New York. Lista Amplia de Medicamentos Lista de medicamentos cubiertos. Planes Essential

Transcripción

1 206 New York Lista Amplia de Medicamentos Lista de s cubiertos Planes Essential Por favor lea: Este documento contiene información sobre los s que cubrimos en este plan. NY032530_HIX_FOR_SPA_NY 5 Internal Approved WellCare 205 NY 5 NY6HIXFOR7223S_5

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3 Qué es la lista amplia de s de WellCare? Una lista de s es un listado de s cubiertos seleccionados por WellCare en consulta con un equipo de proveedores de cuidado de la salud. La lista contiene los s con receta y de venta libre (OTC) que consideramos que son una parte necesaria de un programa de tratamiento de calidad. Los s de OTC son aquellos que usted puede comprar sin una receta. Por lo general, WellCare cubrirá los s incluidos en nuestra lista siempre que:. el sea médicamente necesario, 2. la receta sea dispensada en una farmacia de la red de WellCare, y 3. se sigan otras reglas del plan. Para más información sobre cómo obtener sus recetas, por favor consulte su póliza. Puede cambiar la lista de s? Cuando introducimos ciertos cambios en nuestra lista de s, debemos notificar a los miembros que se verán afectados por ellos. Esto incluye si nosotros: retiramos s de nuestra lista de s; agregamos restricciones a un, como autorización previa, límites de cantidad y/o terapia escalonada; cambiamos un a un nivel de costo compartido más alto. Si hacemos alguno de estos cambios, debemos notificar a los miembros afectados al menos 30 días antes de que el cambio entre en vigencia. Si la Administración de Medicamentos y Alimentos anuncia que uno de los s incluidos en nuestra lista de s es inseguro o si su fabricante lo retira del mercado, lo eliminaremos de la lista de manera inmediata y notificaremos a los miembros que estén utilizándolo. La lista de s adjunta tiene vigencia a partir del 0/0/206. Para obtener información actualizada sobre los s cubiertos por WellCare, por favor visite nuestro sitio web en o llame a Servicio al Cliente al , de lunes a viernes de 8 a.m. a 8 p.m. Los usuarios de TTY deben llamar al Cómo utilizo la lista de s? Existen dos maneras para buscar su en la lista: Condición médica La lista de s comienza en la página. Los s en esta lista están agrupados en categorías de acuerdo con el tipo de condición médica que tratan. Por ejemplo, los s utilizados para tratar una condición cardíaca están incluidos en la categoría Agentes cardiovasculares. Si usted sabe para qué se utiliza su, busque el nombre de la categoría en la lista que comienza en la página. Luego, busque su en dicha categoría. Lista Amplia de Medicamentos para 206 I NY6HIXFOR7223S_5

4 es de la lista de s Lo que usted paga por sus recetas se encuadra en una de estas categorías o niveles: (Medicamentos genéricos): Usted paga el costo más bajo por los s de este nivel. 2 (Medicamentos preferidos): Usted paga un costo ligeramente más alto por los s de este nivel. 3 (Medicamentos no preferidos y s específicos): Usted paga el costo más alto por los s de este nivel. Listado por orden alfabético Si no está seguro en qué categoría buscar el, búsquelo en el índice que comienza en la página 22. El índice provee una lista alfabética de todos los s incluidos en este documento. Los s de marca y los s genéricos están enumerados en el índice. Busque en el índice y encuentre su. Junto a su verá el número de página donde puede encontrar información sobre la cobertura. Diríjase a la página indicada en el índice y busque el nombre del en la primera columna de la lista. Qué son los s genéricos? WellCare cubre s de marca y s genéricos. Un genérico es aprobado por la FDA por contener el mismo ingrediente activo que el de marca. Generalmente, los s genéricos cuestan menos que los s de marca. Hay alguna restricción en mi cobertura? Es posible que algunos s cubiertos tengan requisitos o limitaciones adicionales. Estos requisitos y limitaciones pueden incluir: Autorización previa: WellCare requiere que usted o su médico obtengan autorización previa para ciertos s. Esto significa que usted deberá obtener aprobación de nosotros antes de dispensar sus recetas. Si no obtiene aprobación, es posible que no cubramos el. Límites de cantidad: Para ciertos s, limitamos la cantidad de que cubriremos. Esto puede ser adicional a un suministro estándar de un mes o de tres meses. Terapia escalonada: En algunos casos, WellCare requiere que usted pruebe primero determinados s para tratar su condición médica antes de cubrir otro para tratar esa condición. Por ejemplo, si el A y el B tratan su condición médica, es posible que no cubramos el B a menos que usted pruebe antes el A. Si el A no es adecuado para usted, cubriremos entonces el B. Usted puede averiguar si su tiene requisitos o limitaciones adicionales consultando la lista de s que comienza en la página. También puede obtener más información acerca de las restricciones aplicadas a s específicos cubiertos visitando nuestro sitio web en o comunicándose con Servicio al Cliente al , de lunes a viernes de 8 a.m. a 8 p.m. Los usuarios de TTY deben llamar al Usted puede solicitar a WellCare que haga una excepción a estas restricciones o límites, o pedirle una lista de otros s similares que permitan tratar su condición de salud. Consulte la sección Cómo solicito una excepción a la lista de s de WellCare? en la página siguiente para información sobre cómo solicitar una excepción. Lista Amplia de Medicamentos para 206 II

5 Qué sucede si mi no está incluido en la lista? Si su no está incluido en esta lista (lista de s cubiertos), comuníquese primero con Servicio al Cliente y pregunte si su está cubierto. Puede comunicarse con Servicio al Cliente al , de lunes a viernes de 8 a.m. a 8 p.m. Los usuarios de TTY deben llamar al Si se entera de que WellCare no cubre su, usted tiene dos opciones: Puede solicitar a Servicio al Cliente una lista de s similares cubiertos por WellCare. Cuando reciba la lista, muéstresela a su médico y pídale que le recete un similar que esté cubierto por WellCare. Puede solicitar a WellCare que haga una excepción y cubra su. Consulte más abajo información sobre cómo solicitar una excepción. Qué vacunas cubrimos? Su beneficio de recetas puede cubrir muchas vacunas. Para detalles, consulte la sección Agentes inmunológicos. El costo de las vacunas varía en función del centro donde usted las recibe. Para una mejor cobertura, utilice una farmacia de la red. Cómo solicito una excepción a la lista de s de WellCare? Puede solicitar a WellCare que haga una excepción a nuestras reglas de cobertura. Existen diversos tipos de excepciones a la lista de s que nos puede solicitar. Excepción a la decisión sobre cobertura inicial Puede solicitarnos la cobertura de un, aun si este no está incluido en nuestra lista de s. Si su solicitud es aprobada, el quedará cubierto a un nivel de costo compartido predeterminado. Usted no podrá pedirnos que proporcionemos el a un nivel de costo compartido más bajo. Excepción a la restricción de uso Puede solicitarnos que renunciemos a las restricciones o limitaciones de cobertura sobre el. Por ejemplo, para ciertos s, la cantidad del que cubrimos es limitada. Si su tiene un límite de cantidad, puede solicitarnos que renunciemos a ese límite y cubramos más. Su contrato de miembro le indica los plazos específicos para las solicitudes de excepciones. Qué debo hacer antes de hablar con mi médico acerca de cambiar mis s o solicitar una excepción? Como miembro nuevo o continuo de nuestro plan, usted puede estar tomando s que no se encuentran en nuestra lista. O puede estar tomando un que esté en nuestra lista pero su posibilidad de obtenerlo es limitada. Por ejemplo, puede necesitar una autorización previa de nosotros antes de obtener su receta. Debe hablar con su médico para decidir si debe cambiar a un apropiado que cubramos o solicitar una excepción a la lista para que cubramos el que usted toma. Mientras habla con su médico para determinar el curso de acción correcto para usted, podemos cubrir su en ciertos casos durante los primeros 30 días en que usted es miembro de nuestro plan. Lista Amplia de Medicamentos para 206 III

