Formulario de 2019 (Lista de Medicamentos Cubiertos)

Transcripción

1 Allwell Dual Medicare (H SNP) y Allwell Dual Medicare Essentials (H SNP) Formulario de 09 (Lista de Medis Cubiertos) LEA LO SIGUIENTE: ESTE DOCUMENTO CONTIENE IORMACIÓN SOBRE LOS MEDICAMENTOS QUE CUBRIS EN ESTE PLAN N.º de Identificación de Presentación de Archivo Formulario Aprobado de HPMS 9, Número de versión 9. Este formulario se actualizó el 09/0/08. Para obtener información más reciente o para hacer otras preguntas, comuníquese con Allwell Dual Medicare (H SNP) o Allwell Dual Medicare Essentials (H SNP) al: Estado Número de teléfono AZ FL GA IN KS Estado Número de teléfono MS OH SC TX WI o los usuarios de TTY al 7, desde el de octubre hasta el de marzo, los 7 días de la semana, de 8 a. m. a 8 p. m. Desde el de abril hasta el 0 de septiembre, de lunes a viernes de 8 a. m. a 8 p. m. Se utilizará un sistema de mensajes fuera horario de atención, durante los fines de semana y en los días feriados federales, o visite: Estado Dirección de sitio web AZ allwell.azcompletehealth.com FL allwell.sunshinehealth.com GA allwell.pshpgeorgia.com IN allwell.mhsindiana.com KS allwell.sunflowerhealthplan.com allwell.homestatehealth.com Estado Dirección de sitio web MS allwell.magnoliahealthplan.com OH allwell.buckeyehealthplan.com SC allwell.absolutetotalcare.com TX allwell.superiorhealthplan.com WI allwell.mhswi.com ALL_9_80FRMLY_C_9_SPN_08008

2 Nota para los afiliados existen: Se han registrado cambios en este formulario a partir año pasado. Consulte este docume para asegurarse de que todavía incluye los s que usted toma. Cuando esta lista de s (formulario) dice nosotros, nos o nuestro, se refiere a Bridgeway Health Solutions, Sunshine State Health Plan, Inc., Peach State Health Plan, Inc., Coordinated Care Corporation, Sunflower State Health Plan, Inc., Home State Health Plan, Inc., Magnolia Health Plan, Inc., Buckeye Community Health Plan, Inc., Absolute Total Care, Inc., Superior Health Plan, Inc., y Managed Health Services, Wisconsin. Cuando dice plan o nuestro plan, se refiere a Allwell Dual Medicare (H SNP) y Allwell Dual Medicare Essentials (H SNP). Este docume incluye una lista de los s (formulario) para nuestro plan que tiene vigencia desde el 09/0/08. Para obtener un formulario actualizado, comuníquese con nosotros. Nuestra información de contacto, ju con la fecha en que actualizamos por última vez el formulario, aparece en las páginas frente y reverso. Generalmente, debe usar farmacias de la red para usar su beneficio de s que requieren receta médica. Los beneficios, el formulario, la red de farmacias o los copagos/coseguro pueden modificarse el de enero de 00 y ocasionalmente durante el año. Qué es el Formulario de Allwell Dual Medicare (H SNP) y Allwell Dual Medicare Essentials (H SNP)? Un formulario es una lista de s cubiertos seleccionados por nuestro plan en consulta con un equipo de proveedores de cuidado de la salud, que incluye las terapias que requieren receta médica consideradas como una parte necesaria de un programa de tratamie de calidad. Por lo general, cubriremos los s que figuran en nuestro formulario siempre que el sea necesario a nivel médico, que surta la receta en una farmacia de la red plan y que se cumplan otras reglas plan. Para obtener más información sobre cómo surtir sus recetas, consulte la Evidencia de Cobertura. Puede cambiar el Formulario (lista de s)? Generalmente, si usted está tomando un formulario 09 que estaba cubierto al comienzo año, no interrumpiremos ni reduciremos la cobertura de dicho durante el año de cobertura 09, excepto cuando un nuevo genérico, menos costoso, se encuentre disponible cuando se divulgue nueva información de sobre la seguridad o la eficacia de un o si el se retira mercado (vea las viñetas a continuación para obtener más información sobre los cambios que afectan a los afiliados que actualmente toman el ). Otros tipos de cambios en el formulario, como la eliminación de un, no afectarán a los afiliados que estén actualmente tomando el. Continuará estando disponible con el mismo costo compartido para aquellos afiliados que lo estén tomando durante el resto año de cobertura. A continuación aparecen los cambios en la lista de s que también afectarán a los afiliados que actualmente toman un : Medis genéricos nuevos. Podemos eliminar de inato un de marca de nuestra lista de s si lo reemplazamos con un nuevo genérico que tendrá el mismo o un menor nivel de participación en los costos compartidos y con las mismas o menos restricciones. Además, al agregar el nuevo genérico, podemos decidir si ii

3 mantenemos el de marca en nuestra lista de s, pero lo moveríamos inatamente a un nivel de costo compartido diferente o agregar nuevas restricciones. Si actualmente está tomando ese de marca, es posible que no le informemos con anticipación an de hacer ese cambio, pero luego le brindaremos información sobre los cambios específicos que hemos realizado. o Si realizamos dicho cambio, usted o la persona que le recetó el pueden solicitarnos que hagamos una excepción para que sigamos cubriendo el de marca para usted. El aviso que le brindamos también incluirá información sobre los pasos que puede seguir para solicitar una excepción, y también puede encontrar información en la siguiente sección que se titula Cómo Solicito Una Excepción al Formulario de Allwell Dual Medicare (H SNP) y a Allwell Dual Medicare Essentials (H SNP)? Medis retirados mercado. Si la Administración de Drogas y Alimes considera que un de nuestro formulario no es seguro o si el fabricante lo retira mercado, nosotros retiraremos de inato dicho de nuestro formulario y enviaremos un aviso a los afiliados que lo toman. Otros cambios. Es posible que hagamos otros cambios que afecten a los afiliados que actualmente toman un. Por ejemplo, podemos agregar un genérico que no sea nuevo en el mercado para reemplazar un de marca actualmente incluido en el formulario, agregar nuevas restricciones al de marca o moverlo a un nivel diferente de costo compartido. O podemos hacer cambios basados en nuevas pautas clínicas. Si eliminamos s de nuestro formulario, agregamos restricciones de autorización previa, lími de cantidad o de terapia escalonada para un o trasladamos un a un nivel de costo compartido más alto, deberemos notificar sobre el cambio a los afiliados afectados al menos 0 días an de que el cambio se haga efectivo, o en el mome en que el afiliado solicite una repetición de la receta, en cuyo mome el afiliado recibirá un suministro de 0 días. El formulario que se adjunta tiene vigencia a partir 09/0/08. Contáctenos para obtener información actualizada sobre los s cubiertos por Allwell Dual Medicare (H SNP) y Allwell Dual Medicare Essentials (H SNP). Nuestra información de contacto figura en la portada y contraportada. Si realizamos cualquier otro cambio negativo con respecto a un que esté tomando, se lo informaremos por correo. También publicaremos los cambios en nuestro sitio web. Cómo uso el Formulario? Hay dos maneras de buscar su en el formulario: Afección Médica El formulario comienza en la página. Los s que figuran en este formulario se agrupan en categorías según el tipo de afecciones médicas que traten. Por ejemplo, los s utilizados para tratar una afección cardíaca se enumeran bajo la categoría AGENTES CARDIOVASCULARES, VARIOS. Medis para tratar las afecciones cardíacas y de la iii

