GUÍA DE MANEJO ANOMALIAS CRANEOFACIALES DEPARTAMENTO CIRUGIA PLASTICA

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1 GUÍA DE MANEJO ANOMALIAS CRANEOFACIALES PÀGINA 1 de 24 GUÍA DE MANEJO ANOMALIAS CRANEOFACIALES DEPARTAMENTO CIRUGIA Realización y Revisión de la presente guía: No 1 ROLANDO PRADA COORDINADOR DE CIRUGIA FUNDACIÓN HOSPITAL INFANTIL UNIVERSITARIO NOMBRE FIRMA 2 DR. CARLOS EDUARDO TORRES CIRUJANO PLASTICO REVISÓ Y ADAPTÓ REVISÓ Y ADAPTÓ 3 DRA. LISETTE BARRETO CIRUJANO PLASTICO 4 DR. JUAN CARLOS ZAMBRANO CIRUJANO PLASTICO 5 DRA. TATIANA PALOMINO CIRUJANO PLASTICO 6 DRA. TATIANA GARCIA CIRUJANO PLASTICO 7 DR. JORGE GUILLERMO POVEDA CIRUJANO PLASTICO REVISÓ Y ADAPTÓ REVISÓ Y ADAPTÓ REVISÓ Y ADAPTÓ REVISÓ Y ADAPTÓ REVISÓ Y ADAPTÓ

2 GUÍA DE MANEJO ANOMALIAS CRANEOFACIALES PÀGINA 2 de 24 TABLA DE CONTENIDO 1. INTRODUCCION OBJETIVOS METODOLOGIA DEFINICION ORIENTACION DIAGNOSTICO CLINICA: EXAMEN FÍSICO: EXAMENES DE LABORATORIO: IMÁGENES Y PROCEDIMIENTOS: ANATOMIA PATOLOGICA ANALISIS DE RESULTADOS ORIENTACION TERAPEUTICA OBSERVACIONES Y RECOMENDACIONES BIBLIOGRAFIA... 23

3 GUÍA DE MANEJO ANOMALIAS CRANEOFACIALES PÀGINA 3 de INTRODUCCION Las anomalías craneofaciales a lo largo del tiempo han sido objeto de actitudes negativas y excluyentes por parte de las sociedades hacia los individuos que las padecen, sin embargo en algunas culturas como la africana el hecho de tenerlas, en ciertos casos era sinónimo de poder y belleza. (1). Las variaciones en la forma del cráneo se presentan hasta en un 20% de los infantes y pueden tener múltiples etiologías, algunas de ellas como la braquicefalia leve, son étnicas, en algunos casos son de tipo posicional y otras se deben al cierre prematuro de una o múltiples suturas craneales o craneosinostosis, entidad que se presenta aproximadamente en uno de cada 2500 nacimientos (2) y puede ser dividida a su vez en: Simple si compromete solo una sutura, compleja si compromete dos o mas suturas, primaria (causada por un defecto intrínseco en la sutura) o secundaria (cierre prematuro de sutura normal debido a otra condición medica como por ejemplo crecimiento cerebral deficiente), puede ser también aislada (ocurre sin otras anomalías) o sindromica (acompañada de otras características dismorficas y trastornos del desarrollo). Todas las subclasificaciones de craneosinostosis pueden ser genéticas. (2). La sinostosis sagital es la forma mas común de craneosinostosis aislada, mientras la lamboidea es la menos frecuente. En algunas formas de craneosinostosis existe predilección por el género siendo de mayor prevalencia en hombres a razón de 4:1, sin embargo para sinostosis unilateral las mujeres tienen mayor prevalencia en radio de 3:2. En otras como la sinostosis metopica, lamboidea y coronal bilateral no parece existir predilección por género. En general estas alteraciones presentan importantes implicaciones para el individuo que las padece y su entorno así como engloba una serie de trastornos secundarios que pueden afectar de manera importante otros órganos o sistemas, llevando a requerir apoyo por parte de un equipo interdisciplinario para el adecuado manejo de estos pacientes. Entre las metas fijadas para el manejo integral de esta patología se encuentran el establecer mejor la prevalencia y fenotipo de la craneosinostosis, identificar factores de riesgo (incluyendo aquellos potencialmente modificables), establecer pronostico a corto y largo plazo (neurocognitivo, neuropsicosocial, ajuste psicológico y relaciones sociales) así como evaluar y mejorar las intervenciones del personal de salud (medicas y quirúrgicas) que pueden afectar dicho pronostico. (3) 2. OBJETIVOS El objetivo principal consiste en lograr bienestar y un adecuado desarrollo físico y psico-social del paciente. Objetivos específicos son el lograr una apariencia craneofacial adecuada, desarrollo psicomotor normal y un menor numero de revisiones o intervenciones secundarias. 3. METODOLOGIA Se hizo la revisión de la literatura haciendo una búsqueda sistemática en OVID, MD CONSULT, Science Direct y COCHRANE con los términos MesH: craniosynostosis, protocol, treatment y managment en lengua inglesa. Se analizaron e incluyeron en ésta guía los artículos más recientes, artículos de revisión y artículos con adecuada evidencia clínica. Además de libros guía de Cirugía Plástica. 4. DEFINICION El termino craneosinostosis denota la fusión prematura de una o mas suturas craneales y sus deformidades secundarias que pueden ocurrir aisladamente o como parte de un síndrome. (2)

4 GUÍA DE MANEJO ANOMALIAS CRANEOFACIALES PÀGINA 4 de ORIENTACION DIAGNOSTICO Aunque la fusión prematura de las suturas es un evento prenatal, el diagnostico de craneosinostosis puede no ser obvio en la etapa neonatal. El moldeamiento craneal secundario al paso de la cabeza a través del canal del parto temporalmente deforma la cabeza y dificulta su evaluación. El diagnostico se realiza de forma mas fácil en el periodo perinatal tardío, en el cual los padres o el pediatra puede notar una deformidad persistente y el niño ser remitido al cirujano craneofacial. Una vez tengamos ante nosotros el paciente, debemos realizar una historia clínica completa incluyendo antecedentes perinatales (edad gestacional, peso al nacer, complicaciones antes y durante el parto, uso de fármacos por la madre, exposición a agentes teratogenos etc.). Otro ítem importante a tener en cuenta es describir detalladamente la historia de posición al momento de dormir durante el periodo perinatal ya que es crítico para diferenciar craneosinostosis de plagiocefalia deformante entidad mas frecuente y de diferente pronostico. También deben registrarse presencia de deformidades craneales en otros miembros de la familia. (4) 4.1 CLINICA: CLASIFICACION La clasificación de la craneosinostosis esta basada principalmente en si compromete una o varias suturas, si esta asociada o no a un síndrome y si es o no secundaria a factores extrínsecos.

