Declaración Personal de Salud Vive Protegido

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José Miguel Fuentes Pereyra
hace 8 años
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1 Declaración Personal de Salud Vive Protegido DATOS DEL ASEGURABLE TITULAR Nombres Apellidos R.U.T. Fecha de Nacimiento Peso Estatura Estado Civil Sexo Dirección Complemento Comuna Ciudad Mail Teléfono Nº de Propuesta Actividad Deporte/Hobby Sistema Previsional de Salud DATOS DE LOS ASEGURABLES DEPENDIENTES Nombre Completo R.U.T. Fecha de Nacimiento Relación/Parentesco Previsión Peso Estatura

TULAR Nombres Apellidos R.U.T. Fecha de Nacimiento Peso Estatura Estado Civil Sexo Dirección

2 DECLARACIÓN DE ENFERMEDADES Y SITUACIONES DE SALUD PREEXISTENTES Usted o algún miembro de su grupo familiar incluido en esta declaración ha sido diagnosticado, o ha estado en tratamiento y u hospitalizado o tiene conocimiento de padecer o haber padecido algunas de las siguientes enfermedades o situación? Sí No Enfermedades o Situaciones que Impiden Ingreso al Seguro Obesidad Severa (IMC mayor a 35), y que esté relacionada o no con hipertensión arterial, Diabetes Mellitus, Apneas del sueño, Osteoartrosis de columna-caderas o de extremidades inferiores (rodillas y tobillos), Insuficiencia venosa crónica (várices) o problemas respiratorios. Obesidad Mórbida (IMC mayor o igual a 40). Síndrome de Inmunodeficiencia Adquirida (VIH/SIDA). Diabetes. Enfermedad Coronaria, Estenosis u Oclusión de las Arterias Coronarias, Infarto al Miocardio. Miocardiopatía. Insuficiencia Cardiaca. Arritmia Cardiaca. Valvulopatía Cardiaca. Accidente Vascular Encefálico, Hemiplejia, Hemiparesia. Neuropatía Periférica. Persona que fue sometida a Injerto Aórtico. Aneurisma. Hipertensión Pulmonar. Enfermedad Obstructiva de Arterias Periféricas. Fibrosis Pulmonar. Bronquiectasia. Anemia Severa. Cáncer o procesos oncológicos con diagnóstico menos a 10 años. Histiocitosis. Artritis. Esclerosis Múltiple. Parálisis Permanente. Distrofia Muscular. Trasplantes de Órganos Mayores (corazón, riñón, hígado, pulmón, médula ósea). Lupus Eritematoso. Colagenopatías o Mesenquimopatías. Daño Hepático Crónico (Cirrosis Hepática). Hepatitis Crónica. En caso de respuesta afirmativa en algunas de las enfermedades y situaciones de salud detalladas anteriormente, complete lo siguiente: R.U.T. Nombre Completo Diagnóstico Fecha Diagnóstico Tomo conocimiento y acepto que el diagnóstico y/o conocimiento de las enfermedades, dolencias y situaciones de salud precedentes impiden el ingreso de cualquier persona al seguro, por lo que en caso de omisión, reticencia o inexactitud en la presente declaración respecto de cualquier persona asegurable, Compañía de Seguros de Vida Cámara S.A. podrá dar término al contrato y eximirse del pago de cualquiera de las obligaciones que deriven de éste.

Sí No Enfermedades o Situaciones que Impiden Ingreso al Seguro Obesidad Severa (IMC mayor a 35), y que esté relacionada o no con hipertensión arterial, Diabetes Mellitus, Apneas del sueño,

3 DECLARACIÓN DE ENFERMEDADES Y SITUACIONES DE SALUD PREEXISTENTES Usted o algún miembro de su grupo familiar incluido en esta declaración ha sido diagnosticado, o ha estado en tratamiento y/u hospitalizado o tiene conocimiento de padecer o haber padecido algunas de las siguientes enfermedades o situación? Sí No Enfermedades o situaciones que permiten ingreso al Seguro, pero se excluye de la cobertura toda patología o situación relacionada con ésta Enfermedades Psiquiátricas y/o Psicológicas, ni tratamientos hospitalarios asociados. Bocio Nodular y Multinodular. Traumatismo Encéfalo Craneano (TEC) Secuelado. Hemofilia. Secuela Traumática a la columna vertebral y de extremidades. Discopatía y Hernias de Columna. Estenorraquis. Espondiloartrosis. Artrosis. Tendinopatía. Glaucoma. Retinopatía. Maculapatía. Alta Miopía Hipoacusia. Persona sometida a Revascularización Coronaria. Persona sometida a Angioplastia por Balón. Persona que tuvo cáncer y ha pasado más de 10 años sin un nuevo diagnóstico. Enfermedades, padecimientos o malformaciones congénitas y cromosomopatías conocidas por el Asegurado titular. Hipertensión Arterial. En caso de respuesta afirmativa en algunas de las enfermedades y situaciones de salud detalladas anteriormente, complete lo siguiente: R.U.T. Nombre Completo Diagnóstico Fecha Diagnóstico Tomo conocimiento y acepto expresamente que toda enfermedad preexistente y/o situación de salud preexistente declarada precedentemente implica que respecto de ella(s), los beneficios de este seguro no operarán si la causa del siniestro fuere producto de una de las enfermedades preexistentes o situaciones de salud preexistentes señaladas expresamente por mí en este formulario. Acepto que en caso de no declarar en este formulario mis enfermedades de salud preexistentes o las situaciones de salud preexistentes, así como las de mis Asegurados dependientes, significará que la cobertura del seguro no operará si la causa del siniestro fuese productos de una de las enfermedades o situaciones de salud comprendidas en el listado de enfermedades o situaciones de salud que permiten el ingreso al seguro pero que excluyen de cobertura toda patología o situación relacionada con ésta.