6 Para cada uno de sus s que no estén en nuestra lista o si su posibilidad de obtener sus s es limitada, cubriremos un suministro temporal de 30 días (a menos que usted tenga una receta escrita para menos días) cuando usted vaya a una farmacia de la red. Para más información Para más detalles sobre su cobertura de s con receta de WellCare, por favor consulte su contrato y otros materiales del plan. Si tiene preguntas sobre WellCare, por favor comuníquese con nosotros llamando al , de lunes a viernes de 8 a.m. a 8 p.m. Los usuarios de TTY deben llamar al O visite Lista de s de WellCare La lista amplia de s que comienza en la página provee información acerca de la cobertura sobre los s cubiertos por WellCare. Si tiene dificultad para encontrar su en la lista, diríjase al índice que comienza en la página 22. La información en letra pequeña junto al indica si WellCare tiene requisitos especiales de cobertura para su. PA significa autorización previa. Para detalles, por favor consulte la página II. QL significa límites de cantidad. Para detalles, por favor consulte la página II. ST significa terapia escalonada. Para detalles, por favor consulte la página II. * significa que un puede estar disponible solo para un suministro de hasta 30 días. If you speak a different language or need something in Braille or audio, don t worry. We can provide translations and alternate formats at no cost to you. Just give us a call toll-free at (TTY ). Si usted habla un idioma diferente o necesita algo en Braille o audio, no se preocupe. Nosotros podemos proporcionarle traducciones y formatos alternativos sin costo para usted. Simplemente, llámenos sin cargo al (TTY ). Lista Amplia de Medicamentos para 206 IV

7 EXCH_CVSC NY 3T con vigencia a partir del 0/0/206 Nombre del Nombre del ADHD/ANTINARCOLEPSIA/ANTIOBESIDAD/SUPRESORES DEL APETITO Anfetaminas amphetamine-dextroamphetamine, cápsula de liberación sostenida 24 h, 5 mg amphetamine-dextroamphetamine, cápsula de liberación sostenida 24 h, 0 mg amphetamine-dextroamphetamine, cápsula de liberación sostenida 24 h, 5 mg amphetamine-dextroamphetamine, cápsula de liberación sostenida 24 h, 20 mg amphetamine-dextroamphetamine, cápsula de liberación sostenida 24 h, 25 mg amphetamine-dextroamphetamine, cápsula de liberación sostenida 24 h, 30 mg QL (90 cápsulas por 25 días) QL (90 cápsulas por 25 días) QL (30 cápsulas por 25 días) QL (30 cápsulas por 25 días) QL (30 cápsulas por 25 días) QL (30 cápsulas por 25 días) amphetamine-dextroamphetamine, tableta, 5 mg QL (90 tabletas por 25 días) amphetamine-dextroamphetamine, tableta, 7.5 mg QL (90 tabletas por 25 días) amphetamine-dextroamphetamine, tableta, 0 mg QL (90 tabletas por 25 días) amphetamine-dextroamphetamine, tableta, 2.5 mg QL (90 tabletas por 25 días) amphetamine-dextroamphetamine, tableta, 5 mg QL (60 tabletas por 25 días) amphetamine-dextroamphetamine, tableta, 20 mg QL (60 tabletas por 25 días) amphetamine-dextroamphetamine, tableta, 30 mg QL (30 tabletas por 25 días) dextroamphetamine sulfate, cápsula de liberación sostenida 24 h, 5 mg dextroamphetamine sulfate, cápsula de liberación sostenida 24 h, 0 mg dextroamphetamine sulfate, cápsula de liberación sostenida 24 h, 5 mg dextroamphetamine sulfate, solución oral, 5 mg/5 ml QL (20 cápsulas por 25 días) QL (20 cápsulas por 25 días) QL (60 cápsulas por 25 días) QL (,200 ml por 25 días) dextroamphetamine sulfate, tableta, 5 mg QL (20 tabletas por 25 días) dextroamphetamine sulfate, tableta, 0 mg QL (20 tabletas por 25 días) methamphetamine hcl, tableta, 5 mg QL (50 tabletas por 25 días) VYVANSE, CÁPSULA, 0 MG 2 VYVANSE, CÁPSULA, 20 MG 2 VYVANSE, CÁPSULA, 30 MG 2 VYVANSE, CÁPSULA, 40 MG 2 VYVANSE, CÁPSULA, 50 MG 2 VYVANSE, CÁPSULA, 60 MG 2 VYVANSE, CÁPSULA, 70 MG 2

8 zenzedi, tableta, 2.5 mg QL (20 tabletas por 25 días) zenzedi, tableta, 7.5 mg QL (20 tabletas por 25 días) zenzedi, tableta, 5 mg QL (60 tabletas por 25 días) zenzedi, tableta, 20 mg QL (60 tabletas por 25 días) zenzedi, tableta, 30 mg QL (30 tabletas por 25 días) Agentes para el trastorno por déficit de atención e hiperactividad (ADHD) guanfacine hcl, tableta de liberación sostenida 24 h, mg (equivalente a base) guanfacine hcl, tableta de liberación sostenida 24 h, 2 mg (equivalente a base) guanfacine hcl, tableta de liberación sostenida 24 h, 3 mg (equivalente a base) guanfacine hcl, tableta de liberación sostenida 24 h, 4 mg (equivalente a base) STRATTERA, CÁPSULA, 0 MG 2 STRATTERA, CÁPSULA, 8 MG 2 STRATTERA, CÁPSULA, 25 MG 2 STRATTERA, CÁPSULA, 40 MG 2 STRATTERA, CÁPSULA, 60 MG 2 STRATTERA, CÁPSULA, 80 MG 2 STRATTERA, CÁPSULA, 00 MG 2 Estimulantes - Varios dexmethylphenidate hcl, cápsula de liberación sostenida 24 h, 5 mg dexmethylphenidate hcl, cápsula de liberación sostenida 24 h, 0 mg dexmethylphenidate hcl, cápsula de liberación sostenida 24 h, 5 mg dexmethylphenidate hcl, cápsula de liberación sostenida 24 h, 20 mg dexmethylphenidate hcl, cápsula de liberación sostenida 24 h, 30 mg dexmethylphenidate hcl, cápsula de liberación sostenida 24 h, 40 mg ST; PA** ST; PA** ST; PA** ST; PA** QL (60 cápsulas por 25 días) QL (60 cápsulas por 25 días) QL (60 cápsulas por 25 días) QL (60 cápsulas por 25 días) QL (30 cápsulas por 25 días) QL (30 cápsulas por 25 días) dexmethylphenidate hcl, tableta, 2.5 mg QL (20 tabletas por 25 días) dexmethylphenidate hcl, tableta, 5 mg QL (20 tabletas por 25 días) dexmethylphenidate hcl, tableta, 0 mg QL (60 tabletas por 25 días) methylphenidate hcl, cápsula de liberación controlada, 0 mg methylphenidate hcl, cápsula de liberación controlada, 20 mg QL (60 cápsulas por 25 días) QL (60 cápsulas por 25 días) 2

9 methylphenidate hcl, cápsula de liberación controlada, 30 mg methylphenidate hcl, cápsula de liberación controlada, 40 mg methylphenidate hcl, cápsula de liberación controlada, 50 mg methylphenidate hcl, cápsula de liberación controlada, 60 mg methylphenidate hcl, cápsula de liberación sostenida 24 h, 20 mg (acción prolongada) methylphenidate hcl, cápsula de liberación sostenida 24 h, 30 mg (acción prolongada) methylphenidate hcl, cápsula de liberación sostenida 24 h, 40 mg (acción prolongada) QL (60 cápsulas por 25 días) QL (30 cápsulas por 25 días) QL (30 cápsulas por 25 días) QL (30 cápsulas por 25 días) QL (60 cápsulas por 25 días) QL (60 cápsulas por 25 días) QL (30 cápsulas por 25 días) methylphenidate hcl, solución, 5 mg/5 ml QL (800 ml por 25 días) methylphenidate hcl, solución, 0 mg/5 ml QL (900 ml por 25 días) methylphenidate hcl, tableta, 5 mg QL (80 tabletas por 25 días) methylphenidate hcl, tableta, 0 mg QL (80 tabletas por 25 días) methylphenidate hcl, tableta, 20 mg QL (90 tabletas por 25 días) methylphenidate hcl, tableta de liberación controlada, 0 mg methylphenidate hcl, tableta de liberación controlada, 20 mg methylphenidate hcl, tableta osmótica de acción prolongada, 8 mg methylphenidate hcl, tableta osmótica de acción prolongada, 27 mg methylphenidate hcl, tableta osmótica de acción prolongada, 36 mg methylphenidate hcl, tableta osmótica de acción prolongada, 54 mg modafinil, tableta, 00 mg PA modafinil, tableta, 200 mg PA NUVIGIL, TABLETA, 50 MG 2 PA NUVIGIL, TABLETA, 50 MG 2 PA NUVIGIL, TABLETA, 200 MG 2 PA NUVIGIL, TABLETA, 250 MG 2 PA AMINOGLUCÓSIDOS Aminoglucósidos paromomycin sulfate, cápsula, 250 mg streptomycin sulfate para inyección, g tobramycin, solución para nebulizador, 300 mg/5 ml QL (90 tabletas por 25 días) QL (90 tabletas por 25 días) QL (60 tabletas por 25 días) QL (60 tabletas por 25 días) QL (60 tabletas por 25 días) QL (30 tabletas por 25 días) PA 3

