Formulario 2019 (lista de Medicamentos Cubiertos)

Transcripción

1 Allwell Dual Medicare (H SNP) Formulario 209 (lista de Medis Cubiertos) LEA LO SIGUIENTE: ESTE DOCUMENTO CONTIENE IORMACIÓN SOBRE LOS MEDICAMENTOS QUE CUBRIS EN ESTE PLAN N.º de Identificación de Presentación de Archivo Formulario Aprobado de HPMS 953, Número de versión 9. Este formulario se actualizó el 09/0/208. Para obtener información más reciente o si tiene otras preguntas, comuníquese con Allwell Dual Medicare (H SNP) al: Estado Número de teléfono NM PA SC o, para los usuarios de TTY, 7,.º de octubre al 3 de marzo, de 8 a. m. a 8 p. m., los 7 días de la semana y.º de abril al 30 de septiembre, de lunes a viernes, de 8 a. m. a 8 p. m. Se utilizará un sistema de mensajes fuera horario de atención, durante los fines de semana y en los días feriados federales o visite: Estado Dirección de sitio web NM PA SC allwell.westernskycommunitycare.com allwell.pahealthwellness.com allwell.absolutetotalcare.com ALL_9_8204FRMLY_C_9409_SPN_080208

2 Nota para los afiliados existen: se han registrado cambios en este formulario a partir año pasado. Consulte este docume para asegurarse de que todavía incluye los s que usted toma. Cuando en esta lista de s (formulario) dice nosotros, nos o nuestro, se refiere a Western Sky Community Care, Inc., Pennsylvania Health & Wellness, Inc. y Absolute Total Care, Inc. Cuando dice plan o nuestro plan, se refiere a Allwell Dual Medicare (H SNP). Este docume incluye una lista de los s (formulario) para nuestro plan que tiene vigencia desde el 09/0/208. Para obtener un formulario actualizado, comuníquese con nosotros. Nuestra información de contacto, ju con la fecha en que actualizamos por última vez el formulario, aparece en las páginas frente y reverso. Generalmente, debe usar farmacias de la red para usar su beneficio de s que requieren receta médica. Los beneficios, el formulario, la red de farmacias, y/o los copagos/el coseguro pueden modificarse el.º de enero de 2020, y ocasionalmente durante el año. Qué es el Formulario de Allwell Dual Medicare (H SNP)? Un formulario es una lista de s cubiertos seleccionados por nuestro plan en consulta con un equipo de proveedores de cuidado de la salud, que incluye las terapias que requieren receta médica consideradas como una parte necesaria de un programa de tratamie de calidad. Generalmente, cubriremos los s que figuran en nuestro formulario siempre que el sea necesario a nivel médico, que surta la receta en una farmacia de la red plan y que se cumplan otras reglas plan. Para obtener más información sobre cómo surtir sus recetas, consulte la Evidencia de Cobertura. Puede cambiar el Formulario (lista de s)? Generalmente, si usted está tomando un de nuestro formulario 209 que estaba cubierto al comienzo año, no interrumpiremos ni reduciremos la cobertura de dicho durante el año de cobertura 209, excepto cuando un nuevo genérico, menos costoso, se encuentre disponible, cuando se divulga nueva información sobre la seguridad o la eficacia de un, o si el se retira mercado (vea las viñetas a continuación para obtener más información sobre los cambios que afectan a los afiliados que actualmente toman el ). Otros tipos de cambios en el formulario, como la eliminación de un, no afectarán a los afiliados que estén actualmente tomando el. Continuará estando disponible con el mismo costo compartido para aquellos afiliados que lo estén tomando durante el resto año de cobertura. A continuación, se describen los cambios en la lista de s que también afectarán a los afiliados que actualmente toman un : Medis genéricos nuevos. Podemos eliminar de inato un de marca de nuestra lista de s si lo reemplazamos por un nuevo genérico que tendrá el mismo o un menor nivel de costo compartido y las mismas o menos restricciones. Además, al agregar el nuevo genérico, podemos decidir mantener el de marca en nuestra lista de s, pero lo trasladaríamos inatamente a un nivel de costo compartido diferente o agregaríamos nuevas restricciones. Si actualmente está tomando ese de marca, es posible que no le informemos con anticipación an de hacer ese ii

3 cambio, pero luego le brindaremos información sobre los cambios específicos que hemos realizado. o Si realizamos dicho cambio, usted o la persona que le recetó el pueden solicitarnos que hagamos una excepción para que sigamos cubriendo el de marca para usted. El aviso que le brindamos también incluirá información sobre los pasos que puede seguir para solicitar una excepción, y también puede encontrar información en la sección a continuación titulada Cómo solicito una excepción al formulario de Allwell Dual Medicare (H SNP)?. Medis retirados mercado. Si la Administración de Drogas y Alimes considera que un de nuestro formulario no es seguro o si el fabricante lo retira mercado, nosotros retiraremos de inato dicho de nuestro formulario y enviaremos un aviso a los afiliados que lo toman. Otros cambios. Es posible que hagamos otros cambios que afecten a los afiliados que actualmente toman un. Por ejemplo, podemos agregar un genérico que no sea nuevo en el mercado para reemplazar un de marca actualmente incluido en el formulario o agregar nuevas restricciones al de marca o trasladarlo a un nivel de costo compartido diferente. O podemos hacer cambios basados en nuevas pautas clínicas. Si eliminamos s de nuestro formulario, agregamos restricciones de autorización previa, de lími de cantidad y/o de terapia escalonada para un, debemos notificar sobre el cambio a los afiliados afectados al menos 30 días an de que el cambio sea efectivo, o en el mome en que el afiliado solicite un resurtido, en cuyo mome el afiliado recibirá un suministro de 30 días. El formulario que se adjunta tiene vigencia a partir de 09/0/208. Para obtener información actualizada sobre los s que cubre, Allwell Dual Medicare (H SNP), comuníquese con nosotros. Nuestra información de contacto figura en la portada y contraportada. Si realizamos cualquier otro cambio negativo con respecto a un que esté tomando, se lo informaremos por correo. También publicaremos los cambios en nuestro sitio web. Cómo uso el Formulario? Hay dos maneras de buscar su en el formulario: Afección Médica El formulario comienza en la página. Los s que figuran en este formulario se agrupan en categorías según el tipo de afecciones médicas que traten. Por ejemplo, los s utilizados para tratar una afección cardíaca se enumeran bajo la categoría: AGENTES CARDIOVASCULARES, VARIOS Medis para tratar las afecciones cardíacas y de la circulación. Si usted sabe para qué se usa su, busque el nombre de la categoría en la lista que comienza en la página. Luego busque su debajo nombre de la categoría. iii

4 Listado Alfabético Si no está seguro en qué categoría buscar, deberá buscar su en el Índice que comienza en la página Índice. El Índice proporciona una lista alfabética de todos los s que se incluyen en este docume. Ta los s de marca como los s genéricos están enumerados en el Índice. Busque en el Índice y encuentre su. Ju a su, verá el número de página en la que podrá encontrar información de la cobertura. Consulte la página que aparece en el Índice y busque el nombre de su en la primera columna de la lista. Qué son los s genéricos? Nuestro plan cubre los s de marca y los s genéricos. Un genérico es aquel que, según la Administración de Medis y Alimes (por sus siglas en inglés, FDA), tiene los mismos principios activos que el de marca. Generalmente, los s genéricos cuestan menos que los s de marca. Hay alguna restricción en mi cobertura? Es posible que algunos s cubiertos tengan requisitos o lími adicionales en la cobertura. Estos requisitos y lími pueden incluir lo siguiente: Autorización Previa: nuestro plan exige que usted o su médico obtenga autorización previa para determinados s. Esto significa que tendrá que obtener nuestra aprobación an de surtir sus recetas. Si no obtiene aprobación, es posible que no cubramos el. Lími de Cantidad: para determinados s, nuestro plan limita la cantidad que cubriremos. Por ejemplo, nuestro plan proporciona una tableta por día por receta para 40 de simvastatin. Esto puede proporcionarse además de un suministro estándar de un mes o tres meses. Terapia Escalonada: en algunos casos, nuestro plan le exige que primero pruebe determinados s para tratar su afección médica an de que cubramos otro para esa afección. Por ejemplo, si ta el A como el B tratan su afección médica, posiblemente no cubramos el B, a menos que usted pruebe primero el A. Si el A no es eficaz para usted, ences cubriremos el B. Para averiguar si su tiene algún requisito o límite adicional, consulte el formulario que comienza en la página. También puede visitar nuestro sitio web para obtener más información sobre las restricciones que se aplican a s cubiertos específicos. Publicamos documes en línea que explican nuestras restricciones de autorización previa y terapia escalonada. También puede solicitarnos una copia. Nuestra información de contacto, ju con la fecha en que actualizamos por última vez el formulario, aparece en las páginas frente y reverso. iv