4 circulación. Si usted sabe para qué se usa su, busque el nombre de la categoría en la lista que comienza en la página. Luego busque su debajo nombre de la categoría. Listado Alfabético Si no está seguro en qué categoría buscar, deberá buscar su en el Índice que comienza en la página Índice. El Índice proporciona una lista alfabética de todos los s que se incluyen en este docume. Ta los s de marca como los s genéricos están enumerados en el Índice. Busque en el Índice y encuentre su. Ju a su, verá el número de página en la que podrá encontrar información de la cobertura. Consulte la página que aparece en el Índice y busque el nombre de su en la primera columna de la lista. Qué son los s genéricos? Nuestro plan cubre los s de marca y los s genéricos. Un genérico que, según la Administración de Medis y Alimes (por sus siglas en inglés, FDA), tiene los mismos principios activos que el de marca. Por lo general, los s genéricos cuestan menos que los s de marca. Hay alguna restricción en mi cobertura? Es posible que algunos s cubiertos tengan requisitos o lími adicionales en la cobertura. Estos requisitos y lími pueden incluir lo siguiente: Autorización Previa: Nuestro plan exige que usted o su médico obtenga una autorización previa para determinados s. Esto significa que tendrá que obtener nuestra aprobación an de surtir sus recetas. Si no obtiene aprobación, es posible que no cubramos el. Lími de Cantidad: Para determinados s, nuestro plan limita la cantidad que cubriremos. Por ejemplo, nuestro plan proporciona una tableta por día por receta para simvastatin 0. Esto puede proporcionarse además de un suministro estándar de un mes o tres meses. Terapia Escalonada: En algunos casos, nuestro plan le exige que primero pruebe determinados s para tratar su afección médica an de cubrir otro para esa afección. Por ejemplo, si ta el A como el B tratan su afección médica, posiblemente no cubramos el B, a menos que usted pruebe primero el A. Si el A no es eficaz para usted, ences cubriremos el B. Para averiguar si su tiene algún requisito o límite adicional, consulte el formulario que comienza en la página. También puede visitar nuestro sitio web para obtener más información sobre las restricciones que se aplican a s cubiertos específicos. Publicamos documes en línea que explican nuestras restricciones de autorización previa y terapia escalonada. También puede solicitarnos una copia. Nuestra información de contacto, ju con la fecha en que actualizamos por última vez el formulario, aparece en las páginas frente y reverso. iv

5 Puede pedirnos que hagamos una excepción a estas restricciones o lími o para una lista de otros s similares que podrían tratar su afección médica. Consulte la sección Cómo solicito una excepción al formulario de Allwell Dual Medicare (H SNP) y Allwell Dual Medicare Essentials (H SNP)? en la página iv para obtener información sobre cómo solicitar una excepción. Qué sucede si mi no está en el Formulario? Si su no está incluido en este formulario (lista de s cubiertos), primero deberá comunicarse con Servicios al Afiliado y preguntar si su tiene cobertura. Si se entera de que nuestro plan no cubre su, tiene dos opciones: Puede solicitar a Servicios al Afiliado una lista de s similares que cubra nuestro plan. Cuando reciba la lista, muéstresela a su médico y pídale que le recete un similar que esté cubierto por nosotros. Puede pedirnos que hagamos una excepción y que cubramos su. Consulte a continuación para obtener información sobre cómo solicitar una excepción. Cómo solicito una excepción al Formulario de Allwell Dual Medicare (H SNP) y Allwell Dual Medicare Essentials (H SNP)? Puede pedirnos que hagamos una excepción a las reglas de nuestra cobertura. Existen varios tipos de excepciones que puede solicitar. Nos puede pedir que cubramos un aunque no esté en nuestro formulario. Si obtiene aprobación, este tendrá cobertura con un nivel de costo compartido predeterminado y usted no podrá pedirnos que proporcionemos el a un nivel de costo compartido más bajo. Puede pedirnos que cubramos un formulario a un nivel de costo compartido más bajo si este no está en el nivel de especialidad. Si obtiene la aprobación, esto reduciría la cantidad que usted debe pagar por su. Puede pedirnos que anulemos las restricciones o los lími de la cobertura con respecto a su. Por ejemplo, para determinados s, nuestro plan limita la cantidad que cubriremos. Si su tiene un límite de cantidad, puede pedirnos que anulemos dicho límite y que cubramos una cantidad mayor. Generalmente, solo aprobaremos su solicitud de excepción si los s alternativos incluidos en el formulario plan, el con el costo compartido más bajo o las restricciones adicionales de utilización no fuesen tan eficaces en el tratamie de su afección y/o le ocasionaran efectos médicos adversos. Deberá contactarse con nosotros para pedirnos que tomemos una decisión de cobertura inicial para una excepción formulario, de nivel o de las restricciones de utilización. Cuando solicite una excepción formulario, de nivel o de las restricciones de utilización, deberá enviar una declaración de la persona que receta o de su médico que respalde su solicitud. Generalmente, debemos tomar una v

6 decisión dentro de las 7 horas de haber recibido la declaración de respaldo de la persona que recetó el. Puede solicitar una excepción acelerada (rápida) si usted o su médico cree que su salud podría verse gravemente perjudicada al esperar las 7 horas para obtener una decisión. Si se otorga su solicitud de excepción acelerada, debemos informarle de la decisión en un lapso de horas como máximo después de haber recibido la declaración de respaldo de su médico u otra persona que recete. Qué debo hacer an de hablar con mi médico sobre cambiar de s o solicitar una excepción? Como afiliado nuevo o existente en nuestro plan, es posible que esté tomando s que no estén en nuestro formulario. O bien, es posible que esté tomando un que está incluido en nuestro formulario, pero su capacidad para obtenerlo es limitada. Por ejemplo, es posible que necesite nuestra autorización previa an de que pueda surtir su receta. Le recomendamos que hable con su médico para decidir si debe cambiar a un adecuado que cubramos o solicitar una excepción formulario para que le cubramos el que toma. Mientras determina con su médico la forma de proceder correcta para usted, es posible que cubramos su en determinados casos durante los primeros 90 días en que sea afiliado de nuestro plan. Por cada uno de sus s que no esté en nuestro formulario o si su capacidad para obtener sus s es limitada, cubriremos un suministro temporal para 0 días. Si su receta se emitió para una menor cantidad de días, autorizaremos resurtidos hasta alcanzar un suministro máximo para 0 días. Después de su primer suministro para 0 días, no pagaremos estos s, aunque haya sido afiliado plan menos de 90 días. Si usted es residente de un centro de atención a largo plazo y si necesita un que no está en nuestro formulario o si su capacidad para obtener sus s es limitada, pero ya transcurrieron los primeros 90 días de su membresía en nuestro plan, cubriremos un suministro de emergencia de ese para días mientras solicita una excepción formulario. Cambios en el nivel de atención Si experimenta un cambio en su nivel de atención, cubriremos un suministro de transición de sus s. Un cambio en el nivel de atención ocurre cuando se le da de alta de un hospital o se le traslada desde o hacia un centro de atención a largo plazo. Si usted se traslada de un centro de atención a largo plazo o un hospital y necesita un suministro de transición, cubriremos un suministro para 0 días. Si en su receta se establecen menos días, permitiremos varias repeticiones de recetas hasta alcanzar el total de un suministro para un período de 0 días. Si se traslada de su hogar o de un hospital a un centro de atención a largo plazo y necesita un suministro de transición, cubriremos un suministro para días. Si en su receta se establecen menos días, permitiremos varias repeticiones de recetas hasta alcanzar el total de un suministro para un período de días. vi

