Enuresis nocturna en niños: definición, epidemiología y aspectos familiares
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- Lourdes Valverde Villanueva
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1 Enuresis nocturna en niños: definición, epidemiología y aspectos familiares Dr. Luis M. Rodríguez Dra. Marta Fernández Unidad de Nefrología Pediátrica.Servicio de Pediatría. Complejo Asistencial Universitario de León (CAULE) (SPAIN) Muchas gracias a los organizadores por su invitación para participar en este Congreso
2 ÍNDICE DE LA PRESENTACIÓN: Terminología Criterios diagnósticos Epidemiología Características de las familias de niños enuréticos Valoración de la enuresis por los niños y sus padres Manejo de la enuresis 20 años después La enuresis nocturna es una condición frecuente en la infancia y un motivo de consulta habitual para distintos especialistas médicos (pediatras, urólogos, nefrólogos pediátricos, médicos de familia,.). El conocimiento de la terminología correcta y el uso de criterios diagnósticos homogéneos son imprescindibles para atender a los niños que presentan este trastorno. Tener información sobre su epidemiología y sobre la valoración que realizan de su enuresis los niños enuréticos y sus padres ayuda al médico a relacionarse con los pacientes y sus familias.
3 ENURESIS NOCTURNA EN LA POBLACIÓN INFANTIL DE LA PROVINCIA DE LEÓN: ENCUESTA EPIDEMIOLÓGICA AÑO O 1989 ESTUDIO EPIDEMIOLÓGICO SOBRE ENURESIS NOCTURNA EN POBLACIÓN ESCOLAR ASTURIANA AÑO O 2009 Esta presentación se basará en la revisión de la literatura y en información obtenida de dos grandes estudios epidemiológicos realizados por nuestro grupo de trabajo con 20 años de diferencia
4 TERMINOLOGÍA
5 TERMINOLOGÍA J Urol 2006, 176: Durante años el término enuresis se utilizó de forma confusa, dificultando la interpretación de la sintomatología que se pretendía describir y el diagnóstico de la patología del tracto urinario inferior. En el año 2006 el Comité de Estandarización de la Sociedad Internacional de la Continencia en Niños (ICCS), estableció definitivamente que los términos enuresis y enuresis nocturna son sinónimos y se refieren exclusivamente a los cuadros de incontinencia urinaria nocturna intermitente.
6 TERMINOLOGÍA Atendiendo a la existencia de sintomatología acompañante: ENURESIS MONOSINTOMÁTICA O NO COMPLICADA: Micciones normales que se producen en la cama durante la noche sin otros síntomas relacionados con el tracto urinario o gastrointestinal ENURESIS NO MONOSINTOMÁTICA: Escapes nocturnos de orina que se asocian con sintomatología diurna (polaquiuria, urgencia miccional, estreñimiento crónico, encopresis,..) Atendiendo a la existencia o no de un periodo previo de control nocturno del esfínter vesical: ENURESIS PRIMARIA: Escapes de orina en niños que nunca han permanecido secos ENURESIS SECUNDARIA: Escapes de orina en niños que han tenido un periodo previo de noches secas de, al menos, 6 meses Es necesario conocer que, mientras la mayoría de los niños enuréticos siempre han sido incontinentes (enuresis primaria), algunos niños han tenido un periodo previo de continencia antes de tener escapes nocturnos de orina (enuresis secundaria). También resulta imprescindible distinguir la enuresis monosintomática de la que se acompaña de otra sintomatología miccional o digestiva. La separación entre los distintos subtipos de enuresis resulta muy útil a la hora de decidir que estudio diagnóstico está indicado en cada niño y para la elección del tratamiento más eficaz en cada caso.
7 Tipos de trastornos de la continencia urinaria (Estudio epidemiológico sobre control de esfínteres de la provincia de León, An Esp Pediatr 1996; 44: ) 6% 11% enuresis nocturna incontinencia diurna 83% incontinencia diurna y nocturna En el estudio realizado por nuestro grupo en 1307 escolares de la provincia de León (España) la enuresis resultó monosintomática en más del 80% de los niños enuréticos.