5 Puede pedirnos que hagamos una excepción a estas restricciones o lími o para una lista de otros s similares que podrían tratar su afección médica. Consulte la sección Cómo solicito una excepción al formulario de Allwell Dual Medicare (H SNP)? en la página v para obtener información sobre cómo solicitar una excepción. Qué sucede si mi no está en el Formulario? Si su no está incluido en este formulario (lista de s cubiertos), primero deberá comunicarse con Servicios al Afiliado y preguntar si su tiene cobertura. Si se entera de que nuestro plan no cubre su, tiene dos opciones: Puede solicitar a Servicios al Afiliado una lista de s similares que cubra nuestro plan. Cuando reciba la lista, muéstresela a su médico y solicítele que le recete un similar cubierto por nosotros. Puede pedirnos que hagamos una excepción y que cubramos su. Consulte a continuación para obtener información sobre cómo solicitar una excepción. Cómo solicito una excepción al Formulario de Allwell Dual Medicare (H SNP)? Puede pedirnos que hagamos una excepción a las reglas de nuestra cobertura. Existen varios tipos de excepciones que puede solicitar. Nos puede pedir que cubramos un aunque no esté en nuestro formulario. Si obtiene aprobación, este tendrá cobertura con un nivel de costo compartido predeterminado y usted no podrá pedirnos que proporcionemos el a un nivel de costo compartido más bajo. Puede pedirnos que anulemos las restricciones o los lími de la cobertura con respecto a su. Por ejemplo, para determinados s, nuestro plan limita la cantidad que cubriremos. Si su tiene un límite de cantidad, puede pedirnos que anulemos dicho límite y que cubramos una cantidad mayor. Generalmente, solamente aprobaremos su solicitud de una excepción si los s alternativos incluidos en el formulario plan o las restricciones de utilización adicionales no fuesen tan eficaces en el tratamie de su afección y/o le causaran efectos médicos adversos. Deberá contactarse con nosotros para pedirnos que tomemos una decisión de cobertura inicial para una excepción formulario o de las restricciones de utilización. Cuando solicite una excepción al formulario o de las restricciones de utilización, deberá enviar una declaración de la persona que recetó el o de su médico que respalde su solicitud. Generalmente, debemos tomar una decisión dentro de las 72 horas de haber recibido la declaración de respaldo de la persona que recetó el. Puede solicitar una excepción acelerada (rápida) si usted o su médico cree que su salud podría verse gravemente perjudicada al esperar las 72 horas para obtener una decisión. Si se otorga su v

6 solicitud de excepción acelerada, debemos informarle de la decisión en un lapso de 24 horas como máximo después de haber recibido la declaración de respaldo de su médico u otra persona que recete. Qué debo hacer an de hablar con mi médico sobre cambiar de s o solicitar una excepción? Como afiliado nuevo o existente en nuestro plan, es posible que esté tomando s que no estén en nuestro formulario. O bien, es posible que esté tomando un que está incluido en nuestro formulario, pero su capacidad para obtenerlo es limitada. Por ejemplo, es posible que necesite nuestra autorización previa an de que pueda surtir su receta. Le recomendamos que hable con su médico para decidir si debe cambiar a un adecuado que cubramos o solicitar una excepción formulario para que le cubramos el que toma. Mientras determina con su médico la forma de proceder correcta para usted, es posible que cubramos su en determinados casos durante los primeros 90 días en que usted es afiliado de nuestro plan. Por cada uno de sus s que no esté en nuestro formulario o si su capacidad para obtener sus s es limitada, cubriremos un suministro temporal para 30 días. Si su receta se emitió para una menor cantidad de días, autorizaremos resurtidos hasta alcanzar un suministro máximo para 30 días. Después de su primer suministro para 30 días, no pagaremos estos s, aunque haya sido afiliado plan menos de 90 días. Si usted es un residente de un centro de atención a largo plazo y necesita un que no se encuentra en nuestro formulario o si su capacidad para obtener sus s es limitada, pero ya transcurrieron los primeros 90 días de su membresía en nuestro plan, cubriremos un suministro de emergencia de ese para 3 días mientras solicita una excepción formulario. Cambios en el nivel de atención Si experimenta un cambio en su nivel de atención, cubriremos un suministro de transición de sus s. Un cambio en el nivel de atención ocurre cuando se le da de alta de un hospital o se le traslada desde o hacia un centro de atención a largo plazo. Si usted se traslada de un centro de atención a largo plazo o un hospital y necesita un suministro de transición, cubriremos un suministro para 30 días. Si en su receta se establecen menos días, permitiremos que se surtan varias recetas hasta alcanzar el total de un suministro para un período de 30 días. Si se traslada de su hogar o de un hospital a un centro de atención a largo plazo y necesita un suministro de transición, cubriremos un suministro para 3 días. Si en su receta se establecen menos días, permitiremos que se surtan varias recetas hasta alcanzar el total de un suministro para un período de 3 días. vi

7 Para obtener más información Para obtener información más detallada sobre la cobertura de s que requieren receta médica de su plan, consulte la Evidencia de Cobertura y demás documes plan. Si tiene alguna pregunta sobre nuestro plan, comuníquese con nosotros. Nuestra información de contacto, ju con la fecha en que actualizamos por última vez el formulario, aparece en las páginas frente y reverso. Si tiene preguntas generales sobre la cobertura de s que requieren receta médica de Medicare, llame a Medicare al -800-MEDICARE ( ), las 24 horas, los 7 días de la semana. Los usuarios de TTY deben llamar al O bien visite Formulario de Allwell Dual Medicare (H SNP) El formulario que comienza en la página proporciona información de cobertura sobre los s que cubre nuestro plan. Si tiene problemas para ubicar su en la lista, consulte el Índice que comienza en la página. La primera columna cuadro detalla el nombre. Los s de marca están escritos en letra mayúscula (p. ej., TABLETAS ELIQUIS) y los s genéricos, en letra minúscula y cursiva (p. ej., tabletas de warfarina de sodio). La información que se detalla en la columna le indica si nuestro plan tiene algún requisito especial para la cobertura de su. vii

8 Abreviaturas Las siguien abreviaturas pueden aparecer en la columna en el formulario. Abreviatura Definición Descripción AL Límite de Edad Es posible que este requiera una autorización previa si su edad no está dentro de las recomendaciones clínicas, fabricante o de la FDA. B/D Medicare Parte B frente a Medicare Parte D Este puede tener cobertura de Medicare Parte B o Parte D según las circunstancias. Es posible que se deba presentar información que describa el uso y las circunstancias de empleo para tomar una decisión. LA PA QL RX/OTC Acceso Limitado Compra por Correo Suministro de Días No Extendido Autorización Previa Límite de Cantidad Medis que Requieren Receta Médica y de Venta Libre (OTC) Esta receta puede estar disponible solo en ciertas farmacias. Para obtener más información, consulte su Directorio de farmacias o llame a Servicios al Afiliado.º de octubre al 3 de marzo, los 7 días de la semana, de 8 a. m. a 8 p. m. Del.º de abril al 30 de septiembre, de lunes a viernes, de 8 a. m. a 8 p. m. Nuestra información de contacto figura en la portada y contraportada. Los usuarios de TTY deben llamar al 7. Este está disponible en nuestras farmacias de compra por correo además de otras farmacias de la red. Este que requiere receta médica puede no estar disponible para un suministro de días extendido. Llame a Servicios al Afiliado para preguntar si el está disponible como suministro extendido. Este requiere autorización previa. Esto significa que usted o la persona que receta deben obtener nuestra aprobación an de surtir su receta. Si no obtiene aprobación, es posible que no cubramos el. Este tiene un límite en la cantidad que cubriremos. Por ejemplo, cubrimos una tableta por día por receta para 40 de simvastatina. Esto puede ser además de un límite de suministro estándar para un mes o para tres meses. Este está disponible en una presentación que requiere receta médica y en presentación OTC. Además de algunas insulinas y suministros de insulina, solo los s que requieren receta médica están cubiertos por nuestros planes de Medicare Parte D. viii

