SINDROME NEFROTICO Y EMBARAZO

Transcripción

1 SINDROME NEFROTICO Y EMBARAZO Dr. Jorge Vega Stieb Escuela de Medicina Universidad de Valparaíso. Hospital Dr. G. Fricke y Hospital Naval A. Nef

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5 INCIDENCIA: 5 a 8 por EMBARAZOS

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12 Cambios fisiológicos semejantes a un S.N. La proteinuria aumenta durante el embarazo considerándose normal hasta 300 mg/día (glomerular y tubular) La albuminemia disminuye desde los 38 g/l a las 12 semanas a 32 g/l a las 36 semanas. El colesterol aumenta desde una media de 173 mg/dl a las 12 semanas a 256 mg/dl a las 36 semanas. Hay retención de sodio y agua y frecuentemente edema

13 TIPOS DE S.N. EN EMBARAZO 1. S.N. asociado a pre-eclampsia 2. S.N. cíclico del embarazo 3. GNC primaria asociada al embarazo (GNC previa o debut durante este). 4. GNC secundaria a enfermedad sistémica (LES, nefropatía diabética, amiloidosis, etc.) 5. GN asociada a mola hidatidiforme y tumores trofoblásticos.

14 1.- S.N. en pre-eclampsia La causa principal de S.N. en el embarazo es la pre-eclampsia (PE). El S.N. después de las 20 semanas es PE a menos que se pruebe otra cosa. Muchas veces es imposible diferenciar entre PE y GN y el diagnóstico solo se logra después del parto o con una Bp. efectuada durante este. Cotê AM. Obstet Med 2011;4:133.

15 Puede presentarse un S.N. transitorio en el R.N. de una madre con HELLP.

16 2.-S.N. cíclico del embarazo Durante el embarazo puede presentarse un SN transitorio al final del tercer trimestre, que desaparece meses después del parto en mujeres DM sin proteinuria previa (raro). Diabéticas tipo 1 con microalbuminuria pueden hacer SN transitorio durante el embarazo que vuelve a lo normal en las 12 semanas post parto.

17 3.- G.N.C. primarias asociadas al embarazo (GNC previa o debut durante el embarazo).

18 Efecto del embarazo en GNC Depende de: Tipo histológico de la GN Presencia de hipertensión arterial Presencia de una enfermedad sistémica Enfermedades asociadas Función renal a la concepción Severidad de la proteinuria Mydlik M, Bantao Journal 2008;6:24.

19 Nefropatía de cambios mínimos Si el S.N. está en remisión al embarazarse existe un buen pronóstico fetal. Jungers P. Adv Nephrol 1986; 15:103 Cameron JS. Contr Nephrol 1984; 37:149

20 GSFS Si hay S.N. e HTA en la concepción: - alto riesgo de muerte fetal (45%) - alta probabilidad de parto prematuro y retraso de crecimiento intrauterino. Si el S.N. está en remisión, la función renal es normal y no hay HTA este riesgo es bajo. Packham DK. Clin Nephrol 1988;29:185. Barcelo P. Kidney Int 1986;30:914.

21 GSFS Cuando la GSFS se exacerba durante el embarazo: Aparece pre-eclampsia en la mayoría. Aparece insuficiencia renal progresiva. Puede producirse un S.N. transitorio en los R.N. que puede durar hasta las 3 semanas. El síndrome nefrótico puede remitir después del parto. No se aconseja el embarazo.

22 Nefropatía membranosa El pronostico fetal es diferente si el S.N. está activo o hay hipertensión al comienzo de la gestación. Si el S.N. está inactivo la incidencia de pérdidas fetales es < 10%. Una GNM en remisión puede reactivarse durante en embarazo y asociarse a hipertensión severa. Packam DK. Clin Nephrol 1988; 28:56 Jungers P. Clin Nephrol 1988; 29:106. Packam DK. Clin Nephrol 1987;28:56.

