o precipitadas por el empleo. El empleado deberá proporcionar evidencia médica y objetiva que demuestre que el trabajo agravó, aceleró o precipitó la condición médica. Elegibilidad El empleado deberá proporcionar evidencia médica y objetiva para establecer cinco elementos básicos: La petición se hizo dentro de los límites de tiempo establecidos por la FECA; La persona lesionada o fallecida era un empleado dentro de los términos de la FECA; El empleado realmente desarrolló una condición médica (o se dañó una prótesis) de un modo particular; El empleado se encontraba desempeñando sus funciones cuando se suscitó(aron) el(los) evento(s) que condujeron a hacer la petición; y Se encontró que la condición médica fue resultado de los eventos que condujeron a hacer la petición. Un aviso o petición debe hacerse dentro de los tres años a partir de la fecha de la lesión. Sin embargo, si la petición no se hizo dentro de los tres años, la indemnización seguirá siendo pagadera si se envió un aviso escrito sobre la lesión dentro de los 30 días, o si el empleador tuvo conocimiento de la lesión dentro de los 30 días después de que ocurrió el accidente. Beneficios Bajo la FECA, los trabajadores lesionados reciben el reemplazo parcial de su salario, rehabilitación vocacional y beneficios médicos. Esto es similar a los tipos de beneficios comunes que reciben los trabajadores lesionados bajo las leyes estatales sobre indemnización por accidentes de trabajo. La indemnización por pérdida de ingresos equivale a dos tercios del salario correspondiente al grado del escalafón del empleado si no tiene dependientes, o tres cuartos del salario correspondiente al grado del escalafón si está casado o tiene uno o más dependientes. El pago máximo mensual no puede exceder los tres cuartos del salario básico más alto correspondiente al Grado GS-15. El salario básico excluye el pago por lugar de destino Cornell University, Programa sobre Empleo y Discapacidad. Puede ser reproducido con autorización. 265

5 Capítulo 16 Planeamiento, asistencia y servicios de extensión sobre beneficios Las condiciones que resultan en la reducción del beneficio del reemplazo de salario son las siguientes: (a) El empleado regresa a trabajar y recibe ingresos reales del empleo, ya sea con el empleador original o con uno nuevo, o del empleo por cuenta propia, y estos ingresos no son iguales al salario del empleo que tenía cuando ocurrió la lesión, ajustado según la inflación. (b) El empleado puede ganar un salario en un empleo específico que es adecuado médica y vocacionalmente y que está a una distancia razonable del área de desplazamiento del empleado. Se puede reducir la indemnización incluso si el empleado no trabaja verdaderamente en el empleo identificado. Cuando la indemnización es reducida sobre esta base, la OWCP emite una decisión formal que describe el empleo, los requisitos físicos y la preparación vocacional necesaria para el mismo. Período de pago de beneficios Los pagos de indemnización se pueden realizar después del comienzo de la pérdida de ingresos y cuando la evidencia médica demuestre que el empleado no puede desempeñar las funciones de su empleo regular. No se requiere el período de espera cuando existe una discapacidad permanente o cuando la discapacidad que produce la pérdida de ingresos excede los 14 días. Los pagos de indemnización a corto plazo se realizan cada semana. El período cubierto puede incluir la indemnización por varios días hasta varias semanas. Los pagos de indemnización a largo plazo se realizan cada cuatro semanas. Un empleado puede recibir el pago de la indemnización mientras la evidencia médica demuestre que existe discapacidad parcial o total y que está relacionada con la lesión o condición aceptada. La OWCP requiere que la mayoría de los empleados que reciben indemnizaciones por discapacidad se hagan un examen médico por lo menos una vez al año. Esta evaluación la realiza generalmente el médico tratante del empleado. La OWCP puede, sin embargo, solicitar que el empleado se haga examinar por otro médico. La indemnización termina cuando: El empleado vuelve a trabajar realizando todas sus funciones en el empleo que tenía cuando se lesionó, o se es empleado nuevamente en un empleo donde no tiene pérdida de ingresos; El empleado rechaza la oferta de un empleo adecuado y el motivo de este rechazo no es razonable. La OWCP decidirá si la oferta de empleo era adecuado y si el rechazo fue razonable Cornell University, Programa sobre Empleo y Discapacidad. Puede ser reproducido con autorización.