9 Abreviatura Definición Descripción SL ST Límite de Seguridad Terapia Escalonada Este tiene un límite de dosis diaria máxima por motivos de seguridad respaldado por la FDA. Esto significa que no cubriremos más que la dosis diaria máxima. Por ejemplo, la dosis diaria máxima de la FDA para ibuprofeno es de Por lo ta, solo cubriremos cuatro tabletas por día para 800 de ibuprofeno. Este requiere una terapia escalonada. Esto significa que primero debe probar ciertos s para tratar su afección médica an de que cubramos otro para esa afección. Por ejemplo, si ta el A como el B tratan su afección médica, posiblemente no cubramos el B, a menos que usted pruebe primero el A. Si el A no es eficaz para usted, ences cubriremos el B. ix

10 Descripciones de los niveles formulario Allwell Dual Medicare (H SNP) cubre ta s de marca como s genéricos. Generalmente, los s genéricos cuestan menos que los s de marca. La tabla a continuación le informa el mo copago o coseguro (es decir, la parte costo que pagará durante la etapa de cobertura inicial) para un suministro de s cubiertos para un mes. Para obtener información más detallada sobre sus costos de desembolso por recetas, incluido cualquier deducible que pueda aplicarse, consulte la Evidencia de Cobertura y demás documes plan. Estad o NM PA SC Nombre plan Allwell Dual Medicare (H SNP) Genérico y Marca (incluye s genéricos y s de marca 25 % - O - Copago de $0, $.25, $3.40 o el 5% costo total de s genéricos Copago de $0, $3.80, $8.50 o el 5% costo total de s de marca (dependiendo de su nivel de Ayuda adicional) Nota: si se muestra en la columna de, esto significa que el no está cubierto en el formulario. Usted puede solicitarnos una excepción para que cubramos estos s fuera formulario. Si se aprueba una solicitud de excepción para un fuera formulario; el copago será 25% o el copago asociado con el estado genérico o de marca, según su nivel de Ayuda adicional. x

11 Section 557 Non-Discrimination Language Notice of Non-Discrimination Allwell complies with applicable federal civil rights laws and does not discriminate on the basis of race, color, national origin, age, disability, or sex. Allwell does not exclude people or treat them diferently because of race, color, national origin, age, disability, or sex. Allwell: Provides free aids and services to people with disabilities to communicate efectively with us, such as qualifed sign language interpreters and written information in other formats (large print, accessible electronic formats, other formats). Provides free language services to people whose primary language is not English, such as qualifed interpreters and information written in other languages. If you need these services, contact Allwell s Member Services telephone number listed for your state on the Member Services Telephone Numbers by State Chart. From October to March 3, you can call us 7 days a week from 8 a.m. to 8 p.m. From April to September 30, you can call us Monday through Friday from 8 a.m. to 8 p.m. A messaging system is used after hours, weekends, and on federal holidays. If you believe that Allwell has failed to provide these services or discriminated in another way on the basis of race, color, national origin, age, disability, or sex, you can fle a grievance by calling the number in the chart below and telling them you need help fling a grievance; Allwell s Member Services is available to help you. You can also fle a civil rights complaint with the U.S. Department of Health and Human Services, Ofce for Civil Rights, electronically through the Ofce for Civil Rights Complaint Portal, available at or by mail or phone at: U.S. Department of Health and Human Services, 200 Independence Avenue SW, Room 509F, HHH Building, Washington, DC 2020, (TDD: ). Complaint forms are available at Member Services Telephone Numbers by State Chart State Telephone Number and Plan Type Arizona (H and H SNP); (Bridgeway H SNP) (TTY: 7) Arkansas (H) (TTY: 7) Florida (H and H SNP) (TTY: 7) Georgia (H); (H SNP) (TTY: 7) Illinois (H) (TTY: 7) Indiana (H, H SNP and PPO) (TTY: 7) Kansas (H); (H SNP) (TTY: 7) Louisiana (H) (TTY: 7) Mississippi (H); (H SNP) (TTY: 7) Missouri (H); (H SNP) (TTY: 7) New Mexico (H SNP) (TTY: 7) Ohio (H and H SNP) (TTY: 7) Pennsylvania (H); (H SNP) (TTY: 7) South Carolina (H and H SNP) (TTY: 7) Texas (H); (H SNP) (TTY: 7) Wisconsin (H SNP) (TTY: 7) ALL_9_8450FLY_C_ACCEPTED_080208

12 Section 557 Non-Discrimination Language Multi-Language Interpreter Services

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14 ܗܪ Allwell is contracted with Medicare for H, H SNP and PPO plans, and with some state Medicaid programs. Enrollment in Allwell depends on contract renewal.

15 Nombre ADHD/ANTI-NARCOLEPSY/ANTI- OBESITY/ANOREXIANTS - Drugs to Treat ADHD, Sleep and Eating Disorders Amphetamines ADDERALL TABS (Amphetamine- Dextroamphetamine) ADDERALL XR CP24 (Amphetamine- Dextroamphetamine) amphetaminedextroamphetamine cp24 amphetaminedextroamphetamine tabs DESOXYN TABS PA; (Methamphetamine HCl) DEXEDRINE CP24 (Dextroamphetamine Sulfate) dextroamphetamine sulfate cp24 5, 0, 5 dextroamphetamine sulfate tabs 5, 0 methamphetamine hcl tabs PA; Attention-Deficit/Hyperactivity Disorder (ADHD) atomoxetine hcl caps 0 SL(0 ea daily); atomoxetine hcl caps 00 SL( ea daily); atomoxetine hcl caps 8 SL(5.55 ea daily); atomoxetine hcl caps 25 SL(4 ea daily); atomoxetine hcl caps 40 SL(2.5 ea daily); atomoxetine hcl caps 60 SL(.66 ea daily); atomoxetine hcl caps 80 SL(.25 ea daily); clonidine hcl (adhd) tb2 Nombre guanfacine hcl (adhd) tb24 INTUNIV TB24 (Guanfacine HCl (ADHD)) KAPVAY TB2 (Clonidine HCl (ADHD)) STRATTERA CAPS 0 MG (Atomoxetine HCl) STRATTERA CAPS 00 MG (Atomoxetine HCl) STRATTERA CAPS 8 MG (Atomoxetine HCl) STRATTERA CAPS 25 MG (Atomoxetine HCl) STRATTERA CAPS 40 MG (Atomoxetine HCl) STRATTERA CAPS 60 MG (Atomoxetine HCl) STRATTERA CAPS 80 MG (Atomoxetine HCl) Stimulants - Misc. CONCERTA TBCR (Methylphenidate HCl) dexmethylphenidate hcl cp24 0, 5, 20 dexmethylphenidate hcl tabs 5, 0, 2.5 FOCALIN TABS (Dexmethylphenidate HCl) FOCALIN XR CP24 0 MG, 5 MG, 20 MG (Dexmethylphenidate HCl) METADATE CD CPCR 0 MG, 40 MG, 50 MG, 60 MG (Methylphenidate HCl) METADATE CD CPCR 20 MG (Methylphenidate HCl) METADATE CD CPCR 30 MG (Methylphenidate HCl) methylphenidate hcl cp24 or 20, 30, 40, 60 old); old); SL(0 ea daily); SL( ea daily); SL(5.55 ea daily); SL(4 ea daily); SL(2.5 ea daily); SL(.66 ea daily); SL(.25 ea daily); QL( ea daily); QL(2 ea daily); 209 Allwell Defined Standard DSNP Formulary Actualizada 09/0/208