7 Para obtener más información Para obtener información más detallada sobre la cobertura de s que requieren receta médica de su plan, consulte la Evidencia de Cobertura y demás documes plan. Si tiene alguna pregunta sobre nuestro plan, comuníquese con nosotros. Nuestra información de contacto, ju con la fecha en que actualizamos por última vez el formulario, aparece en las páginas frente y reverso. Si tiene preguntas generales sobre la cobertura de s que requieren receta médica de Medicare, llame a Medicare al -800-MEDICARE ( ), las horas, los 7 días de la semana. Los usuarios de TTY deben llamar al O bien visite Formulario de Allwell Dual Medicare (H SNP) y Allwell Dual Medicare Essentials (H SNP) El formulario que comienza en la página proporciona información de cobertura sobre los s que cubre nuestro plan. Si tiene problemas para ubicar su en la lista, consulte el Índice que comienza en la página. La primera columna cuadro detalla el nombre. Los s de marca están escritos en letra mayúscula (por ejemplo, TABLETAS ELIQUIS) y los s genéricos, en letra minúscula y cursiva (por ejemplo, tabletas de sodio de warfarina). La información que se detalla en la columna le indica si nuestro plan tiene algún requisito especial para la cobertura de su. Abreviaturas Las siguien abreviaturas pueden aparecer en la columna en el formulario. Abreviatura Definición Descripción AL Límite de Edad Es posible que este requiera una autorización previa si su edad no está dentro de las recomendaciones clínicas, fabricante o de la FDA. B/D Medicare Parte B frente a Medicare Parte D Este puede tener cobertura de Medicare Parte B o Parte D según las circunstancias. Es posible que se deba presentar información que describa el uso y las circunstancias de empleo para tomar una decisión. LA Acceso Limitado Este puede estar disponible solo en ciertas farmacias. Para obtener más información, consulte el Directorio de farmacias o llame al Departame de Servicios al Afiliado de octubre al de marzo, los 7 días de la semana, de 8 a. m. a 8 p. m. Desde el de abril hasta el 0 de septiembre, de lunes a viernes de 8 a. m. a 8 p. m. Nuestra información de contacto figura en las portadas y contraportadas. Los usuarios de TTY deben llamar al 7. vii

8 Abreviatura Definición Descripción Compra por Correo Este está disponible en nuestra farmacia de compra por correo además de otras farmacias de la red. Suministro de Día No Extendido Este que requiere receta médica puede no estar disponible para un suministro de día prolongado. Llame al Departame de Servicios al Afiliado para preguntar si el está disponible como suministro extendido. PA Autorización Previa Este requiere autorización previa. Esto significa que usted o la persona que receta deben obtener nuestra aprobación an de surtir su receta. Si no obtiene aprobación, es posible que no cubramos el. QL Límite de Cantidad Este tiene un límite en la cantidad que cubriremos. Por ejemplo, cubrimos una tableta por día por receta para simvastatina 0. Esto puede ser además de un límite de suministro estándar para un mes o para tres meses. RX/OTC Medis que Requieren Receta Médica y de Venta Libre (OTC) Este está disponible en una presentación que requiere receta médica y en presentación OTC. Además de algunas insulinas y suministros de insulina, solo los s que requieren receta médica están cubiertos por nuestros planes de Medicare Parte D. SL Límite de seguridad Este tiene un límite de dosis diaria máxima por motivos de seguridad respaldado por la FDA. Esto significa que nosotros no cubriremos más que la dosis diaria máxima. Por ejemplo, la dosis diaria máxima de la FDA para ibuprofeno es de 00. Por lo ta, solo cubriremos cuatro tabletas por día para ibuprofeno 800. ST Terapia Escalonada Este requiere una terapia escalonada. Esto significa que primero debe probar ciertos s para tratar su afección médica an de que cubramos otro para esa afección. Por ejemplo, si ta el A como el B tratan su afección médica, posiblemente no cubramos el B, a menos que usted pruebe primero el A. Si el A no es eficaz para usted, ences cubriremos el B. viii

9 Abreviatura Definición Descripción Cobertura Adicional en la Brecha Úninte para Allwell Dual Medicare (H SNP) en Florida: Proporcionamos cobertura adicional de este que requiere receta médica en la brecha de cobertura. Si desea más información sobre esta cobertura, consulte nuestra Evidencia de Cobertura. ix

10 Descripciones de los niveles formulario Los s que requieren receta médica se agrupan en uno de seis niveles. Para saber en qué nivel se encuentra su, busque en la columna de s en el formulario que comienza en la página. La siguiente tabla le informa el mo copago o coseguro (es decir, la parte costo que pagará durante la etapa de cobertura inicial) para un suministro de s de un mes en cada nivel. Para obtener información más detallada sobre sus costos de desembolso por recetas, incluido cualquier deducible que pueda aplicarse, consulte su Evidencia de cobertura y otros materiales plan. Estado Nombre 6 Plan Medi s Genéricos Medi s Genéricos Medi s de Marca Medi s No Especialidad Medi s para la Preferidos (incluye Preferidos Preferidos (incluye Atención Seleccionada (incluye (incluye (incluye s genéricos preferidos) s genéricos) s genéricos y de marca de alto costo) s de marca preferidos y puede incluir algunos s genéricos) s de marca no preferidos y puede incluir algunos s genéricos) (incluye algunos s genéricos y s de marca que se utilizan para tratar afecciones crónicas específicas) AZ FL GA Allwell Dual Medicar e (H SNP) Allwell Dual Medicar e (H SNP) Allwell Dual Medicar e (H SNP) $0 $0 $7 $00 9 % $0 $0 $0 $7 $00 % $0 $0 $7 $7 $00 7 % $0 x

11 Estado Nombre Plan Medi s Genéricos Preferidos (incluye s genéricos preferidos) Medi s Genéricos (incluye s genéricos) Medi s de Marca Preferidos (incluye s de marca preferidos y puede incluir algunos s genéricos) Medi s No Preferidos (incluye s de marca no preferidos y puede incluir algunos s genéricos) Especialidad (incluye s genéricos y de marca de alto costo) 6 Medi s para la Atención Seleccionada (incluye algunos s genéricos y s de marca que se utilizan para tratar afecciones crónicas específicas) IN KS MS Allwell Dual Medicar e (H SNP) Allwell Dual Medicar e (H SNP) Allwell Dual Medicar e (H SNP) Allwell Dual Medicar e (H SNP) $0 $0 $7 $00 0 % $0 $0 $0 $7 $00 0 % $0 $0 $ $7 $00 9 % $0 $0 $0 $7 $00 9 % $0 xi

12 Estado Nombre 6 Plan Medi s Genéricos Medi s Genéricos Medi s de Marca Medi s No Especialidad Medi s para la Preferidos (incluye Preferidos Preferidos (incluye Atención (incluye (incluye (incluye Seleccionada s genéricos preferidos) s genéricos) s genéricos y de marca de alto costo) s de marca preferidos y puede incluir algunos s genéricos) s de marca no preferidos y puede incluir algunos s genéricos) (incluye algunos s genéricos y s de marca que se utilizan para tratar afecciones crónicas específicas) OH SC TX Allwell Dual Medicar e (H SNP) Allwell Dual Medicar e Essential s (H SNP) Allwell Dual Medicar e (H SNP) en el condado El Paso $0 $0 $7 $00 % $0 $0 $ $7 $00 8 % $0 $0 $ $7 $00 8 % $0 xii

13 Estado Nombre Plan Medi s Genéricos Preferidos (incluye s genéricos preferidos) Medi s Genéricos (incluye s genéricos) Medi s de Marca Preferidos (incluye s de marca preferidos y puede incluir algunos s genéricos) Medi s No Preferidos (incluye s de marca no preferidos y puede incluir algunos s genéricos) Especialidad (incluye s genéricos y de marca de alto costo) 6 Medi s para la Atención Seleccionada (incluye algunos s genéricos y s de marca que se utilizan para tratar afecciones crónicas específicas) TX Allwell Dual Medicar e (H SNP) en el condado Fort Bend $0 $9 $7 $00 9 % $0 xiii

14 Estado Nombre Plan Medi s Genéricos Preferidos (incluye s genéricos preferidos) Medi s Genéricos (incluye s genéricos) Medi s de Marca Preferidos (incluye s de marca preferidos y puede incluir algunos s genéricos) Medi s No Preferidos (incluye s de marca no preferidos y puede incluir algunos s genéricos) Especialidad (incluye s genéricos y de marca de alto costo) 6 Medi s para la Atención Seleccionada (incluye algunos s genéricos y s de marca que se utilizan para tratar afecciones crónicas específicas) TX Allwell Dual Medicare (H SNP) en los condados de Collin, Rockwall, Cameron, Hidalgo, Dallas, Smith, Tarrant, Bexar, Guadalupe, Nueces y Wilson $ $9 $7 $00 % $0 xiv