8 Evaluation of and Treatment for Monosymptomatic Enuresis: A Standardization Document From the International Children's Continence Society Tryggve Neveus, Paul Eggert, Jonathan Evans, Antonio Macedo, Søren Rittig, Serdar Tekgül, Johan Vande Walle, C.K. Yeung, Lane Robson J Urol 2010; 183: Aunque es difícil establecer cuantos de los niños que tienen enuresis son verdaderamente monosintomáticos, nosotros sospechamos que representan menos de la mitad de todos los niños que mojan la cama Sin embargo, la valoración de series más recientes de pacientes enuréticos parece indicar, como se recoge en un informe del Comité de Estandarización de la Sociedad Internacional de la Continencia en Niños (ICCS), que una buena parte de estos niños presentan sintomatología miccional y/o digestiva acompañante.
9 Prevalencia de enuresis. Presencia de síntomas diurnos (Estudio epidemiológico de la enuresis nocturna en la población escolar asturiana, Pediatr Nephrol 2010; 25: ) EN n (%) No EN n (%) p Frecuencia > 7 veces/día 15 (14,7%) 72 (3,8%) 0,000 Escapes involuntarios 23 (22,5%) 51 (2,6%) 0,000 Intenso deseo de orinar y miedo a escapes 47 (46,1%) 336 (17,6%) 0,000 Así lo ha podido constatar nuestro grupo en un estudio reciente realizado en escolares de la región de Asturias (España). En este grupo de niños, más de la mitad de los que presentaron enuresis tenían clínica miccional diurna acompañante que, además, se presentaba con una frecuencia significativamente superior a la del resto de los niños. Esta nueva información no debe olvidarse, por su trascendencia, durante la realización de la historia clínica de los niños enuréticos y debe ser tenida muy en cuenta para decidir los estudios diagnósticos y la opción terapéutica de estos pacientes.
10 Tipos de trastornos de la continencia urinaria (Estudio epidemiológico sobre control de esfínteres de la provincia de León, An Esp Pediatr 1996; 44: ) 80% enuresis primaria 20% enuresis secundaria En nuestra serie de niños leoneses, la enuresis secundaria representa el 20% del total de las enuresis. Estos hallazgos son similares a los recogidos en el resto de la literatura.
11 CRITERIOS DIAGNÓSTICOS
12 CRITERIOS DIAGNÓSTICOS Dudas Cuál es la edad mínima propuesta para que el diagnóstico pueda ser establecido? Cuál es la frecuencia o número de episodios enuréticos por tiempo requeridos para catalogar al paciente como enurético? Para establecer el diagnóstico definitivo de este trastorno hace falta también responder a esas dos preguntas: - A partir de que edad ya no es normal que un niño tenga escapes nocturnos de orina? - Es anormal cualquier frecuencia de escapes nocturnos de orina?
13 Adquisición del control vesical nocturno según el sexo Datos expresados en porcentajes sobre una muestra de niños de la provincia de León: 656 niños y 606 niñas. * p < 0,001, indicando que las niñas adquieren más precozmente el control vesical nocturno. (An Esp Pediatr 1996; 44: ) % ,5 56, ,9 94,2 95,9 96,7 * 86,6 88,4 89,8 mujeres varones Edad (años) Es conocido, y así pudo ser constatado en nuestra propia serie, que las niñas alcanzan el control nocturno del esfínter vesical más precozmente que los niños
14 CRITERIOS DIAGNÓSTICOS Edad Más s de 5 años Sin embargo, existe un consenso generalizado para considerar que tanto un niño como una niña son enuréticos si presentan escapes nocturnos de orina por encima de los 5 años de edad
15 CRITERIOS DIAGNÓSTICOS PREVALENCIA DE ENURESIS. Según frecuencia de escapes requerida para el diagnóstico (Estudio epidemiológico de la enuresis nocturna en la población escolar asturiana, Pediatr Nephrol 2010; 25: ) Según ICCS: 5,1% (no establece nº de episodios) Según ICD 10: 4,6% (al menos 1 vez/mes, al menos 3 meses) Según DSM III TR: 4,6% (al menos 1 vez/mes) Según DSM IV TR: 3,1% (al menos 2 veces/semana) En cambio, respecto a la frecuencia de escapes nocturnos de orina requerida para el diagnóstico de enuresis, no existe consenso. En nuestro estudio realizado en escolares asturianos pudimos constatar que la prevalencia de enuresis varía muy significativamente según el criterio diagnóstico que apliquemos
16 EPIDEMIOLOGÍA
17 EPIDEMILOGÍA enur éticos 53 enuréticos en cada cupo de 1000 niños de 5-14 años 5-7 millones de niños enuréticos en EEUU De acuerdo con la prevalencia de la enuresis obtenida de los distintos estudios epidemiológicos realizados, medio millón de personas sufre enuresis en nuestro país y un pediatra, que tiene niños en su consulta, atendería, aproximadamente, a 50 niños enuréticos si todos le consultaran su problema.