16 Nombre methylphenidate hcl cpcr or 0, 40, 50, 60 methylphenidate hcl cpcr or 20 methylphenidate hcl cpcr or 30 methylphenidate hcl tabs or 5, 0, 20 methylphenidate hcl tb24 or 27, 36 methylphenidate hcl tbcr or 8, 27, 36, 54 methylphenidate hcl tbcr or 20 modafinil tabs 00 modafinil tabs 200 PROVIGIL TABS 00 MG (Modafinil) PROVIGIL TABS 200 MG (Modafinil) RITALIN LA CP24 20 MG, 30 MG, 40 MG (Methylphenidate HCl) RITALIN TABS (Methylphenidate HCl) QL( ea daily); QL(2 ea daily); QL(3 ea daily); Non-Osmotic Release QL(3 ea daily); PA; PA; QL( ea daily); PA; PA; QL( ea daily); QL(3 ea daily); ALLERGENIC EXTRACTS/BIOLOGICALS MISC Biologicals Misc ADAGEN SOLN ;LA; AMINOGLYCOSIDES - Drugs to Treat Bacterial Infections Aminoglycosides amikacin sulfate soln ij gm/4ml, 500 /2ml BETHKIS NEBU B/D; gentamicin in saline soln 0.9%-/ml Nombre gentamicin sulfate soln ij 40 /ml KITABIS PAK NEBU B/D; neomycin sulfate tabs or paromomycin sulfate caps TOBI NEBU (Tobramycin) B/D TOBI PODHALER CAPS tobramycin nebu in B/D tobramycin sulfate soln ij 40 /ml, 80 /2ml,.2 gm/30ml tobramycin sulfate solr ij.2 gm ANALGESICS - ANTI-ILAMMATORY - Drugs to Treat Pain, Swelling, Muscle and Joint Conditions Anti-T-alpha - Monoclonal Antibodies HUMIRA PEDIATRIC CROHNS DISEASE PA; STARTER PACK PSKT HUMIRA PEN PNKT PA; HUMIRA PEN-CD/UC/HS STARTER PNKT 40 MG/0.8ML HUMIRA PEN-PS/UV STARTER PNKT HUMIRA PSKT SIMPONI ARIA SOLN SIMPONI SOAJ SIMPONI SOSY Antirheumatic - Enzyme Inhibitors XELJANZ TABS PA; PA; PA; PA; PA; PA; PA; 209 Allwell Defined Standard DSNP Formulary Actualizada 09/0/208 2

17 Nombre Antirheumatic Antimetaboli OTREXUP SOAJ 0 MG/0.4ML, 5 MG/0.4ML, 20 MG/0.4ML, 25 MG/0.4ML, 2.5 MG/0.4ML, 7.5 MG/0.4ML, 22.5 MG/0.4ML RASUVO SOAJ 0 MG/0.2ML, 5 MG/0.3ML, 20 MG/0.4ML, 25 MG/0.5ML, 30 MG/0.6ML, 7.5 MG/0.5ML, 2.5 MG/0.25ML, 7.5 MG/0.35ML, 22.5 MG/0.45ML Gold Compounds RIDAURA CAPS Interleukin- Blockers ARCALYST SOLR Interleukin-beta Blockers ILARIS SOLN ILARIS SOLR PA PA ; ;LA PA; ;LA PA; ;LA Interleukin-6 Receptor Inhibitors ACTEMRA SOLN IV 200 MG/0ML PA; ACTEMRA SOSY SC 62 MG/0.9ML PA; KEVZARA SOSY 50 MG/.4ML, 200 MG/.4ML PA; Nonsteroidal Anti-inflammatory Agents (NSAIDs) ANAPROX DS TABS (Naproxen Sodium) ARTHROTEC 50 TBEC (Diclofenac w/ Misoprostol) ARTHROTEC 75 TBEC (Diclofenac w/ Misoprostol) CELEBREX CAPS (Celecoxib) Nombre celecoxib caps DAYPRO TABS (Oxaprozin) diclofenac potassium tabs diclofenac sodium tb24 or 00 diclofenac sodium tbec or 25, 50, 75 diclofenac w/ misoprostol tbec EC-NAPROSYN TBEC (Naproxen) etodolac caps etodolac tabs etodolac tb24 FELDENE CAPS (Piroxicam) flurbiprofen tabs or 50, 00 ibuprofen susp or 00 /5ml ibuprofen tabs or 400 ibuprofen tabs or 600 ibuprofen tabs or 800 indomethacin caps or 25, 50 indomethacin cpcr or 75 ketoprofen caps 50, 75 ketorolac tromethamine soln ij 5 /ml, 30 /ml ketorolac tromethamine soln im 30 /ml, 60 /2ml RX/OTC; SL(8 ea daily); SL(5.33 ea daily); SL(4 ea daily); old); old); old); old); 209 Allwell Defined Standard DSNP Formulary Actualizada 09/0/208 3

18 Nombre LODINE TABS (Etodolac) mefenamic acid caps or meloxicam tabs or 5, 7.5 BIC TABS (Meloxicam) nabumetone tabs NAPROSYN TABS 500 MG (Naproxen) naproxen sodium tabs or 275, 550 naproxen tabs or 250, 375, 500 naproxen tbec or 375, 500 oxaprozin tabs piroxicam caps or 0, 20 PONSTEL CAPS (Mefenamic Acid) sulindac tabs or 50, 200 tolmetin sodium caps 400 tolmetin sodium tabs 200 Pyrimidine Synthesis Inhibitors ARAVA TABS (Leflunomide) leflunomide tabs or 0, 20 Soluble Tumor Necrosis Factor Receptor Agents ENBREL MINI SOCT PA; ENBREL SOLR ENBREL SOSY ENBREL SURECLICK SOAJ PA; PA; PA; Nombre ANALGESICS - NonNarcotic - Drugs to Treat Pain, Muscle and Joint Conditions Salicyla diflunisal tabs ANALGESICS - OPIOID - Drugs to Treat Pain, Muscle and Joint Conditions Opioid Agonists ACTIQ LPOP 200 MCG PA; ;QL(8 (Fentanyl Citrate) ACTIQ LPOP 400 MCG, 600 MCG, 800 MCG, 200 MCG, 600 MCG (Fentanyl Citrate) DILAUDID LIQD OR MG/ML (Hydromorphone HCl) DILAUDID SOLN IJ 2 MG/ML (Hydromorphone HCl) DILAUDID TABS OR 2 MG, 4 MG (Hydromorphone HCl) DILAUDID TABS OR 8 MG (Hydromorphone HCl) DILAUDID-HP SOLN (Hydromorphone HCl) DOLOPHINE TABS (Methadone HCl) DURAGESIC PT72 (Fentanyl) fentanyl citrate lpop bu 200 mcg fentanyl citrate lpop bu 400 mcg, 600 mcg, 800 mcg, 200 mcg, 600 mcg fentanyl pt72 2 mcg/hr, 25 mcg/hr, 50 mcg/hr, 75 mcg/hr, 00 mcg/hr ea daily); PA; ;QL(4 ea daily); QL(50 ml daily); QL(9 ea daily); QL(6.25 ea daily); QL(6 ea daily); Limit 0 patches per month;ql(0.34 ea daily); PA; ;QL(8 ea daily); PA; ;QL(4 ea daily); Limit 0 patches per month;ql(0.34 ea daily); 209 Allwell Defined Standard DSNP Formulary Actualizada 09/0/208 4