Sí No Enfermedades o situaciones que permiten ingreso al Seguro, pero se excluye de la cobertura toda patología o situación relacionada con ésta Enfermedades Psiquiátricas y/o Psicológicas, ni

4 DECLARACIÓN DE ACTIVIDADES Y DEPORTES RIESGOSOS Usted o algún miembro de su grupo familiar incluido en esta declaración desarrolla alguna de las siguientes actividades? Sí No Actividades Riesgosas Bombero. Piloto Civil. Buceo. Trabajos en altura o líneas de alta tensión. Inmersión Submarina. Manejo de Explosivo. Faenas Pesqueras. Faenas Forestales. Faenas de Minería. Faenadores de Animales. Fuerza de Armada, de Orden y Seguridad. Tomo conocimiento y acepto que la práctica de las actividades riesgosas precedentes impiden el ingreso de cualquier persona al seguro, por lo que en caso de omisión, reticencia o inexactitud en la presente declaración respecto de cualquier persona asegurable, Compañía de Seguros de Vida Cámara S.A. podrá dar término al contrato de eximirse del pago de cualquiera de las obligaciones que deriven de éste. En caso de respuestas afirmativas en algunas de las actividades detalladas anteriormente, complete lo siguiente: R.U.T. Nombre Completo Actividad

Faenadores de Animales. Fuerza de Armada, de Orden y Seguridad.

5 DECLARACIÓN DE ACTIVIDADES Y DEPORTES RIESGOSOS Usted o algún miembro de su grupo familiar incluido en esta declaración desarrolla o practica alguno de los siguientes deportes? Sí No Deportes Riesgosos Equitación. Carreras de Caballos. Lanchas. Deportes Mecánicos. Parapente. Benji. Montañismo o Escalada. Buceo. Inmersión Subacuática. Paracaidismo. Alas delta u otros del mismo género. Deportes que requieran uso de protectores y medidas especiales de seguridad para garantizar la integridad física de quien lo practica. Práctica como deportista profesional de alto rendimiento según Ley Tomo conocimiento y acepto expresamente que todo deporte riesgoso declarado precedentemente implica que los beneficios de este seguro no operarán si la causa del siniestro fuere producto de la práctica de uno o algunos de los deportes riesgosos señalados expresamente por mí en este formulario. Acepto que en caso de no declarar en este formulario la práctica de los deportes riesgosos, así como la de mis asegurados dependientes, significará que la cobertura del seguro no operará si la causa del siniestro fuese producto de la realización de uno o algunos de los deportes riesgosos comprendidos en el listado de deportes riesgosos que permiten el ingreso al seguro pero que excluyen de cobertura toda la actividad relacionada con éste. En caso de respuesta afirmativa en alguno de los deportes detallados anteriormente, complete lo siguiente: R.U.T Nombre Completo Deporte Frecuencia

Alas delta u otros del mismo género. Deportes que requieran uso de protectores y medidas especiales de seguridad para garantizar la integridad física de quien lo practica.

6 CONSENTIMIENTO PARA TRATAMIENTO DE DATOS PERSONALES Autorizo expresamente a cualquier médico, profesional de la salud, institución de salud pública o privada, tribunales de justicia, Juez árbitro y a cualquier otra persona natural o jurídica, pública o privada que cuente con datos información o antecedentes relativos a mi estado de salud física o psíquica, tales como fichas clínicas, antecedentes clínicos, informes médicos y análisis o exámenes de laboratorios clínicos, a entregar dichos datos, información o antecedentes a la Compañía de Seguros de Vida Cámara S.A. cuando ésta así lo solicite, por lo cual otorgo mi expreso consentimiento conforme lo dispone la Ley Nº y el Artículo 127 del Código Sanitario. La presente autorización y consentimiento se otorga en forma irrevocable y por toda la vigencia del seguro, incluyendo la evaluación y liquidación del mismo. Por otra parte la Compañía de Seguros de Vida Cámara S.A. se obliga a guardar absoluta reserva y confidencialidad respecto de la información recibida. Por este acto y según lo dispuesto en la Ley Nº sobre Protección de la Vida Privada y sus modificaciones, doy mi consentimiento y autorización expresa para que Compañía de Seguros Vida Cámara S.A. y sus representantes, sucesores o cesionarios puedan proceder a la transmisión o transferencia de todos o parte de los datos personales e información que declaro haber entregado voluntariamente a su disposición, a cualesquiera terceros prestadores de servicios que estuvieran ubicados dentro o fuera de Chile, para efectos de poder hacer efectivo el(los) beneficio(s) que pueden estar asociados al seguro contratado, así como para efecto de almacenamiento de la información. Fecha Firma Asegurable Titular

clínicos, informes médicos y análisis o exámenes de laboratorios clínicos, a entregar dichos datos, información o antecedentes a la Compañía de Seguros de Vida Cámara S.A.

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