23 Nefropatía membranosa Si está activa: 24% de los embarazos terminaron en abortos espontáneos. 43% en partos prematuros. 33% en RN vivos de > 36 semanas. La función renal decayó en 9% de las madres. 46% desarrollaron hipertensión arterial. Packam DK. Clin Nephrol 1987;28:56.

24 Nefropatía membranosa En 55% de las pacientes la proteinuria aumentó significativamente. La presencia de síndrome nefrótico o hipertensión al comienzo de la gestación se correlaciona con mal pronóstico fetal y materno. Packam DK. Clin Nephrol 1987;28:56.

25 Inaba S. Clin Nephrol 1989; 32:10. GN Mesangiocapilar La mayoría de los casos reportados de GNMC tipo I tenía S.N, hipertensión arterial e i. renal. La función renal puede empeorar en forma acelerada e irreversible con la preñez. Tasa de muerte fetal 25%. En GNMC tipo II (DD) el pronóstico fetal fue bueno si no había insuficiencia renal. Jungers P. Adv Nephrol 1986; 15:103

26 Nefropatia por IgA Baja incidencia de abortos espontaneos (5%) y pérdidas perinatales ( 5%). Alta tasa de partos prematuros (15%). Si hay hipertensión o i.renal la incidencia de pérdidas perinatales y muertes intrauterinas tardías es alta y el deterioro de la función renal frecuente. La presencia de daño vascular severo en las Bp. se asocia a pérdidas fetales y prematuridad. Packam D. Clin Nephrol 1988; 30:22. Abe S. Kidney Int 1991; 40:1098.

27 4.- S.N. secundario a enfermedades sistémicas (nefritis lúpica, nefropatía diabética, amiloidosis, etc.)

28 Síndrome nefrótico en diabéticas tipo 1 En mujeres DM con normo-albuminuria el aumento en la proteinuria durante el embarazo permanece en rango fisiológico como en mujeres sanas. El S.N. es mas frecuente en pacientes que presentan microalbuminuria y en las mujeres con proteinuria > 500 mg/día.

29 Síndrome nefrótico en diabéticas tipo 1 En portadoras de nefropatía DM hay alta incidencia de prematuridad (30-71%), RCI (16-22%), síndrome de distress respiratorio (19-25%) y anormalidades congénitas (5-11%). Jungers P. Kidney Int 1997;52:871

30 Síndrome nefrótico en diabéticas tipo 1 En DM con nefropatía manifiesta (creatinina > 1.4 mg/dl) e hipertensión es frecuente la progresión acelerada de la I.R. por lo que el embarazo debe desaconsejarse. Kimmerle R. Diabetología 1995;38:227.

31 Embarazo y amiloidosis En pacientes con amiloidosis secundaria a fiebre mediterránea familiar se produce un deterioro acelerado de la función renal. Livneh A. J Rheumatol 1993;20:1519

32 5.- GN asociada a mola hidatidiforme 4 casos de GNMC asociados a MH. Los 4 se presentaron como S.Nefrotico. Todos los S.N. remitieron después de vaciar la mola con curetaje. La relación entre la mola y la GN no está establecida. Hay depósitos de complejos inmunes subendoteliales. Han BG. Yonsei Med J 2000;41:407.

33 El pronostico fetal está determinado por la presencia de factores como S.N, HTA e I.R. en la concepción o el embarazo temprano, mas que el tipo de glomerulopatía per se. Jungers P. Kidney Int 1997; 52: 871.

34 S.N. y pronóstico fetal La proteinuria en rango nefrótico y la hipoalbuminemia marcada en el 1er trimestre del embarazo se asocian a abortos espontáneos, prematuridad y retraso de crecimiento intrauterino. Existe una relación entre grado de hipoalbuminemia y bajo peso fetal. Jungers P. Am J Kidney Dis 1991;17:116 Studd JWW. Br Med J 1969;1:276.

35 S.N. y pronóstico fetal y materno La nefropatía por IgA y GNMC son las que mas se asocian a deterioro de la función renal durante el embarazo. Cuando el S.N. se desarrolla en el 3er trimestre ello no tiene efectos adversos en el feto. Jungers P. Am J Kidney Dis 1991;17:116 Katz AI. Kidney Int 1980;18:192.