19 Nombre hydromorphone hcl liqd or /ml hydromorphone hcl soln ij 0 /ml, 50 /5ml, 500 /50ml hydromorphone hcl soln ij 2 /ml hydromorphone hcl tabs or 2, 4 hydromorphone hcl tabs or 8 HYDRORPHONE HYDROCHLORIDE SOLN 0 MG/ML (Hydromorphone HCl) KADIAN CP24 0 MG, 20 MG, 30 MG, 50 MG (Morphine Sulfate) KADIAN CP24 00 MG (Morphine Sulfate) KADIAN CP24 60 MG (Morphine Sulfate) KADIAN CP24 80 MG (Morphine Sulfate) LAZANDA SOLN 00 MCG/ACT LAZANDA SOLN 300 MCG/ACT LAZANDA SOLN 400 MCG/ACT methadone hcl soln or 0 /5ml methadone hcl soln or 5 /5ml methadone hcl tabs or 5, 0 morphine sulfate cp24 or 0, 20, 30, 50 morphine sulfate cp24 or 00 QL(50 ml daily); QL(9 ea daily); QL(6.25 ea daily); QL(3 ea daily); ;QL(2 ea daily); QL(3.34 ea daily); QL(2.5 ea daily); PA; ;QL( ea daily); PA; ;QL(0.5 ea daily); PA; ;QL(0.27 ea daily); QL(33.34 ml daily); QL(5 ml daily); QL(6 ea daily); QL(3 ea daily); ;QL(2 ea daily); Nombre morphine sulfate cp24 or 60 morphine sulfate cp24 or 80 morphine sulfate soln ij 0.5 /ml morphine sulfate soln ij /ml morphine sulfate soln or 0 /5ml morphine sulfate soln or 20 /5ml morphine sulfate soln or 20 /ml, 00 /5ml morphine sulfate tbcr or 00, 200 morphine sulfate tbcr or 5, 30, 60 MS CONTIN TBCR 00 MG, 200 MG (Morphine Sulfate) MS CONTIN TBCR 5 MG, 30 MG, 60 MG (Morphine Sulfate) OPANA TABS OR 5 MG, 0 MG (Oxymorphone HCl) oxycodone hcl caps or 5 oxycodone hcl conc or 00 /5ml oxycodone hcl tabs or 30 oxycodone hcl tabs or 5, 0, 5, 20 oxymorphone hcl tabs 5, 0 oxymorphone hcl tb2 5 oxymorphone hcl tb2 7.5 ROXICODONE TABS 30 MG (Oxycodone HCl) QL(3.34 ea daily); QL(2.5 ea daily); QL(00 ml daily); QL(50 ml daily); QL(0 ml daily); QL(2 ea daily); QL(3 ea daily); QL(2 ea daily); QL(3 ea daily); QL(6 ea daily); QL(6 ea daily); QL(6 ml daily); QL(4.44 ea daily); QL(6 ea daily); QL(6 ea daily); QL(4.44 ea daily); QL(8.89 ea daily); QL(4.44 ea daily); 209 Allwell Defined Standard DSNP Formulary Actualizada 09/0/208 5

20 Nombre ROXICODONE TABS 5 MG, 5 MG (Oxycodone HCl) SUBSYS LIQD 00 MCG SUBSYS LIQD 200 MCG SUBSYS LIQD 200 MCG SUBSYS LIQD 400 MCG, 600 MCG, 800 MCG, 600 MCG tramadol hcl tabs or 50 tramadol hcl tb24 or 00 tramadol hcl tb24 or 200 tramadol hcl tb24 or 300 ULTRAM ER TB24 (Tramadol HCl) ULTRAM TABS (Tramadol HCl) ZOHYDRO ER C2A 0 MG, 5 MG ZOHYDRO ER C2A 20 MG, 30 MG, 40 MG, 50 MG Opioid Combinations acetaminophen w/ codeine soln 20/5ml-2/5ml acetaminophen w/ codeine tabs acetaminophen w/ codeine tabs acetaminophen w/ codeine tabs butalbital-aspirin-caffeine w/cod caps QL(6 ea daily); PA; ;QL(6 ea daily); PA; ;QL(2 ea daily) PA; ;QL(8 ea daily); PA; ;QL(4 ea daily); SL(8 ea daily); SL(3 ea daily); SL(.5 ea daily); SL( ea daily); SL( ea daily); SL(8 ea daily); PA; QL(3 ea daily); PA; QL(2 ea daily); SL(50 ml daily); SL(3.3 ea daily); SL(2 ea daily); SL(6 ea daily); old); SL(6 ea daily); Nombre FIORINAL/CODEINE #3 CAPS (Butalbital-Aspirin- Caffeine w/cod) hydrocodoneacetaminophen soln 2.5/5ml-08/5ml, 5/0ml-27/0ml, 7.5/5ml-325/5ml hydrocodoneacetaminophen tabs 5-300, 0-300, hydrocodoneacetaminophen tabs 5-325, 0-325, hydrocodone-ibuprofen tabs IBUDONE TABS (Hydrocodone-Ibuprofen) NORCO TABS (Hydrocodone- Acetaminophen) oxycodone w/ acetaminophen tabs oxycodone-aspirin tabs PERCOCET TABS (Oxycodone w/ Acetaminophen) REPREXAIN TABS (Hydrocodone-Ibuprofen) tramadol-acetaminophen tabs TYLENOL/CODEINE #3 TABS (Acetaminophen w/ Codeine) TYLENOL/CODEINE #4 TABS (Acetaminophen w/ Codeine) ULTRACET TABS (Tramadol-Acetaminophen) XODOL TABS (Hydrocodone- Acetaminophen) old); SL(6 ea daily); Limit 5535mls per month;sl(84. 5 ml daily); SL(3.3 ea daily); SL(2.3 ea daily); QL(5 ea daily); QL(5 ea daily); SL(2.3 ea daily); SL(2.3 ea daily); SL(2.3 ea daily); QL(5 ea daily); SL(8 ea daily); SL(2 ea daily); SL(6 ea daily); SL(8 ea daily); SL(3.3 ea daily); 209 Allwell Defined Standard DSNP Formulary Actualizada 09/0/208 6

21 Nombre Opioid Partial Agonists buprenorphine hcl subl sl 2 buprenorphine hcl subl sl 8 buprenorphine hclnaloxone hcl dihydrate subl buprenorphine hclnaloxone hcl dihydrate subl 8-2 butorphanol tartrate soln ij 2 /ml butorphanol tartrate soln na 0 /ml QL(2 ea daily); QL(3 ea daily); QL(2 ea daily); QL(4 ea daily); Limit 20mls per month;ql(7 ml daily); ANDROGENS-ANABOLIC - Drugs to Regulate Hormones Anabolic Steroids ANADROL-50 TABS ; OXANDRIN TABS 0 MG ; (Oxandrolone) OXANDRIN TABS 2.5 MG (Oxandrolone) oxandrolone tabs or 0 ; oxandrolone tabs or 2.5 Androgens ANDRODERM PT24 ANDROGEL GEL 50 MG/5GM, 25 MG/2.5GM (Testosterone) AVEED SOLN AXIRON SOLN (Testosterone) danazol caps or 50, 00, 200 LA Nombre DEPO-TESTOSTERONE SOLN (Testosterone Cypionate) fluoxymesterone tabs methyltosterone caps or TESTIM GEL (Testosterone) tosterone cypionate soln tosterone enanthate soln im tosterone gel %, 50 /5gm, 25 /2.5gm tosterone soln 30 /act ANORECTAL AGENTS - Rectal Drugs to Treat Pain, Swelling and Itching Intrarectal Steroids CORTENEMA ENEM (Hydrocortisone (Intrarectal)) hydrocortisone (intrarectal) enem UCERIS FOAM RE 2 MG/ACT Rectal Steroids ANUSOL-HC CREA (Hydrocortisone (Rectal)) hydrocortisone (rectal) crea PROCTOCORT CREA % (Hydrocortisone (Rectal)) Vasodilating Agents RECTIV OINT ANTHELMINTICS - Drugs to Treat Worm Infections Anthelmintics ALBENZA TABS 209 Allwell Defined Standard DSNP Formulary Actualizada 09/0/208 7