10 ANALGÉSICOS - ANTINFLAMATORIOS Anti-TNF-alfa - Anticuerpos monoclonales HUMIRA, INYECCIÓN, 0 MG/0.2 3 PA HUMIRA, INYECCIÓN, 40 MG/0.8 3 PA HUMIRA, KIT, 20 MG/0.4 3 PA HUMIRA, PLUMA DE INYECCIÓN PARA ENFERMEDAD DE CROHN 3 PA Antagonistas del receptor interleucina- (IL-Ra) KINERET, INYECCIÓN 3 PA, ST Inhibidores del receptor interleucina-6 ACTEMRA, INYECCIÓN, 80 MG/4 ML 3 PA, ST ACTEMRA, INYECCIÓN, 62/0.9 3 PA, ST ACTEMRA, INYECCIÓN, 200/0 ML 3 PA, ST ACTEMRA, INYECCIÓN, 400/20 ML 3 PA, ST Agentes antinflamatorios no esteroides (NSAID) celecoxib, cápsula, 50 mg celecoxib, cápsula, 00 mg celecoxib, cápsula, 200 mg celecoxib, cápsula, 400 mg diclofenac potassium, tableta, 50 mg diclofenac sodium, tableta de liberación retardada, 25 mg diclofenac sodium, tableta de liberación retardada, 50 mg diclofenac sodium, tableta de liberación retardada, 75 mg diclofenac sodium, tableta de liberación sostenida 24 h, 00 mg diclofenac con misoprostol, tableta de liberación retardada, mg diclofenac con misoprostol, tableta de liberación retardada, mg etodolac, cápsula, 200 mg etodolac, cápsula, 300 mg etodolac, tableta, 400 mg etodolac, tableta, 500 mg fenoprofen calcium, cápsula, 400 mg fenoprofen calcium, tableta, 600 mg flurbiprofen, tableta, 50 mg flurbiprofen, tableta, 00 mg ibuprofen, suspensión, 00 mg/5 ml ibuprofen, tableta, 400 mg ibuprofen, tableta, 600 mg ibuprofen, tableta, 800 mg INDOCIN, SUSPENSIÓN, 25 MG/5 ML 3 4

11 indomethacin, cápsula, 25 mg indomethacin, cápsula, 50 mg indomethacin, cápsula de liberación controlada, 75 mg ketoprofen, cápsula, 50 mg ketoprofen, cápsula, 75 mg ketoprofen, cápsula de liberación sostenida 24 h, 200 mg ketorolac tromethamine, inyección intramuscular, 60 mg/2 ml (30 mg/ml) ketorolac tromethamine, inyección, 5 mg/ml ketorolac tromethamine, inyección, 30 mg/ml ketorolac tromethamine, inyección, 60 mg/2 ml (30 mg/ml) ketorolac tromethamine, inyección, 300 mg/0 ml (30 mg/ml) ketorolac tromethamine, tableta, 0 mg QL (20 tabletas por 25 días) meclofenamate sodium, cápsula, 50 mg meclofenamate sodium, cápsula, 00 mg mefenamic acid, cápsula, 250 mg meloxicam, suspensión, 7.5 mg/5 ml meloxicam, tableta, 7.5 mg meloxicam, tableta, 5 mg nabumetone, tableta, 500 mg nabumetone, tableta, 750 mg naproxen, tableta de liberación retardada, 375 mg naproxen, tableta de liberación retardada, 500 mg naproxen sodium, tableta, 275 mg naproxen sodium, tableta, 550 mg naproxen, suspensión, 25 mg/5 ml naproxen, tableta, 250 mg naproxen, tableta, 375 mg naproxen, tableta, 500 mg oxaprozin, tableta, 600 mg piroxicam, cápsula, 0 mg piroxicam, cápsula, 20 mg sulindac, tableta, 50 mg sulindac, tableta, 200 mg tolmetin sodium, cápsula, 400 mg tolmetin sodium, tableta, 200 mg tolmetin sodium, tableta, 600 mg Inhibidores de la síntesis pirimidina leflunomide, tableta, 0 mg 5

12 leflunomide, tableta, 20 mg Moduladores selectivos de coestimulación ORENCIA, INYECCIÓN, 25 MG/ML 3 PA, ST ORENCIA, INYECCIÓN, 250 MG 3 PA, ST Agentes receptores solubles del factor de necrosis tumoral ENBREL, INYECCIÓN, 25/0.5 ML 3 PA ENBREL, INYECCIÓN, 25 MG 3 PA ENBREL, INYECCIÓN, 50 MG/ML 3 PA ENBREL SRCLK, INYECCIÓN, 50 MG/ML 3 PA ANALGÉSICOS - No narcóticos Analgésicos-Sedantes alagesic lq, solución QL (720 ml por 25 días) butalbital-acetaminophen-caffeine, cápsula, QL (48 cápsulas por 25 días) mg butalbital-acetaminophen-caffeine, cápsula, QL (48 cápsulas por 25 días) mg butalbital-acetaminophen-caffeine, tableta, QL (48 tabletas por 25 días) mg butalbital-aspirin-caffeine, cápsula, mg QL (48 cápsulas por 25 días) butalbital-aspirin-caffeine, tableta, mg QL (48 tabletas por 25 días) margesic, cápsula QL (48 cápsulas por 25 días) Salicilatos aspirina, tableta masticable, 8 mg 0 QL (00 tabletas por 30 días); OTC; $0 de copago para pacientes de 2 años en adelante aspirina de dosis baja, tableta con cubierta entérica, 8 mg 0 QL (00 tabletas por 30 días); OTC; $0 de copago para pacientes de 2 años en adelante aspirina, tableta, 8 mg 0 QL (00 tabletas por 30 días); OTC; $0 de copago para pacientes de 2 años en adelante aspirina, tableta, 325 mg 0 QL (00 tabletas por 30 días); OTC; $0 de copago para pacientes de 45 años en adelante aspirina, tableta de liberación retardada, 325 mg 0 QL (00 tabletas por 30 días); OTC; $0 de copago para pacientes de 45 años en adelante diflunisal, tableta, 500 mg ANALGÉSICOS - OPIOIDES Agonistas opiáceos ABSTRAL, SUBLINGUAL, 00 MCG 2 QL (20 unidades por 25 días), PA 6

