3Cuidados de enfermería en el síndrome de muerte súbita del lactante

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1 tema 3Cuidados de enfermería en el síndrome de muerte súbita del lactante Mª Dolores Medina Romero y Francisco Cordón Llera 1. INTRODUCCIÓN El Síndrome de Muerte Súbita del Lactante (SMSL) es un fenómeno de etiología aún desconocida y la principal causa de muerte durante la infancia pasado el período neonatal. Las investigaciones epidemiológicas realizadas a lo largo de los años han descubierto la influencia de varios factores que aumentan el riesgo de SMSL. La lucha contra estos factores de riesgo a través de campañas de educación sanitaria han logrado su reducción. En noviembre de 2005, la Academia Americana de Pediatría (AAP), tras revisar los últimos estudios al respecto, publicó una puesta al día de sus recomendaciones para reducir el riesgo de SMSL basadas en la evidencia actual. Las nuevas revisiones actualizan las recomendaciones en varias áreas, incluyendo la posición para dormir, el ambiente donde debe dormir el niño y la importancia de la concienciación del personal sanitario para informar y confortar a los padres. 2. EL SMSL EN LOS PAÍSES DESARROLLADOS Uno de los hechos más penosos para los padres es la pérdida de un hijo por el Síndrome de la Muerte Súbita del Lactante (SMSL). Dicho síndrome es un problema universal muy grave que como se dijo en la introducción sigue en un importante ostracismo. En la historia del SMSL podemos diferenciar períodos. En el primero de ellos, durante la Revolución Industrial, se caracterizó por la alta mortalidad infantil y el desconocimiento Atención de enfermería en pediatría 83

2 de sus causas, motivo por el que pasó inadvertido. Con el paso del tiempo y las mejoras en la calidad de vida la mortalidad infantil decreció y empezaron a estudiarse sus causas. Así diversos estudios demostraron que existía un proceso desconocido que se constituyó como la primera causa de muerte en los niños menores de un año. Hacia la segunda mitad del siglo XX, surgió la teoría del «status timo-linfático», a raíz de los hallazgos de alargamiento del timo. Así se atribuye la causa de muerte al engrosamiento y alargamiento del timo, no existiendo respuesta a estímulos nocivos. Esta causa fue aceptada hasta 1940 tratándose a los niños con radiación tímica, ya que se desconocía su asociación con el carcinoma de tiroides secundario a la misma. Más tarde se adoptaron teorías referentes al infanticidio con los padres como responsables. Así se llegó a la década de los 50 cuando se empezaron a investigar causas fisiológicas más acordes con estas muertes y se dejaron atrás las especulaciones, diferenciando las muertes súbitas de las de causa vilenta. En 1972 Steinscheider publicó un informe de investigación en el que relacionaba niños con apneas prolongadas durante el sueño que luego murieron de muerte súbita. A partir de entonces se empezó la monitorización cardiorrespiratoria domiciliaria y se dedicaron muchos esfuerzos a detectar trastornos que pudieran producir dichos cuadros. 3. factores de riesgo DEL SMSL El factor común en todos los países es el logro de haber disminuido la incidencia de muerte del lactante por causa súbita desconocida. Este hecho se ha conseguido gracias a la identificación de una serie de factores de riesgo o estilos de vida que al modificarse han influido en la mejora de las tasas de letalidad de este síndrome. Dichos factores de riesgo podemos englobarlos en diversos grupos tales como: 1. Factores relacionados con el espacio y el tiempo. 2. Factores relacionados con el estilo de vida del niño. 3. Factores ambientales. 4. Factores maternos. 5. Factores del niño. 6. Otros factores Factores relacionados con el espacio y tiempo. El período del día más relacionado con el SMSL es la noche (2/3) en niños con antecedentes de infección respiratoria leve reciente, siendo más frecuente en varones que en niñas. El 80% de los casos ocurridos ocurren entre el primer y el cuarto mes de vida del recién nacido, siendo más raro a partir de los seis meses y excepcional a partir del noveno 84 Atención de enfermería en pediatría