15 Estado Nombre Plan Medi s Genéricos Preferidos (incluye s genéricos preferidos) Medi s Genéricos (incluye s genéricos) Medi s de Marca Preferidos (incluye s de marca preferidos y puede incluir algunos s genéricos) Medi s No Preferidos (incluye s de marca no preferidos y puede incluir algunos s genéricos) Especialidad (incluye s genéricos y de marca de alto costo) 6 Medi s para la Atención Seleccionada (incluye algunos s genéricos y s de marca que se utilizan para tratar afecciones crónicas específicas) TX WI Allwell Dual Medicar e (H SNP) en el condado Williamson Allwell Dual Medicar e (H SNP) $ $ $7 $00 % $0 $0 $0 $7 $00 8 % $0 Los s de este nivel no son elegibles para excepciones de pago en un nivel inferior. Proporcionamos cobertura adicional de estos s que requieren receta médica en la brecha de cobertura. Si desea más información sobre esta cobertura, consulte la Evidencia de Cobertura. Nota: Si aparece en la columna de s, esto significa que el no está cubierto en el formulario. Usted puede solicitarnos una excepción para que cubra estos s fuera formulario. Si se aprueba una solicitud de excepción para un fuera formulario, se aplicará el copago. No podrá pedirnos que proporcionemos el a un nivel de costo compartido más bajo. xv

16 Section 7 Non-Discrimination Language Notice of Non-Discrimination Allwell complies with applicable federal civil rights laws and does not discriminate on the basis of race, color, national origin, age, disability, or sex. Allwell does not exclude people or treat them diferently because of race, color, national origin, age, disability, or sex. Allwell: Provides free aids and services to people with disabilities to communicate efectively with us, such as qualifed sign language interpreters and written information in other formats (large print, accessible electronic formats, other formats). Provides free language services to people whose primary language is not English, such as qualifed interpreters and information written in other languages. If you need these services, contact Allwell s Member Services telephone number listed for your state on the Member Services Telephone Numbers by State Chart. From October to March, you can call us 7 days a week from 8 a.m. to 8 p.m. From April to September 0, you can call us Monday through Friday from 8 a.m. to 8 p.m. A messaging system is used after hours, weekends, and on federal holidays. If you believe that Allwell has failed to provide these services or discriminated in another way on the basis of race, color, national origin, age, disability, or sex, you can fle a grievance by calling the number in the chart below and telling them you need help fling a grievance; Allwell s Member Services is available to help you. You can also fle a civil rights complaint with the U.S. Department of Health and Human Services, Ofce for Civil Rights, electronically through the Ofce for Civil Rights Complaint Portal, available at or by mail or phone at: U.S. Department of Health and Human Services, 00 Independence Avenue SW, Room 09F, HHH Building, Washington, DC 00, (TDD: ). Complaint forms are available at Member Services Telephone Numbers by State Chart State Telephone Number and Plan Type Arizona (H and H SNP); (Bridgeway H SNP) (TTY: 7) Arkansas (H) (TTY: 7) Florida (H and H SNP) (TTY: 7) Georgia (H); (H SNP) (TTY: 7) Illinois (H) (TTY: 7) Indiana (H, H SNP and PPO) (TTY: 7) Kansas (H); (H SNP) (TTY: 7) Louisiana (H) (TTY: 7) Mississippi (H); (H SNP) (TTY: 7) Missouri (H); (H SNP) (TTY: 7) New Mexico (H SNP) (TTY: 7) Ohio (H and H SNP) (TTY: 7) Pennsylvania (H); (H SNP) (TTY: 7) South Carolina (H and H SNP) (TTY: 7) Texas (H); (H SNP) (TTY: 7) Wisconsin (H SNP) (TTY: 7) ALL_9_80FLY_C_ACCEPTED_08008

17 Section 7 Non-Discrimination Language Multi-Language Interpreter Services

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19 ܗܪ Allwell is contracted with Medicare for H, H SNP and PPO plans, and with some state Medicaid programs. Enrollment in Allwell depends on contract renewal.

20 Nombre ADHD/ANTI-NARCOLEPSY/ANTI- OBESITY/ANOREXIANTS - Drugs to Treat ADHD, Sleep and Eating Disorders Amphetamines ADDERALL TABS (Amphetamine- Dextroamphetamine) ADDERALL XR CP (Amphetamine- Dextroamphetamine) amphetaminedextroamphetamine cp ---, , , , , amphetaminedextroamphetamine tabs ---, , , , , , DESOXYN TABS PA; (Methamphetamine HCl) DEXEDRINE CP (Dextroamphetamine Sulfate) dextroamphetamine sulfate cp, 0, dextroamphetamine sulfate tabs, 0 methamphetamine hcl tabs PA; Attention-Deficit/Hyperactivity Disorder (ADHD) Nombre atomoxetine hcl caps 0 atomoxetine hcl caps 00 atomoxetine hcl caps 8 atomoxetine hcl caps atomoxetine hcl caps 0 atomoxetine hcl caps 60 atomoxetine hcl caps 80 clonidine hcl (adhd) tb guanfacine hcl (adhd) tb INTUNIV TB (Guanfacine HCl (ADHD)) KAPVAY TB (Clonidine HCl (ADHD)) STRATTERA CAPS 0 MG (Atomoxetine HCl) STRATTERA CAPS 00 MG (Atomoxetine HCl) STRATTERA CAPS 8 MG (Atomoxetine HCl) STRATTERA CAPS MG (Atomoxetine HCl) STRATTERA CAPS 0 MG (Atomoxetine HCl) STRATTERA CAPS 60 MG (Atomoxetine HCl) STRATTERA CAPS 80 MG (Atomoxetine HCl) Stimulants - Misc. CONCERTA TBCR (Methylphenidate HCl) dexmethylphenidate hcl cp 0,, 0 dexmethylphenidate hcl tabs, 0,. SL(0 ea daily); ; SL( ea daily); ; SL(. ea daily); ; SL( ea daily); ; SL(. ea daily); ; SL(.66 ea daily); ; SL(. ea daily); ; AL(Up to 6 yrs old); ; AL(Up to 6 yrs old); SL(0 ea daily); SL( ea daily); SL(. ea daily); SL( ea daily); SL(. ea daily); SL(.66 ea daily); SL(. ea daily); 09 Allwell (DSNP) Formulary Actualizada 09/0/08

21 Nombre FOCALIN TABS (Dexmethylphenidate HCl) FOCALIN XR CP 0 MG, MG, 0 MG (Dexmethylphenidate HCl) METADATE CD CPCR 0 MG, 0 MG, 0 MG, 60 MG (Methylphenidate HCl) METADATE CD CPCR 0 MG (Methylphenidate HCl) METADATE CD CPCR 0 MG (Methylphenidate HCl) methylphenidate hcl cp or 0, 0, 0 methylphenidate hcl cp or 60 methylphenidate hcl cpcr or 0, 0, 0, 60 methylphenidate hcl cpcr or 0 methylphenidate hcl cpcr or 0 methylphenidate hcl tabs or, 0, 0 methylphenidate hcl tb or 7, 6 methylphenidate hcl tbcr or 8, 7, 6, methylphenidate hcl tbcr or 0 modafinil tabs 00 modafinil tabs 00 PROVIGIL TABS 00 MG (Modafinil) PROVIGIL TABS 00 MG (Modafinil) RITALIN LA CP 0 MG, 0 MG, 0 MG (Methylphenidate HCl) QL( ea daily); QL( ea daily); ; QL( ea daily); QL( ea daily); QL( ea daily); Non-Osmotic Release QL( ea daily); PA; ; PA; QL( ea daily); ; PA; PA; QL( ea daily); Nombre RITALIN TABS (Methylphenidate HCl) QL( ea daily); ALLERGENIC EXTRACTS/BIOLOGICALS MISC Biologicals Misc ADAGEN SOLN ;LA; AMINOGLYCOSIDES - Drugs to Treat Bacterial Infections Aminoglycosides amikacin sulfate soln ij gm/ml, 00 /ml BETHKIS NEBU B/D; gentamicin in saline soln 0.9%-/ml gentamicin sulfate soln ij 0 ; /ml KITABIS PAK NEBU B/D; neomycin sulfate tabs or paromomycin sulfate caps TOBI NEBU (Tobramycin) B/D TOBI PODHALER CAPS tobramycin nebu in B/D; tobramycin sulfate soln ij 0 /ml, 80 /ml,. gm/0ml tobramycin sulfate solr ij. gm ANALGESICS - ANTI-ILAMMATORY - Drugs to Treat Pain, Swelling, Muscle and Joint Conditions Anti-T-alpha - Monoclonal Antibodies HUMIRA PEDIATRIC CROHNS DISEASE PA; STARTER PACK PSKT HUMIRA PEN PNKT PA; 09 Allwell (DSNP) Formulary Actualizada 09/0/08