22 Nombre ivermectin tabs or STROMECTOL TABS (Ivermectin) ANTI-IECTIVE AGENTS - MISC. - Drugs to Treat Bacterial Infections Anti-infective Agents - Misc. colistimethate sodium solr ij COLY-MYCIN M SOLR (Colistimethate Sodium) FLAGYL CAPS 375 MG SL(0.6 ea (Metronidazole) daily); FLAGYL TABS 250 MG SL(6 ea daily); (Metronidazole) FLAGYL TABS 500 MG (Metronidazole) IMPAVIDO CAPS metronidazole caps or 375 metronidazole in nacl soln metronidazole tabs or 250 metronidazole tabs or 500 NEBUPENT SOLR ORBACTIV SOLR PENTAM 300 SOLR TINDAMAX TABS (Tinidazole) tinidazole tabs or 250, 500 trimethoprim tabs or VANCOCIN HCL CAPS 25 MG (Vancomycin HCl) VANCOCIN HCL CAPS 250 MG (Vancomycin HCl) SL(8 ea daily); ; SL(0.6 ea daily); SL(6 ea daily); SL(8 ea daily); B/D; PA; PA; ; Nombre vancomycin hcl caps or PA; 25 vancomycin hcl caps or PA; ; 250 VANCOMYCIN HCL IN DEXTROSE SOLN GM/200ML-5%, 5%- 750MG/50ML, 500MG/00ML-5% vancomycin hcl solr iv 0 gm, 000, 5000 vancomycin hcl solr iv 500 Anti-infective Misc. - Combinations BACTRIM DS TABS (Sulfamethoxazole- Trimethoprim) BACTRIM TABS (Sulfamethoxazole- Trimethoprim) sulfamethoxazoletrimethoprim soln sulfamethoxazoletrimethoprim susp sulfamethoxazoletrimethoprim tabs Antiprotozoal Agents ALINIA TABS 500 MG atovaquone susp MEPRON SUSP (Atovaquone) Carbapenems ertapenem sodium solr imipenem-cilastatin solr INVANZ SOLR IJ (Ertapenem Sodium) meropenem solr MERREM SOLR (Meropenem) ; ; 209 Allwell Defined Standard DSNP Formulary Actualizada 09/0/208 8

23 Nombre PRIMAXIN IV SOLR (Imipenem-Cilastatin) VABOMERE SOLR Chloramphenicols chloramphenicol sodium succinate solr Cyclic Lipopeptides CUBICIN RF SOLR (Daptomycin) CUBICIN SOLR (Daptomycin) daptomycin solr 500 Glycylcyclines TIGECYCLINE SOLR tigecycline solr TYGACIL SOLR (Tigecycline) Leprostatics dapsone tabs or 25, 00 Lincosamides CLEOCIN CAPS OR 75 MG, 50 MG, 300 MG (Clindamycin HCl) CLEOCIN IN D5W SOLN (Clindamycin Phosphate in D5W) CLEOCIN PEDIATRIC GRANULES SOLR (Clindamycin Palmitate Hydrochloride) CLEOCIN PHOSPHATE SOLN IJ 600 MG/4ML, 900 MG/6ML (Clindamycin Phosphate) Nombre CLEOCIN PHOSPHATE SOLN IV 300MG/50ML- 5%, 600MG/50ML-5%, 900MG/50ML-5% (Clindamycin Phosphate in D5W) CLEOCIN PHOSPHATE SOLN IV 600 MG/4ML (Clindamycin Phosphate) clindamycin hcl caps or 75, 50, 300 clindamycin palmitate hydrochloride solr clindamycin phosphate in d5w soln clindamycin phosphate soln ij 50 /ml, 9000 /60ml clindamycin phosphate soln ij 600 /4ml, 900 /6ml clindamycin phosphate soln iv 600 /4ml LINCOCIN SOLN (Lincomycin HCl) lincomycin hcl soln ij Monobactams AZACTAM SOLR (Aztreonam) aztreonam solr CAYSTON SOLR Oxazolidinones linezolid soln iv 600 /300ml LINEZOLID SOLN IV 600MG/300ML-0.9% linezolid susr or 00 /5ml linezolid tabs or 600 SIVEXTRO SOLR IV PA; ;LA ; ; 209 Allwell Defined Standard DSNP Formulary Actualizada 09/0/208 9

24 Nombre SIVEXTRO TABS OR ZYVOX SOLN IV 200 MG/00ML ZYVOX SOLN IV 600 MG/300ML (Linezolid) ZYVOX SUSR OR 00 MG/5ML (Linezolid) ZYVOX TABS OR 600 MG (Linezolid) Polymyxins polymyxin b sulfate solr ij Streptogramins SYNERCID SOLR ; ; ; ANTIANGINAL AGENTS - Drugs to Treat Chest Pain Antianginals-Other RANEXA TB2 PA; Nitra ISORDIL TITRADOSE TABS 5 MG (Isosorbide Dinitrate) isosorbide dinitrate tabs isosorbide dinitrate tbcr isosorbide mononitrate tabs 0, 20 isosorbide mononitrate tb24 30, 60, 20 NITRO-DUR PT24 0. MG/HR, 0.2 MG/HR, 0.4 MG/HR, 0.6 MG/HR (Nitroglycerin) NITROGLYCERIN LINGUAL AERS nitroglycerin pt24 td 0. /hr, 0.2 /hr, 0.4 /hr, 0.6 /hr Nombre nitroglycerin soln tl 0.4 /spray nitroglycerin subl sl 0.3, 0.4, 0.6 NITROLINGUAL PUMPSPRAY SOLN (Nitroglycerin) NITROSTAT SUBL (Nitroglycerin) ANTIANXIETY AGENTS - Drugs to Treat Anxiety Antianxiety Agents - Misc. buspirone hcl tabs or 5, 0, 5, 30, 7.5 hydroxyzine hcl soln im 50 /ml hydroxyzine hcl syrp or 0 /5ml hydroxyzine hcl tabs or 0, 25, 50 hydroxyzine pamoate caps or 25, 50 VISTARIL CAPS (Hydroxyzine Pamoate) Benzodiazepines alprazolam tabs or 0.25, 0.5,, 2 alprazolam tb24 or 0.5,, 2, 3 alprazolam tbdp or 0.25, 0.5,, 2 ATIVAN SOLN (Lorazepam) ATIVAN TABS (Lorazepam) clorazepate dipotassium tabs diazepam conc or 5 /ml diazepam soln or 5 /5ml old); old); old); old); old); 209 Allwell Defined Standard DSNP Formulary Actualizada 09/0/208 0

25 Nombre diazepam tabs or 2, 5, 0 lorazepam conc or 2 /ml lorazepam soln ij 2 /ml, 4 /ml, 20 /0ml lorazepam tabs or 0.5,, 2 oxazepam caps 0, 5, 30 TRANXENE T TABS (Clorazepate Dipotassium) VALIUM TABS (Diazepam) XANAX TABS (Alprazolam) XANAX XR TB24 (Alprazolam) ANTIARRHYTHMICS - Drugs to treat abnormal heart rhythms Antiarrhythmics Type I-A disopyramide phosphate caps old); NORPACE CAPS (Disopyramide Phosphate) quinidine gluconate tbcr or 324 quinidine sulfate tabs Antiarrhythmics Type I-B mexiletine hcl caps Antiarrhythmics Type I-C flecainide acetate tabs 00 flecainide acetate tabs 50 flecainide acetate tabs 50 propafenone hcl cp2 propafenone hcl tabs old); SL(4 ea daily); SL(2.66 ea daily); SL(8 ea daily); Nombre RYTHL SR CP2 (Propafenone HCl) RYTHL TABS (Propafenone HCl) Antiarrhythmics Type III amiodarone hcl tabs or 00, 200, 400 dofetilide caps MULTAQ TABS TIKOSYN CAPS (Dofetilide) ANTIASTHMATIC AND BRONCHODILATOR AGENTS - Drugs to Treat Lung Conditions Anti-Inflammatory Agents cromolyn sodium nebu in B/D; Antiasthmatic - Monoclonal Antibodies CINQAIR SOLN PA; ;LA FASENRA SOSY PA; NUCALA SOLR PA; ;LA XOLAIR SOLR PA; ;LA Bronchodilators - Anticholinergics ATROVENT HFA AERS ipratropium bromide soln in SPIRIVA HANDIHALER CAPS SPIRIVA RESPIMAT AERS Limit 2 inhalers per month;ql(0.86 gm daily); B/D; QL( ea daily); Limit inhaler per month (60 actuations);sl( 0.4 gm daily); 209 Allwell Defined Standard DSNP Formulary Actualizada 09/0/208