3 hasta el año. En el primer mes ocurren alrededor de un 6% de los casos, generalmente a partir de la primera semana de vida. Tabla 1. Porcentaje del total de casos de SMSL de acuerdo con la edad del niño. En los meses fríos es más frecuente y ocurre con mayor frecuencia los fines de semana, existiendo asociación con el hecho de compartir habitación con adultos, haber estado los padres en una fiesta y ser hijo de madre soltera. La mayoría de las muertes súbitas ocurren en el hogar, pero hasta un 20% pueden ocurrir en guarderías u otros lugares fuera de este ámbito Factores de vida relacionados con el estilo de vida del niño. Prevención de enfermería. En este punto es de destacar la postura que adopta el niño a la hora de dormir. Son numerosos los estudios retrospectivos y prospectivos que han demostrado la asociación entre esta postura y la muerte súbita. El solo hecho de variar la postura del recién nacido hace que la tasa de muerte haya decrecido a la mitad o, incluso, hasta la tercera parte en algunos ámbitos. El riesgo se ve reducido durmiendo de lado, hasta cinco veces menor que durmiendo boca abajo, pero siendo doble que durmiendo boca arriba. Cuando el niño está durmiendo boca arriba y pasa a hacerlo boca abajo, el riesgo aumenta y es mayor que si habitualmente lo hubiera estado haciendo boca abajo. El colchón blando sobre el que duerme el niño u otros procedimientos dirigidos a ablandar el lecho, también aumentan el riesgo de muerte súbita. Atención de enfermería en pediatría 85

4 Un hecho que influye de manera ostensible en el SMSL es el dormir junto a un adulto fumador. Así el corregir el hábito de vida del adulto previene has en un tercio la mortalidad en este tipo de situaciones. Otros factores relacionados con el estilo de vida serán: a. Hacinamiento de la habitación. b. Temperatura ambiental elevada. c. Abrigo excesivo del niño. Tanto la matrona como el personal de enfermería deberán dar a conocer estos factores de riesgo, para poder tener las precauciones necesarias con el recién nacido una vez que estén en su casa Factores ambientales. Los factores ambientales principalmente implicados en el SMSL son: - Tabaquismo materno durante el embarazo y tras el parto: el riesgo se multiplica entre dos y tres veces. - Tabaquismo del padre y otros convivientes. - Temperatura ambiental: la incidencia suele ser mayor en los meses invernales. - Polución ambiental elevada. - Altitud elevada. - Presencia de nitratos en el agua bebida. Una intervención de enfermería para la prevención del SMSL es el Manejo ambiental: confort (6482), donde las actividades que puede realizar la enfermera y/o matrona son: - Determinar las fuentes de incomodidad, como vendajes mojados o constrictivos, posición de la sonda, ropa de cama arrugada y factores ambientales irritantes. - Proporcionar una cama limpia y cómoda. - Ajustar la temperatura ambiental que sea más cómoda para la persona, si fuera posible. - Proporcionar o retirar las mantas para fomentar comodidad en cuanto a la temperatura. - Evitar exposiciones innecesarias, corrientes, exceso de calefacción o frío. - Controlar o evitar ruidos indeseables o excesivos, en lo posible. - Colocar al neonato de forma que se facilite la comodidad (lo colocaremos en decúbito lateral o boca arriba, pero no en decúbito prono pues es cuando más aumenta el riesgo). 86 Atención de enfermería en pediatría

5 - Evitar el ambiente de humo y con contaminación ambiental. - Evitar los ambientes cargados con muchas personas y excesivo calor Factores maternos. Dentro de este grupo vamos a encontrar factores ya referidos en los apartados anteriores pero que se deben recordar en este punto, y que la matrona y la enfermera deben dar a conocer a los padres: - Tabaquismo. - Drogadicción. - Nivel educativo bajo. - Soltería. - Edad materna extrema (menor de 18 y mayor de 40). - Diferencia amplia en la edad de los padres. - Lactancia artificial. - Anemia durante el embarazo. - Abortos previos. Si ha habido dos o más abortos se incrementa el riesgo de SMSL. - Características de la placenta: la presencia de placenta previa o de desprendimiento placentario en el curso del embarazo se asocia una mayor incidencia de SMSL Factores del niño. Recomendaciones que da la enfermera o matrona. Los principales factores perinatales implicados en el SMSL son el bajo peso al nacer, nacimiento pretérmino, el retraso de crecimiento intrauterino y lo embarazos múltiples. La edad del fallecimiento en los nacidos pretérmino es posterior a los nacidos a término y guarda relación con la edad posconcepcional. Se ha encontrado asociación entre el orden de prelación y número de hermanos con el SMSL. Estos factores se dan en asociación con la mayor edad materna y se discute si existe relación cuando hay evidencia de otras muertes súbitas en hermanos Uso del chupete. Algunos estudios recientes han encontrado relación entre el descenso de SMSL con el uso del chupete. Por otro lado, el uso del mismo se ha asociado en otros estudios a una menor duración de la lactancia materna, otitis medias y un incremento de la maloclusión dental. En el 2005 varios estudios han recogido un efecto protector del chupete en la Atención de enfermería en pediatría 87