22 Nombre HUMIRA PEN-CD/UC/HS STARTER PNKT 0 MG/0.8ML HUMIRA PEN-PS/UV STARTER PNKT HUMIRA PSKT SIMPONI ARIA SOLN SIMPONI SOAJ SIMPONI SOSY Antirheumatic - Enzyme Inhibitors XELJANZ TABS Antirheumatic Antimetaboli OTREXUP SOAJ 0 MG/0.ML, MG/0.ML, 0 MG/0.ML, MG/0.ML,. MG/0.ML, 7. MG/0.ML,. MG/0.ML RASUVO SOAJ 0 MG/0.ML, MG/0.ML, MG/0.ML, 0 MG/0.6ML, 7. MG/0.ML,. MG/0.ML, 7. MG/0.ML,. MG/0.ML RASUVO SOAJ 0 MG/0.ML Gold Compounds RIDAURA CAPS Interleukin- Blockers ARCALYST SOLR Interleukin-beta Blockers ILARIS SOLN ILARIS SOLR PA; PA; PA; PA; PA; PA; PA; PA PA PA ; ;LA PA; ;LA PA; ;LA Nombre Interleukin-6 Receptor Inhibitors ACTEMRA SOLN IV 00 MG/0ML PA; ACTEMRA SOSY SC 6 MG/0.9ML PA; KEVZARA SOSY 0 MG/.ML, 00 MG/.ML PA; Nonsteroidal Anti-inflammatory Agents (NSAIDs) ANAPROX DS TABS (Naproxen Sodium) ARTHROTEC 0 TBEC (Diclofenac w/ Misoprostol) ARTHROTEC 7 TBEC (Diclofenac w/ Misoprostol) CELEBREX CAPS (Celecoxib) celecoxib caps DAYPRO TABS (Oxaprozin) diclofenac potassium tabs diclofenac sodium tb or 00 diclofenac sodium tbec or, 0, 7 diclofenac w/ misoprostol tbec EC-NAPROSYN TBEC (Naproxen) etodolac caps 00, 00 etodolac tabs 00, 00 etodolac tb 00, 00, 600 FELDENE CAPS (Piroxicam) flurbiprofen tabs or 0, 00 ibuprofen susp or 00 /ml ; RX/OTC; ; 09 Allwell (DSNP) Formulary Actualizada 09/0/08

23 Nombre ibuprofen tabs or 00 ibuprofen tabs or 600 ibuprofen tabs or 800 indomethacin caps or, 0 indomethacin cpcr or 7 ketoprofen caps 0, 7 ketorolac tromethamine soln ij /ml, 0 /ml ketorolac tromethamine soln im 0 /ml, 60 /ml LODINE TABS (Etodolac) mefenamic acid caps or meloxicam tabs or, 7. BIC TABS (Meloxicam) nabumetone tabs NAPROSYN TABS 00 MG (Naproxen) naproxen sodium tabs or 7, 0 naproxen tabs or 0, 7, 00 naproxen tbec or 7, 00 oxaprozin tabs piroxicam caps or 0, 0 PONSTEL CAPS (Mefenamic Acid) sulindac tabs or 0, 00 SL(8 ea daily); ; SL(. ea daily); ; SL( ea daily); ; AL(Up to 6 yrs old); ; AL(Up to 6 yrs old); AL(Up to 6 yrs old); AL(Up to 6 yrs old); ; ; ; ; Nombre tolmetin sodium caps 00 tolmetin sodium tabs 00 Pyrimidine Synthesis Inhibitors ARAVA TABS (Leflunomide) leflunomide tabs or 0, 0 Soluble Tumor Necrosis Factor Receptor Agents ENBREL MINI SOCT PA; ENBREL SOLR ENBREL SOSY PA; PA; ENBREL SURECLICK PA; SOAJ ANALGESICS - NonNarcotic - Drugs to Treat Pain, Muscle and Joint Conditions Salicyla diflunisal tabs ; ANALGESICS - OPIOID - Drugs to Treat Pain, Muscle and Joint Conditions Opioid Agonists ACTIQ LPOP 00 MCG PA; ;QL(8 (Fentanyl Citrate) ACTIQ LPOP 00 MCG, 600 MCG, 800 MCG, 00 MCG, 600 MCG (Fentanyl Citrate) DILAUDID LIQD OR MG/ML (Hydromorphone HCl) DILAUDID SOLN IJ MG/ML (Hydromorphone HCl) DILAUDID TABS OR MG, MG (Hydromorphone HCl) DILAUDID TABS OR 8 MG (Hydromorphone HCl) ea daily); PA; ;QL( ea daily); QL(0 ml daily); QL(9 ea daily); QL(6. ea daily); 09 Allwell (DSNP) Formulary Actualizada 09/0/08

24 Nombre DILAUDID-HP SOLN (Hydromorphone HCl) DOLOPHINE TABS (Methadone HCl) DURAGESIC PT7 (Fentanyl) fentanyl citrate lpop bu 00 mcg fentanyl citrate lpop bu 00 mcg, 600 mcg, 800 mcg, 00 mcg, 600 mcg fentanyl pt7 mcg/hr, mcg/hr, 0 mcg/hr, 7 mcg/hr, 00 mcg/hr hydromorphone hcl liqd or /ml hydromorphone hcl soln ij 0 /ml, 0 /ml, 00 /0ml hydromorphone hcl soln ij /ml hydromorphone hcl tabs or, hydromorphone hcl tabs or 8 HYDRORPHONE HYDROCHLORIDE SOLN 0 MG/ML (Hydromorphone HCl) KADIAN CP 0 MG, 0 MG, 0 MG, 0 MG (Morphine Sulfate) KADIAN CP 00 MG (Morphine Sulfate) KADIAN CP 60 MG (Morphine Sulfate) KADIAN CP 80 MG (Morphine Sulfate) LAZANDA SOLN 00 MCG/ACT QL(6 ea daily); Limit 0 patches per month;ql(0. ea daily); PA; ;QL(8 ea daily); PA; ;QL( ea daily); Limit 0 patches per month;ql(0. ea daily); QL(0 ml daily); QL(9 ea daily); QL(6. ea daily); QL( ea daily); ;QL( ea daily); QL(. ea daily); QL(. ea daily); PA; ;QL( ea daily); Nombre LAZANDA SOLN 00 MCG/ACT LAZANDA SOLN 00 MCG/ACT methadone hcl soln or 0 /ml methadone hcl soln or /ml methadone hcl tabs or, 0 morphine sulfate cp or 0, 0, 0, 0 morphine sulfate cp or 00 morphine sulfate cp or 60 morphine sulfate cp or 80 morphine sulfate soln ij 0. /ml morphine sulfate soln ij /ml morphine sulfate soln or 0 /ml morphine sulfate soln or 0 /ml morphine sulfate soln or 0 /ml, 00 /ml morphine sulfate tbcr or 00, 00 morphine sulfate tbcr or, 0, 60 MS CONTIN TBCR 00 MG, 00 MG (Morphine Sulfate) MS CONTIN TBCR MG, 0 MG, 60 MG (Morphine Sulfate) OPANA TABS OR MG, 0 MG (Oxymorphone HCl) PA; ;QL(0. ea daily); PA; ;QL(0.7 ea daily); QL(. ml daily); ; QL( ml daily); ; QL(6 ea daily); QL( ea daily); ;QL( ea daily); QL(. ea daily); QL(. ea daily); QL(00 ml daily); QL(0 ml daily); QL(0 ml daily); QL( ea daily); QL( ea daily); QL( ea daily); QL( ea daily); QL(6 ea daily); 09 Allwell (DSNP) Formulary Actualizada 09/0/08