18 EPIDEMIOLOGÍA Prevalencia de enuresis Distribución por grupos etarios % EEUU N. Zelanda Sudán G. Bretaña Corea León Asturias años 6 años 7 años 8 años 10 años 12 años De las distintas series publicadas parece deducirse que la prevalencia de la enuresis es algo menor en los países más desarrollados, de forma que en esta zona del mundo serían enuréticos poco más del 10% de los niños de 6 años y algo más del 5% de los niños de 10 años de edad. Los hallazgos fueron muy similares para nuestras dos series de niños españoles en cuanto a la prevalencia de la enuresis.
19 EPIDEMIOLOGÍA Evolución Tasa anual de remisión espontánea: Con la edad: prevalencia 15% frecuencia y la severidad de los episodios enuréticos Es conocido que la prevalencia de la enuresis disminuye con la edad debido a la tendencia de este proceso a la remisión espontánea con una tasa que se estima en el 15% anual. Sin embargo, debe tenerse en cuenta que si con la edad disminuye la prevalencia de la enuresis, aumenta la severidad y frecuencia de los episodios enuréticos. Una vez más, los aspectos epidemiológicos vuelven a tener gran trascendencia en la toma de decisiones para el manejo de un cuadro clínico.
20 EPIDEMIOLOGÍA Prevalencia de enuresis a los 20 años de edad 2% Sí Enuresis No Enuresis Pediatrics 1968; 42: A pesar de su tasa de remisión, la enuresis puede persistir en la edad adulta. Así, en un conocido artículo, Oppel y cols. señalaron que el 2% de los reclutas del ejército americano durante la II Guerra Mundial fueron rechazados por presentar enuresis.
21 EPIDEMIOLOGÍA Enuresis: Relación de prevalencia entre sexos 1,5 3 : 1 Como sucede en nuestras dos series de escolares españoles, en todas las series publicadas se confirma que la enuresis es 2 ó 3 veces más frecuente entre los niños que entre las niñas. Este dato epidemiológico resulta congruente con el hecho, mencionado más atrás, de que las niñas alcanzan antes que los niños el control nocturno de su esfínter urinario.
22 ASPECTOS FAMILIARES A partir de este momento queremos dirigir nuestra charla a la presentación de los resultados obtenidos de nuestros dos grandes estudios epidemiológicos realizados en escolares españoles, centrándonos en las características de las familias de los niños enuréticos y en la valoración que hacen de las consecuencias de este trastorno comparando la variación que se ha producido en dichos resultados teniendo en cuenta que los estudios están separados por 20 años. Pensamos que disponer de información de este tipo tiene gran trascendencia en la manera en la que el médico debe enfrentarse a su paciente y en la forma en la que este trastorno debe de ser descrito para conseguir una correcta comprensión del niño que lo está padeciendo y de su familia.
23 CARACTERÍSTICAS FAMILIARES (Estudio epidemiológico sobre control de esfínteres de la provincia de León, An Esp Pediatr 1997; 46: ) Los niños enuréticos pertenecen a familias con mayor número de hijos Los niños enuréticos son con más frecuencia el hijo pequeño o intermedio en el orden familiar Las características de la familia parecen tener gran trascendencia en el desarrollo de enuresis por alguno de sus hijos. A ese respecto tienen interés los hallazgos de nuestro estudio realizado en escolares leoneses: las familias de niños enuréticos son de mayor tamaño que el resto de familias y es más probable que un niño sea enurético si no es hijo único o el primer hijo en el orden familiar. Es razonable pensar que estas dos circunstancias indican un mismo hecho: la enuresis es más probable entre los niños cuyos padres pueden prestar menor atención a entrenar el control esfinteriano de sus hijos.