13 ABSTRAL, SUBLINGUAL, 200 MCG 2 QL (20 unidades por 25 días), PA ABSTRAL, SUBLINGUAL, 300 MCG 2 QL (20 unidades por 25 días), PA ABSTRAL, SUBLINGUAL, 400 MCG 2 QL (20 unidades por 25 días), PA ABSTRAL, SUBLINGUAL, 600 MCG 2 QL (20 unidades por 25 días), PA ABSTRAL, SUBLINGUAL, 800 MCG 2 QL (20 unidades por 25 días), PA CODEINE SULF, SOLUCIÓN, 30 MG/5 ML 2 codeine sulfate, tableta, 5 mg QL (42 tabletas por 25 días) codeine sulfate, tableta, 30 mg QL (42 tabletas por 25 días) codeine sulfate, tableta, 60 mg QL (42 tabletas por 25 días) EMBEDA, CÁPSULA, MG 3 QL (60 cápsulas por 25 días) EMBEDA, CÁPSULA, MG 3 QL (60 cápsulas por 25 días) EMBEDA, CÁPSULA, 50-2 MG 3 QL (60 cápsulas por 25 días) EMBEDA, CÁPSULA, MG 3 QL (30 cápsulas por 25 días) EMBEDA, CÁPSULA, MG 3 QL (30 cápsulas por 25 días) EMBEDA, CÁPSULA, 00-4 MG 3 QL (30 cápsulas por 25 días) fentanyl citrate, piruleta, 200 mcg QL (20 pastillas por 25 días), PA fentanyl citrate, piruleta, 400 mcg QL (20 pastillas por 25 días), PA fentanyl citrate, piruleta, 600 mcg QL (20 pastillas por 25 días), PA fentanyl citrate, piruleta, 800 mcg QL (20 pastillas por 25 días), PA fentanyl citrate, piruleta, 200 mcg QL (20 pastillas por 25 días), PA fentanyl citrate, piruleta, 600 mcg QL (20 pastillas por 25 días), PA fentanyl, parche transdérmico 72 h, 2 mcg/h QL (0 parches por 25 días) fentanyl, parche transdérmico 72 h, 25 mcg/h QL (0 parches por 25 días) fentanyl, parche transdérmico 72 h, 50 mcg/h QL (0 parches por 25 días) fentanyl, parche transdérmico 72 h, 75 mcg/h QL (0 parches por 25 días) fentanyl, parche transdérmico 72 h, 00 mcg/h QL (0 parches por 25 días) HYDROMORPHON, SUPOSITORIO, 3 MG 3 QL (20 unidades por 25 días) hydromorphone hcl, líquido, mg/ml QL (600 ml por 25 días) hydromorphone hcl, tableta, 2 mg QL (80 tabletas por 25 días) hydromorphone hcl, tableta, 4 mg QL (80 tabletas por 25 días) hydromorphone hcl, tableta, 8 mg QL (80 tabletas por 25 días) hydromorphone hcl, tableta de liberación prolongada 24 h, antiadicción, 8 mg QL (30 tabletas por 25 días) 7

14 hydromorphone hcl, tableta de liberación prolongada 24 h, antiadicción, 2 mg hydromorphone hcl, tableta de liberación prolongada 24 h, antiadicción, 6 mg hydromorphone hcl, tableta de liberación prolongada 24 h, antiadicción, 32 mg QL (30 tabletas por 25 días) QL (30 tabletas por 25 días) QL (30 tabletas por 25 días) levorphanol tartrate, tableta, 2 mg QL (20 tabletas por 25 días) methadone hcl, concentrado, 0 mg/ml QL (30 ml por 25 días) methadone hcl, solución, 5 mg/5 ml QL (600 ml por 25 días) methadone hcl, solución, 0 mg/5 ml QL (300 ml por 25 días) methadone hcl, tableta, 5 mg QL (20 tabletas por 25 días) methadone hcl, tableta, 0 mg QL (60 tabletas por 25 días) methadone hcl, tableta para suspensión oral, 40 mg QL (9 tabletas por 25 días) MORPHINE SUL, SUPOSITORIO, 30 MG 2 QL (80 supositorios por 25 días) morphine sulfate, solución oral (concentrada), 20 mg/ml morphine sulfate, perlas en cápsula de liberación sostenida 24 h, 30 mg morphine sulfate, perlas en cápsula de liberación sostenida 24 h, 45 mg morphine sulfate, perlas en cápsula de liberación sostenida 24 h, 60 mg morphine sulfate, perlas en cápsula de liberación sostenida 24 h, 75 mg morphine sulfate, perlas en cápsula de liberación sostenida 24 h, 90 mg morphine sulfate, perlas en cápsula de liberación sostenida 24 h, 20 mg QL (80 ml por 25 días) QL (60 cápsulas por 25 días) QL (60 cápsulas por 25 días) QL (60 cápsulas por 25 días) QL (30 cápsulas por 25 días) QL (30 cápsulas por 25 días) QL (30 cápsulas por 25 días) morphine sulfate, solución oral, 0 mg/5 ml QL (900 ml por 25 días) morphine sulfate, solución oral, 20 mg/5 ml QL (900 ml por 25 días) morphine sulfate, supositorios, 5 mg QL (80 supositorios por 25 días) morphine sulfate, supositorios, 0 mg QL (80 supositorios por 25 días) morphine sulfate, supositorios, 20 mg QL (80 supositorios por 25 días) morphine sulfate, tableta, 5 mg QL (80 tabletas por 25 días) morphine sulfate, tableta, 30 mg QL (80 tabletas por 25 días) morphine sulfate, tableta de liberación controlada, 5 mg morphine sulfate, tableta de liberación controlada, 30 mg QL (20 tabletas por 25 días) QL (20 tabletas por 25 días) 8

15 morphine sulfate, tableta de liberación controlada, 60 mg morphine sulfate, tableta de liberación controlada, 00 mg morphine sulfate, tableta de liberación controlada, 200 mg QL (20 tabletas por 25 días) QL (60 tabletas por 25 días) QL (60 tabletas por 25 días) NUCYNTA, TABLETA DE LIBERACIÓN 2 QL (20 tabletas por 25 días) PROLONGADA, 50 MG NUCYNTA, TABLETA DE LIBERACIÓN 2 QL (20 tabletas por 25 días) PROLONGADA, 00 MG NUCYNTA, TABLETA DE LIBERACIÓN 2 QL (60 tabletas por 25 días) PROLONGADA, 50 MG NUCYNTA, TABLETA DE LIBERACIÓN 2 QL (60 tabletas por 25 días) PROLONGADA, 200 MG NUCYNTA, TABLETA DE LIBERACIÓN 2 QL (60 tabletas por 25 días) PROLONGADA, 250 MG NUCYNTA, TABLETA, 50 MG 2 QL (360 tabletas por 25 días) NUCYNTA, TABLETA, 75 MG 2 QL (240 tabletas por 25 días) NUCYNTA, TABLETA, 00 MG 2 QL (80 tabletas por 25 días) oxycodone hcl, cápsula, 5 mg QL (80 cápsulas por 25 días) oxycodone hcl, concentrado, 00 mg/5 ml QL (80 ml por 25 días) (20 mg/ml) oxycodone hcl, solución, 5 mg/5 ml QL (900 ml por 25 días) oxycodone hcl, tableta, 5 mg QL (80 tabletas por 25 días) oxycodone hcl, tableta, 0 mg QL (80 tabletas por 25 días) oxycodone hcl, tableta, 5 mg QL (80 tabletas por 25 días) oxycodone hcl, tableta, 20 mg QL (80 tabletas por 25 días) oxycodone hcl, tableta, 30 mg QL (80 tabletas por 25 días) oxycodone hcl, tableta de liberación QL (20 tabletas por 25 días) prolongada 2 h, antiadicción, 0 mg oxycodone hcl, tableta de liberación QL (20 tabletas por 25 días) prolongada 2 h, antiadicción, 20 mg oxycodone hcl, tableta de liberación QL (20 tabletas por 25 días) prolongada 2 h, antiadicción, 40 mg oxycodone hcl, tableta de liberación QL (60 tabletas por 25 días) prolongada 2 h, antiadicción, 80 mg OXYCONTIN, TABLETA DE LIBERACIÓN 2 QL (20 tabletas por 25 días) CONTROLADA, 0 MG OXYCONTIN, TABLETA DE LIBERACIÓN 2 QL (20 tabletas por 25 días) CONTROLADA, 5 MG OXYCONTIN, TABLETA DE LIBERACIÓN 2 QL (20 tabletas por 25 días) CONTROLADA, 20 MG OXYCONTIN, TABLETA DE LIBERACIÓN 2 QL (20 tabletas por 25 días) CONTROLADA, 30 MG OXYCONTIN, TABLETA DE LIBERACIÓN 2 QL (20 tabletas por 25 días) CONTROLADA, 40 MG OXYCONTIN, TABLETA DE LIBERACIÓN CONTROLADA, 60 MG 2 QL (60 tabletas por 25 días) 9