26 Nombre TUDORZA PRESSAIR AEPB TUDORZA PRESSAIR AEPB Leukotriene Modulators ACCOLATE TABS (Zafirlukast) montelukast sodium chew 4, 5 montelukast sodium tabs 0 SINGULAIR CHEW 4 MG, 5 MG (Montelukast Sodium) SINGULAIR TABS 0 MG (Montelukast Sodium) zafirlukast tabs Limit inhaler per month (60 actuations);ql( 0.04 ea daily); Limit 2 inhalers per month (30 actuations);ql( 0.07 ea daily); zileuton tb2 ;SL(4 ea daily); ZYFLO CR TB2 (Zileuton) ;SL(4 ea daily); Selective Phosphodiesterase 4 (PDE4) Inhibitors DALIRESP TABS QL( ea daily); Steroid Inhalants ARNUITY ELLIPTA AEPB 00 MCG/ACT, 200 MCG/ACT budesonide (inhalation) susp 0.25 /2ml, 0.5 /2ml FLOVENT DISKUS AEPB 00 MCG/BLIST FLOVENT DISKUS AEPB 250 MCG/BLIST SL( ea daily); B/D; SL(20 ea daily); SL(8 ea daily); Nombre FLOVENT DISKUS AEPB 50 MCG/BLIST FLOVENT HFA AERO 0 MCG/ACT, 220 MCG/ACT FLOVENT HFA AERO 44 MCG/ACT PULMICORT SUSP 0.25 MG/2ML, 0.5 MG/2ML (Budesonide (Inhalation)) Sympathomimetics ADVAIR DISKUS AEPB ADVAIR HFA AERO albuterol sulfate nebu in 0.63 /3ml, %, 0.5 %,.25 /3ml albuterol sulfate syrp or 2 /5ml albuterol sulfate tabs or 2, 4 albuterol sulfate tb2 or 4, 8 ANORO ELLIPTA AEPB BREO ELLIPTA AEPB 25MCG/INH-00MCG/INH, 25MCG/INH-200MCG/INH BREO ELLIPTA AEPB 25MCG/INH-00MCG/INH, 25MCG/INH-200MCG/INH COMBIVENT RESPIMAT AERS ipratropium-albuterol soln SL(40 ea daily); Limit 2 inhalers per month;ql(0.8 gm daily); Limit inhaler per month;ql(0.36 gm daily); B/D; QL(4 gm daily); B/D; QL(2 ea daily); Limit inhaler per month;sl(2 ea daily); Limit 2 inhalers per month (Institutional Pack);SL(2 ea daily); Limit inhaler per month;sl(0.2 gm daily); B/D; 209 Allwell Defined Standard DSNP Formulary Actualizada 09/0/208 2

27 Nombre levalbuterol hcl nebu in 0.3 /3ml, 0.63 /3ml,.25 /3ml,.25 /0.5ml levalbuterol tartrate aero PROAIR HFA AERS PROAIR RESPICLICK AEPB SEREVENT DISKUS AEPB STIOLTO RESPIMAT AERS STRIVERDI RESPIMAT AERS SYMBICORT AERO 4.5MCG/ACT- 60MCG/ACT SYMBICORT AERO 4.5MCG/ACT-80MCG/ACT SYMBICORT AERO 4.5MCG/ACT- 80MCG/ACT, 4.5MCG/ACT- 60MCG/ACT terbutaline sulfate tabs or 5, 2.5 TRELEGY ELLIPTA AEPB XOPENEX CONCENTRATE NEBU (Levalbuterol HCl) XOPENEX NEBU (Levalbuterol HCl) Xanthines aminophylline soln theophylline tb2 00, 200, 300, 450 B/D; QL(2 ea daily); Limit inhaler per month;ql(0.4 gm daily); Limit inhaler per month (60 actuations);sl( 0.4 gm daily); QL(0.4 gm daily); QL(0.46 gm daily); QL(0.34 gm daily); B/D; B/D; Nombre theophylline tb24 400, 600 ANTICOAGULANTS - Blood Thinners Coumarin Anticoagulants COUMADIN TABS (Warfarin Sodium) warfarin sodium tabs Direct Factor Xa Inhibitors BEVYXXA CAPS ELIQUIS STARTER PACK TABS ELIQUIS TABS XARELTO STARTER PACK TBPK XARELTO TABS QL( ea daily) Heparins And Heparinoid-Like Agents ARIXTRA SOLN 2.5 MG/0.5ML (Fondaparinux Sodium) ARIXTRA SOLN 5 ; MG/0.4ML, 0 MG/0.8ML, 7.5 MG/0.6ML (Fondaparinux Sodium) enoxaparin sodium soln fondaparinux sodium soln 2.5 /0.5ml fondaparinux sodium soln 5 /0.4ml, 0 /0.8ml, 7.5 /0.6ml FRAGMIN SOLN 0000 UNIT/ML, 2500 UNIT/0.2ML, 5000 UNIT/0.2ML ; 209 Allwell Defined Standard DSNP Formulary Actualizada 09/0/208 3

28 Nombre FRAGMIN SOLN 7500 UNIT/0.3ML, 2500 UNIT/0.5ML, 5000 UNIT/0.6ML, 8000 UNT/0.72ML, UNIT/3.8ML heparin sodium (porcine) soln LOVENOX SOLN (Enoxaparin Sodium) Thrombin Inhibitors argatroban soln 250 /2.5ml ARGATROBAN SOLN 250 MG/2.5ML (Argatroban) IPRIVASK SOLR PRADAXA CAPS ; ANTICONVULSANTS - Drugs to Treat Seizures AMPA Glutamate Receptor Antagonists FYCOMPA SUSP FYCOMPA TABS Anticonvulsants - Benzodiazepines clonazepam tabs or 0.5 SL(40 ea daily); clonazepam tabs or SL(20 ea daily); clonazepam tabs or 2 SL(0 ea daily); clonazepam tbdp or 0.25, 0.25, 0.5,, 2 DIASTAT ACUDIAL GEL DIASTAT PEDIATRIC GEL DIAZEPAM GEL RE 0 MG, 20 MG, 2.5 MG DIAZEPAM RECTAL GEL GEL Nombre KLONOPIN TABS 0.5 MG (Clonazepam) KLONOPIN TABS MG (Clonazepam) KLONOPIN TABS 2 MG (Clonazepam) OI SUSP 2.5 MG/ML OI TABS 0 MG OI TABS 20 MG Anticonvulsants - Misc. APTIOM TABS 200 MG APTIOM TABS 400 MG, 600 MG, 800 MG BANZEL SUSP 40 MG/ML BANZEL TABS 200 MG BANZEL TABS 400 MG BRIVIACT SOLN IV 50 MG/5ML BRIVIACT SOLN OR 0 MG/ML BRIVIACT TABS OR 0 MG BRIVIACT TABS OR 00 MG BRIVIACT TABS OR 25 MG BRIVIACT TABS OR 50 MG BRIVIACT TABS OR 75 MG carbamazepine chew or 00 carbamazepine cp2 or 00, 200, 300 carbamazepine susp or 00 /5ml SL(40 ea daily); SL(20 ea daily); SL(0 ea daily); ; ; ; ;SL(20 ml daily) PA; ;SL(20 ml daily); PA; ;SL(20 ea daily); PA; ;SL(2 ea daily); PA; ;SL(8 ea daily); PA; ;SL(4 ea daily); PA; ;SL(2.67 ea daily); 209 Allwell Defined Standard DSNP Formulary Actualizada 09/0/208 4