5 GUÍA DE MANEJO ANOMALIAS CRANEOFACIALES PÀGINA 5 de 24 CRANEOSINOSTOSIS SINDROMICAS Una forma anómala de la cabeza y dismorfismo en general asimétrico de la cara, son características típicas de estos pacientes. Sin embargo, existe un solapamiento fenotípico entre los síndromes clásicos autonómicos dominantes que cursan con craneosinostosis. Síndrome de Apert Síndrome de Crouzon Síndrome de Pfeffer Síndrome de Jackson-Weiss. Tienen características similares encontrándose sinostosis coronal, proptosis, nariz y boca pequeña, así como anomalías a nivel de extremidades las cuales son particularmente importantes para diferenciar entre las craneosinostosis sindromicas. SINDROME DE APERT (Acrocefalosindactilia) Reportado inicialmente por Wheaton en 1894, Apert describe posteriormente 9 casos en 1906 (13). Es uno de los más distintivos síndromes craneofaciales con múltiples anomalías moderadas a severas que afectan cráneo, cara y extremidades. Adicionalmente tienen un riesgo potencial de bajo IQ. Cerca del 99% de los pacientes tienen mutaciones específicas a nivel del FGFR-2 cuyo mapeo se encuentra en el cromosoma 10q25-q26. Es un desorden en general esporádico pero puede tener un patrón de transmisión autosómico dominante, frecuentemente se denota como una nueva mutación en la cual se ha establecido su relación con la edad paterna avanzada (14). El cráneo característicamente tiene un diámetro Anteroposterior corto debido a sinostosis bicoronal con una frente amplia y alta, poca profundidad de orbitas, con una cara y occipucio aplanado con sinostosis lamboidea bilateral variable (turribraquiocefalia), También exhiben hipertelorismo, fisuras palpebrales con orientación antimongoloide, estrabismo, hipoplasia maxilar y nariz pequeña (deformidad en pico de loro). La retrusion orbitaria puede requerir intervención oftalmológica para proteger ojo y cornea. Todos los pacientes muestran un paladar arqueado y con surco central; 30% de los casos muestran paladar hendido. En el nacimiento y durante la infancia el cráneo es ancho y abierto en la línea media y no hay sutura metopica ni sagital, por lo tanto se encuentra un defecto en la bóveda que gradualmente llena completamente a la edad de 3 a 4 años, esto es debido probablemente a la lenta tasa de crecimiento obsteoblastico en esta condición. En las extremidades se encuentra sindactilia compleja de manos y pies, dando lugar a la llamada mano en manopla característica de esta condición, esto podría deberse a la conexión anómala entre islas de blastema mesenquimal temprano que posteriormente se convertirían en hueso especialmente en las extremidades. A nivel de sistema nervioso central pude asociarse con malformaciones como macrocefalia, hidrocefalia y desarrollo mental retardado en algunos niños cursa con tendencia a IQ promedio bajo. Se debe monitorear la presión intracraneal aunque una fontanela anterior grande y una sutura metopica abierta protegen el cerebro hasta el tiempo de cierre. Se asocia en ocasiones a retardo mental debido a disgénesis del SNC. LA hidrocefalia puede estar presente en un 5-10% de los pacientes siendo necesario realizar derivación ventriculoperitoneal.

6 GUÍA DE MANEJO ANOMALIAS CRANEOFACIALES PÀGINA 6 de 24 SÍNDROME DE CROUZON Es la forma más común de craneofacial disostosis, se caracteriza por una gran variación en su presentación a pesar de su patrón de herencia autosómico dominante. Es causado por múltiples mutaciones del FGFR-2. El hallazgo mas frecuente es la sinostosis bicoronal, la cual puede estar asociada con otras anomalías craneales y compromiso de suturas. La hipoplasia del tercio medio facial tiene presentación variable, así como la proptosis secundario a retrusion orbitaria. En general las alteraciones funcionales que se presentan en pacientes con disostosis craneofaciales no se ven en pacientes con Crouzon. Sin embargo a diferencia del síndrome de apert tiene más riesgo potencial de elevación de la presión intracraneana, la cual puede manifestarse por compresión del nervio óptico y Papiledema que puede resultar en atrofia óptica y ceguera parcial. Hidrocefalia se presenta en un 5ª un 10% de los pacientes siendo en general menos severa que los pacientes con Apert. Cursan además con hipoacusia conductiva relacionada con anomalías en base de cráneo y frecuentes infecciones de oído medio. SÍNDROME DE PFEIFFER Generalmente se denota más cercano al Crouzon que a la mayoría de otras disostosis craneofaciales. Se considera como de herencia autosómica dominante con penetrancia incompleta. Se han reportado por Cohen 3 subtipos clínicos diferentes. TIPO I: forma clásica, IQ casi normal, sinostosis bicoronal y compromiso de tercio medio variable. Proptosis mínima, pronostico bueno. TIPO II: Compromiso de tercio medio mas severo, proptosis ocular mayor, deformidad craneal en hoja de trébol. Asociado pueden encontrarse hidrocefalia, anquilosis de codo, pulgares y hallux grandes. Es la forma más severa TIPO III: Variación del tipo II sin deformidad craneal en hoja de trébol. Proptosis severa secundario a acortamiento de base de cráneo, déficit en tercio medio y compromiso neurológico importante. Los dedos anchos son un hallazgo característico de este síndrome. Siendo mas triangulares y bulbosos y en posición valgo que ayude diferenciarlos de los dedos del síndrome de Saethre- Chotzen SÍNDROME DE SAETHRE-CHOTZEN: Configura un cuadro transmitido con patrón hereditario autosómico dominante con alta penetrancia y expresividad variable de la deformidad craneal, nos siempre cursa con sinostosis y de presentarse es bicoronal con braquicefalia. Otras anomalías incluyen baja implantación de la línea de cabello, ptosis de labio superior, asimetría facial, braquidactilia y sindactilia parcial. SÍNDROME DE CARPENTER: Es un desorden autosómico recesivo caracterizado por sinostosis variable y complejas anomalías craneofaciales. Así como en otros síndromes craneofaciales, se presentan déficits mentales y anomalías en extremidades, pero a diferencia de los otros se caracteriza por sinostosis sagital y lamboidea con deformidad media y posterior. Anomalías cardiovasculares en un tercio de los pacientes. Sindactilia y clinodactilia, deformidad en varu de pies, polisindactilia preaxial, duplicación del hallux.