16 OXYCONTIN, TABLETA DE LIBERACIÓN 2 QL (60 tabletas por 25 días) CONTROLADA, 80 MG oxymorphone hcl, tableta, 5 mg QL (80 tabletas por 25 días) oxymorphone hcl, tableta, 0 mg QL (80 tabletas por 25 días) oxymorphone hcl, tableta de liberación QL (20 tabletas por 25 días) sostenida 2 h, 5 mg oxymorphone hcl, tableta de liberación QL (20 tabletas por 25 días) sostenida 2 h, 7.5 mg oxymorphone hcl, tableta de liberación QL (20 tabletas por 25 días) sostenida 2 h, 0 mg oxymorphone hcl, tableta de liberación QL (20 tabletas por 25 días) sostenida 2 h, 5 mg oxymorphone hcl, tableta de liberación QL (20 tabletas por 25 días) sostenida 2 h, 20 mg oxymorphone hcl, tableta de liberación QL (60 tabletas por 25 días) sostenida 2 h, 30 mg ooxymorphone hcl, tableta de liberación QL (60 tabletas por 25 días) sostenida 2 h, 40 mg tramadol hcl, tableta, 50 mg QL (240 tabletas por 25 días) tramadol hcl, tableta de liberación sostenida QL (30 tabletas por 25 días) 24 h, 00 mg tramadol hcl, tableta de liberación sostenida 24 h, 200 mg QL (30 tabletas por 25 días) tramadol hcl, tableta de liberación sostenida 24 h, 300 mg QL (30 tabletas por 25 días) Combinaciones de opiáceos acetaminophen con codeine, solución, 20-2 mg/5 ml QL (5000 ml por 25 días) acetaminophen con codeine, tableta, mg QL (400 tabletas por 25 días) acetaminophen con codeine, tableta, mg QL (400 tabletas por 25 días) acetaminophen con codeine, tableta, mg QL (400 tabletas por 25 días) CAPITAL/COD, SUSPENSIÓN, 20-2/5 3 QL (5000 ml por 25 días) endocet, tableta, mg QL (375 tabletas por 25 días) endocet, tableta, QL (375 tabletas por 25 días) endocet, tableta, mg QL (375 tabletas por 25 días) hydrocodone-acetaminophen, solución, mg/5 ml hydrocodone-acetaminophen, solución, mg/5 ml QL (5540 ml por 25 días) QL (5540 ml por 25 días) hydrocodone-acetaminophen, tableta, mg QL (375 tabletas por 25 días) hydrocodone-acetaminophen, tableta, mg QL (400 tabletas por 25 días) hydrocodone-acetaminophen, tableta, mg QL (375 tabletas por 25 días) 0

17 hydrocodone-acetaminophen, tableta, mg QL (400 tabletas por 25 días) hydrocodone-acetaminophen, tableta, mg QL (375 tabletas por 25 días) hydrocodone-acetaminophen, tableta, mg QL (400 tabletas por 25 días) hydrocodone-acetaminophen, tableta, mg QL (375 tabletas por 25 días) oxycodone con acetaminophen, tableta, mg QL (375 tabletas por 25 días) oxycodone con acetaminophen, tableta, mg QL (375 tabletas por 25 días) oxycodone con acetaminophen, tableta, mg oxycodone con acetaminophen, tableta, mg QL (375 tabletas por 25 días) QL (375 tabletas por 25 días) oxycodone-aspirin, tableta, mg QL (375 tabletas por 25 días) oxycodone-ibuprofen, tableta, mg QL (28 tabletas por 25 días) PRIMLEV, TABLETA, MG 3 QL (400 tabletas por 25 días) PRIMLEV, TABLETA, QL (400 tabletas por 25 días) PRIMLEV, TABLETA, MG 3 QL (400 tabletas por 25 días) ROXICET, SOLUCIÓN, 5-325/5 3 QL (850 ml por 25 días) roxicet, tableta, mg QL (375 tabletas por 25 días) vicodin es, tableta, QL (400 tabletas por 25 días) vicodin hp, tableta, mg QL (400 tabletas por 25 días) vicodin, tableta, mg QL (400 tabletas por 25 días) Opiáceos agonistas parciales buprenorphine hcl, tableta sublingual, 2 mg (equivalente a base) buprenorphine hcl, tableta sublingual, 8 mg (equivalente a base) buprenorphine hcl-naloxone hcl, tableta sublingual, mg (equivalente a base) buprenorphine hcl-naloxone hcl, tableta sublingual, 8-2 mg (equivalente a base) QL (20 tabletas por 25 días), PA QL (20 tabletas por 25 días), PA QL (20 tabletas por 25 días), PA QL (20 tabletas por 25 días), PA butorphanol tartrate, solución nasal, 0 mg/ml QL (2 botellas por 25 días) nalbuphine hcl, inyección, 0 mg/ml nalbuphine hcl, inyección, 20 mg/ml SUBOXONE MIS, MG 2 QL (20 unidades por 25 días), PA SUBOXONE MIS, 4- MG 2 QL (20 unidades por 25 días), PA SUBOXONE MIS, 8-2 MG 2 QL (20 unidades por 25 días), PA SUBOXONE MIS, 2-3 MG 2 QL (60 tiras por 25 días), PA ANDRÓGENOS-ANABÓLICOS Esteroides anabólicos

18 ANADROL-50, TABLETA, 50 MG 3 PA oxandrolone, tableta, 2.5 mg PA oxandrolone, tableta, 0 mg PA Andrógenos android, cápsula, 0 mg PA ANDROXY, TABLETA, 0 MG 3 PA danazol, cápsula, 50 mg danazol, cápsula, 00 mg danazol, cápsula, 200 mg testosterone cypionate, inyección intramuscular en aceite, 00 mg/ml testosterone cypionate, inyección intramuscular en aceite, 200 mg/ml testosterone enanthate, inyección intramuscular en aceite, 200 mg/ml PA PA PA testosterone, gel transdérmico, 0 mg/act. (2 %) PA testosterone, gel transdérmico, 25 mg/2.5 g ( %) PA AGENTES ANORRECTALES Esteroides intrarrectales colocort, enema, 00 mg Esteroides rectales procto-pak, crema % proctosol hc, crema 2.5 % Agentes vasodilatadores RECTIV 0.4 %, UNGÜENTO 3 ANTIHELMÍNTICOS Antihelmínticos ALBENZA, TABLETA, 200 MG 2 BILTRICIDE, TABLETA, 600 MG 3 ivermectin, tableta, 3 mg AGENTES ANTINFECCIOSOS - VARIOS Agentes antinfecciosos - Varios aztreonam para inyección, g aztreonam para inyección, 2 g metronidazole, cápsula, 375 mg metronidazole, tableta, 250 mg metronidazole, tableta, 500 mg NEBUPENT, INHALACIÓN, 300 MG 3 PENTAM 300, INYECCIÓN, 300 MG 3 PRIMSOL, SOLUCIÓN, 50 MG/5 ML 2 tinidazole, tableta, 250 mg 2

19 tinidazole, tableta, 500 mg trimethoprim, tableta, 00 mg vancomycin hcl, cápsula, 25 mg ST; PA** vancomycin hcl, cápsula, 250 mg ST; PA** VIBATIV, INYECCIÓN, 250 MG 3 VIBATIV, INYECCIÓN, 750 MG 3 XIFAXAN, TABLETA, 200 MG 2 XIFAXAN, TABLETA, 550 MG 2 PA Varios antinfecciosos - Combinaciones e.s.p., suspensión, sulfamethoxazole-trimethoprim, suspensión, mg/5 ml sulfamethoxazole-trimethoprim, tableta, mg sulfamethoxazole-trimethoprim, tableta, mg Agentes antiprotozoarios ALINIA, SUSPENSIÓN, 00/5 ML 2 ALINIA, TABLETA, 500 MG 2 Carbapenemas DORIBAX, INYECCIÓN, 250 MG 3 DORIBAX, INYECCIÓN, 500 MG 3 Lipopéptidos cíclicos CUBICIN, SOLUCIÓN, 500 MG 3 Ketólidos KETEK, TABLETA, 300 MG 3 KETEK, TABLETA, 400 MG 3 Leprostáticos dapsone, tableta, 25 mg dapsone, tableta, 00 mg Lincosamidas clindamycin hcl, cápsula, 75 mg clindamycin hcl, cápsula, 50 mg clindamycin hcl, cápsula, 300 mg Oxazolidinonas linezolid, tableta, 600 mg ZYVOX, SUSPENSIÓN, 00 MG/5 M 2 AGENTES ANTIANGINOSOS Antianginosos-Otros RANEXA, TABLETA, 500 MG 2 ST; PA** RANEXA, TABLETA, 000 MG 2 ST; PA** Nitratos 3