6 incidencia del SMSL, especialmente cuando se utiliza en el tiempo del último sueño. No hay datos relevantes sobre cuál puede ser el mecanismo para este descenso Otros factores. El SMSL también ha sido relacionado con infecciones, sobre todo de vías respiratorias altas. En análisis de tejido pulmonar se ha encontrado con mucha frecuencia adenovirus, habiéndose evidenciado un aumento del SMSL tras brotes epidémicos de tos ferina o en lo meses siguientes a la mayor incidencia de infecciones por Bordetella pertussis. Otros autores (Pattison) han defendido la relación de la muerte súbita con la infección por Helicobacter pylori, no habiéndose podido confirmar mediante ningún estudio, por lo que esta afirmación ha sido muy cuestionada por la comunidad científica. Otras asociaciones con agentes infecciosos pueden ser Pneumocystis carinii y Chlamidias. El SMSL también se ha asociado a una historia familiar de asma, niños con síndrome de hipoventilación central congénita y vacunaciones. 4. PRINCIPALES TEORÍAS SOBRE LA PATOGENIA DEL SMSL Si nos atenemos a la definición de SMSL como la muerte repentina de un niño de menos de un año de edad sin explicación aparente tras una investigación completa incluyendo la autopsia, el entorno donde ha ocurrido el fallecimiento, la revisión de los síntomas o afecciones que padeció el niño antes de la muerte y cualquier otro dato del historial clínico, nos damos cuenta que el diagnóstico de SMSL es un diagnóstico por exclusión, que nos obliga a estudios bastantes completos de la tragedia. Este tipo de estudios han permitido un descenso evidente de las muertes atribuidas a SMSL ya que: - Se han reconocido factores de riesgo implicados. - Han disminuido el número de niños que mueren por causas naturales no explicadas. Hoy en día se reconoce que el SMSL es de etiología multifactorial considerándose que debe entenderse como el resultado de la unión de diversos procesos patológicos Alteraciones en el patrón respiratorio. Durante mucho tiempo se ha considerado la apnea como la base del SMSL. Uno de los factores que se han considerado en la apnea es la inmadurez del control respiratorio, central y de transmisión. 88 Atención de enfermería en pediatría

7 Otro factor considerado en la apnea del lactante son los reflejos que se originan en las vías respiratorias superiores, que pueden alterar directamente el patrón respiratorio y desempeñar un papel fundamental tanto en el inicio como en la terminación de la apnea Alteraciones en el control cardíaco. Diversos autores han encontrado alteraciones cardíacas estructurales congénitas y arritmias en la muerte inesperada de algunos lactantes. Entre estas patologías se ha postulado que la arritmia ventricular y el síndrome de QT largo pueden ser responsables de algunos casos de SMSL. En algunos estudios en los que se realizó ECG durante la primera semana de vida y a los que se siguió hasta el año de edad, se encontró que en los niños que posteriormente fallecieron de SMSL tenían un intervalo QT mayor que los supervivientes o los que fallecieron de otras causas Otras causas probables de SMSL. Otras causas que se han investigado como probables dentro de la patogenia del SMSL son: - Disfunción del tronco cerebral. - Alteraciones del sueño y de la capacidad de despertar. - Respiración del aire exhalado. - Sobrecalentamieno. - Infecciones. - Compresión de las arterias vertebrales. - Defectos del metabolismo. - Epilepsia. - Helicobacter pylori. 5. RECOMENDACIONES de enfermería PARA LA PREVENCIÓN DE LA MUERTE SÚBITA DEL LACTANTE Las recomendaciones que hace la Sociedad Europea para la prevención de la muerte súbita del lactante y de la muerte infantil son: - Fomentar la lactancia materna exclusiva los primeros seis meses y seguir hasta los dos años. - Dormir en decúbito supino durante el primer semestre de vida. - Evitar el tabaquismo materno durante la gestación y la lactancia. Atención de enfermería en pediatría 89

8 - Evitar el tabaquismo en el entorno del lactante. - Evitar el estrés térmico ambiental y de ropas y prendas de abrigo excesivo. La temperatura adecuada es de 20-23º C. - El lactante puede dormir en la misma cama que la madre, durante la lactancia. - Evitar espacios entre los bordes de la cama y la pared, ya que podría quedar atrapado. - Evitar almohadas y juguetes blandos en la cuna. - Informar a los padres sobre los posibles riesgos de padecer un SMSL. La intervención de enfermería que podemos realizar con los padres es la de los Cuidados del lactante (6820) para fomentar los cuidados de forma adecuada al nivel de desarrollo. Las actividades serán: - Monitorizar el peso y la altura del lactante. - Monitorizar la ingesta y eliminación, si procede. - Cambiar los pañales, si procede. - Dar al lactante alimentos que sean adecuados al nivel de desarrollo. - Disponer oportunidades de alimentación no nutritiva, si procede. - Mantener las barras laterales de la cuna levantadas cuando no se esté cuidando al bebé. - Monitorizar la seguridad del ambiente del lactante. - Proporcionar al lactante juguetes seguros, adecuados al nivel de desarrollo. - Proporcionar información a los padres acerca del desarrollo y crianza de niños así como de los cuidados para prevenir el SMSL. - Disponer actividades adecuadas al nivel de desarrollo para estimular el desarrollo cognoscitivo. - Proporcionar estimulación que agrade a todos los sentidos. - Estructurar juegos y cuidados teniendo en cuenta los patrones de estilo/ temperamento de conducta del lactante. - Hablar con el lactante mientras se administran los cuidados. - Mecer al lactante para fomentar la seguridad o el sueño. - Animar a los padres a que realicen los cuidados diarios del lactante, si procede. - Aconsejar a los padres a que realicen los cuidados especiales del lactante, si procede. - Reforzar la habilidad de los padres al realizar los cuidados especiales del lactante. 90 Atención de enfermería en pediatría