36 Decisión de interrupción Debe ser individualizada en cada paciente. Función renal declinante y disfunción renal abrupta que no se recuperan. Necesidad de diálisis. Edema y anasarca incontrolable. Incapacidad de medir la presión arterial. Pre-eclampsia o hipertensión no controlable. Complicaciones fetales (RCI)

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39 INDICACIONES DE BIOPSIA RENAL DURANTE EL EMBARAZO 1.-Nefritis lúpica de reciente aparición 2.- Deterioro inexplicado de la función renal 3.- Síndrome nefrótico severo con edema marcado, proteinuria masiva e hipoalbuminemia marcada.

40 Biopsia renal en embarazo Revisión sistemática que incluyó 243 BpR durante el embarazo y en los 60 días post parto. 7% de complicaciones en BpR. durante embarazo (23-26 semanas) y 1% después del parto. La BpR efectuada para definir entre PE y GN llevó a cambios terapéuticos en 66% de los casos. Piccoli GB. BJOG 2013;120:412.

41 Consejos y drogas Una mujer con SN antes del embarazo debe tener su enfermedad controlada antes de embarazarse. No solo la proteinuria sino la hipertensión e insuficiencia renal. Las drogas antiproteinúricas (IECA,ARA II) tienen riesgo de producir malformaciones fetales. Las estatinas deben suspenderse antes de concebir.

42 Consejos y drogas Los diuréticos (Furosemide, HCT) pueden usarse, no son teratógenos. Pueden usarse inmunosupresores como CsA,TC y AZA no MMF (malformaciones). La Ciclofosfamida después del primer trimestre parece ser segura. Se recomienda aspirina en dosis bajas para prevenir PE.

43 Manejo del SN en embarazo Edema Presión arterial Injuria renal aguda Riesgo trombótico Anemia Malnutrición Deficiencia de vitamina D Riesgo de infección (pérdida de Ig s en orina) Definición de tiempo del parto Evitar algunas drogas (AINE s)

44 Manejo del edema Medias elásticas ajustadas Reposo con elevación de piernas Restricción de sal (< 100 mmol/l) Restricción de agua (1.5 L/día) Diuréticos Albúmina endovenosa (frente a hipotensión, ascenso de la creatinina)

45 Monitoreo Peso diario (ingresos/ egresos) Presión arterial y pulso Electrolitos, calcio y magnesio (HCO3 normal entre meq/l) Función renal (SCr, BUN, GFR) Sodio urinario 24 horas (evaluar resistencia a diuréticos)

46 Control de Presión Arterial No hay acuerdos sobre su nivel adecuado Varían entre / mmhg Tratamiento: Restricción de sal y agua Antihipertensivos: labetalol, metildopa, hidralazina, nifedipina, diltiazem (2-3 )

47 Injuria renal aguda La SCr desciende en los 2 primeros trimestres (0.79 mg/dl) y alcanza 0.9 en el 3. Las fórmulas para estimar la VFG no están validadas en el embarazo.

48 Injuria renal aguda La causa prerenal es la mas frecuente (presión oncótica baja, diuréticos, restricción de sal y agua, vómitos y diarrea. Las causas renales: progresión de la enfermedad renal subyacente, PE, NTA, nefritis intersticial). Post renal: compresión ureteral por útero grávido (gemelar), poli-hidroamnios.

49 Riesgo de trombosis Está aumentado por el embarazo y el S.N. Recomiendan hacer profilaxis con heparina corriente o HBPM con albuminemias inferiores a 25 g/l. No usar HBPM si : GFR < 30 ml/min/1.73m2.

50 Vitamina D Alta frecuencia de deficit en embarazos. Pérdida de Vit D por el síndrome nefrótico. Rp: (si el nivel de 25 OH D es < 30 ng/ml) IU/día por 2-4 semanas Luego IU/día (monitorizando calcemia y niveles de Vit D mensualmente)

51 FIN