6 Planeamiento, asistencia y servicios de extensión sobre beneficios Capítulo 16 Las razones aceptables de rechazo son, sin estar limitadas a: retiro del puesto ofrecido por el empleador; aceptación por parte del empleado de otro trabajo que representa justa y razonablemente su capacidad de percibir ingresos; y un empeoramiento de la condición médica del empleado, fundamentada por la evidencia médica, a tal punto que el empleado esté discapacitado para el empleo en cuestión. Las razones inaceptables para rechazar una oferta son, sin limitarse a: la preferencia del empleado por el área donde vive actualmente; desagrado personal del cargo ofrecido o el horario de trabajo; falta de posibilidades de ascenso; falta de seguridad en el empleo; jubilación y la calificación emitida previamente sobre la pérdida de la capacidad laboral del empleado basada en una posición hipotética en la cual el empleado no está ya trabjando en un empleo que representa justa y razonablemente su capacidad de percibir ingresos. El empleado abandona un empleo adecuado. La OWCP decidirá si el empleo era adecuado y si la razón de abandono fue razonable y aplicará su decisión retroactivamente. La OWCP recibe la evidencia médica que demuestra que el empleado ya no tiene limitaciones por la lesión relacionada con el trabajo que afectaban el desempeño de sus funciones cuando ocurrió la lesión o que la discapacidad del empleado no está generalmente ligada a la lesión relacionada con el trabajo; Un beneficiario es declarado culpable de defraudar al gobierno federal con respecto a una petición de beneficios Cornell University, Programa sobre Empleo y Discapacidad. Puede ser reproducido con autorización. 267

7 Capítulo 16 Planeamiento, asistencia y servicios de extensión sobre beneficios Efecto de los beneficios de la Indemnización por accidentes de trabajo sobre el SSDI y el SSI Título II o SSDI: Los pagos de indemnización por accidentes de trabajo pueden resultar en la reducción de los beneficios en efectivo del SSDI de la persona o su familia. Por lo general, alrededor del 10 por ciento de beneficiarios del SSDI son afectados por recibir indemnización por accidentes de trabajo o beneficio público de discapacidad. Lo siguiente provee información sobre la formula utilizada para determinar como el beneficio en efectivo del SSDI es afectado. Paso Uno: Establezca el monto exacto de las siguientes cifras: El monto en dólares del beneficio en efectivo del SSDI recibido por la persona. En los casos en cuales hay cónyuges y/o beneficios de seguro de menores recibidos en el historial del gana-ingresos, será necesario determinar el beneficio familiar total del SSDI pagado. El monto en dólares de la indemnización por accidente del trabajo o beneficio público de discapacidad. El monto en dólares que represente el 80% del promedio de las ganancias actuales del beneficiario. El SSA define el promedio de las ganancias actuales como lo más a3t6 de 36 siguiente: 1) El promedio de las ganancias utilizadas por la Administración del Seguro Social para calcular los beneficios del SSDI 2) El promedio de las ganancias mensuales de la persona de cualquier trabajo hecho que fue cubierto por el Seguro Social durante los cinc años más altos consecutivos después de 1950, o 3) El promedio de las ganancias mensuales para trabajo durante el periodo de cinco años inmediatamente antes de quedar discapacitado. Una vez más, el promedio de las ganancias actuales es el más alto de estas tres cantidades. En cuanto se determine el promedio de las ganancias, se usa el 80% de esta cifra como el punto de referencia al determinar el impacto sobre los beneficios de SSDI. EN resumen, para el primer paso hemos establecido el monto del beneficio SSDI recibido, el monto de indemnización por accidente de trabajo o beneficio público de discapacidad recibido, y finalmente el punto de referencia del 80 por ciento del promedio de las ganancias actuales Cornell University, Programa sobre Empleo y Discapacidad. Puede ser reproducido con autorización.