25 Nombre oxycodone hcl caps or oxycodone hcl conc or 00 /ml oxycodone hcl tabs or 0 oxycodone hcl tabs or, 0,, 0 oxymorphone hcl tabs, 0 oxymorphone hcl tb oxymorphone hcl tb 7. ROXICODONE TABS 0 MG (Oxycodone HCl) ROXICODONE TABS MG, MG (Oxycodone HCl) SUBSYS LIQD 00 MCG SUBSYS LIQD 00 MCG SUBSYS LIQD 00 MCG SUBSYS LIQD 00 MCG, 600 MCG, 800 MCG, 600 MCG tramadol hcl tabs or 0 tramadol hcl tb or 00 tramadol hcl tb or 00 tramadol hcl tb or 00 ULTRAM ER TB (Tramadol HCl) ULTRAM TABS (Tramadol HCl) ZOHYDRO ER CA 0 MG, MG QL(6 ea daily); QL(6 ml daily); QL(. ea daily); QL(6 ea daily); QL(6 ea daily); QL(. ea daily); QL(8.89 ea daily); QL(. ea daily); QL(6 ea daily); PA; ;QL(6 ea daily); PA; ;QL( ea daily) PA; ;QL(8 ea daily); PA; ;QL( ea daily); SL(8 ea daily); ; SL( ea daily); SL(. ea daily); SL( ea daily); SL( ea daily); SL(8 ea daily); PA; QL( ea daily); Nombre ZOHYDRO ER CA 0 MG, 0 MG, 0 MG, 0 MG Opioid Combinations acetaminophen w/ codeine soln 0/ml-/ml acetaminophen w/ codeine tabs 00- acetaminophen w/ codeine tabs 00-0 acetaminophen w/ codeine tabs butalbital-aspirin-caffeine w/cod caps FIORINAL/CODEINE # CAPS (Butalbital-Aspirin- Caffeine w/cod) hydrocodoneacetaminophen soln./ml-08/ml, /0ml-7/0ml, 7./ml-/ml hydrocodoneacetaminophen tabs - 00, 0-00, hydrocodoneacetaminophen tabs -, 0-, 7.- hydrocodone-ibuprofen tabs IBUDONE TABS (Hydrocodone-Ibuprofen) NORCO TABS (Hydrocodone- Acetaminophen) oxycodone w/ acetaminophen tabs 0- oxycodone w/ acetaminophen tabs -,.-, 7.- PA; QL( ea daily); SL(0 ml daily); ; SL(. ea daily); ; SL( ea daily); ; SL(6 ea daily); ; AL(Up to 6 yrs old); SL(6 ea daily); AL(Up to 6 yrs old); SL(6 ea daily); Limit mls per month;sl(8. ml daily); SL(. ea daily); ; SL(. ea daily); ; QL( ea daily); QL( ea daily); SL(. ea daily); SL(. ea daily); SL(. ea daily); ; 09 Allwell (DSNP) Formulary Actualizada 09/0/08 6

26 Nombre oxycodone-aspirin tabs PERCOCET TABS (Oxycodone w/ Acetaminophen) REPREXAIN TABS (Hydrocodone-Ibuprofen) tramadol-acetaminophen tabs TYLENOL/CODEINE # TABS (Acetaminophen w/ Codeine) TYLENOL/CODEINE # TABS (Acetaminophen w/ Codeine) ULTRACET TABS (Tramadol-Acetaminophen) XODOL TABS (Hydrocodone- Acetaminophen) Opioid Partial Agonists buprenorphine hcl subl sl buprenorphine hcl subl sl 8 buprenorphine hclnaloxone hcl dihydrate subl -0. buprenorphine hclnaloxone hcl dihydrate subl 8- butorphanol tartrate soln ij /ml butorphanol tartrate soln na 0 /ml SL(. ea daily); QL( ea daily); SL(8 ea daily); SL( ea daily); SL(6 ea daily); SL(8 ea daily); SL(. ea daily); QL( ea daily); QL( ea daily); QL( ea daily); QL( ea daily); Limit 0mls per month;ql(7 ml daily); ANDROGENS-ANABOLIC - Drugs to Regulate Hormones Anabolic Steroids ANADROL-0 TABS ; OXANDRIN TABS 0 MG (Oxandrolone) ; Nombre OXANDRIN TABS. MG (Oxandrolone) oxandrolone tabs or 0 oxandrolone tabs or. Androgens ANDRODERM PT ANDROGEL GEL 0 MG/GM, MG/.GM (Testosterone) AVEED SOLN AXIRON SOLN (Testosterone) danazol caps or 0, 00, 00 DEPO-TESTOSTERONE SOLN (Testosterone Cypionate) fluoxymesterone tabs methyltosterone caps or TESTIM GEL (Testosterone) tosterone cypionate soln tosterone enanthate soln im tosterone gel %, 0 /gm, /.gm tosterone soln 0 /act ; ; LA ; ; ; ANORECTAL AGENTS - Rectal Drugs to Treat Pain, Swelling and Itching Intrarectal Steroids CORTENEMA ENEM (Hydrocortisone (Intrarectal)) hydrocortisone (intrarectal) enem 09 Allwell (DSNP) Formulary Actualizada 09/0/08 7

27 Nombre UCERIS FOAM RE MG/ACT Rectal Steroids ANUSOL-HC CREA (Hydrocortisone (Rectal)) hydrocortisone (rectal) crea PROCTOCORT CREA % (Hydrocortisone (Rectal)) Vasodilating Agents RECTIV OINT ANTHELMINTICS - Drugs to Treat Worm Infections Anthelmintics ALBENZA TABS ivermectin tabs or STROMECTOL TABS (Ivermectin) ANTI-IECTIVE AGENTS - MISC. - Drugs to Treat Bacterial Infections Anti-infective Agents - Misc. colistimethate sodium solr ij COLY-MYCIN M SOLR (Colistimethate Sodium) FLAGYL CAPS 7 MG SL(0.6 ea (Metronidazole) daily); FLAGYL TABS 0 MG SL(6 ea daily); (Metronidazole) FLAGYL TABS 00 MG (Metronidazole) IMPAVIDO CAPS metronidazole caps or 7 metronidazole in nacl soln metronidazole tabs or 0 SL(8 ea daily); ; SL(0.6 ea daily); SL(6 ea daily); ; Nombre metronidazole tabs or 00 NEBUPENT SOLR ORBACTIV SOLR PENTAM 00 SOLR TINDAMAX TABS (Tinidazole) tinidazole tabs or 0, 00 trimethoprim tabs or SL(8 ea daily); ; B/D; ; VANCOCIN HCL CAPS PA; MG (Vancomycin HCl) VANCOCIN HCL CAPS PA; ; 0 MG (Vancomycin HCl) vancomycin hcl caps or PA; vancomycin hcl caps or PA; ; 0 VANCOMYCIN HCL IN DEXTROSE SOLN GM/00ML-%, %- 70MG/0ML, 00MG/00ML-% vancomycin hcl solr iv 0 gm, 000, 000 vancomycin hcl solr iv 00 Anti-infective Misc. - Combinations BACTRIM DS TABS (Sulfamethoxazole- Trimethoprim) BACTRIM TABS (Sulfamethoxazole- Trimethoprim) sulfamethoxazoletrimethoprim soln iv ; 80/ml-00/ml sulfamethoxazoletrimethoprim susp or 0/ml-00/ml 09 Allwell (DSNP) Formulary Actualizada 09/0/08 8