24 CARACTERÍSTICAS FAMILIARES Enuresis y entrenamiento vesical Iniciar la enseñanza de la continencia urinaria antes de los 18 meses de edad se ha mostrado beneficioso para alcanzar la continencia urinaria más temprana y evitar la micción disfuncional Los hallazgos de nuestro estudio van en la línea de la recomendación realizada en la Guía de Práctica Clínica sobre Enuresis Nocturna Primaria Monosintomática editada por la Asociación Española de Pediatría de Atención Primaria (AEPAP) en el sentido de que iniciar precozmente la enseñanza de la continencia urinaria hace que sea más probable que dicha continencia se alcance en edades tempranas
25 CARACTERÍSTICAS FAMILIARES (Estudio epidemiológico sobre control de esfínteres de la provincia de León, An Esp Pediatr 1997; 46: ) Edad de inicio del entrenamiento vesical meses ,1 p<0, ,7 20,8 17,5 11,5 11,3 Edad media 5 0 Enuresis No Enuresis Así, nosotros pudimos comprobar que los niños enuréticos de nuestra serie habían iniciado su entrenamiento para el control del esfínter urinario significativamente más tarde que los niños que no desarrollaron enuresis
26 QUÉ PIENSAN LOS NIÑOS ENURÉTICOS Y SUS PADRES? Pediatr Nephrol 2010; 25: 1928 Los niños enuréticos y sus padres consideran la enuresis: Abnormal Normal and frequent Parents Children Mientras que para la mayoría de los padres la enuresis de sus hijos es una situación normal y frecuente, para éstos presentar este trastorno es ANORMAL.
27 QUÉ PIENSAN LOS NIÑOS ENURÉTICOS Y SUS PADRES? Pediatr Nephrol 2010; 25: 1928 Los niños enuréticos y sus padres consideran la enuresis: No disease Disease Parents Children La mayoría de los niños enuréticos no se consideran enfermos y sus padres tampoco consideran que tengan una enfermedad
28 QUÉ PIENSAN LOS NIÑOS ENURÉTICOS Y SUS PADRES? Pediatr Nephrol 2010; 25: 1928 Afecta la enuresis la capacidad de los niños para tener relaciones sociales?: 0,9 0,8 75,50% 83,30% 0,7 0,6 0,5 Yes No 0,4 0,3 24,50% 0,2 16,70% 0,1 0 Parents Children En general ni los niños enuréticos ni sus padres consideran que la enuresis afecte a la capacidad de los niños de mantener relaciones sociales
29 QUÉ PIENSAN LOS NIÑOS ENURÉTICOS Y SUS PADRES? Pediatr Nephrol 2010; 25: 1928 Qué sentimientos provoca la enuresis?: Parents feel (%) Enuretic Children feel (%) angry 8,2 13,5 indifferent 77,3 33,7 embarrassed 4,1 52,8 Más de la mitad de los niños se sienten avergonzados por presentar enuresis, mientras que la mayoría de los padres de niños enuréticos no se muestran afectados por el problema de sus hijos
30 QUÉ PIENSAN LOS NIÑOS ENURÉTICOS Y SUS PADRES? Pediatr Nephrol 2010; 25: 1928 Creen los padres que la enuresis provoca sentimientos de culpa en sus hijos?: 72% 28% Yes No Más de una cuarta parte de los padres considera que sus hijos se sienten culpables por presentar enuresis
31 QUÉ PIENSAN LOS NIÑOS ENURÉTICOS Y SUS PADRES? Pediatr Nephrol 2010; 25: 1928 Creen los niños que su enuresis preocupa a sus padres?: 21% No Yes 79% Aunque la mayoría de los niños piensa que su enuresis preocupa a sus padres, casi una cuarta parte de ellos considera que su problema no les importa
32 QUÉ PIENSAN LOS NIÑOS ENURÉTICOS Y SUS PADRES? Pediatr Nephrol 2010; 25: 1928 COMENTARIOS La enuresis no es vista como una condición normal por la mayoría de los niños enuréticos y provoca vergüenza en aproximadamente la mitad de los niños que la sufren Sin embargo, la mayoría de los padres consideran a la enuresis una situación normal y no experimentan efectos negativos por el problema de sus hijos Aproximadamente la cuarta parte de los padres y un porcentaje similar de los niños que la sufren consideran todavía a la enuresis una enfermedad Todo lo anterior debe hacernos tener en cuenta que es bastante probable que, cuando nos enfrentemos a un niño enurético y a su familia, la enuresis sea un problema más importante para los niños que para sus padres No debemos olvidar tampoco que para un porcentaje significativo de los padres y de sus hijos estamos enfrentándonos a una enfermedad