8 Planeamiento, asistencia y servicios de extensión sobre beneficios Capítulo 16 Paso Dos Determine cual es más alto, el beneficio del SSDI o el 80% del promedio de las ganancias actuales (ACE). Usando la cifra que sea más alta, reste de esta cifra el monto en dólares de la indemnización pos accidente de trabajo o del beneficio público de discapacidad. El monto restante es el nuevo beneficio ajustado del SSDI. Paso Tres Sume el beneficio ajustado de SSDI al monto de indemnización por accidente de trabajo o beneficio público de discapacidad, para llegar al ingreso mensual total recibido por la persona por parte de estas dos fuentes. Ejemplo I Javier recibe un beneficio del SSDI mensual. Se vuelve elegible para indemnización por accidente de trabajo en septiembre del En el primer paso, establezca los siguientes factores para Javier. Su beneficio de SSDI mensual es de $ Su indemnización por accidente de trabajo es de $410 mensuales. El ochenta por ciento del promedio de sus ganancias actuales es $800. Paso Uno Beneficio de SSDI $ Indemnización por Accidente de Trabajo $ % del promedio de sus ganancias actuales $ En el segundo paso, tome la cantidad más alta de entre el beneficio del SSDI o la del 80% del promedio de las ganancias actuales En el caso de Javier, el 80% del promedio de sus ganancias actuales exceden los $800. Del monto de $800, reste los $410 de indemnización de accidente por trabajo. Esto le deja a Javier un beneficio en efectivo ajustado del SSDI de $390. Paso Dos El monto más alto de entre el ACE/SSDI $ Indemnización por accidente de trabajo - $ Beneficio mensual ajustado del SSDI $ En el paso final, sume los $390 del beneficio ajustado del SSDI al monto de indemnización por accidente de trabajo de $410. Esto le deja a Javier con un ingreso mensual total de estas dos fuentes de $800. Paso Tres Sume el monto ajustado del SSDI a la Indemnización por accidente de trabajo SSDI ajustado $ Indemnización por accidente de trabajo + $ Ingreso mensual total $ Cornell University, Programa sobre Empleo y Discapacidad. Puede ser reproducido con autorización. 269

9 Capítulo 16 Planeamiento, asistencia y servicios de extensión sobre beneficios Ejemplo II Ejemplo de un destinatario del SSDI con familiares que reciben beneficios del SSDI en su historial de ganancias. Tomás tiene derecho a un beneficio en efectivo mensual del SSDI de $ Su esposa y dos hijos también tienen derecho a beneficios mensuales de $93.20 cada uno. El beneficio familiar total bajo el SSDI es de $ Tomás también empieza a recibir una indemnización por accidente de trabajo de $500. El paso uno estableció lo siguiente para Tomás. El beneficio familiar total del SSDI es de $ La indemnización por accidente de trabajo es de $500, y el 80 % del promedio de las ganancias actuales de Tomás es de $ Paso Uno Beneficio del SSDI $ Indemnización por accidente de trabajo $ % del promedio de las ganancias actuales $ En el segundo paso, tome el beneficio familiar total del SSDI, que es el monto más alto comparado con el 80% del promedio de sus ganancias actuales. Una vez más, el beneficio familiar total del SSDI es de $ De esta cantidad reste los $500 de indemnización por accidente de trabajo. El resultado es el beneficio ajustado del SSDI de $ La esposa de Tomás y sus hijos perderán sus beneficios por completo ya que la reducción siempre se hace de los beneficios de los dependientes primero. La cantidad restante después de la reducción luego es restada del beneficio de Tomás para llegar al monto de $ Paso Dos Beneficio del SSDI $ Indemnización por accidente de trabajo - $ SSDI ajustado $ En el paso final, sume el beneficio del SSDI de $ a su indemnización de $500. Esto le da un beneficio total de $ Este es el monto exacto del beneficio familiar total del SSDI que previamente recibían Tomás y su familia. Paso TresSSDI $ Indemnización por accidente de trabajo + $ Beneficio total mensual $ Puntos de Importancia Mientras que el beneficiario puede sufrir una reducción en el SSDI, el monto del conjunto de beneficios del Seguro Social y la indemnización por accidentes de trabajo, nunca será inferior al total de beneficios del Seguro Social de la persona y su familia recibidos antes de la reducción Cornell University, Programa sobre Empleo y Discapacidad. Puede ser reproducido con autorización.