7 GUÍA DE MANEJO ANOMALIAS CRANEOFACIALES PÀGINA 7 de EXAMEN FÍSICO: A la hora de evaluar un paciente en el que se sospecha craneosinostosis debemos tener en cuenta un perfecto entendimiento de los patrones de deformidad para cada una de las suturas anómalas, los patrones de deformidad craneal pueden ser predichos en relación a la sutura fusionada, por ejemplo un aumento de la distancia Anteroposterior (escafocefalia) es característico de sinostosis sagital, estrechamiento transverso de la clavaría (trigonocefalia) es característica de sinostosis metopica, en la cual también se verán disminución de la distancia intercantal medial e hipoplasia de orbitas. En el caso de sinostosis bicoronal resulta en acortamiento del cráneo en sentido Anteroposterior y ensanchamiento a nivel de la región bitemporal, receso de la región frontorbitaria que puede llevar a hiperexorbitismo y así para los diferentes patrones de sinostosis craneal. Sinostosis unicoronal (plagiocefalia) Sinostosis bicoronal (braquicefalia) Sinostosis sagital (escafocefalia)

8 GUÍA DE MANEJO ANOMALIAS CRANEOFACIALES PÀGINA 8 de 24 Sinostosis Metopica (trigonocefalia) 4.3. EXAMENES DE LABORATORIO: Si el paciente es candidato a cirugía es necesario tener un hemograma completo y pruebas de coagulación dentro de límites normales IMÁGENES Y PROCEDIMIENTOS: Las impresiones clínicas pueden ser ampliadas y sustentadas también en base a estudios radiológicos. RADIOGRAFÍA DE CRÁNEO: Es un estudio preliminar para visualizar si las sutura es o no patente, en general el diagnostico es difícil y se necesitan proyecciones especiales para visualizar todas las suturas; Tiene una alta tasa de falsos negativos y falsos positivos. En la actualidad se consideran como no necesaria. TOMOGRAFÍA AXIAL COMPUTADA: Actualmente es el standart para determinar si una sutura es patente o esta fusionada. En general se prefiere realizar también reconstrucción tridimensional ya que permite la completa visualización del cráneo y documenta claramente la extensión de la deformidad. Existen tres razones para realizar una tomografía axial, la primera es confirmar la impresión clínica de craneosinostosis demostrando objetivamente la fusión de la sutura. La segunda es para establecer si existen anomalías coexistentes como por ejemplo malformación de Arnold-chiari, la cual es frecuente en el síndrome de Crouzon. La tercera es para visualizar la extensión de la alteración ósea craneofacial. Se buscaran también algunas anomalías subyacentes como hidrocefalia que podría se confundida con la ventriculomegalia secundaria a mal desarrollo cerebral en el síndrome de apert. La prominencia de los surcos corticales puede indicar ausencia de tejido cerebral. En algunos casos como la trigonocefalia un tac puede distinguir entre sinostosis metopica y un mal desarrollo del lóbulo frontal. ECOGRAFIA: Es un método no invasivo, del cual se ha estudiado recientemente su utilidad en el diagnostico de la patencia sutural, es mas sensible que una radiografía pero requiere un ecografista con experiencia así como por ser un examen operador dependiente no se realiza con frecuencia.

9 GUÍA DE MANEJO ANOMALIAS CRANEOFACIALES PÀGINA 9 de 24 RESONANCIA MAGNETICA: Ayuda a delinear el patrón de giros y surcos corticales debajo de la sutura fusionada, sin embargo es difícil medir objetivamente la extensión del aplanamiento de los giros y surcos, la falta de información acerca de la anatomía normal cerebral en resonancia de niños de una edad específica complica un poco más esta situación. La mayor limitación de la RNM es que solo permite la delineación anatómica de la corteza sin proveer información acerca de la función cortical. Otros estudios adicionales pueden realizarse en el sentido de complementar el diagnostico sobre todo en los casos de craneosinostosis sindromica por ejemplo Ecocardiograma para evaluar función ventricular y valvular, rayos x de manos y pies etc. A parte del estudio radiológico convencional, todo paciente que va a ser intervenido debe tener fotografías prequirúrgicas para su seguimiento, con las proyecciones: frontal, basal, lateral derecha e izquierda y oblicua derecha e izquierda ANATOMIA PATOLOGICA. CRECIMIENTO Y DESARROLLO DEL CRANEO El cráneo tiene la función básica de proteger al órgano más importante de la naturaleza humana: El cerebro, a su vez debe ser flexible ya que en nuestra especie es una estructura bastante voluminosa y con un desarrollo relativamente acelerado en los primeros años de vida. Las líneas que, en la vida fetal y primeros meses de la vida, separan a los huesos constituyentes del cráneo, se denominan suturas y a los espacios que quedan en la confluencia de varias suturas, fontanelas. La existencia transitoria de suturas y fontanelas tiene un claro sentido: el proteger un órgano vital como el cerebro, permitiendo su crecimiento y una vez concluido éste, ser lo más hermético posible. Los huesos del cráneo pueden ser divididos de acuerdo a su origen embriológico en neurocraneo (cubierta protectora del encéfalo) y viscerocraneo (huesos de la cara) a su vez el neurocraneo muestra patrones de crecimiento diferentes, por una parte, los huesos planos que rodean al encéfalo crecen debido al proceso de osificación membranosa, derivándose principalmente de células de la cresta neural (excepto región occipital y cúpula otica), por otra la base del cráneo crece mediante un patrón de osificación tipo endocondral. La cresta neural mesencefalica juega un papel critico en la diferenciación de los dos tipos de huesos craneales, consecuentemente las suturas mas básales como la escamosa y la lamboidea son cartilaginosas, mientras que la coronal y sagital son fibrosas. Normalmente al nacimiento todas las suturas están separados por algunos milímetros, El crecimiento óseo craneofacial responde fuerzas intrínsecas y extrínsecas y se da a través de dos mecanismos básicos. Inicialmente ocurre a nivel de centros de crecimiento por expansión de las suturas y sincondrosis, particularmente valido para el neurocraneo. Luego, durante el crecimiento los huesos aumentan de volumen por aposición de nuevas capas sobre su superficie externa y por resorción osteoclastica simultanea que tiene lugar desde el interior. Ambos mecanismos de crecimiento permiten aumento y desplazamiento de las estructuras subyacentes. El cráneo posteriormente continúa su expansión debido a crecimiento aposicional de hueso premineralizado a lo largo de los márgenes de las suturas. Como se dijo anteriormente para mejorar la función protectora del cráneo este debe constituirse en un elemento hermético por lo cual deben desaparecer fontanelas y suturas. Este proceso tiene una cronología relativamente fija que en múltiples ocasiones se ve alterada por situaciones o circunstancias patológicas determinando, unas veces, un retraso en los cierres y, otras, un cierre excesivamente precoz, es decir establecido antes de que haya concluido el proceso de crecimiento normal del cerebro. De ésta última situación es de la que nos referimos en esta guía. Las suturas y fontanelas se cierran a diferentes edades, algunas de ellas continúan su proceso de maduración a lo largo de la vida. (8)