29 Nombre carbamazepine tabs or 200 carbamazepine tb2 or 00, 200, 400 CARBATROL CP2 (Carbamazepine) gabapentin caps or 00, 300, 400 gabapentin soln or 250 /5ml, 300 /6ml gabapentin tabs or 600, 800 KEPPRA SOLN (Levetiracetam) KEPPRA TABS (Levetiracetam) KEPPRA XR TB24 (Levetiracetam) LAMICTAL CHEWABLE DISPERSIBLE CHEW (Lamotrigine) LAMICTAL TABS (Lamotrigine) LAMICTAL XR KIT LAMICTAL XR TB24 25 MG, 50 MG, 00 MG, 200 MG, 250 MG, 300 MG (Lamotrigine) lamotrigine chew 5, 25 lamotrigine tabs 25, 00, 50, 200 lamotrigine tb24 25, 50, 00, 200, 250, 300 levetiracetam in sodium chloride soln levetiracetam soln iv 500 /5ml Nombre LEVETIRACETAM SOLN IV 500MG/00ML- 820MG/00ML, 000MG/00ML- 750MG/00ML, 500MG/00ML- 540MG/00ML (Levetiracetam in Sodium Chloride) levetiracetam soln or 00 /ml, 500 /5ml levetiracetam tabs or 250, 500, 750, 000 levetiracetam tb24 or 500, 750 LYRICA CAPS 50 MG, 200 MG, 225 MG LYRICA CAPS 25 MG, 50 MG, 75 MG, 00 MG LYRICA CAPS 300 MG LYRICA SOLN 20 MG/ML MYSOLINE TABS (Primidone) NEURONTIN CAPS (Gabapentin) NEURONTIN SOLN (Gabapentin) NEURONTIN TABS (Gabapentin) oxcarbazepine susp oxcarbazepine tabs POTIGA TABS 200 MG POTIGA TABS 300 MG POTIGA TABS 400 MG POTIGA TABS 50 MG QL(2 ea daily); QL(3 ea daily); SL(2 ea daily); SL(30 ml daily); ;SL(6 ea daily); SL(4 ea daily); SL(3 ea daily); SL(24 ea daily); 209 Allwell Defined Standard DSNP Formulary Actualizada 09/0/208 5

30 Nombre primidone tabs or 50, 250 SPRITAM TB3D 000 MG SPRITAM TB3D 250 MG SPRITAM TB3D 500 MG SPRITAM TB3D 750 MG TEGRETOL SUSP (Carbamazepine) TEGRETOL TABS (Carbamazepine) TEGRETOL-XR TB2 (Carbamazepine) TOPAMAX SPRINKLE CPSP (Topiramate) TOPAMAX TABS (Topiramate) topiramate cpsp or 5, 25 topiramate tabs or 25, 50, 00, 200 TRILEPTAL SUSP (Oxcarbazepine) TRILEPTAL TABS (Oxcarbazepine) VIMPAT SOLN IV 200 MG/20ML VIMPAT SOLN OR 0 MG/ML VIMPAT TABS OR 50 MG, 00 MG, 50 MG, 200 MG ZONEGRAN CAPS (Zonisamide) zonisamide caps Carbama felbamate susp felbamate tabs PA; SL(3 ea daily); PA; SL(2 ea daily); PA; SL(6 ea daily); PA; SL(4 ea daily); Nombre FELBATOL SUSP (Felbamate) FELBATOL TABS (Felbamate) GABA Modulators GABITRIL TABS (Tiagabine HCl) SABRIL PACK (Vigabatrin) SABRIL TABS tiagabine hcl tabs vigabatrin pack Hydains CEREBYX SOLN 00 MG PE/2ML (Fosphenytoin Sodium) CEREBYX SOLN 500 MG PE/0ML (Fosphenytoin Sodium) DILANTIN-25 SUSP (Phenytoin) fosphenytoin sodium soln 00 pe/2ml fosphenytoin sodium soln 500 pe/0ml PEGANONE TABS PHENYTEK CAPS (Phenytoin Sodium Extended) phenytoin chew or 50 phenytoin sodium extended caps phenytoin sodium soln ij phenytoin susp or 25 /5ml Succinimides CELONTIN CAPS ;LA ;LA ;LA 209 Allwell Defined Standard DSNP Formulary Actualizada 09/0/208 6

31 Nombre ethosuximide caps or 250 ethosuximide soln or 250 /5ml ZARONTIN CAPS (Ethosuximide) ZARONTIN SOLN (Ethosuximide) Valproic Acid DEPACON SOLN (Valproate Sodium) DEPAKENE CAPS (Valproic Acid) DEPAKENE SOLN (Valproate Sodium) DEPAKOTE ER TB24 (Divalproex Sodium) DEPAKOTE SPRINKLES CSDR (Divalproex Sodium) DEPAKOTE TBEC (Divalproex Sodium) divalproex sodium csdr divalproex sodium tb24 divalproex sodium tbec valproate sodium soln iv 00 /ml, 500 /5ml valproate sodium soln or 250 /5ml valproic acid caps ANTIDEPRESSANTS - Drugs to Treat Depression Alpha-2 Receptor Antagonists (Tetracyclics) mirtazapine tabs mirtazapine tbdp REMERON SOLTAB TBDP (Mirtazapine) Nombre REMERON TABS (Mirtazapine) Antidepressants - Misc. bupropion hcl tabs or 00 bupropion hcl tabs or 75 bupropion hcl tb2 or 00 bupropion hcl tb2 or 50 bupropion hcl tb2 or 200 bupropion hcl tb24 or 50 bupropion hcl tb24 or 300 FORFIVO XL TB24 maprotiline hcl tabs SL(4.5 ea daily); SL(6 ea daily); SL(4 ea daily); SL(2.66 ea daily); SL(2 ea daily); SL(3 ea daily); SL(.5 ea daily); ST; WELLBUTRIN SR TB2 SL(4 ea daily); 00 MG (Bupropion HCl) WELLBUTRIN SR TB2 SL(2.66 ea 50 MG (Bupropion HCl) daily); WELLBUTRIN SR TB2 SL(2 ea daily); 200 MG (Bupropion HCl) WELLBUTRIN XL TB24 SL(3 ea daily); 50 MG (Bupropion HCl) WELLBUTRIN XL TB24 SL(.5 ea 300 MG (Bupropion HCl) daily); Monoamine Oxidase Inhibitors (MAOIs) EMSAM PT24 ; MARPLAN TABS NARDIL TABS (Phenelzine Sulfate) PARNATE TABS (Tranylcypromine Sulfate) phenelzine sulfate tabs or 209 Allwell Defined Standard DSNP Formulary Actualizada 09/0/208 7

32 Nombre tranylcypromine sulfate tabs Selective Serotonin Reuptake Inhibitors (SSRIs) CELEXA TABS 0 MG SL(4 ea daily); (Citalopram Hydrobromide) CELEXA TABS 20 MG SL(2 ea daily); (Citalopram Hydrobromide) CELEXA TABS 40 MG SL( ea daily); (Citalopram Hydrobromide) citalopram hydrobromide SL(20 ml daily); soln 0 /5ml citalopram hydrobromide SL(4 ea daily); tabs 0 citalopram hydrobromide SL(2 ea daily); tabs 20 citalopram hydrobromide SL( ea daily); tabs 40 escitalopram oxalate soln escitalopram oxalate tabs fluoxetine hcl caps or 0, 20, 40 fluoxetine hcl cpdr or 90 fluoxetine hcl soln or 20 /5ml fluoxetine hcl tabs or 0, 20, 60 FLUOXETINE HYDROCHLORIDE TABS (Fluoxetine HCl) fluvoxamine maleate cp24 fluvoxamine maleate tabs LEXAPRO SOLN (Escitalopram Oxalate) LEXAPRO TABS (Escitalopram Oxalate) paroxetine hcl tabs paroxetine hcl tb24 Nombre PAXIL CR TB24 (Paroxetine HCl) PAXIL SUSP 0 MG/5ML PAXIL TABS 0 MG, 20 MG, 30 MG, 40 MG (Paroxetine HCl) PROZAC CAPS (Fluoxetine HCl) PROZAC WEEKLY CPDR (Fluoxetine HCl) sertraline hcl conc or 20 /ml sertraline hcl tabs or 25, 50, 00 ZOLOFT CONC (Sertraline HCl) ZOLOFT TABS (Sertraline HCl) Serotonin Modulators nefazodone hcl tabs trazodone hcl tabs or 50, 00, 50, 300 TRINTELLIX TABS 0 MG TRINTELLIX TABS 20 MG TRINTELLIX TABS 5 MG VIIBRYD STARTER PACK KIT VIIBRYD TABS ST; QL(2 ea daily); ST; QL( ea daily); ST; QL(4 ea daily); ST; ST; Serotonin-Norepinephrine Reuptake Inhibitors CYMBALTA CPEP (Duloxetine HCl) DESVENLAFAXINE ER ST; TB24 50 MG, 00 MG desvenlafaxine succinate tb Allwell Defined Standard DSNP Formulary Actualizada 09/0/208 8