28 Nombre sulfamethoxazoletrimethoprim tabs or 80-00, Antiprotozoal Agents ALINIA TABS 00 MG atovaquone susp MEPRON SUSP (Atovaquone) Carbapenems ertapenem sodium solr imipenem-cilastatin solr 0-0 imipenem-cilastatin solr INVANZ SOLR IJ (Ertapenem Sodium) meropenem solr MERREM SOLR (Meropenem) PRIMAXIN IV SOLR (Imipenem-Cilastatin) VABOMERE SOLR Chloramphenicols chloramphenicol sodium succinate solr Cyclic Lipopeptides CUBICIN RF SOLR (Daptomycin) CUBICIN SOLR (Daptomycin) daptomycin solr 00 Glycylcyclines TIGECYCLINE SOLR tigecycline solr ; ; ; ; ; Nombre TYGACIL SOLR (Tigecycline) Leprostatics dapsone tabs or, 00 Lincosamides CLEOCIN CAPS OR 7 MG, 0 MG, 00 MG (Clindamycin HCl) CLEOCIN IN DW SOLN (Clindamycin Phosphate in DW) CLEOCIN PEDIATRIC GRANULES SOLR (Clindamycin Palmitate Hydrochloride) CLEOCIN PHOSPHATE SOLN IJ 600 MG/ML, 900 MG/6ML (Clindamycin Phosphate) CLEOCIN PHOSPHATE SOLN IV 00MG/0ML- %, 600MG/0ML-%, 900MG/0ML-% (Clindamycin Phosphate in DW) CLEOCIN PHOSPHATE SOLN IV 600 MG/ML (Clindamycin Phosphate) clindamycin hcl caps or 7, 0, 00 clindamycin palmitate hydrochloride solr clindamycin phosphate in dw soln clindamycin phosphate soln ij 0 /ml, 9000 /60ml clindamycin phosphate soln ij 600 /ml, 900 /6ml clindamycin phosphate soln iv 600 /ml LINCOCIN SOLN (Lincomycin HCl) ; ; 09 Allwell (DSNP) Formulary Actualizada 09/0/08 9

29 Nombre lincomycin hcl soln ij Monobactams AZACTAM SOLR (Aztreonam) aztreonam solr CAYSTON SOLR Oxazolidinones linezolid soln iv 600 /00ml LINEZOLID SOLN IV 600MG/00ML-0.9% linezolid susr or 00 /ml linezolid tabs or 600 SIVEXTRO SOLR IV SIVEXTRO TABS OR ZYVOX SOLN IV 00 MG/00ML ZYVOX SOLN IV 600 MG/00ML (Linezolid) ZYVOX SUSR OR 00 MG/ML (Linezolid) ZYVOX TABS OR 600 MG (Linezolid) Polymyxins polymyxin b sulfate solr ij Streptogramins SYNERCID SOLR ; PA; ;LA ; ; ; ; ; ANTIANGINAL AGENTS - Drugs to Treat Chest Pain Antianginals-Other RANEXA TB PA; Nitra Nombre ISORDIL TITRADOSE TABS MG (Isosorbide Dinitrate) isosorbide dinitrate tabs isosorbide dinitrate tbcr isosorbide mononitrate tabs 0, 0 isosorbide mononitrate tb 0, 60, 0 NITRO-DUR PT 0. MG/HR, 0. MG/HR, 0. MG/HR, 0.6 MG/HR (Nitroglycerin) NITROGLYCERIN LINGUAL AERS nitroglycerin pt td 0. /hr, 0. /hr, 0. /hr, 0.6 /hr nitroglycerin soln tl 0. /spray nitroglycerin subl sl 0., 0., 0.6 NITROLINGUAL PUMPSPRAY SOLN (Nitroglycerin) NITROSTAT SUBL (Nitroglycerin) ; ; ; ANTIANXIETY AGENTS - Drugs to Treat Anxiety Antianxiety Agents - Misc. buspirone hcl tabs or, 0,, 0, 7. hydroxyzine hcl soln im 0 /ml hydroxyzine hcl syrp or 0 /ml hydroxyzine hcl tabs or 0,, 0 hydroxyzine pamoate caps or, 0 ; AL(Up to 6 yrs old); ; AL(Up to 6 yrs old); AL(Up to 6 yrs old); AL(Up to 6 yrs old); ; 09 Allwell (DSNP) Formulary Actualizada 09/0/08 0

30 Nombre VISTARIL CAPS (Hydroxyzine Pamoate) Benzodiazepines alprazolam tabs or 0., 0.,, alprazolam tb or 0.,,, alprazolam tbdp or 0., 0.,, ATIVAN SOLN (Lorazepam) ATIVAN TABS (Lorazepam) clorazepate dipotassium tabs diazepam conc or /ml diazepam soln or /ml diazepam tabs or,, 0 lorazepam conc or /ml lorazepam soln ij /ml, /ml, 0 /0ml lorazepam tabs or 0.,, oxazepam caps 0,, 0 TRANXENE T TABS (Clorazepate Dipotassium) VALIUM TABS (Diazepam) XANAX TABS (Alprazolam) AL(Up to 6 yrs old); ; ; ; ; ; ; ; XANAX XR TB (Alprazolam) ANTIARRHYTHMICS - Drugs to treat abnormal heart rhythms Antiarrhythmics Type I-A disopyramide phosphate caps AL(Up to 6 yrs old); Nombre NORPACE CAPS (Disopyramide Phosphate) quinidine gluconate tbcr or quinidine sulfate tabs Antiarrhythmics Type I-B mexiletine hcl caps Antiarrhythmics Type I-C flecainide acetate tabs 00 flecainide acetate tabs 0 flecainide acetate tabs 0 propafenone hcl cp,, propafenone hcl tabs 0,, 00 RYTHL SR CP (Propafenone HCl) RYTHL TABS (Propafenone HCl) Antiarrhythmics Type III amiodarone hcl tabs or 00, 00, 00 dofetilide caps MULTAQ TABS AL(Up to 6 yrs old); ; SL( ea daily); SL(.66 ea daily); SL(8 ea daily); ; TIKOSYN CAPS (Dofetilide) ANTIASTHMATIC AND BRONCHODILATOR AGENTS - Drugs to Treat Lung Conditions Anti-Inflammatory Agents cromolyn sodium nebu in B/D; ; Antiasthmatic - Monoclonal Antibodies CINQAIR SOLN PA; ;LA 09 Allwell (DSNP) Formulary Actualizada 09/0/08

31 Nombre FASENRA SOSY NUCALA SOLR XOLAIR SOLR Bronchodilators - Anticholinergics ATROVENT HFA AERS ipratropium bromide soln in SPIRIVA HANDIHALER CAPS SPIRIVA RESPIMAT AERS TUDORZA PRESSAIR AEPB TUDORZA PRESSAIR AEPB Leukotriene Modulators ACCOLATE TABS (Zafirlukast) montelukast sodium chew, montelukast sodium tabs 0 SINGULAIR CHEW MG, MG (Montelukast Sodium) SINGULAIR TABS 0 MG (Montelukast Sodium) zafirlukast tabs PA; PA; ;LA PA; ;LA Limit inhalers per month;ql(0.86 gm daily); B/D; ; QL( ea daily); Limit inhaler per month (60 actuations);sl( 0. gm daily); Limit inhalers per month (0 actuations);ql( 0.07 ea daily); Limit inhaler per month (60 actuations);ql( 0.0 ea daily); ; Nombre zileuton tb ZYFLO CR TB (Zileuton) ;SL( ea daily); ;SL( ea daily); Selective Phosphodiesterase (PDE) Inhibitors DALIRESP TABS QL( ea daily); Steroid Inhalants ARNUITY ELLIPTA AEPB 00 MCG/ACT, 00 MCG/ACT budesonide (inhalation) susp 0. /ml, 0. /ml FLOVENT DISKUS AEPB 00 MCG/BLIST FLOVENT DISKUS AEPB 0 MCG/BLIST FLOVENT DISKUS AEPB 0 MCG/BLIST FLOVENT HFA AERO 0 MCG/ACT, 0 MCG/ACT FLOVENT HFA AERO MCG/ACT PULMICORT SUSP 0. MG/ML, 0. MG/ML (Budesonide (Inhalation)) Sympathomimetics ADVAIR DISKUS AEPB ADVAIR HFA AERO albuterol sulfate nebu in 0.6 /ml, 0.08 %, 0. %,. /ml albuterol sulfate syrp or /ml albuterol sulfate tabs or, SL( ea daily); B/D; SL(0 ea daily); SL(8 ea daily); SL(0 ea daily); Limit inhalers per month;ql(0.8 gm daily); Limit inhaler per month;ql(0.6 gm daily); B/D; QL( gm daily); B/D; ; ; 09 Allwell (DSNP) Formulary Actualizada 09/0/08