10 GUÍA DE MANEJO ANOMALIAS CRANEOFACIALES PÀGINA 10 de 24 FIGURA 1 FONTANELAS Y SUTURAS DEL RECIEN NACIDO FIGURA 2 PATRONES DE CRECIMIENTO CRANEAL La siguiente tabla ilustra el tiempo esperado para el cierre de cada una de las suturas y fontanelas (9) SUTURA/FONTANELA METOPICA CORONAL-SAGITAL- LAMBOIDEA ANTERIOR POSTERIOR TIEMPO DE CIERRE 9 MESES-2 AÑOS 40 AÑOS 9-18 MESES 3-6 MESES

11 GUÍA DE MANEJO ANOMALIAS CRANEOFACIALES PÀGINA 11 de 24 ETIOLOGIA La etiología de la craneosinostosis no sindromica es desconocida, la mayoría de las veces se trata de una condición esporádica. Factores de riesgo potenciales incluyen raza blanca materna, edad materna avanzada, sexo masculino, tabaquismo, residencia de la madre en altitudes elevadas, uso de algunas drogas como nitrofurantoina, clorfrenilamina, ocupaciones paternas en agricultura, mecánica y tratamientos de fertilidad. La craneosinostosis no sindromica familiar la cual afecta cerca del 2 al 6% de los infantes con sinostosis sagital y un 8 a un 14% de infantes con sinostosis coronal es transmitida mediante un patrón autosómico dominante. (9) Existen más de 180 Sindromes que manifiestan craneosinostosis. BASES GENETICAS Y MOLECULARES (3) En los últimos años se ha logrado un progreso significativo en el entendimiento de las bases genéticas de esta entidad. Las mutaciones en el gen del factor de crecimiento fibroblastico (FGF) han tomado un papel preponderante en la actualidad. Este, comprende una familia de al menos 22 moléculas conocidas cuya función es regular la proliferación, diferenciación y migración celular así como el crecimiento osteogenico, mediante vías bastante complejas, a través de una familia de 4 receptores tirosin quinasa (FGFRs), expresándose en las suturas craneales en etapas tempranas de la vida. Mutaciones en el FGFR1 al 3 han sido asociados con Sindromes de pfeiffer, Apert, Crouzon, Beare-Stevenson, Jackson-Weiss. Todos los síndromes previos son más caracterizados por craneosinostosis bicoronal, hallazgos faciales distintivos y anomalías de manos y pies. Interesantemente se han encontrado subtipos de mutaciones dentro del mismo FGFR2 encontrándose en pacientes con diagnósticos de Crouzon, Pfeiffer y Jackson Weiss, sugiriendo que estas entidades pueden representar un espectro clínico de posibles modificaciones genéticas; Además de los desordenes relacionados con los FGFR también se han encontrado mutaciones en ciertos factores de trascripción como por ejemplo para el caso del síndrome de Saethre-Chotzen perdida de función del gen TWIST1 el cual es un regulador negativo de los FGFR1, 2 y 3 así como de otros factores de transcripción osteogenica. De esta forma se entiende que es amplio el campo de investigación en este sentido y que aun falta por dilucidar varios de los mecanismos moleculares implícitos en esta patología y su posible manipulación para establecer medidas terapéuticas en un futuro. Virchow en 1856 propuso que la craneosinostosis se debía a una alteración intrínseca de la sutura que daba como resultado un crecimiento del cráneo típicamente restringido perpendicular (lo normal) a la sutura fusionada y expandido en un plano paralelo a ella (5). Esta teoría ha sido soportada por trabajos recientes que relacionan defectos en el factor de crecimiento fibroblastico con displasias esqueléticas. Otros autores como Moss describían que la alteración era secundaria a anomalías en el crecimiento de estructuras subyacentes como cerebro y vía aérea (6). Delashaw describe cuatro reglas tomando en cuenta lo anterior: Los huesos del cráneo actúan como una placa a través de la sutura fusionada con restricción potencial del crecimiento de la placa entera. El crecimiento anormal y asimétrico ocurre a nivel de suturas perimétricas con aumento del depósito óseo dirigido lejos de la placa sinostosica. A lo largo de ambos bordes de la sutura contiguos con la sutura fusionada, ocurre un aumento de depósito óseo.

12 GUÍA DE MANEJO ANOMALIAS CRANEOFACIALES PÀGINA 12 de 24 Suturas adyacentes muestran mayor crecimiento compensatorio que las suturas perimétricas. En general puede resumirse los patrones hereditarios así: Síndrome de Crouzon: Autosomico dominante Síndrome de Apert: Autosomico dominante Síndrome de Pfeiffer: Autosomico dominante Síndrome de Carepenter: Autosomico recesivo Síndrome de Saethre Chotzen: Autosomico dominante 4.6. ANALISIS DE RESULTADOS Las técnicas quirúrgicas más utilizadas en el mundo son las de rotación y avance descritas por Millard en 1955 para la corrección del labio fisurado unilateral. Están indicadas no solo para las fisuras unilaterales incompletas, sino también, en las muy anchas, pues ellas permiten una mejor elongación de la columella y la corrección del ala nasal. Se sabe que la deformidad labio-nariz puede ser corregida quirúrgicamente en el primer tiempo quirúrgico. La reposición alar, la proyección de la punta pueden ser reconstruidas también en el primer tiempo quirúrgico. Lo anterior no quiere decir que no existan cambios con el crecimiento que requieran de un segundo tiempo quirúrgico. Muchos adolescentes con labio fisurado unilateral y bilateral necesitan posteriormente un avance maxilar para mejorar la punta nasal, protruir el labio superior y tener una adecuada armonía sagital esquelética. Con los adelantos en la tecnología la distracción osteogénica y el avance maxilar son tan adecuados como el tratamiento ortodontico. Debido a que los médicos han revisado los resultados en el tratamiento de labio fisurado a través de los tiempos, las recomendaciones se enfocan en problemas específicos, como promover un crecimiento normal, avanzar el maxilar más que retroposicionar la mandíbula, retener tantos dientes naturales como sea posible, utilizar implantes para reemplazar dientes y como puntos de anclaje para la ortopedia dentofacial. 6. ORIENTACION TERAPEUTICA PRENATAL: En ocasiones la craneosinostosis puede ser diagnosticada desde la etapa prenatal, los avances en el ultrasonido de tercera dimensión han tomado un papel preponderante hoy en día. El diagnostico temprano permite mayor concientización por parte de los familiares así como un establecimiento a futuro de un plan terapéutico. NACIMIENTO: En la primera consulta con el Cirujano Plástico la conducta a seguir es la realización de una completa historia clínica al igual que un examen físico pormenorizado. Se inicia el estudio solicitando ayudas diagnósticas (TAC, RNM), estudio fotográfico y exámenes de laboratorio como hemograma, pruebas de coagulación, etc. En la misma consulta se remite el paciente para valoración multidisciplinaria, con los servicios de neurocirugía, psicología y pediatría, además se dan recomendaciones a los padres con relación a la patología que padece el menor y sus cuidados. Posteriormente se debe establecer un plan de tratamiento y se ordenan las valoraciones prequirúrgicas correspondientes. (15,19). MANEJO QUIRURGICO MANEJO PREOPERATORIO Deben ser evaluados por equipo craneofacial consistente en cirujano plástico, neurocirujano, oftalmólogo, genetista, odontólogo, fonoaudiología y trabajadora social.