20 isoditrate, tableta de liberación prolongada, 40 mg ISORDIL, TABLETA, 40 MG 2 isosorbide dinitrate, tableta sublingual, 2.5 mg isosorbide dinitrate, tableta, 5 mg isosorbide dinitrate, tableta, 0 mg isosorbide dinitrate, tableta, 20 mg isosorbide dinitrate, tableta, 30 mg isosorbide dinitrate, tableta de liberación controlada, 40 mg isosorbide mononitrate, tableta, 0 mg isosorbide mononitrate, tableta, 20 mg isosorbide mononitrate, tableta de liberación sostenida 24 h, 30 mg isosorbide mononitrate, tableta de liberación sostenida 24 h, 60 mg isosorbide mononitrate, tableta de liberación sostenida 24 h, 20 mg minitran, sistema dispensador, 0. mg/h minitran, sistema dispensador, 0.2 mg/h minitran, sistema dispensador, 0.4 mg/h minitran, sistema dispensador, 0.6 mg/h NITRO-DUR, SISTEMA DISPENSADOR, 0.3 MG/H 2 NITRO-DUR, SISTEMA DISPENSADOR, 0.8 MG/H 2 nitroglycerin, cápsula de liberación controlada, 2.5 mg nitroglycerin, cápsula de liberación controlada, 6.5 mg nitroglycerin, cápsula de liberación controlada, 9 mg nitroglycerin, aerosol lingual, 400 mcg/aerosol nitroglycerin, parche transdérmico 24 h, 0. mg/h nitroglycerin, parche transdérmico 24 h, 0.2 mg/h nitroglycerin, parche transdérmico 24 h, 0.4 mg/h nitroglycerin, parche transdérmico 24 h, 0.6 mg/h NITROSTAT, SUBLINGUAL, 0.3 MG 2 NITROSTAT, SUBLINGUAL, 0.4 MG 2 NITROSTAT, SUBLINGUAL, 0.6 MG 2 AGENTES ANSIOLÍTICOS Agentes ansiolíticos - Varios buspirone hcl, tableta, 5 mg buspirone hcl, tableta, 7.5 mg buspirone hcl, tableta, 0 mg 4

21 buspirone hcl, tableta, 5 mg buspirone hcl, tableta, 30 mg hydroxyzine hcl, jarabe, 0 mg/5 ml PA; los s de alto riesgo requieren PA para miembros de 65 años en adelante hydroxyzine hcl, tableta, 0 mg PA; los s de alto riesgo requieren PA para miembros de 65 años en adelante hydroxyzine hcl, tableta, 25 mg PA; los s de alto riesgo requieren PA para miembros de 65 años en adelante hydroxyzine hcl, tableta, 50 mg PA; los s de alto riesgo requieren PA para miembros de 65 años en adelante meprobamate, tableta, 200 mg meprobamate, tableta, 400 mg Benzodiazepinas ALPRAZOLAM, CONCENTRADO, MG/ML 2 QL (20 ml por 25 días) alprazolam, tableta oral desintegrable, 0.5 mg QL (90 tabletas por 25 días) alprazolam, tableta oral desintegrable, 0.25 mg QL (90 tabletas por 25 días) alprazolam, tableta oral desintegrable, mg QL (90 tabletas por 25 días) alprazolam, tableta oral desintegrable, 2 mg QL (60 tabletas por 25 días) alprazolam, tableta, 0.5 mg QL (90 tabletas por 25 días) alprazolam, tableta, 0.25 mg QL (90 tabletas por 25 días) alprazolam, tableta, mg QL (90 tabletas por 25 días) alprazolam, tableta, 2 mg QL (60 tabletas por 25 días) clorazepate dipotassium, tableta, 3.75 mg QL (20 tabletas por 25 días) clorazepate dipotassium, tableta, 7.5 mg QL (20 tabletas por 25 días) clorazepate dipotassium, tableta, 5 mg QL (20 tabletas por 25 días) diazepam, concentrado, 5 mg/ml QL (240 ml por 25 días) diazepam, solución, mg/ml QL (200 ml por 25 días) diazepam, tableta, 2 mg QL (20 tabletas por 25 días) diazepam, tableta, 5 mg QL (20 tabletas por 25 días) diazepam, tableta, 0 mg QL (20 tabletas por 25 días) lorazepam, concentrado, 2 mg/ml QL (50 ml por 25 días) lorazepam, tableta, 0.5 mg QL (50 tabletas por 25 días) lorazepam, tableta, mg QL (50 tabletas por 25 días) lorazepam, tableta, 2 mg QL (50 tabletas por 25 días) 5

22 oxazepam, cápsula, 0 mg QL (20 cápsulas por 25 días) oxazepam, cápsula, 5 mg QL (20 cápsulas por 25 días) oxazepam, cápsula, 30 mg QL (20 cápsulas por 25 días) ANTIARRÍTMICOS Antiarrítmicos tipo I-A disopyramide phosphate, cápsula, 00 mg disopyramide phosphate, cápsula, 50 mg NORPACE, CÁPSULA DE LIBERACIÓN CONTROLADA, 00 MG NORPACE, CÁPSULA DE LIBERACIÓN CONTROLADA, 50 MG procainamide hcl, inyección, 00 mg/ml PROCAINAMIDE, INYECCIÓN, 500 MG/ML 3 Antiarrítmicos tipo I-B mexiletine hcl, cápsula, 50 mg mexiletine hcl, cápsula, 200 mg mexiletine hcl, cápsula, 250 mg Antiarrítmicos tipo I-C flecainide acetate, tableta, 50 mg flecainide acetate, tableta, 00 mg flecainide acetate, tableta, 50 mg propafenone hcl, cápsula de liberación sostenida 2 h, 225 mg propafenone hcl, cápsula de liberación sostenida 2 h, 325 mg propafenone hcl, cápsula de liberación sostenida 2 h, 425 mg propafenone hcl, tableta, 50 mg propafenone hcl, tableta, 225 mg propafenone hcl, tableta, 300 mg Antiarrítmicos tipo III amiodarone hcl, tableta, 200 mg amiodarone hcl, tableta, 400 mg MULTAQ, TABLETA, 400 MG 3 PA pacerone, tableta, 00 mg pacerone, tableta, 200 mg TIKOSYN, CÁPSULA, 25 MCG 3 PA TIKOSYN, CÁPSULA, 250 MCG 3 PA TIKOSYN, CÁPSULA, 500 MCG 3 PA AGENTES ANTIASMÁTICOS Y BRONCODILATADORES Agentes antinflamatorios 2 2 6

23 cromolyn sodium, solución para nebulización, 20 mg/2 ml Broncodilatadores - anticolinérgicos ipratropium bromide, solución para inhalación 0.02 % SPIRIVA HANDIHLR, CÁPSULA 2 SPIRIVA RESPIMAT, AEROSOL 2 Moduladores leucotrienos montelukast sodium, tableta masticable, 4 mg (equivalente a base) montelukast sodium, tableta masticable, 5 mg (equivalente a base) montelukast sodium, paquete oral de gránulos, 4 mg (equivalente a base) montelukast sodium, tableta, 0 mg (equivalente a base) zafirlukast, tableta, 0 mg zafirlukast, tableta, 20 mg ZYFLO, TABLETA DE LIBERACIÓN 3 CONTROLADA, 600 MG Inhibidores selectivos de la fosfodiesterasa 4 (PDE4) DALIRESP, TABLETA, 500 MCG 3 PA Esteroides inhalables QL (2 cajas por 25 días) QL (5 cajas por 25 días) ASMANEX 30, AEROSOL, 0 MCG 2 QL (2 inhaladores por 25 días) ASMANEX 60, AEROSOL, 220 MCG 2 QL (2 inhaladores por 25 días) ASMANEX 20, AEROSOL, 220 MCG 2 QL ( inhalador por 25 días) ASMANEX HFA, AEROSOL, 00 MCG 2 QL ( inhalador por 25 días) ASMANEX HFA, AEROSOL, 200 MCG 2 QL ( inhalador por 25 días) budesonide, suspensión para inhalación, 0.5 mg/2 ml budesonide, suspensión para inhalación, 0.25 mg/2 ml budesonide, suspensión para inhalación, mg/2 ml QVAR, AEROSOL, 40 MCG 2 QVAR, AEROSOL, 80 MCG 2 Simpatomiméticos ADVAIR DISKU, AEROSOL, 00/50 2 ADVAIR DISKU, AEROSOL, 250/50 2 ADVAIR DISKU, AEROSOL, 500/50 2 QL (2 cajas por 25 días) QL (3 cajas por 25 días) QL ( caja por 25 días) 7