32 Nombre albuterol sulfate tb or, 8 ANORO ELLIPTA AEPB BREO ELLIPTA AEPB MCG/INH-00MCG/INH, MCG/INH-00MCG/INH BREO ELLIPTA AEPB MCG/INH-00MCG/INH, MCG/INH-00MCG/INH COMBIVENT RESPIMAT AERS ipratropium-albuterol soln levalbuterol hcl nebu in 0. /ml, 0.6 /ml,. /ml,. /0.ml levalbuterol tartrate aero PROAIR HFA AERS PROAIR RESPICLICK AEPB SEREVENT DISKUS AEPB STIOLTO RESPIMAT AERS STRIVERDI RESPIMAT AERS SYMBICORT AERO.MCG/ACT- 60MCG/ACT SYMBICORT AERO.MCG/ACT-80MCG/ACT ; QL( ea daily); Limit inhalers per month (Institutional Pack);SL( ea daily); Limit inhaler per month;sl( ea daily); Limit inhaler per month;sl(0. gm daily); B/D; ; B/D; QL( ea daily); Limit inhaler per month;ql(0. gm daily); Limit inhaler per month (60 actuations);sl( 0. gm daily); QL(0. gm daily); QL(0.6 gm daily); Nombre SYMBICORT AERO.MCG/ACT- 80MCG/ACT,.MCG/ACT- 60MCG/ACT terbutaline sulfate tabs or,. TRELEGY ELLIPTA AEPB XOPENEX CONCENTRATE NEBU (Levalbuterol HCl) XOPENEX NEBU (Levalbuterol HCl) Xanthines aminophylline soln theophylline tb 00, 00, 00, 0 theophylline tb 00, 600 QL(0. gm daily); B/D; B/D; ; ANTICOAGULANTS - Blood Thinners Coumarin Anticoagulants COUMADIN TABS (Warfarin Sodium) warfarin sodium tabs Direct Factor Xa Inhibitors BEVYXXA CAPS ELIQUIS STARTER PACK TABS ELIQUIS TABS XARELTO STARTER PACK TBPK XARELTO TABS ; QL( ea daily) Heparins And Heparinoid-Like Agents ARIXTRA SOLN. MG/0.ML (Fondaparinux Sodium) 09 Allwell (DSNP) Formulary Actualizada 09/0/08

33 Nombre ARIXTRA SOLN MG/0.ML, 0 MG/0.8ML, 7. MG/0.6ML (Fondaparinux Sodium) enoxaparin sodium soln fondaparinux sodium soln. /0.ml fondaparinux sodium soln /0.ml, 0 /0.8ml, 7. /0.6ml FRAGMIN SOLN 0000 UNIT/ML, 00 UNIT/0.ML, 000 UNIT/0.ML FRAGMIN SOLN 700 UNIT/0.ML, 00 UNIT/0.ML, 000 UNIT/0.6ML, 8000 UNT/0.7ML, 9000 UNIT/.8ML heparin sodium (porcine) soln LOVENOX SOLN (Enoxaparin Sodium) Thrombin Inhibitors argatroban soln 0 /.ml ARGATROBAN SOLN 0 MG/.ML (Argatroban) IPRIVASK SOLR PRADAXA CAPS ; ; ; ANTICONVULSANTS - Drugs to Treat Seizures AMPA Glutamate Receptor Antagonists FYCOMPA SUSP FYCOMPA TABS Anticonvulsants - Benzodiazepines clonazepam tabs or 0. SL(0 ea daily); ; Nombre clonazepam tabs or clonazepam tabs or clonazepam tbdp or 0., 0., 0.,, DIASTAT ACUDIAL GEL DIASTAT PEDIATRIC GEL DIAZEPAM GEL RE 0 MG, 0 MG,. MG DIAZEPAM RECTAL GEL GEL KLONOPIN TABS 0. MG (Clonazepam) KLONOPIN TABS MG (Clonazepam) KLONOPIN TABS MG (Clonazepam) OI SUSP. MG/ML OI TABS 0 MG OI TABS 0 MG Anticonvulsants - Misc. APTIOM TABS 00 MG APTIOM TABS 00 MG, 600 MG, 800 MG BANZEL SUSP 0 MG/ML BANZEL TABS 00 MG BANZEL TABS 00 MG BRIVIACT SOLN IV 0 MG/ML BRIVIACT SOLN OR 0 MG/ML BRIVIACT TABS OR 0 MG SL(0 ea daily); ; SL(0 ea daily); ; SL(0 ea daily); SL(0 ea daily); SL(0 ea daily); ; ; ; ;SL(0 ml daily) PA; ;SL(0 ml daily); PA; ;SL(0 ea daily); 09 Allwell (DSNP) Formulary Actualizada 09/0/08

34 Nombre BRIVIACT TABS OR 00 MG BRIVIACT TABS OR MG BRIVIACT TABS OR 0 MG BRIVIACT TABS OR 7 MG carbamazepine chew or 00 carbamazepine cp or 00, 00, 00 carbamazepine susp or 00 /ml carbamazepine tabs or 00 carbamazepine tb or 00, 00, 00 CARBATROL CP (Carbamazepine) gabapentin caps or 00, 00, 00 gabapentin soln or 0 /ml, 00 /6ml gabapentin tabs or 600, 800 KEPPRA SOLN (Levetiracetam) KEPPRA TABS (Levetiracetam) KEPPRA XR TB (Levetiracetam) LAMICTAL CHEWABLE DISPERSIBLE CHEW (Lamotrigine) LAMICTAL TABS (Lamotrigine) LAMICTAL XR KIT LAMICTAL XR TB MG, 0 MG, 00 MG, 00 MG, 0 MG, 00 MG (Lamotrigine) PA; ;SL( ea daily); PA; ;SL(8 ea daily); PA; ;SL( ea daily); PA; ;SL(.67 ea daily); ; ; ; ; Nombre lamotrigine chew, lamotrigine tabs, 00, 0, 00 lamotrigine tb 00, 0 lamotrigine tb, 0, 00, 00 levetiracetam in sodium chloride soln levetiracetam soln iv 00 /ml LEVETIRACETAM SOLN IV 00MG/00ML- 80MG/00ML, 000MG/00ML- 70MG/00ML, 00MG/00ML- 0MG/00ML (Levetiracetam in Sodium Chloride) levetiracetam soln or 00 /ml, 00 /ml levetiracetam tabs or 0, 00, 70, 000 levetiracetam tb or 00, 70 LYRICA CAPS 0 MG, 00 MG, MG LYRICA CAPS MG, 0 MG, 7 MG, 00 MG LYRICA CAPS 00 MG LYRICA SOLN 0 MG/ML MYSOLINE TABS (Primidone) NEURONTIN CAPS (Gabapentin) NEURONTIN SOLN (Gabapentin) NEURONTIN TABS (Gabapentin) ; ; ; ; QL( ea daily); QL( ea daily); SL( ea daily); SL(0 ml daily); 09 Allwell (DSNP) Formulary Actualizada 09/0/08