13 GUÍA DE MANEJO ANOMALIAS CRANEOFACIALES PÀGINA 13 de 24 EVALUACIÓN CLÍNICA: examinar deformidad y extensión de la craneosinostosis, mediciones antropométricas y comparadas contra tablas normales para la edad. Distancia bitemporal, posición de borde supraorbitario, borde infraorbitario, distancia intercantal. Oclusión si hay presencia de piezas dentarias, evaluar movimientos oculares y descartar Papiledema. RADIOLOGÍA: Radiografía de cráneo y cara para tratar de identificar patencia de suturas y establecer si hay o no compromiso facial. La TAC es mucho mas sensible y especifica para evaluar las suturas, se evaluara además los ventrículos cerebrales, corteza cerebral. Idealmente se debe realizar reconstrucción tridimensional. OBJETIVOS QUIRURGICOS: El objetivo de la cirugía es la escisión de la sutura fusionada y corregir las deformidades asociadas de la calvaría ya que si la deformidad progresa involucrara el esqueleto facial, aumentando mas la deformidad. Los objetivos de la cirugía son: Aumentar el volumen intracraneal Prevenir complicaciones a largo plazo Mejorar el aspecto estético del niño Disminuir el impacto psicosocial del paciente Es controversial el tiempo en el cual debe realizarse la cirugía, en nuestra institución se prefiere realizar esta durante la infancia temprana debido a que: La mayoría del crecimiento cerebral ocurre durante el primer año de vida Se ha demostrado un aumento de la presión intracraneal en pacientes con craneosinostosis Los defectos óseos luego de la cirugía sufren reosificacion mas completa antes del primer año comparado con etapas posteriores. La demora de la cirugía luego de los 12 meses de edad lleva a deformidad progresiva de la base de cráneo resultando en un crecimiento facial anómalo y una asimetría del maxilar y la mandíbula. El cráneo de un niño de 3 a 9 meses de edad es aun maleable y por lo tanto más fácil de moldear. Por estas razones ahora hay un consenso general entre cirujanos craneofaciales de que la cirugía debe ser realizada antes de los 12 meses de edad. PREPARACIÓN PERIOPERATORIA: Es esencial una consulta previa con anestesiólogo pediatra para optimizar el soporte perioperatorio en miras a tener un manejo quirúrgico seguro y exitoso. El mayor tema a enfrentar básicamente es la perdida sanguínea, la cual típicamente no es aguda pero más comúnmente es de bajo grado y continúa asociada a las osteotomías, particularmente de la base de cráneo. Se prefiere afianzar la hemostasia mediante infiltración de agentes vasoconstrictores (epinefrina) en el cuero cabelludo 7 a 10 minutos antes de la incisión. En algunos casos se prefiere demorar la incisión hasta que los productos sanguíneos reservados estén físicamente presentes en la sala de cirugía. En ocasiones se usan algunos compuestos como la aprotinina para reducir la necesidad de transfusiones MANEJO QUIRURGICO

14 GUÍA DE MANEJO ANOMALIAS CRANEOFACIALES PÀGINA 14 de 24 POSICION: La posición en la mesa de cirugía es dependiendo de la localización de la anormalidad y la cantidad de procedimientos a realizar. La mayoría de los pacientes son tratados en posición supina, particularmente para deformidades anteriores tales como sinostosis metopica y coronal unilateral, aun con las anomalías más posteriores si la deformidad no es tan severa se puede realizar una posición supina modificada. Pacientes con sinostosis occipitales como la sinostosis lamboidea se tratan mejor en posición prona usualmente con un apoya cabezas en herradura, la posición prona modificada es usada cuando se requiere acceso anterior y posterior. Posición supina Posición prona Posición prona modificada ELECCION DE LA INCISION: Depende de la técnica a ser usada. Incisiones coronales son usadas para la mayoría de los procedimientos. El área de cicatriz mas visible típicamente se da a nivel temporal, siendo más ancha y visible en parte debido a que se encuentra en línea con la orientación de los folículos pilosos. Las incisiones posteriores inclinadas son menos visibles debido a la orientación oblicua y perpendicular de los folículos adyacentes a la cicatriz. Mediante abordaje endoscópico las incisiones son más cortas pero múltiples, localizándose a nivel anterior y posterior. ELECCION DE LA TECNICA: Influyen variables como la edad del paciente, localización de la deformidad, forma del cráneo, grado de deformidad, potencial para aumentar la presión intracraneal, estado general de salud del paciente, conceptos familiares acerca de las cicatrices y posibilidad de reintervenciones.. En general los abordajes más limitados (endoscopios, craniectomías lineales) son más útiles para deformidades leves en pacientes muy jóvenes (menores a 6 meses de edad) pacientes con sinostosis limitada a sutura única. Para los pacientes con deformidad mas severa se requieren abordajes mas amplios, las características principales del manejo de la craneosinostosis son la liberación de la sutura