9 - Mantener la rutina diaria del lactante durante la hospitalización. - Disponer un ambiente tranquilo, sin interrupciones, durante los períodos de sueño y por la noche, si procede. Resumen - El Síndrome de Muerte Súbita del Lactante (SMSL) es un fenómeno de etiología aún desconocida y la principal causa de muerte durante la infancia pasado el periodo neonatal. - Existen algunos factores de riesgo o estilos de vida que al modificarlos se ha comprobado que han mejorado las tasas de letalidad del SMSL. Por lo que la implicación de la enfermera en el fomento del cambio de esos estilos de vida de riesgo y en la prevención es importante. Algunos de esos factores son: Factores relacionados con el espacio y el tiempo. Factores relacionados con el estilo de vida del niño. Factores ambientales. Factores maternos. Factores del niño. - Dentro de los factores relacionados con el estilo de vida del niño hay que destacar la postura que adopta el niño a la hora de dormir. - El riesgo se ve disminuido durmiendo de lado, hasta cinco veces menor que durmiendo boca abajo, pero siendo doble que durmiendo boca arriba. - Otros factores relacionados con el estilo de vida serán: Hacinamiento en la habitación. Temperatura ambiental elevada. Abrigo excesivo del niño. - Algunos de los principales factores perinatales implicados en el SMSL son el bajo peso al nacer, nacimiento pretérmino, el retraso de crecimiento intrauterino y los embarazos múltiples. - Algunos de los factores ambientales principalmente implicados en el SNSL son: Tabaquismo materno del embarazo y tras el parto. Temperatura ambiental elevada. Polución. Altitud elevada. Presencia de nitratos en el agua bebida. - Algunas de las recomendaciones que puede ofrecer la enfermera a los padres para la prevención de la muerte súbita del lactante son: Fomentar la lactancia materna exclusiva los primeros seis meses y seguir hasta los dos años de edad. Atención de enfermería en pediatría 91

10 Resumen Dormir en decúbito supino durante el primer semestre de vida. Consejo antitabaco. Mantener una temperatura ambiental entre los 20 a 23 º C. Informar a los padres sobre los posibles riesgos de padecer un SMSL. BIBLIOGRAFÍA Aguilar Cordero M.J. Tratado de Enfermería Infantil. Cuidados pediátricos. 1ª edición Elsevier Science, Aguilar Cordero M.J. Lactancia materna. 1ª edición. Elsevier España, págs. ISBN Aguilar Cordero M.J. Rol de Enfermería 2002; 25 (78). American Academy of Pediatrics. Task Force on Sudden Infant Death Syndrome. The changing concept of sudden infant death syndrome: diagnostic coding shifts, controversies regarding sleeping enviroment, and new variables to conder in reducing risk. Pediatrics. 2005, 116: Asociación Latinoamericana de Pediatría (ALAPAE). Consenso para la reducción del riesgo de muerte súbita de lactante (SMSL). Disponible en Consultado el 3 de abril de Delgado M. Metaanálisis. UD 8. En: Dómenech JM, ed Diseño de Estudios Sanitarios. Barcelona: Signo, Grupo de trabajo para el estudio y prevención de la muerte súbita de la Asociación Española de Pediatría. Libro Blanco. 2ª edición, págs. ISBN Heining M.J. Bañuelos J. American Academy of Pediatrics. Task Force on Sudden Infant Death Syndrome (SIDS). Statement on SIDS reduction: friend or foe of breastfeeding? J. Hum Lact. 2006; 22: Mccloskey Dochterman, Joanne; Bulechek Gloria M. Clasificaciones de intervenciones de enfermeria (NIC). Cuarta edición. Elservier Mosby Diagnósticos enfermeros: Definiciones y clasificación NANDA Inernational. Ed. Elsevier Atención de enfermería en pediatría