10 Planeamiento, asistencia y servicios de extensión sobre beneficios Capítulo 16 Cambios en factores tal como la composición de la familia y el monto de indemnización por accidente de trabajo o beneficio público de discapacidad, resultan en un ajuste de los beneficios en efectivo del SSDI de la persona. Esto puede resultar en un ajuste en el beneficio en efectivo del SSDI. Por lo tanto, es importante reportar al SSA cualquier fluctuación. Algunas personas pueden recibir el pago de la suma global de indemnización por accidentes de trabajo para liquidar su petición. En estos casos el ajuste de los beneficios en efectivo del SSDI de la persona se hace de la siguiente manera: el pago de la suma global es prorrateado durante el número de meses en el que normalmente se haría el pago de los beneficios de indemnización por accidentes de trabajo si la persona no hubiera obtenido la suma global. La reducción en el SSDI debido a un beneficio de indemnización por accidentes de trabajo continuará hasta el mes en que la persona cumpla 65 años de edad o el mes en el que se interrumpa el pago de la indemnización por accidentes de trabajo, lo que suceda primero. Además de la indemnización por accidentes de trabajo, existen otros pagos públicos por discapacidad que pueden afectar los beneficios en efectivo del SSDI de la persona. Esto incluye los pagos realizados bajo una ley de gobierno federal, estatal o local o un plan que cubre condiciones que no están relacionadas con el trabajo. Algunos ejemplos incluyen: beneficios por discapacidad de funcionarios públicos, beneficios por discapacidad militar, beneficios estatales por discapacidad temporal y beneficios de jubilación del gobierno estatal o local que se basan en la discapacidad. El ajuste de los beneficios en efectivo del SSDI de la persona por este tipo de pagos se determina de la misma forma descrita para los beneficios de indemnización por accidentes de trabajo. Título XVI o SSI Recibir los beneficios de indemnización por accidentes de trabajo en un mes dado tendrá un impacto sobre la situación del pago de beneficios en efectivo de las personas que reciben SSI. A los fines del programa de SSI, la indemnización por accidentes de trabajo se considera ingreso no laboral. Como resultado, si bien la persona recibirá el reemplazo parcial de su salario a través de los beneficios de indemnización por accidentes de trabajo, al mismo tiempo tendrá una reducción de los beneficios en efectivo mensuales del SSI. Los beneficios en efectivo del SSI se reducirán por el monto del pago de la indemnización por accidentes de trabajo recibido mensualmente, menos la exclusión general de $20 dólares, suponiendo que dicha exclusión general no haya sido aplicada en el mes a otro tipo de ingresos no laborales Cornell University, Programa sobre Empleo y Discapacidad. Puede ser reproducido con autorización. 271

11 Capítulo 16 Planeamiento, asistencia y servicios de extensión sobre beneficios Es importante considerar que los beneficios de indemnización por accidente de trabajo u otros beneficios públicos de discapacidad también pueden afectar al SSI cuando ocurre consideración de ingresos (deemed income). Esto incluye ambas situaciones de consideración de cónyuge a cónyuge y de padre a hijo. Si el cónyuge o padre empieza a recibir indemnización por accidente de trabajo, una parte de este beneficio será considerado como estar disponible al destinatario del SSI, y resultará en una reducción del beneficio en efectivo del SSI. Un asunto de aun más importancia que el impacto sobre el beneficio del SSI es la posible pérdida de la elegibilidad para Medicaid debido a la recepción de indemnización por accidente de trabajo o beneficio público de discapacidad. La recepción de indemnización o de beneficio público resultará en la pérdida de la cobertura de Medicaid en situaciones en cuales el monto de indemnización o beneficio público de discapacidad en un dado mes es suficiente para poner a la persona sobre su punto de equilibrio (break-even point, BEP). El punto de equilibrio es el punto en el que una persona ya no es elegible para recibir beneficios en efectivo del SSI, pero se considera elegible para continuar recibiendo Medicaid según la disposición 1619(b). La provisión 1619(b) permite que aquellas personas que califican para continuar sus beneficios de Medicaid a pesar de no ser elegibles para beneficios en efectivo del SSI. Hay varios requisitos de elegibilidad para la disposición 1619(b). Uno de estos requisitos es simplemente que la persona haya perdido su elegibilidad para beneficios en efectivo del SSI debido a ingresos que exceden el limite permitido. En otras palabras, una persona no cumple con los criterios de la disposición 1619b si la razón por la que cesaron los beneficios en efectivo del SSI se debe a ingresos no laborales (tal como la indemnización por accidente de trabajo) que la colocan por encima del punto de equilibrio. También tenga en mente que la posibilidad de que la elegibilidad para Medicaid se vea afectada es mayor para las personas que ya están recibiendo otros tipos de ingresos no laborales, como SSDI. En breve, la recepción de indemnización por accidente de trabajo o beneficio público de discapacidad tendrá un gran efecto sobre los beneficios de discapacidad del Seguro Social de una persona. En algunos casos, su cobertura de cuidado de salud también se verá afectada. Por consiguiente, los especialistas en beneficios deben dedicar el tiempo y los recursos necesarios para familiarizarse con las reglas de indemnización por accidente de trabajo de su estado, igual que las implicaciones para beneficiarios y destinatarios que reciben estos beneficios Cornell University, Programa sobre Empleo y Discapacidad. Puede ser reproducido con autorización.