15 GUÍA DE MANEJO ANOMALIAS CRANEOFACIALES PÀGINA 15 de 24 fusionada y la y la remodelación de anomalías hipoplasicas y compensatorias que pudieron ocurrir en el cráneo. Algunas formas de cranioplastia frontal se realizan en la mayoría de los pacientes con sinostosis metopica o coronal. Debido a que la retrusion orbitaria es una característica de la sinostosis coronal y metopica pueden ser avanzados uni o bilateralmente, típicamente la corrección de la desviación nasal y anomalías del cigoma en pacientes con sinostosis coronal no se realizan durante la infancia temprana. En sinostosis sagital existen varias alternativas atractivas, la amplitud de la craniectomía particularmente en niños de 6 a 12 meses sin embrago puede resultar en defectos craneales postoperatorios, se busca en la cirugía tratar no solo las deformidades hipolasicas (estrechamiento biparietal) sino también las anomalías compensatorias en la frente, occipucio y región temporal. En sinostosis bicoronal existe un problema adicional dado por la elevación en la altura del cráneo y el occipucio aplanado, procedimientos como la osteotomía en travesaño de barril en el occipucio aumenta el espacio potencial para cerebro y LCR permitiendo una reducción segura de la altura craneal. Los abordajes que enfatizan en avance frontoorbitario solo típicamente no intervienen el occipucio aplanado o la altura craneal, pero es adecuado para tratar anomalías mas limitadas. FIJACION: Depende de la edad del paciente y la madurez del hueso, se limita el uso de fijación metálica en el cráneo del infante ya que se ha documentado que puede sufrir un proceso de internalización debido a la resorción del aspecto interno del cráneo y el depósito de hueso en la superficie externa. La consecuencia de la migración es aun desconocida con la excepción de la penetración dural pero reportes tempranos muestran que al parecer no hay aumento en la incidencia de injuria cerebral. TECNICAS EN CRANIOSINOSTOSIS NO SINDROMICAS. SINOSTOSIS UNICORONAL: Se trata mediante avance frontoorbitario uni o bilateral, ambos con excelentes resultados en la mayoría de los pacientes. Se realiza osteotomía supraorbitaria bilateral y los anillos orbitarios son avanzados. Se puede realizar una plicatura dural donde se encuentre aumentada la prominencia cerebral y dural. En sinostosis unicoronal la dura se plica en la región del hueso frontal contralateral a la sutura fusionada para lograr adecuada simetría y proyección. Se realiza avance de anillo supraorbitario unilateralmente, el cual debe ser sobrecorregido. Se remodela el hueso frontal mediante osteotomías radialmente orientadas, fracturándose selectivamente hasta obtener la forma adecuada. EL hueso frontal se adhiere a los anillos orbitarios superior y lateralmente pero no posteriormente para permitir el crecimiento posterior a nivel de la neo sutura coronal.

16 GUÍA DE MANEJO ANOMALIAS CRANEOFACIALES PÀGINA 16 de 24 Plicatura Dural SINOSTOSIS BICORONAL Avance de anillos orbitarios y reposición de vertex Paciente en posición prona modificada. Se prefiere posición supina si el foco primario es la barra frontal/orbitaria con solo ligero compromiso de región occipital. Si hay elevación absoluta de altura asociado a disminución de dirección AP se prefiere entonces la posición prona modificada. Se obtiene un injerto óseo y reformado mediante la combinación de osteotomías radiales y fracturas controladas de segmentos óseos. Se realizan osteotomías en travesaño de barril las cuales también son realizadas a nivel occipital con el fin de aumentar la capacidad del compartimiento intracraneal. La porción superior del ala mayor del esfenoides engrosada y elevada se remueve hacia el nivel de la fisura supraorbitaria. Se puede realizar osteotomías en ambas orbitas para aumentar la proyección bilateral. El hueso

17 GUÍA DE MANEJO ANOMALIAS CRANEOFACIALES PÀGINA 17 de 24 parietal resultante es fragmentado y movido posteriormente aproximadamente 1 a 2 CMS. Los fragmentos óseos remodelados son puestos y se finaliza mediante la colocación de un gorro moldeador craneal por 2 a 3 meses. SINOSTOSIS LAMBOIDEA; Paciente en posición prona para visualizar hueso occipital totalmente. Se realiza un levantamiento del segmento óseo parieto-occipital. Se realizan osteotomías en travesaño de barril bilateralmente en el hueso occipital basal aplanado para aumentar la convexidad del hueso occipital localmente, en pacientes con sinostosis lamboidea moderada unilateral las osteotomías se realizara primariamente ipsilaterales a la sutura fusionada. En los casos mas severos se realizan a nivel bilaterales infracturado la convexidad normal y exfracturando la porción aplanada del hueso occipital. Se reseca radialmente el segmento óseo biparietal-occipital para lograr una forma craneal simétrica a nivel posterior. Se aseguran las osteotomías y fragmentos mediante placas reabsorbibles con el fin de mantener la convexidad y simetría postoperatoria. Craniectomía biparietal-occipital

18 GUÍA DE MANEJO ANOMALIAS CRANEOFACIALES PÀGINA 18 de 24 Osteotomía en travesaño de barril En general para las craneosintosis no sindromicas se tiene que son relativamente comunes y que el daño cerebral como consecuencia de restricción al crecimiento craneal al parecer es infrecuente. Las deformidades craneales a este nivel son significantes, luego se indica la corrección quirúrgica de las mismas. MANEJO QUIRURGICO DE CRANEOSINOSTOSIS SINDROMICAS El manejo quirúrgico de pacientes con craneosinostosis sindromica data del siglo 19, cuando se realizaban las primeras técnicas solo para corregir aspectos funcionales de la deformidad. Las opciones mas tempranas incluían la craniectomía lineal y la segmentación del cráneo, las cuales aun son útiles en algunos casos de deformidades severas para proveer protección temporal ocular y cerebral hasta realizar un procedimiento craneofacial definitivo. Infortunadamente la craniectomía simple practicada temprano en la infancia se acompaña de una alta tasa de reosificacion. El manejo quirúrgico actual puede ser dividido en aquellos procedimientos que se realizaran tempranamente (4 a 12 meses) para liberación de sutura, decomprensión craneal y avance y remodelación orbitaría superior y aquellos que serán realizados mas tardíamente (4-12 años) para deformidades de tercio medio y cirugía ortognatica (14 a 18 años). El tiempo y secuencia exactos de cada procedimiento mencionando anteriormente depende de cada paciente, sus aspectos psicológicos y funcionales. El centro de mayor controversia se encuentra alrededor del tiempo de las osteotomías de tercio medio. En el cual existen dos aproximaciones: La primera esperar hasta que se complete el crecimiento facial antes de realizar una osteotomía de avance o realizar un avance en la infancia con realización de un segundo avance necesario cuando la mandíbula complete su crecimiento. Debido a que los avances de tercio medio ser realizan usualmente mediante técnicas de distracción, las complicaciones de sangrado e infección se han reducido popularizando la realización de dicho procedimiento en la infancia. AVANCE FRONTORBITARIO Persigue básicamente tres objetivos: 1. liberar sutura sinostosica y descomprimir el cráneo. 2. Remodelar cráneo y avanzar el hueso frontal. 3. Avanzar la barra supraorbitaria retruida mejorando la protección del globo ocular y mejorando el aspecto estético. Avance Frontorbitario