24 ADVAIR HFA, AEROSOL, 45/2 2 ADVAIR HFA, AEROSOL, 5/2 2 ADVAIR HFA, AEROSOL, 230/2 2 albuterol sulfate, solución para nebulización 0.5 % (5 mg/ml) albuterol sulfate, solución para nebulización 0.5 % (5 mg/ml) albuterol sulfate, solución para nebulización, 0.63 mg/3 ml (equivalente a base) albuterol sulfate, solución para nebulización % (2.5 mg/3 ml) albuterol sulfate, solución para nebulización,.25 mg/3 ml (equivalente a base) albuterol sulfate, jarabe, 2 mg/5 ml albuterol sulfate, tableta, 2 mg albuterol sulfate, tableta, 4 mg albuterol sulfate, tableta de liberación sostenida 2 h, 4 mg albuterol sulfate, tableta de liberación sostenida 2 h, 8 mg QL (3 cajas por 25 días) QL (4 cajas por 25 días) QL (5 cajas por 25 días) QL (5 cajas por 25 días) QL (5 cajas por 25 días) BREO ELLIPTA, INHALADOR, QL ( paquete por 25 días), PA BREO ELLIPTA, INHALADOR, QL ( paquete por 25 días), PA BROVANA, NEBULIZACIÓN, 5 MCG 3 QL (2 cajas por 25 días) COMBIVENT RESPIMAT, AEROSOL 2 QL (2 inhaladores por 25 días) epinephrine hcl, inyección, mg/ml epinephrine hcl, solución para jeringa precargada, 0. mg/ml FORADIL AEROLIZE, CÁPSULA 2 QL (60 cápsulas por 25 días) ipratropium-albuterol, solución para nebulización, (3) mg/3 ml levalbuterol hcl, solución para nebulización, 0.3 mg/3 ml (equivalente a base) levalbuterol hcl, solución para nebulización, 0.63 mg/3 ml (equivalente a base) levalbuterol hcl, solución para nebulización,.25 mg/3 ml (equivalente a base) levalbuterol hcl, solución concentrada para nebulización,.25 mg/0.5 ml (equivalente a base) metaproterenol sulfate, jarabe, 0 mg/5 ml metaproterenol sulfate, tableta, 0 mg metaproterenol sulfate, tableta, 20 mg QL (6 cajas por 25 días) QL (4 cajas por 25 días) QL (4 cajas por 25 días) QL (4 cajas por 25 días) QL (3 cajas por 25 días) 8

25 PERFOROMIST, NEBULIZACIÓN, 20 MCG 2 QL (2 cajas por 25 días) PROAIR HFA, AEROSOL 2 QL (2 inhaladores por 25 días) SEREVENT DIS, AEROSOL, 50 MCG terbutaline sulfate, tableta, 2.5 mg terbutaline sulfate, tableta, 5 mg Xantinas theochron, tableta de liberación controlada, 00 mg theochron, tableta de liberación controlada, 200 mg theochron, tableta de liberación controlada, 300 mg theophylline, tableta de liberación sostenida 2 h, 450 mg theophylline, tableta de liberación sostenida 24 h, 400 mg theophylline, tableta de liberación sostenida 24 h, 600 mg ANTICOAGULANTES Anticoagulantes cumarínicos jantoven, tableta, mg jantoven, tableta, 2.5 mg jantoven, tableta, 2 mg jantoven, tableta, 3 mg jantoven, tableta, 4 mg jantoven, tableta, 5 mg jantoven, tableta, 6 mg jantoven, tableta, 7.5 mg jantoven, tableta, 0 mg warfarin sodium, tableta, mg warfarin sodium, tableta, 2 mg warfarin sodium, tableta, 2.5 mg warfarin sodium, tableta, 3 mg warfarin sodium, tableta, 4 mg warfarin sodium, tableta, 5 mg warfarin sodium, tableta, 6 mg warfarin sodium, tableta, 7.5 mg warfarin sodium, tableta, 0 mg Inhibidores directos del factor Xa ELIQUIS, TABLETA, 2.5 MG 2 ELIQUIS, TABLETA, 5 MG 2 3 QL ( inhalador por 25 días) 9

26 XARELTO STAR, TABLETA, 5/20 MG 2 XARELTO, TABLETA, 0 MG 2 XARELTO, TABLETA, 5 MG 2 XARELTO, TABLETA, 20 MG 2 Heparinas y agentes similares a los heparinoides enoxaparin sodium, inyección, 30 mg/0.3 ml enoxaparin sodium, inyección, 40 mg/0.4 ml enoxaparin sodium, inyección, 60 mg/0.6 ml enoxaparin sodium, inyección, 80 mg/0.8 ml enoxaparin sodium, inyección, 00 mg/ml enoxaparin sodium, inyección, 20 mg/0.8 ml enoxaparin sodium, inyección, 50 mg/ml enoxaparin sodium, inyección, 300 mg/3 ml fondaparinux sodium, inyección subcutánea, 2.5 mg/0.5 ml fondaparinux sodium, inyección subcutánea, 5 mg/0.4 ml fondaparinux sodium, inyección subcutánea, 7.5 mg/0.6 ml fondaparinux sodium, inyección subcutánea, 0 mg/0.8 ml FRAGMIN, INYECCIÓN, 2500/0.2 3 FRAGMIN, INYECCIÓN, 5000/0.2 3 FRAGMIN, INYECCIÓN, 7500/0.3 3 FRAGMIN, INYECCIÓN, 0000/ML 3 FRAGMIN, INYECCIÓN, 2500 UNIDADES 3 FRAGMIN, INYECCIÓN, 5000 UNIDADES 3 FRAGMIN, INYECCIÓN, 8000 UNIDADES 3 FRAGMIN, INYECCIÓN, 25000/ML 3 FRAGMIN, INYECCIÓN, UNIDADES 3 heparin sodium (porcine), inyección, 000 unidades/ml heparin sodium (porcine), inyección, 5000 unidades/ml heparin sodium (porcine), inyección, 0000 unidades/ml heparin sodium (porcine), inyección, unidades/ml heparin sodium (porcine), inyección sin conservantes, 5000 unidades/0.5 ml Inhibidores de la trombina argatroban, inyección, 00 mg/ml (concentrado para infusión intravenosa) ARGATROBAN, INYECCIÓN, 25/25 3 ARGATROBAN, INYECCIÓN, 250/

27 ANTICONVULSIVOS Anticonvulsivos - Benzodiazepinas clonazepam, tableta, 0.5 mg clonazepam, tableta, mg clonazepam, tableta, 2 mg ONFI, SUSPENSIÓN, 2.5 MG/ML 3 PA ONFI, TABLETA, 5 MG 3 PA ONFI, TABLETA, 0 MG 3 PA ONFI, TABLETA, 20 MG 3 PA Anticonvulsivos - Varios BANZEL, SUSPENSIÓN, 40 MG/ML 3 PA BANZEL, TABLETA, 200 MG 3 PA BANZEL, TABLETA, 400 MG 3 PA carbamazepine, tableta masticable, 00 mg carbamazepine, suspensión, 00 mg/5 ml carbamazepine, tableta, 200 mg carbamazepine, tableta de liberación sostenida 2 h, 200 mg carbamazepine, tableta de liberación sostenida 2 h, 400 mg epitol, tableta, 200 mg gabapentin, cápsula, 00 mg gabapentin, cápsula, 300 mg gabapentin, cápsula, 400 mg gabapentin, tableta, 600 mg gabapentin, tableta, 800 mg LAMICTAL, MASTICABLE, 2 MG 2 lamotrigine, tableta oral desintegrable, 25 mg lamotrigine, tableta oral desintegrable, 50 mg lamotrigine, tableta oral desintegrable, 00 mg lamotrigine, tableta oral desintegrable, 200 mg lamotrigine, tableta, 25 mg lamotrigine, tableta, 00 mg lamotrigine, tableta, 50 mg lamotrigine, tableta, 200 mg lamotrigine, tableta masticable dispersable, 5 mg lamotrigine, tableta masticable dispersable, 25 mg lamotrigine, tableta de liberación sostenida 24 h, 25 mg 2