33 MANEJO DE LA ENURESIS 20 AÑOS DESPUÉS Pediatr Nephrol 2011; 26: Consideran los padres la enuresis de sus hijos una enfermedad?: p= Enfermedad SÍ Enfermedad NO La enuresis, después de 20 años, ha dejado de ser percibida como una enfermedad por la mayoría de los padres; aunque no resulta excepcional que todavía alguno de ellos piense que su hijo enurético está enfermo
34 MANEJO DE LA ENURESIS 20 AÑOS DESPUÉS Pediatr Nephrol 2011; 26: Castigan los padres a sus hijos cuando tienen escapes nocturnos de orina?: p=ns Castigos SÍ Castigos NO Igual que hace 20 años, en nuestro medio es muy poco frecuente que los padres castiguen a sus hijos por tener escapes nocturnos de orina
35 MANEJO DE LA ENURESIS 20 AÑOS DESPUÉS Pediatr Nephrol 2011; 26: Han llevado los padres a sus hijos al médico por este trastorno?: p= Médico SÍ Médico NO Al contrario de lo que sucedía hace 20 años, la mayoría de los padres de niños enuréticos llevan a sus hijos al médico por este trastorno
36 MANEJO DE LA ENURESIS 20 AÑOS DESPUÉS Pediatr Nephrol 2011; 26: Han realizado algún tipo de tratamiento del problema de sus hijos?: 1989 p=ns 2009 Tratamiento SÍ Tratamiento NO Tratamiento SÍ Tratamiento NO Actualmente, igual que hace 20 años, sólo aproximadamente una tercera parte de los niños enuréticos recibe algún tipo de tratamiento
37 MANEJO DE LA ENURESIS 20 AÑOS DESPUÉS Pediatr Nephrol 2011; 26: Han tratado a sus hijos con fármacos?: 1989 p=ns Fármacos SÍ Fármacos NO Fármacos SÍ Fármacos NO Tanto ahora como hace 20 años, los fármacos son el tipo de tratamiento recibido en pocas ocasiones
38 MANEJO DE LA ENURESIS 20 AÑOS DESPUÉS Pediatr Nephrol 2011; 26: Han utilizado alarmas de enuresis con sus hijos? 1989 p=ns Alarma SÍ Alarma NO Alarma SÍ Alarma No La utilización de alarmas de enuresis sigue siendo excepcional igual que hace 20 años
39 MANEJO DE LA ENURESIS 20 AÑOS DESPUÉS Pediatr Nephrol 2011; 26: Comentarios En nuestro medio la enuresis ha dejado de ser percibida como una enfermedad por la mayoría de los padres, probablemente tras recibir información del médico al que ahora llevan más con más frecuencia a sus hijos. Sin embargo, ahora como hace 20 años, sólo aproximadamente una tercera parte de los niños enuréticos recibe algún tipo de tratamiento, siendo poco habitual el uso de fármacos y excepcional la utilización de alarmas de enuresis Castigar a los hijos cuando tienen escapes de orina sigue siendo una actitud muy infrecuente En nuestro medio, después de 20 años se ha producido un cambio en la actitud de los padres respecto a la enuresis de sus hijos, de forma que ahora es mucho más habitual que lleven a sus hijos al médico por este trastorno Sin embargo, somos nosotros los médicos los que continuamos utilizando los fármacos y, sobretodo, las alarmas de enuresis con demasiada poca frecuencia, permitiendo en algunos casos que se retrase la solución del problema de nuestros pequeños pacientes
40 Para concluir queremos hacer hincapié en los aspectos que consideramos centrales en nuestra presentación: - Los médicos encargados de atender a los niños enuréticos deben utilizar terminología común y criterios homogéneos para establecer el diagnóstico de este trastorno - Conocer la epidemiología de la enuresis en nuestro medio es de gran utilidad para poner en valor este cuadro clínico ante nuestro paciente y su familia - Saber como perciben la enuresis los niños a los que atendemos y sus padres, y como ha variado esta percepción a lo largo del tiempo, proporciona ayuda inestimable para el manejo de cada caso concreto y, lo que tiene también gran trascendencia, abre la puerta a la autocrítica por parte del médico
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