19 GUÍA DE MANEJO ANOMALIAS CRANEOFACIALES PÀGINA 19 de 24 Avance monobloque Se realiza a través e incisión bicoronal, realizándose craneotomía para liberar la sutura sinostosica y elevar el hueso frontal. La reosificacion usualmente ha ocurrido al año de edad. Una vez es removido el hueso frontal el cerebro se retrae suavemente, exponiendo la barra supraorbitaria retruida subyacente, la cual es avanzada y fijada mediante placas reabsorbibles. La remodelación craneal depende de la deformidad preoperatoria. En turricefalia severa se realiza una remodelación craneal total, este procedimiento permite una reducción significativa de la altura del cráneo, en turricefalia leve solo los dos tercios anteriores del cráneo son remodelados. La barra supraorbitaria y la frente son avanzados y sobrecorregidos para permitir campo al crecimiento cerebral posterior. Luego de este avance inicial el niño es visto a los 6 a 12 meses monitorizándose mediante TAC con reconstrucción tridimensional y observación clínica. Aunque el avance frontoorbitario provee descompresión de la craneosinostosis y mejoría intermedia de la forma craneal en el periodo postoperatorio temprano, el crecimiento preoperatorio temprano, la restricción continua al crecimiento en la bóveda craneana y el tercio medio facial en ocasiones produce pobres resultados estéticos a largo plazo en estos pacientes sindromicos. Si se encuentran signos de aumento de la PIC, exorbitismo severo o se desarrolla una forma craneal inadecuada, están indicados un segundo y ocasionalmente un tercer avance frontoorbitario y remodelación craneal CORRECION DE LA DEFORMIDAD DEL TERCIO MEDIO: El primer intento para corregir la deformidad de tercio medio en craneosinostosis fue realizado por Sir Harold Gillies, quien realizo una osteotomía lefort III, abandonándolo posteriormente fue popularizado por Tessier. Dicho procedimiento puede ser realizado solo si han emergido dientes permanentes en conjunto con una osteotomía de avance Le Fort I. El avance monobloque frontofacial que involucra osteotomía Le Fort III en coordinación con la barra frontal fue descrito por Ortiz- Monasterio, ofrece la ventaja de corregir simultáneamente deformidad supraorbitaria y de tercio medio facial en asociación con mayor perdida sanguínea y tasas de infección, lo cual es resultado de una comunicación directa entre las cavidades craneal y nasal, lo anterior contraindica el avance monobloque en neonatos. Actualmente el procedimiento de elección es la osteotomía Le Fort III mediante abordaje subcraneal, aunque se han visto resultados importantes en el avance monobloque mediante distracción ósea.

20 GUÍA DE MANEJO ANOMALIAS CRANEOFACIALES PÀGINA 20 de 24 Osteotomía Le Fort III DISTRACCION OSTEOGENICA DEL TERCIO MEDIO: El procedimiento involucra una osteotomía Lefort III u osteotomía monobloque sin avance agudo, con la implantación de un distractor externo, el dispositivo permite la lenta adaptación de tejidos blandos y avance de la cara mientras nuevo tejido óseo formado se consolida (calcificación de la matriz osteoide). Las ventajas de la distracción incluyen, menor perdida sanguina, menor tiempo operatorio, mayor avance (hasta 20 mm o mas) comparado con las técnicas convencionales (6-10 mm máximo). Ausencia de necesidad de injertos óseos, menor riesgo de infección que con avance monobloque, menor tasa de recidiva. Las desventajas incluyen mayor tiempo para distracción y consolidación ósea, necesidad de un segundo procedimiento para retiro de distractor y necesidad de llevar un dispositivo externo por periodos prolongados. En general la ontogénesis por distracción ha mejorado los resultados del avance de tercio medio minimizando las complicaciones. CIRUGIA ORTOGNATICA: Patrones anómalos de crecimiento facial en niños con craneosinostosis pueden resultar en anomalías dentofaciales importantes. La maloclusion clase III, secundaria a retrusion de tercio medio es la mas común y generalmente se desarrolla a pesar de manejo quirúrgico adecuado. El manejo de estos pacientes involucra, ortodoncista, odontólogo y cirujano craneofacial. Luego de completar el crecimiento de maxilar y mandíbula y luego de realizar cualquier manejo ortodontico previo, se realiza la corrección mediante osteotomía Le Fort I. generalmente se realiza entre los 14 y 18 años cuando el esqueleto facial se encuentra maduro. REMODELACION FACIAL FINAL: Luego de completar el crecimiento facial y de todas las osteotomías mayores, pueden quedar aun algunas irregularidades del esqueleto facial que requieren de revisión, incluyendo suavizar las deformidades, injertos óseos o sustitutos, manejo de tejidos blandos, cantoplastias etc. En general las técnicas de cirugía craneofacial aunque lejos de ser perfectas ofrecen a los niños la posibilidad de obtener una apariencia facial mas normal y una oportunidad de crecer, desarrollarse e integrarse socialmente con sus pares. La aparición de nuevas técnicas quirúrgicas en cirugía craneofacial, cirugía endoscópica y osteodistraccion, se espera mejoren los resultados con menos complicaciones