28 lamotrigine, tableta de liberación sostenida 24 h, 50 mg lamotrigine, tableta de liberación sostenida 24 h, 00 mg lamotrigine, tableta de liberación sostenida 24 h, 200 mg lamotrigine, tableta de liberación sostenida 24 h, 250 mg lamotrigine, tableta de liberación sostenida 24 h, 300 mg levetiracetam, solución oral, 00 mg/ml levetiracetam, tableta, 250 mg levetiracetam, tableta, 500 mg levetiracetam, tableta, 750 mg levetiracetam, tableta, 000 mg levetiracetam, tableta de liberación sostenida 24 h, 500 mg levetiracetam, tableta de liberación sostenida 24 h, 750 mg LYRICA, CÁPSULA, 25 MG 3 ST; PA** LYRICA, CÁPSULA, 50 MG 3 ST; PA** LYRICA, CÁPSULA, 75 MG 3 ST; PA** LYRICA, CÁPSULA, 00 MG 3 ST; PA** LYRICA, CÁPSULA, 50 MG 3 ST; PA** LYRICA, CÁPSULA, 200 MG 3 ST; PA** LYRICA, CÁPSULA, 225 MG 3 ST; PA** LYRICA, CÁPSULA, 300 MG 3 ST; PA** LYRICA, SOLUCIÓN, 20 MG/ML 3 ST; PA** oxcarbazepine, suspensión, 300 mg/5 ml (60 mg/ml) oxcarbazepine, tableta, 50 mg oxcarbazepine, tableta, 300 mg oxcarbazepine, tableta, 600 mg POTIGA, TABLETA, 50 MG 3 PA POTIGA, TABLETA, 200 MG 3 PA POTIGA, TABLETA, 300 MG 3 PA POTIGA, TABLETA, 400 MG 3 PA primidone, tableta, 50 mg primidone, tableta, 250 mg TEGRETOL-XR, TABLETA, 00 MG 2 topiramate, cápsula espolvoreable, 5 mg topiramate, cápsula espolvoreable, 25 mg topiramate, tableta, 25 mg 22

29 topiramate, tableta, 50 mg topiramate, tableta, 00 mg topiramate, tableta, 200 mg VIMPAT, SOLUCIÓN, 0 MG/ML 3 PA VIMPAT, TABLETA, 50 MG 3 PA VIMPAT, TABLETA, 00 MG 3 PA VIMPAT, TABLETA, 50 MG 3 PA VIMPAT, TABLETA, 200 MG 3 PA zonisamide, cápsula, 25 mg zonisamide, cápsula, 50 mg zonisamide, cápsula, 00 mg Carbamatos felbamate, suspensión, 600 mg/5 ml felbamate, tableta, 400 mg felbamate, tableta, 600 mg Moduladores GABA GABITRIL, TABLETA, 2 MG 2 GABITRIL, TABLETA, 6 MG 2 SABRIL, POLVO, 500 MG 3 PA SABRIL, TABLETA, 500 MG 3 PA tiagabine hcl, tableta, 2 mg tiagabine hcl, tableta, 4 mg Hidantoínas PHENYTEK, CÁPSULA, 200 MG PHENYTEK, CÁPSULA, 300 MG phenytoin, tableta masticable, 50 mg phenytoin sodium, cápsula de liberación prolongada, 00 mg phenytoin, suspensión, 25 mg/5 ml Succinimidas ethosuximide, cápsula, 250 mg ethosuximide, solución, 250 mg/5 ml Ácido valproico divalproex sodium, cápsula espolvoreable, 25 mg divalproex sodium, tableta de liberación retardada, 25 mg divalproex sodium, tableta de liberación retardada, 250 mg divalproex sodium, tableta de liberación retardada, 500 mg 23

30 divalproex sodium, tableta de liberación sostenida 24 h, 250 mg divalproex sodium, tableta de liberación sostenida 24 h, 500 mg valproate sodium, jarabe, 250 mg/5 ml (equivalente a base) valproic acid, cápsula, 250 mg ANTIDEPRESIVOS Antagonistas de receptores alfa-2 (tetracíclicos) mirtazapine, tableta oral desintegrable, 5 mg mirtazapine, tableta oral desintegrable, 30 mg mirtazapine, tableta oral desintegrable, 45 mg mirtazapine, tableta, 7.5 mg mirtazapine, tableta, 5 mg mirtazapine, tableta, 30 mg mirtazapine, tableta, 45 mg Antidepresivos - Varios bupropion hcl, tableta, 75 mg bupropion hcl, tableta, 00 mg bupropion hcl, tableta de liberación sostenida 2 h, 00 mg bupropion hcl, tableta de liberación sostenida 2 h, 50 mg bupropion hcl, tableta de liberación sostenida 2 h, 200 mg bupropion hcl, tableta de liberación sostenida 24 h, 50 mg bupropion hcl, tableta de liberación sostenida 24 h, 300 mg maprotiline hcl, tableta, 25 mg maprotiline hcl, tableta, 50 mg maprotiline hcl, tableta, 75 mg Cíclicos modificados nefazodone hcl, tableta, 50 mg nefazodone hcl, tableta, 00 mg nefazodone hcl, tableta, 50 mg nefazodone hcl, tableta, 200 mg nefazodone hcl, tableta, 250 mg trazodone hcl, tableta, 50 mg trazodone hcl, tableta, 00 mg trazodone hcl, tableta, 50 mg trazodone hcl, tableta, 300 mg VIIBRYD, KIT 3 ST; PA** 24

31 VIIBRYD, TABLETA, 0 MG 3 ST; PA** VIIBRYD, TABLETA, 20 MG 3 ST; PA** VIIBRYD, TABLETA, 40 MG 3 ST; PA** Inhibidores de la monoaminooxidasa (MAOI) EMSAM, SISTEMA DISPENSADOR, 6 MG/24 H 3 EMSAM, SISTEMA DISPENSADOR, 9 MG/24 H 3 EMSAM, SISTEMA DISPENSADOR, 2 MG/24 H 3 MARPLAN, TABLETA, 0 MG 3 phenelzine sulfate, tableta, 5 mg tranylcypromine sulfate, tableta, 0 mg Inhibidores selectivos de recaptación de serotonina (SSRI) citalopram hydrobromide, solución oral, 0 mg/5 ml citalopram hydrobromide, tableta, 0 mg (equivalente a base) citalopram hydrobromide, tableta, 20 mg (equivalente a base) citalopram hydrobromide, tableta, 40 mg (equivalente a base) escitalopram oxalate, solución, 5 mg/5 ml (equivalente a base) escitalopram oxalate, tableta, 5 mg (equivalente a base) escitalopram oxalate, tableta, 0 mg (equivalente a base) escitalopram oxalate, tableta, 20 mg (equivalente a base) fluoxetine hcl, cápsula, 0 mg fluoxetine hcl, cápsula, 20 mg fluoxetine hcl, cápsula, 40 mg fluoxetine hcl, solución, 20 mg/5 ml fluoxetine hcl, tableta, 0 mg fluoxetine hcl, tableta, 20 mg fluvoxamine maleate, cápsula de liberación sostenida 24 h, 00 mg fluvoxamine maleate, cápsula de liberación sostenida 24 h, 50 mg fluvoxamine maleate, tableta, 25 mg fluvoxamine maleate, tableta, 50 mg fluvoxamine maleate, tableta, 00 mg paroxetine hcl, tableta, 0 mg paroxetine hcl, tableta, 20 mg paroxetine hcl, tableta, 30 mg 25