21 GUÍA DE MANEJO ANOMALIAS CRANEOFACIALES PÀGINA 21 de OBSERVACIONES Y RECOMENDACIONES EFECTOS PSICOSOCIALES: El niño que sufre estas entidades así como sus familiares debe soportar una carga psicológica y social bastante elevada, EFECTOS COGNITIVOS (17): Mientras la prevalencia de un aumento de la presión intracraneana, hidrocefalia y retardo mental en pacientes con craniosinostosis sindromica generalmente es aceptada, estas alteraciones son controversiales en la sinostosis única de sutura, el aumento aparente de la plagiocefalia posterior notada luego de la adopción de la campaña Back to sleep en 1992 por la academia americana de pediatría dio fuerza a la controversia acerca de las secuelas funcionales de la deformidad craneal. El hecho de que la deformidad per se afecte el desarrollo intelectual es materia de debate. Se ha asociado la craneosinostosis de sutura única con retardo mental con datos de hasta un 24% en algunas series antiguas, trastornos del aprendizaje e incluso psicopatología criminal (18). La cuestión critica en este sentido es establecer si los pacientes sufren algún tipo de deterioro cognitivo consecuencia de la sinostosis y si la intervención altera esta historia natural MECANISMOS DE DETERIORO COGNITIVO EN CRANEOSINOSTOSIS: Durante los primeros tres años de vida el cerebro crece dramáticamente su volumen de 330 a 960 ml aproximadamente, la teoría que explica los efectos cognitivos adversos radica en un aumento de la presión intracraneana y las consecuencias que esta tiene sobre el desarrollo cerebral; surge entonces la teoría de que de que la cirugía temprana puede aliviar esta

22 GUÍA DE MANEJO ANOMALIAS CRANEOFACIALES PÀGINA 22 de 24 presión al liberar la o las suturas sinostosicas y de esta manera permitir el crecimiento cerebral y disminuir la PIC. Se ha establecido una asociación lineal entre el aumento de la PIC y el deterioro cognitivo. ROL DE LA CIRUGÍA: A pesar de las controversias en torno al papel de la cirugía, en ausencia de datos definitivos, la cirugía continua siendo indicación para corrección de deformidades y minimización de secuelas cognitivas, obviamente debe establecerse el riesgo-beneficio. Sin embargo es de anotar que el potencial de la cirugía temprana en beneficio de la cognición aun no ha sido totalmente dilucidado, se requieren estudios randomizados prospectivos para establecer de mejor manera la relación entre la intervención quirúrgica temprana y el resultado cognitivo. JERARQUIA DE ESTUDIOS CLÍNICOS Evidencia obtenida de por lo menos un experimento clínico controlado, NIVEL 1 adecuadamente, aleatorizado o de un Metaanalisis de alta calidad. Evidencia obtenida de por lo menos un experimento clínico controlado, adecuadamente aleatorizado, o de un metaanálisis de alta calidad pero con probabilidad alta NIVEL 2 de resultados falsos positivos o falsos negativos. NIVEL 3.1 NIVEL 3.2 Evidencia obtenidos de experimentos controlados y no aleatorizados, pero bien diseñados en todos los otros aspectos. RECOMENDACIONES SEGÚN LA JERARQUIA GRADO A GRADO B Existe evidencia satisfactoria (por lo general nivel 1), que sustenta la recomendación para la condición enfermedad situación bajo consideración. En situaciones muy especiales, este grado se puede aceptar con evidencia derivada de niveles 2 o 3, cuando el evento es mortalidad, especialmente ante una enfermedad previamente fatal. Existe evidencia razonable (por lo general nivel 2, 3.1, 3.2) que sustenta la recomendación para la condición enfermedad situación bajo consideración. Evidencia obtenida de estudios analíticos Existe poca o pobre evidencia observacionales bien (por lo general nivel 3.3 o 4), diseñados, tipo Cohorte que sustenta la concurrente o de casos y GRADO C recomendación para la controles, preferiblemente condición enfermedad multicentricos y/o de más situación bajo consideración. de un grupo de investigación. Evidencia obtenida de Existe evidencia razonable

23 GUÍA DE MANEJO ANOMALIAS CRANEOFACIALES PÀGINA 23 de 24 NIVEL 3.3 cohortes históricas (retrospectivas), múltiples series de casos tratados NIVEL 4 Opiniones de autoridades respetadas, basadas en la experiencia clínica no cuantificada, o en informes de comité de expertos. GRADO D (por lo menos general nivel 2, 3.1, 3.2) que sustenta excluir o no llevar a cabo la intervención para la condición enfermedad situación bajo consideración. Existe evidencia satisfactoria (por lo general nivel 1) que sustenta excluir o no lleva a cabo la intervención por la GRADO E condición enfermedad situación bajo consideración. 8. BIBLIOGRAFIA Sailer HF, Kolb E: Influence of craniofacial surgery on the social attitudes toward the malformed and their handling in different cultures and at different times: a contribution to social world history. J Craniofac Surg 1995;6: Persing JA. MOC-PS(SM) CME article: management considerations in the treatment of craniosynostosis. Plast Reconstr Surg Apr; 121(4 Suppl):1-11. Review. Kimonis V et al. Genetics of craneosynostosis. Semin Pediatr Neurol 2007;14: Rasmussen SA, Yazdy MM, Frías JL, Honein MA. Priorities for public health research on craniosynostosis: summary and recommendations from Centers for Disease Control and Prevention-sponsored meeting. Am J Med Genet A Jan 15; 146A (2): Virchow R. Uber den Cretinismus, namentlicht in Franken, und uber pathologische Schadelformen. Ver Phys Med Gessellsch Wurzburg 1856;2: Camfield PR, Camfield CS, Cohen MM: Neurological aspects of craniosynostosis. En Cohen MM, McLean RE, Eds: Craniosynostosis: Diagnosis, Evaluation, and Management. New York, Oxford University Press, 200: Mathes Stephen J., MD. Plastic Surgery. Vol 4. Chap Craniofacial syndromes Guerrero-Fdez. J, Guerrero Vázquez J. Craneosinostosis. Asociación Española de Pediatría 2005 Haidar Kabbani, Talkad S. Craniosynostosis. American Family Physician, Vol69, Number12 June, 2004 T W, Sadler. Embriología médica de Langman. Madrid: Editorial Médica Panamericana, 8ª ed. Aviv R, Rodger E. Craniosynostosis. Clinical Radiology (2002) 57, Flores Laura, New Insights into Craniosynostosis. Seminars in Pediatric Neurology, Vol 9, No 4, Apert E. De l Acrocephalosyndactylie. Bull Soc Med 23: , 1906 Moloney DM, Slaney SF, Oldringe M, et al: Exclusive patern origin of new mutations in Apert syndrome. Nat Genet 13:48-53, 1996 Cohen MM Jr: Craniosynostosis: Diagnosis, Evaluation and Management, New York, Raven Press McCarthy Joseph, MD. Plastic Surgery. Volumen Lekovic G,Bristol R, Cognitive Impact of Craniosynostosis, Semin Pediatr Neurol 11: Kapp-Simon KA: Mental development and learning disorders in children with single suture craniosynostosis. Cleft Palate Craniofac J 35: , 1998.